药品不良反应课件

药品不良反应张青青药品不良反应张青青药品不良反应张青青药品不良反应张青青我们为我们为什么要上报药品不良反应2我们为什么要上报药品不良反应2抗菌药物有趣的案例这类药物有：这类药物有：头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢哌酮、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢哌酮、头头 孢甲肟、头孢匹胺，头孢曲松等；孢甲肟、头孢匹胺，头孢曲松等；含乙醇的药物：氢化可的松、氯霉素、地西泮、多西他赛、环孢素含乙醇的药物：氢化可的松、氯霉素、地西泮、多西他赛、环孢素 紫杉醇、他克莫司、藿香正气水、中药酒剂等。紫杉醇、他克莫司、藿香正气水、中药酒剂等。救治方法：救治方法：吸氧，地塞米松吸氧，地塞米松510mg静滴，补液利尿，并可根静滴，补液利尿，并可根 据病情给予血管活性药。据病情给予血管活性药。3抗菌药物有趣的案例这类药物有：头孢孟多、头孢替安、头孢内容提要上报药品不良反应的意义药品不良反应定义我院药品常见不良反应药品不良反应上报流程正确填写药品不良反应登记表重点监护药物4内容提要上报药品不良反应的意义我院药品常见不良反应药品不良反上报药品不上报药品不良反应的意良反应的意义义对上市药品安全性进行监测和再评价 上报奖励；不报处罚体现管理品质5上报药品不良反应的意义对上市药品安全性进行监测和再评价 上药品不良反应报告与监测是一项公益性的事业，最终目的是为了大家的用药安全。开展药品不良反应监测工作的目的是尽早发现药品不良反应的信号、寻找药品不良反应的诱发因素、以防止药品不良反应在更大范围内的危害，保护更多人的用药安全和身体健康！上报奖励；不上报处罚6药品不良反应报告与监测是一项公益性的事业，最终目的是为了大家l建立国家药品不良反应监测信息网络是药品不良反应监测工作中主要任务之建立国家药品不良反应监测信息网络是药品不良反应监测工作中主要任务之一，即在全国范围内的药品生产、经营单位、医疗单位与各级药品不良反应一，即在全国范围内的药品生产、经营单位、医疗单位与各级药品不良反应监测机构之间建立一个药品不良反应监测报告的常规工作体系，通过医务人监测机构之间建立一个药品不良反应监测报告的常规工作体系，通过医务人员把病人用药后发生的可疑的药品不良反应逐级上报，药品监督管理部门组员把病人用药后发生的可疑的药品不良反应逐级上报，药品监督管理部门组织有关专家对各种药品不良反应病例进行因果关系分析评价和药物流行病学织有关专家对各种药品不良反应病例进行因果关系分析评价和药物流行病学调查，并将结果调查，并将结果与与时反馈和利用，防止药品不良反应的重复发生，最终达到时反馈和利用，防止药品不良反应的重复发生，最终达到保护人民用药安全的目的。保护人民用药安全的目的。国家药品不良反应监测信息网络，为我国即将建国家药品不良反应监测信息网络，为我国即将建立的全国药品不良反应监测系统提供了方便快捷的信息传输渠道，该网络具立的全国药品不良反应监测系统提供了方便快捷的信息传输渠道，该网络具有多功能的数据库，得到了多方面的技术支持。它的建立可以有效避免相同有多功能的数据库，得到了多方面的技术支持。它的建立可以有效避免相同的药品不良反应给我国人民用药安全造成的危害，通过国家药品不良反应监的药品不良反应给我国人民用药安全造成的危害，通过国家药品不良反应监测信息网络可以广泛地开展国际间的信息交流与技术合作，并与世界卫生组测信息网络可以广泛地开展国际间的信息交流与技术合作，并与世界卫生组织国际药品监测合作中心数据库直接联网，可及时得到世界范围内有关药品织国际药品监测合作中心数据库直接联网，可及时得到世界范围内有关药品不良反应的数据和资料。不良反应的数据和资料。7建立国家药品不良反应监测信息网络是药品不良反应监测工作中主要8899基本概念辨识-细菌药敏实验10基本概念辨识-细菌药敏实验10不良反应上报的流程11不良反应上报的流程11哪些药物可以穿过血脑屏障呢l以以神经内科神经内科化脓性脑膜炎为例化脓性脑膜炎为例l药物治疗原则：l 1、药效学上必须选用对致病菌敏感的杀菌剂。l 2、药物能穿透血脑屏障,达到足够的抗菌浓度。l 3、正确的用药方案：剂量、给药间隔、用药疗程。12哪些药物可以穿过血脑屏障呢以神经内科化脓性脑膜炎为例121、选用对致病菌敏感的杀菌剂、选用对致病菌敏感的杀菌剂l(1)未确定病原菌：广谱抗菌药，首选三代头孢(如头孢曲松、头孢噻肟)l(2)明确病原菌：肺炎球菌：选青霉素;若耐药,头孢曲松、必要时联合万古霉素，2周 脑膜炎球菌：选青霉素;若耐药,头孢曲松或头孢噻肟,可联用氯霉素 革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌 头孢他啶;其他 头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶，3周131、选用对致病菌敏感的杀菌剂(1)未确定病原菌：13影响透过药物血脑屏障的因素影响透过药物血脑屏障的因素 脂溶性脂溶性 离子化程度分子大小蛋白结合能力脑膜炎症程度凡脂溶性大、离子化小、与血浆蛋自结合率低、分子量小的药物较易透过凡脂溶性大、离子化小、与血浆蛋自结合率低、分子量小的药物较易透过14影响透过药物血脑屏障的因素离子化程度凡脂溶性大、离子化小、a:即使不存在脑膜炎,脑脊液通透性好;b:存在脑膜炎时,可充分穿透脑脊液;c:存在脑膜炎时,穿透性欠佳15a:即使不存在脑膜炎,脑脊液通透性好;15基本现状概要基本现状概要-抗菌活性抗菌活性1、最低抑菌浓度（、最低抑菌浓度（MIC）能够抑制培养基内细菌生长的最低药物浓度。能够抑制培养基内细菌生长的最低药物浓度。2、最低杀菌浓度、最低杀菌浓度(MBC)能够杀灭培养基内细菌最低药物浓度能够杀灭培养基内细菌最低药物浓度 一批实验中能抑制一批实验中能抑制50%或或90%受试菌所需的受试菌所需的MIC分别称分别称MIC50或或MIC9016基本现状概要-抗菌活性1、最低抑菌浓度（MIC）16基本现状概要-Bid与Q12hBid=Q12h?Tid=Q8h?Bid=Q12h?Tid=Q8h?奥硝唑氯化钠（奥硝唑氯化钠（奥硝唑氯化钠（奥硝唑氯化钠（0.5:100ml0.5:100ml）术前术后预防用药：成人手术前术前术后预防用药：成人手术前术前术后预防用药：成人手术前术前术后预防用药：成人手术前0.5-2h0.5-2h静滴静滴静滴静滴1g,1g,术后术后术后术后12h12h静滴静滴静滴静滴0.5g,0.5g,术后术后术后术后24h24h静滴静滴静滴静滴0.5g0.5g 但是很多医生都是上午用一次，下午用一次，这样是不正确但是很多医生都是上午用一次，下午用一次，这样是不正确但是很多医生都是上午用一次，下午用一次，这样是不正确但是很多医生都是上午用一次，下午用一次，这样是不正确的的的的!头孢头孢头孢头孢/左氧类的药物同样的错误也很多！左氧类的药物同样的错误也很多！左氧类的药物同样的错误也很多！左氧类的药物同样的错误也很多！这说明药物的半衰期和有效维持时间没有掌握！这说明药物的半衰期和有效维持时间没有掌握！这说明药物的半衰期和有效维持时间没有掌握！这说明药物的半衰期和有效维持时间没有掌握！17基本现状概要-Bid与Q12hBid=Q12h?基本基本现状概要现状概要-静脉注射比口服吸收快？静脉注射比口服吸收快？l阿奇霉素肠溶口服吸收速度与静脉注射速度一致。l美国药典：17岁以下的少年禁止血管给药。l国内说明书：儿童或16岁以下的患者安全性尚不明确。l可是部分医生依然都是ivgtt 给药！阿奇霉素静注三天之后必须改成口服！18基本现状概要-静脉注射比口服吸收快？阿奇霉素肠溶口服吸收基本现状概要-抗菌药物的基液对疾病的影响l左氧氟沙星氯化钠-l环丙沙星氯化钠-l克林霉素氯化钠-l甘油果糖氯化钠-l奥硝唑葡萄糖-l甲硝唑葡萄糖-l溴己新葡萄糖-l氨溴索葡萄糖-高钠血症要注意，低钠血症适合糖尿病人使用时应注意复方可待因口服液：异丙嗪氢化泼尼松：50%乙醇溶剂，稀释后有沉淀生成。19基本现状概要-抗菌药物的基液对疾病的影响左氧氟沙星氯化基本基本现状概要现状概要-抗菌后效应抗菌后效应（PAEPAEPAEPAE）：）：）：）：抗生素在撤药后其浓度低于最低抑菌浓度时，细抗生素在撤药后其浓度低于最低抑菌浓度时，细菌仍受到持久抑制的效应。菌仍受到持久抑制的效应。PAEPAE可能机理包括：可能机理包括：1)1)细菌细胞壁从可逆性非致命损伤中复原；细菌细胞壁从可逆性非致命损伤中复原；2)2)抗菌药物在结合位点或细胞质周围简写的持续性结合；抗菌药物在结合位点或细胞质周围简写的持续性结合；3)3)开始重新合成前必须的酶系的准备和合成时间。开始重新合成前必须的酶系的准备和合成时间。氨基糖苷类、碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)、喹诺酮类和万古霉素都有明显的抗菌药物后效应。20基本现状概要-抗菌后效应（PAE）：抗生素在撤药药时曲线与抗菌作用模式21药时曲线与抗菌作用模式21抗菌药物两大分类-浓度依赖型l浓度依赖型：浓度依赖型：在一定范围内，抗菌药物活性随药物浓度增 加而增加。l临床用药目的临床用药目的：取得抗生素Cmax/MIC10或 AUC24/MIC125l这类药物包括这类药物包括：氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、两性 霉素B、甲硝唑22抗菌药物两大分类-浓度依赖型浓度依赖型：在一定范围内，抗菌药物两大分类-时间依赖型l时间依赖型时间依赖型：抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切 而与之浓度维持在细菌MIC之上有关。l临床用药目的：临床用药目的：维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间，一般为40%给药间歇以上。l这类药物包括这类药物包括：内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素、亚胺培南-西司 他汀、万古霉素。我院目前我院目前内酰胺类依然内酰胺类依然Tid或或Bid用药，这是必须要纠正的！应该用药，这是必须要纠正的！应该Q8h或或Q12h应用。应用。部分患者认为三次应用的剂量，变成两次超剂量用药，这也是必须要纠正！部分患者认为三次应用的剂量，变成两次超剂量用药，这也是必须要纠正！这类时间依赖性的药物，如果增加剂量并不能增加疗效，延长用药间隔，反这类时间依赖性的药物，如果增加剂量并不能增加疗效，延长用药间隔，反而容易导致细菌的耐药或变异菌株的形成。而容易导致细菌的耐药或变异菌株的形成。23抗菌药物两大分类-时间依赖型时间依赖型：抗菌药物的抗菌抗菌药物两大分类-时间依赖型l抗菌药物的血药浓度超过MIC4倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增加也不会继续增加多少杀菌作用，当血药浓度低于MIC时，细菌很快继续生长。l最佳用药方案：最佳用药方案：尽可能增大药物与细菌接触时间24抗菌药物两大分类-时间依赖型抗菌药物的血药浓度超过MI依据PK/PD抗菌药物分类1/2长AUC/MIC抗菌作用取决于峰浓度抗菌作用取决于接触时间氨基糖苷、氟喹诺酮、两性霉素B内酰胺类、大环内酯类林可霉素类AUC0-24/MIC（AUIC）Cmax/MICTMIC浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性时间依赖性与时间有关，与时间有关，抗菌活性持续时间长抗菌活性持续时间长依据PK/PD抗菌药物分类阿奇霉素、碳青霉烯、糖肽类、唑类抗真菌药AUC/MIC时间依赖且PAE或T1/2长25依据PK/PD抗菌药物分类1/2长AUC/MIC抗菌作用取决抗菌药物的作用机制细胞壁细胞壁细胞膜细胞膜蛋白质蛋白质核酸和核酸和叶酸叶酸抑制细胞壁的合抑制细胞壁的合成：成：青霉素类、头孢菌素类、糖肽类可与细菌细胞壁合成过程中的青霉素结合蛋白（PBPs）结合，破坏细胞壁的合成，细菌高渗环境和自溶酶作用下死亡。抑制蛋白质的合抑制蛋白质的合成：成：氯霉素与克林霉素和大环内酯作用于细50S亚基，抑制肽链延长而影响细菌蛋白质合成；四环素与氨基糖苷类与细菌30S亚基结合导致细菌死亡。抑制核酸代谢：抑制核酸代谢：利福平抑制RNA聚合酶；喹诺酮类抑制DNA回旋酶与拓扑异构酶。影响叶酸代谢：影响叶酸代谢：磺胺和TMP抑制二氢蝶酸合成酶及二氢叶酸还原酶发挥抗菌作用。影响细胞膜膜通影响细胞膜膜通透性：透性：多粘菌素类是双极性多分子，可破坏细胞膜脂质双分子层；制霉素与两性霉素B和唑类抗真菌药或与麦角固醇结合或抑制麦角固醇合成发挥抗菌作用26抗菌药物的作用机制细胞壁细胞膜蛋白质核酸和抑制细胞壁的合成：细胞膜细胞膜细胞膜细胞膜细胞壁细胞壁细胞壁细胞壁DNADNARibosomesPABATHFAmRNA磺胺类磺胺类甲氧苄啶甲氧苄啶抗代谢药抗代谢药喹诺酮类喹诺酮类利福平利福平核酸合成或核酸合成或功能抑制剂功能抑制剂四环素四环素氨基糖苷类氨基糖苷类大环内酯类大环内酯类氯霉素氯霉素蛋白合成抑制剂蛋白合成抑制剂b b-内酰胺类内酰胺类万古霉素万古霉素胞壁合成抑制剂胞壁合成抑制剂影响通透性影响通透性多粘菌素多粘菌素两性霉素两性霉素酮康唑酮康唑27细胞膜细胞壁DNARibosomesPABATHFAmRNA1.1.抑制细菌细胞壁的合成（繁殖期杀菌剂）抑制细菌细胞壁的合成（繁殖期杀菌剂）281.抑制细菌细胞壁的合成（繁殖期杀菌剂）2N-乙酰胞壁酸磷霉素 环丝氨酸消旋酶合成酶N-乙酰胞壁酸五肽N-乙酰葡萄糖胺甘氨酸胞浆内万古霉素二糖复合物直链十肽胞浆膜杆菌肽转肽酶粘肽细胞膜外-内酰胺类29N-乙酰胞壁酸磷霉素 环丝氨酸消旋酶合成酶N-乙酰胞壁酸五 2.改变细胞膜通透性改变细胞膜通透性30 2.改变细胞膜通透性303.抑制细菌蛋白质合成 抑制蛋白质合成的药物分别作用于细菌蛋白质合成的起始、肽链延伸与合成终止三阶段；氨基苷类：与30S亚基结合。影响合成蛋白质全过程四环素类：与30S亚基结合。阻碍肽链形成氯霉素、林可霉素和红霉素：与50S亚基结合，阻碍肽链形成和延长注：作用位点、机制相同的药物不能合成细菌核糖体为细菌核糖体为70S50S30S哺乳动物核糖体为哺乳动物核糖体为80S60S40S313.抑制细菌蛋白质合成细菌核糖体为70S50S30S哺乳动物抑制细菌蛋白质合成32抑制细菌蛋白质合成324.影响核酸代谢 磺胺类、TMP、喹诺酮类、利福平PABA二氢 叶酸四氢 叶酸核酸合成二氢蝶酸 合成酶二氢蝶酸 合成酶磺胺类甲氧苄啶334.影响核酸代谢 磺胺类、TMP、喹诺酮类、利福3434细菌耐药性（Resistence）35细菌耐药性（Resistence）35细菌耐药机理X外排外排灭活灭活通透性降低通透性降低靶位改变靶位改变36细菌耐药机理X外排灭活通透性降低靶位改变36细菌耐药机制37细菌耐药机制37基因水平耐药机理基因水平耐药机理38基因水平耐药机理38多重耐药耐万古霉素的金葡菌已经出现了！39多重耐药耐万古霉素的金葡菌已经出现了！39临床医生如何避免细菌快速耐药l规范使用药物规范使用药物l合理联合用药合理联合用药l规范疗程规范疗程l细菌培养与药敏实验细菌培养与药敏实验l专家会诊专家会诊40临床医生如何避免细菌快速耐药规范使用药物40抗菌药物临床应用的基础41抗菌药物临床应用的基础41临床微生物学基础42临床微生物学基础42细菌种类概述43细菌种类概述43需氧或兼性厌氧细菌G+球菌球菌：金葡菌、肺炎双球菌、溶血菌、草绿色链 球菌G+杆菌杆菌：破伤风杆菌、炭疽杆菌、白喉杆菌G-杆菌杆菌：大肠杆菌、流感杆菌、百日咳、伤寒杆菌G-球菌球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌真菌真菌病毒病毒螺旋体螺旋体：梅毒、回归热、钩端螺旋体立克次体立克次体：斑疹伤寒、恙虫病支原体支原体：肺炎支原体衣原体衣原体：沙眼衣原体44需氧或兼性厌氧细菌G+球菌：金葡菌、肺炎双球菌、溶血菌、草绿厌氧菌45厌氧菌45人体正常菌群46人体正常菌群46条件致病菌l该类细菌正常情况下不会导致机体病变，环境变该类细菌正常情况下不会导致机体病变，环境变化或机体抵抗力低下导致该类细菌数量异常增多，化或机体抵抗力低下导致该类细菌数量异常增多，导致病变。导致病变。l包括铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不包括铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌、白色念珠菌等。动杆菌、白色念珠菌等。47条件致病菌该类细菌正常情况下不会导致机体病变，环境变化或机体菌群移位-异位l肠道内细菌移位到肺部，口腔与阴道内的白念珠肠道内细菌移位到肺部，口腔与阴道内的白念珠菌移位到其他脏器引起感染即是二重感染。菌移位到其他脏器引起感染即是二重感染。l二重感染并非是甲病人或医务人员传染给乙病人，二重感染并非是甲病人或医务人员传染给乙病人，也可能是自己传给自己。也可能是自己传给自己。l合理应用抗生素、如有可能尽早鼻饲饮食合理应用抗生素、如有可能尽早鼻饲饮食48菌群移位-异位肠道内细菌移位到肺部，口腔与阴道内的白念常用抗生素种类49常用抗生素种类49青霉素类l青霉素Gl苯氧青霉素（青霉素V等）l耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林等）l广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等）l抗假单胞菌青霉素（羧苄、替卡、哌拉西林等）l主要作用于革兰阴性杆菌的青霉素（美西林、替莫西林等）50青霉素类青霉素G50青霉素类抗菌谱一览表51青霉素类抗菌谱一览表51青霉素类抗生素特点52青霉素类抗生素特点52青霉素类特征与临床应用价值临床应用：临床应用：1）TMIC%达到40%以上，效果最好，因此青霉素最有效的方法是每隔6小时 给药一次。2）静滴时间不宜超过1h,小容积，短时间可形成高血浆浓度，减少因静滴时 间过长裂环分解而致敏。3）青霉素钾盐不可快速静脉滴注与静注！4）阿莫西林（克拉维酸钾）可被透析掉，因此血透之后需要重新给药。5）无论采取何种给药方式，使用前必须询问过敏史，并进行皮试。53青霉素类特征与临床应用价值临床应用：53头孢菌素54头孢菌素54头孢菌素类抗生素特点55头孢菌素类抗生素特点55头孢菌素类抗生素注意事项ICU案例：产妇大出血头孢菌素与氨基糖苷类联合用药时候不可以在同一个部位给药，不能混入同一个注射容器中。56头孢菌素类抗生素注意事项ICU案例：产妇大出血头孢菌素与氨基头霉素类57头霉素类57碳青霉烯类58碳青霉烯类58注意事项患过胃肠道疾病尤其是结肠炎的患者慎用亚胺培南-西司他汀，对在使用过程中出现腹泻的患者，应考虑抗生素相关性腹泻的可能。59注意事项患过胃肠道疾病尤其是结肠炎的患者慎用亚胺培南-西司他内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂阿莫西林+克拉维酸氨苄西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦哌拉西林+舒巴坦头孢哌酮+舒巴坦60内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂60喹诺酮类61喹诺酮类61喹诺酮类抗生素特点62喹诺酮类抗生素特点62注意事项63注意事项63大环内酯类64大环内酯类64大环内酯类抗生素特点中国药典：小于6月儿童中耳炎、CAP，与小于2岁儿童 咽炎或扁桃体炎的疗效与安全性尚未确定-阿奇霉素。65大环内酯类抗生素特点中国药典：小于6月儿童中耳炎、CAP，与注意事项红霉素：红霉素：时间依赖型，TMIC%达40%以上；克拉克拉/阿奇霉素阿奇霉素:浓度依赖性AUC/MIC125,尽量Qd66注意事项红霉素：时间依赖型，TMIC%达40%以上；66氨基糖苷类67氨基糖苷类67氨基糖苷类抗生素特点68氨基糖苷类抗生素特点68注意事项：不可与肌松药合用AUC/MIC125 每日一次给药，静滴2030min69注意事项：不可与肌松药合用AUC/MIC125 每日一林克酰胺类70林克酰胺类70注意事项71注意事项71糖肽类抗生素特点72糖肽类抗生素特点72注意事项73注意事项73硝基咪唑类抗生素特点PK/PD:AUC/MIC125,尽量减少给药次数74硝基咪唑类抗生素特点PK/PD:AUC/MIC125,尽量注意事项75注意事项75抗结核类-利福霉素应用：抗结核，与万古霉素联合应用治疗MRSA,与大环内酯合用治疗军团菌76抗结核类-利福霉素应用：抗结核，与万古霉素联合应用治疗注意事项77注意事项77肝功能减退时抗菌药物的应用 78肝功能减退时抗菌药物的应用 78肝功能减退时适用的抗菌药肝功能减退时适用的抗菌药 -内酰胺类内酰胺类 多粘菌类多粘菌类 氨基糖苷类氨基糖苷类 磷霉素磷霉素 万古霉素类万古霉素类79肝功能减退时适用的抗菌药79肾功能减退时感染患者抗菌药物的应用80肾功能减退时感染患者抗菌药物的应用80减减 量量 法法 轻度肾功能损伤轻度肾功能损伤 2/31/2 中度中度 1/21/5 重度重度 1/51/1081减 量 法81抗菌药物体内过程指导临床用药82抗菌药物体内过程指导临床用药82抗菌药物使用总原则83抗菌药物使用总原则83抗生素选择时候需要考虑的因素药物对细菌MIC感染部位浓度结果微生学抗菌机制抗菌谱耐药性药代动学吸收、分布、代 谢、排泄给药方案药效学时间/浓度依赖性杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效84抗生素选择时候需要考虑的因素药物对细菌MIC感染部位浓度结果证 据知 识病人/医生因素病人资料基础、临床、流行病学研究随机对照研究（RC）系统综述文化信仰个人价值经验文化程度指 南外部的规定和限制伦 理 道 德政策法律社会标准时间医药费报销临床决策85证 据知 识病人/医生因素病人资料文化信仰病案分析1-用药未参考检验单l患者男，患者男，79岁，岁，2014年年9月月2日入院，诊断为冠状动日入院，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，感染诊断为肺部感染。脉粥样硬化性心脏病，感染诊断为肺部感染。86病案分析1-用药未参考检验单患者男，79岁，2014 l 开始时间开始时间 药品名称药品名称 剂量剂量 用法用法 停用时间停用时间 l9月月4日日 阿米卡星阿米卡星 0.2g ivgtt Qd 9.12l9月月12日日 头孢吡肟头孢吡肟 2.0 ivgtt Bid 9.14 l 检验：检验：l日期日期 BUN CRE l9月月3日日 7.5m mol/L 118.6mol/L l9月月11日日 15.5 m mol/L 133.4mol/Ll9月月12日日 16.2 m mol/L 163.3mol/Ll标准标准 1.78.3 m mol/L 35130mol/L l9月月11日的检查报告单已经提示出现器质性肾功能损害，在已经出现器质性肾功能损害日的检查报告单已经提示出现器质性肾功能损害，在已经出现器质性肾功能损害的情况下，不应再加用头孢吡肟，因为头孢吡肟与氨基糖苷类抗生素联合应用可能增的情况下，不应再加用头孢吡肟，因为头孢吡肟与氨基糖苷类抗生素联合应用可能增加肾毒性。经过加肾毒性。经过9月月12日的复查后，果然出现肾功能损害加剧的情况。日的复查后，果然出现肾功能损害加剧的情况。87 87病案分析2-未掌握药品不良反应l患者男，患者男，17岁，于岁，于2015年年1月月18日入我院某科，诊断为陈日入我院某科，诊断为陈旧性右跟腱断裂伴感染。行跟腱清创，翻转重建邻近皮瓣旧性右跟腱断裂伴感染。行跟腱清创，翻转重建邻近皮瓣转移术。转移术。l手术时间：手术时间：1月月19日日14时时1月月19日日16时时l用药时机：术前未用术后用，术中未追加用药时机：术前未用术后用，术中未追加手术患者发生细菌污染的高危期是手术开始直到术后一段时间以手术末期的危险性最大，因此于手术前0.52h内或者麻醉开 始时给予一次足量有效的抗菌药物，可使手术切口暴露时局部 组织中达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度88病案分析2-未掌握药品不良反应患者男，17岁，于20l 开始时间开始时间 药品名称药品名称 剂量剂量 用法用法 停用时间停用时间 l1.20 1.20 左氧氟沙星左氧氟沙星 100ml:0.2g ivgtt Bid 1.25 100ml:0.2g ivgtt Bid 1.25l1.20 1.20 头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 3.0 ivgtt Bid 1.25 3.0 ivgtt Bid 1.25 氟喹诺酮类抗菌药物左氧在婴幼儿氟喹诺酮类抗菌药物左氧在婴幼儿与与1818岁以下的青少年中安全性尚未岁以下的青少年中安全性尚未确定。但动物实验表明，可引起关节病变，因此不宜用于确定。但动物实验表明，可引起关节病变，因此不宜用于1818岁以下的岁以下的小儿及青少年。小儿及青少年。左氧为第三代喹诺酮类抗生素，适用于敏感菌引起的中重度感染，其左氧为第三代喹诺酮类抗生素，适用于敏感菌引起的中重度感染，其主要不良反应除过敏反应，中枢神经系统和胃肠道反应外，偶有发生主要不良反应除过敏反应，中枢神经系统和胃肠道反应外，偶有发生跟腱炎或跟腱断裂。本例患者属于抗菌药物选用不当。使用抗生素不跟腱炎或跟腱断裂。本例患者属于抗菌药物选用不当。使用抗生素不仅要关注抗菌谱，还要关注不良反应，疗程及药物相互作用。仅要关注抗菌谱，还要关注不良反应，疗程及药物相互作用。89 开始时间 药品名称 剂量 用法 病案分析3-联合用药不正确l患者男，患者男，47，诊断，诊断：右双踝骨折，行跟骨骨折足外伤清创术：右双踝骨折，行跟骨骨折足外伤清创术+固定术固定术l用药：用药：头孢拉定头孢拉定2g,qd;克林霉素克林霉素2g,qd,（0.2）左氧）左氧0.4g,qd/ivgtt 2015.0401-20150402l分析：分析：未将创面分泌物送病原学检查和药敏实验，盲目三联用药，并未将创面分泌物送病原学检查和药敏实验，盲目三联用药，并 且克林霉素和左氧氟沙星存在抗菌谱重复。且克林霉素和左氧氟沙星存在抗菌谱重复。90病案分析3-联合用药不正确患者男，47，诊断：右双踝骨病案分析4-未考虑药物的分布与抗菌特征l患者男，患者男，29，诊断：颅脑外上，右侧颞叶内积气伴少量硬膜下血肿，诊断：颅脑外上，右侧颞叶内积气伴少量硬膜下血肿，左侧枕骨骨折。左侧枕骨骨折。l用药：克林霉素用药：克林霉素1.2g Qd ivgtt 20150204-0206分析：克林霉素血脑屏障穿透力差，脑脊液浓度不分析：克林霉素血脑屏障穿透力差，脑脊液浓度不 能达到抑菌水平，可选用氨苄西林或头孢呋能达到抑菌水平，可选用氨苄西林或头孢呋 辛。辛。91病案分析4-未考虑药物的分布与抗菌特征患者男，29，诊断：病案分析5-“杀鸡用牛刀”l患者男，患者男，5岁，诊断：咽部扁桃体炎岁，诊断：咽部扁桃体炎l用药：用药：头孢克肟干混悬剂 l分析：分析：1）咽部扁桃体炎通常是由化脓性球菌引起的。2）可选用：青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类 3）但对于病情较轻的患者，只需要选择青霉素、红霉素或第 一代头孢菌素就可以了，不需要选择第三代或者更高级的 药物。4）头孢克肟为第三代头孢菌素，对革兰阳性菌和革兰阴性菌有 广泛的抗菌谱，特别是格兰阳性菌中的金葡菌，链球菌比以 往的头孢菌素有更强的抗菌活性，但是价格较高，如果单纯 用于病情较轻的的扁桃体炎患者，容易产生耐药，选用第一 代头孢菌素即可。92病案分析5-“杀鸡用牛刀”患者男，5岁，诊断：咽部扁桃体炎病案分析6-混淆时间依赖型和浓度依赖型抗菌药物l患者男，65岁，诊断：重症肺炎，肌酐清除率：42ml/minl用药：哌拉西林他唑巴坦1.0g,QN;l 亚胺培南西司他汀1.0g,QN;l两种药物均为PAE较短的药物，属于时间依赖性抗菌药物，虽然患者为中度肾功能损害，但是根据PK/PA理论，一天一次给药达不到良好的临床疗效，应该每12小时给药一次，才能保证药物自体内达到有效地治疗浓度。93病案分析6-混淆时间依赖型和浓度依赖型抗菌药物患者男，1：抗菌药物联合应用新进展l传统观念传统观念：内酰胺类+大环内酯类，拮抗。l近近研究表明研究表明：1)大环内酯类联合头孢类或氟喹诺酮类可治疗铜绿假单 胞菌感染。2)铜绿假单胞菌为一条件致病菌，常发生于慢阻肺，支 气管扩张，肺癌等全身免疫力下降患者。铜绿假单胞菌能在细菌表面形成一种由糖蛋白构成的生物膜,可阻止药物侵入，易出现多重耐药。3)大环内酯类抗菌药物能抑制藻酸盐生物合成中的二磷酸甘露糖尿苷脱氢酶的活性，减少藻酸盐的产生破坏生物膜，增加细胞膜渗透性，有利于头孢类喹诺酮类等繁殖期杀菌剂进入细胞体内，引起协同作用。941：抗菌药物联合应用新进展传统观念：内酰胺类+大环内酯类，1：抗菌药物联合应用新进展 4)繁殖期杀菌剂和快速抑菌剂联合使用时，可扩大抗菌谱，内酰胺类的作用机制界定其不能用于治疗不具有细菌壁结构的非典型病原体，如支原体，衣原体，军团菌的感染，而大环内酯类抗菌药通过作用于细菌核糖体的50S亚单位，从而抑制依赖于RNA的蛋白合成，对非典型病原体有杀灭作用。5)近年来，肺炎病原体中非典型病原体特别是衣原体有增多趋势在美国胸科学会2010年修订的成人社区获得性肺炎处理指南中特别指出这一现象，在卫生部颁布抗菌药物临床应用指导原则中，对社区获得性肺炎的经验治疗中，都提倡内酰胺类与大环内酯类的联合应用。951：抗菌药物联合应用新进展 4)繁殖期杀菌剂和2：抗菌药物序贯疗法l序贯疗法：序贯疗法：当抗菌药物经非胃肠道给药适当控制敏感菌感 染症状后，应与早的转变为口服给药的一种治 疗方法。l分析：分析：1）根据PK/PD理论，口服给药同样可以达到有效 的治疗浓度；2）肠溶等新的抗菌药物有更长的半衰期、更好的 生物利用度和更高的血浆和组织浓度 3）可减轻患者的注射之苦，减轻费用 962：抗菌药物序贯疗法序贯疗法：当抗菌药物经非胃肠道给药适当控后抗生素时代的思考-这是抗生素时代的终结吗？！l1928年的一天，英国科学家弗莱明在实验室发现年的一天，英国科学家弗莱明在实验室发现了能杀死知名细菌的青霉素，并将他命名为了能杀死知名细菌的青霉素，并将他命名为panicilin，从此开始了抗生素的时代；，从此开始了抗生素的时代；l20Centry50年代，青霉素能百分百阻止葡萄糖球年代，青霉素能百分百阻止葡萄糖球菌，每天菌，每天1万万u的青霉素，用四天就能对付最严重的青霉素，用四天就能对付最严重的链球菌感染，三十年后青霉素的有效率仅为的链球菌感染，三十年后青霉素的有效率仅为10%。l万古霉素可以说所有的万古霉素可以说所有的G+菌都可以杀灭，但是现菌都可以杀灭，但是现在已经有耐万古霉素的肠球菌。在已经有耐万古霉素的肠球菌。97后抗生素时代的思考-这是抗生素时代的终结吗？！1928年后抗生素时代意味着什么？l一：器官移植不能再进行；一：器官移植不能再进行；l二：一些手术，如阑尾切除术将变得十分危险；二：一些手术，如阑尾切除术将变得十分危险；l三：肺炎将再次成为老年和体虚者的不治之症；三：肺炎将再次成为老年和体虚者的不治之症；l四：淋病将变得难于治疗；四：淋病将变得难于治疗；l一旦感染不能被控制，手术、肿瘤、器官移植、一旦感染不能被控制，手术、肿瘤、器官移植、重症监护、新生儿护理等医学领域都将失去！重症监护、新生儿护理等医学领域都将失去！98后抗生素时代意味着什么？一：器官移植不能再进行；98l抗菌素可以预防感染抗菌素可以预防感染l抗菌素可以外用抗菌素可以外用l新抗菌素比老抗菌素好新抗菌素比老抗菌素好l抗菌素是消炎药抗菌素是消炎药,万能退热药万能退热药l普通感冒或流感使用抗菌素普通感冒或流感使用抗菌素l使用广谱、高效抗菌素治疗轻微感染使用广谱、高效抗菌素治疗轻微感染后抗生素时代的思考：抗菌素使用误区99抗菌素可以预防感染后抗生素时代的思考：抗菌素使用误区99结束语：临床抗菌药不合理应用主要表现l无指征的预防用药无指征的预防用药l无指征的治疗用药无指征的治疗用药l抗菌药物品种、剂量的选择错误抗菌药物品种、剂量的选择错误l给药途径、给药次数给药途径、给药次数与与疗程不合理疗程不合理l不合理的联合用药不合理的联合用药100结束语：临床抗菌药不合理应用主要表现无指征的预防用药100抗菌药物的合理应用还需要我们大家的共同努力！谢谢！101抗菌药物的合理应用101Thank You世界触手可与世界触手可与携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程102Thank You世界触手可与携手共进，齐创精品工程102谢谢大家！谢谢大家！