黄疸知识学习课件

黄疸2021/5/41黄疸2021/5/41概述（一）、定义（一）、定义 黄疸黄疸:是以是以目黄目黄、身黄身黄、尿黄尿黄为主要症状为主要症状的一类疾病的一类疾病,。其中尤以。其中尤以目睛黄染目睛黄染为本病为本病的重要特征。（注的重要特征。（注:目睛即指巩膜目睛即指巩膜,其黄染其黄染颜色均匀。）颜色均匀。）2021/5/42概述（一）、定义2021/5/42黄疸:疸即癉也。素问六元正纪大论篇中说:“湿热相交,民当病癉。”说明癉形成的原因,是湿热相交。伤寒明理论发黄篇又说:“癉者,黄也,单阳而无阴也。”说明癉是一种发黄的病证,以阳症为多。以上所引,可看出“疸”有二种含义:一是指为黄色的病证;二是指因湿热熏蒸而致的疾病。2021/5/43黄疸:疸即癉也。素问六元正纪大论篇中说:“湿热相交,黄,指色泽言,证治要诀五疸证治篇说:“黄,脾土色也,脾脏受伤,故病见于 外,通身面目悉黄”。黄与疸两字皆言黄色,突出本病的特点,是以黄色为主的病证身、目、尿黄。另指出了本病多由湿热之邪所致。2021/5/44 黄,指色泽言,证治要诀五疸证治篇说:“目黄为确定本病的重要依据。因为身黄、尿黄在某些情况下易受干扰,如进食多量的含葫萝卜素较多的葫萝卜、南瓜、西红柿,或某些药物如维生素B2等后,可使皮肤或尿液发黄,而目睛不黄,此在临床不属黄疸。本病为临床上的常见病证,其中某些黄疸有传染性,严重的可危及生命,正如沈氏尊生黄疸篇说:“又有天行疫疠,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人最急”。2021/5/45目黄为确定本病的重要依据。因为身黄、尿黄在某些情况下易受干（二）、沿革 内经对本病有初步认识,素问六元正纪大论篇中说:“湿热相交,民当病癉。”说明癉形成的原因,是湿热相交。初步论述了其发病机制。素问平人气象论说:“溺黄赤,安卧者,黄疸,目黄者曰黄疸。”灵枢论疾诊尺说:“身痛面色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也。提出了黄疸病名记载了其主要症状”2021/5/46（二）、沿革 内经对本病有初步认识,素汉张仲景在伤寒论和金匱要略中对本病进行了全面的论述:在病因方面,伤寒论重点论述了外感发黄,如太阳病篇说:“阳明病无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。”2021/5/47汉张仲景在伤寒论和金匱要略中对本病进行了全面的论金匱要略列专篇论述黄疸病,在病因上,重点论述内伤发黄,强调“黄家所得,从湿得之”并以论述湿热发黄为其重点,还从症状上将黄疸分为五类。在治疗方面,对不同证型的黄疸,提出了不同的治法及方药,其中特别重视“利小便”的方法,创制了茵陈蒿汤、茵陈五苓散等治疗黄疸的重要方剂,为后世所推崇。2021/5/48金匱要略列专篇论述黄疸病,在病因上,重点在预后方面,金匮要略黄疸病脉证并治篇指出:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧为难治。”提示了黄疸的预后,与黄疸持续时间长短及临床症状的严重与否有密切关系,这对临床都有一定的指导意义。2021/5/49在预后方面,金匮要略黄疸病脉证并治篇指出:“黄疸之病,3 后代医家进一步丰富了黄疸的辨证论治内容,元代罗天益在卫生宝鉴中把阳黄与阴黄的辨证施治系统化了,具有临床实际意义。景岳全书黄疸提出了“胆黄”的病名,认为“胆伤则胆气败,而胆液泄,故为此病。”初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。2021/5/4103 后代医家进一步丰富了黄疸的辨证论治内容,元代罗 沈氏尊生黄疸篇说:“又有天行疫疠,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人最急”。对黄疸有传染性及严重的预后转归有所认识。2021/5/411 沈氏尊生黄疸篇说:“又有天行疫疠,以致发讨论范围 本病与西医所述黄疸意义基本相同,包括肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的疾病有:急慢性病毒性肝炎、各种肝硬化、胆囊炎、胆石症、某些消化系肿瘤、钩端螺旋体病、蚕豆黄及溶血性黄疸等,以上凡出现黄疸者,均属本病讨论范围。2021/5/412讨论范围 本病与西医所述黄疸意义基本相同,包括肝细胞病因病机（一）、病因:1、时邪外袭:如伤寒论、金匮要略中所述的外感发黄,都为时邪侵袭所致,张氏医通黄疸说:“夏月天气之热,与地之湿交蒸,人受二气,内结不散,发为黄疸”。明确指出与六淫之邪中的湿邪密切相关,此外与时邪疫毒也有关,如医宗金鉴中说:“天行疫疠发黄”。2021/5/413病因病机（一）、病因:2021/5/413湿热暑湿之邪湿热挟时疫之毒寒湿之邪侵袭人体内阻中焦黄疸2021/5/414湿热暑湿之邪侵袭人体内阻中焦黄疸2021/5/4142、饮食不洁 圣济总录黄疸门篇说:“大率因酒食过度,水谷相并,积于脾胃,复为风湿所搏,热气郁蒸,所以发黄为疸”。2021/5/4152、饮食不洁 圣济总录黄疸门篇说:“大率长期嗜酒过食生冷过食肥甘厚腻饥饱失常损伤脾胃运化失职湿浊内生黄疸2021/5/416长期嗜酒损伤脾胃运化失职湿浊内生黄疸2021/5/4163、其它病因 景岳全书黄疸:“阴黄之证七情伤脏,或劳倦伤形,因致中气大伤,脾不化血,故脾土之色自见于外”。伤寒微旨论:“病人三五日,服下药太过,虚其脾胃,亡其津液,渴饮水浆,脾土为阴湿所加,与邪热相会发黄,此阴黄也。”张氏医通杂门:“有淤血发黄,”。2021/5/4173、其它病因 景岳全书黄疸:“阴黄之证七情所伤劳倦过度阳黄失治或误治积聚日久不消砂石、虫体阻塞胆道损伤脾胃运化不及气血不足淤血阻滞黄疸湿浊内生2021/5/418七情所伤积聚日久不消损伤脾胃运化不及淤血阻滞黄疸湿浊内生20从以上看来,其病因可归纳为湿、虚、淤,起其中以湿邪为主（有外感六淫之湿邪和脾胃功能失调所生之内湿）。由于湿邪侵入,有湿热、寒湿之不同,加之素体有胃热偏盛和脾胃虚寒的不同,所以湿邪有从寒化和从热化的区别。2021/5/419从以上看来,其病因可归纳为湿、虚、淤,起其中以湿邪为主（有外（二）、病位 肝、胆、脾、胃是主要的脏腑病位。以上诸种病因,使得湿邪蕴结于中焦,脾胃气机升降失常,致肝失疏泄,胆汁输送排泄失常,胆汁外溢发为黄疸。2021/5/420（二）、病位 肝、胆、脾、胃是主要的脏腑病位。2（三）、病理 诸种病因时热疫毒侵入热毒雍盛湿邪蕴结中焦脾虚血亏肝血不足肝脉失养鼓胀、积聚日久气滞血淤砂石、虫体从热化湿热交蒸从寒化寒湿阻遏阻滞胆道脾胃升降失职邪入营血、内陷心包急黄肝胆失于疏泄胆汁不循常道外溢肌肤、下注膀胱 黄疸2021/5/421（三）、病理 诸时热疫毒侵入热毒 以上因时热疫毒侵入、湿热交蒸、砂石及虫体阻滞胆道等而致的黄疸,多属阳黄的范围。因寒湿阻遏、脾虚血亏、淤血阻滞所致的黄疸,多属阴黄的范围。阳黄与阴黄,在一定的条件下可以相互转化,如阳黄迁延日久失治或过用苦寒药物,使脾阳受损,可转为阴黄;阴黄过用温燥之药,伤阴化燥,或由于重感外邪,湿热内蒸,也可转为阳黄,此种阳黄为虚实夹杂之证。2021/5/422 以上因时热疫毒侵入、湿热交蒸、砂石及虫体阻滞胆道等而致的（四）、病理性质 阳黄之证多属实;阴黄多为虚实夹杂。2021/5/423（四）、病理性质 阳黄之证多属实;2021/5（五）转归和预后阳黄,起病较急,病程较短、消退较易;阴黄,起病较缓,病程缠绵,消退较慢;急黄,为阳黄重证,湿热疫毒炽盛,则病情危笃,若不积极救治,常可危及生命。黄疸久治不愈,肝脾血淤,可转化为积聚、鼓胀等病。2021/5/424（五）转归和预后阳黄,起病较急,病程较短、消退较易;202诊断和鉴别诊断（一）、诊断要点:1、目黄、尿黄、肤黄,其中以目黄为特征;2、伴随证:纳差,恶心呕吐,胁腹胀痛等;3、常有外感湿热疫度毒,内伤酒食不节,或有胁痛积聚等病史;4、实验室检查:黄疸指数（包括总胆红素、直胆、间胆）、肝功能、肝炎病毒检测、肝胆脾B超、肝脏CT、MRI、消化内镜、ERCP及肝穿刺活检等。2021/5/425诊断和鉴别诊断（一）、诊断要点:2021/5/425注意:检查黄疸时,必须在自然光线下进行,观察白睛黄染,需与球结膜下脂肪沉着相区别,前者分布均匀,遍及整个白睛,无突起,后者分布散在,略突起,多聚目内眦处,40岁以上成人多见。2021/5/426注意:检查黄疸时,必须在自然光线下进行,观察白睛黄染,需与球（二）、鉴别诊断1、黄疸与萎黄1）病因不同:前者与外邪疫毒、饮食劳倦、病后转化有关;后者为饥饱劳倦、食滞虫积、病后失养有关。2）主证不同:前者为身、目、尿黄;后者为肌肤萎黄不泽,目睛及小便不黄,常伴头昏倦怠、心悸少寐、纳少便溏等。3病机不同:前者为湿滞脾胃,肝胆失疏,胆汁外溢;后者为脾胃虚弱,气血不足,肌肤失养。2021/5/427（二）、鉴别诊断1、黄疸与萎黄2021/5/4272、辨阳黄与阴黄阳黄:发病较急,病程较短,黄色鲜明如橘子色,舌苔黄腻,脉弦数或滑数。阴黄:发病较缓,病程较长,黄色晦暗如烟熏,舌苔白腻,脉濡或沉迟。黄疸2021/5/4282、辨阳黄与阴黄阳黄:发病较急,病程较短,黄色鲜3、辨危重证候 当黄疸出现迅速且急速加深,身目呈深黄色,并伴有持续高热不退,或顽固性的恶心呕吐,不能进食,或腹胀进行性加重,喘满不已,甚则出现腹水或不同部位的出血,如纽血、便血、呕血等 或嗜睡、烦躁、昏迷,或体有异气,尿少甚则尿闭,均为黄疸危重症候,当积极抢救。2021/5/4293、辨危重证候 当黄疸出现迅速且急速加深,辨证论治辨证论治（一）辨证要点:黄疸的辨证应以阴阳为纲:阳黄,以湿热疫毒为主,其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热、疫毒炽盛的不同;阴黄,以脾虚寒湿为主,注意有无血瘀,同时结合黄疸的色泽、病史、症状等来辨。2021/5/430辨证论治（一）辨证要点:2021/5/430（二）治疗要点1、退黄:选用利湿退黄的药物,如:茵陈、金钱草、虎杖、田基草、青蒿、龙胆草等,其中茵陈为古今治黄的首选药物（常用量为15-30g,病情严重时可用100-120g,煎药时要后下,以煎十分钟为宜）。2、利尿渗湿:金匮要略说:“诸病黄家,但利其小便”。通利小便的方法,是治疗黄疸的一个重要方法,常选茯苓、猪苓、泽泻、车前子、滑石、通草等药物,通利小便,使湿邪外出而黄退。2021/5/431（二）治疗要点1、退黄:选用利湿退黄的药物,如:茵陈、金钱草3、活血祛瘀:黄疸一病,病在血脉,使用活血化淤药后,能加速退黄,且使胁痛、痞块等症状改善,临床常用:丹参、赤芍、泽兰、桃仁、红花等药。4、清热解毒:元孙元贤在南北经验医方大成一书中提到治疗黄疸,应“分利为先,解毒次之”,目前临床常用本法治疗黄疸,特别对于湿热黄疸和急黄尤为重要,常用二花、连翘、大青叶、板兰根、黄芩、蒲公英、野菊花等。2021/5/4323、活血祛瘀:黄疸一病,病在血脉,使用活血化淤药后,能加速退（三）证治分类1、阳黄（1）湿热蕴结,热重于湿【主症】目黄身黄,色鲜明如橘子色,发热口渴,心中懊侬,恶心呕吐,小便短少而深黄,大便秘结,腹胀满不适,舌苔黄腻,脉象弦数。【病机】湿热交蒸,熏蒸肝胆,胆汁外溢【治法】清热通腑,利湿退黄【方法】茵陈蒿汤加减（茵陈、栀子、大黄）2021/5/433（三）证治分类1、阳黄2021/5/433加减酌加黄柏、车前子、猪苓、茯苓等清热利湿之品退黄;恶心呕吐者,加竹茹、黄连等降逆止呕;脘腹胀闷者,加枳实、厚朴等行气导滞;右胁疼痛较重者,加柴胡、郁金疏肝解郁止痛。2021/5/434加减酌加黄柏、车前子、猪苓、茯苓等清热利湿之品退黄;202（2）湿热蕴结,湿重于热【主症】身目俱黄,但不如热重者之鲜明,多无发热,或身热不扬,头身困重,口淡不渴,胸脘痞满,不欲食,厌油,腹胀便溏,舌苔厚腻或淡黄,脉濡数或濡缓。【病机】湿遏热伏,困阻中焦,胆汁不循常道。【治法】利湿化浊,佐以清热。【方药】茵陈五苓散加减（茵陈、猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝）。2021/5/435（2）湿热蕴结,湿重于热【主症】身目俱黄,但不如热重者之鲜 加减可酌加藿香、蔻仁等以利气化浊;兼呕逆,可加半夏、陈皮降逆止呕;腹胀较甚,加大腹皮、木香以行气消胀;若阳黄湿热并重者,宜用甘露消毒丹以利湿化浊,清热解毒;以上两证,初起兼有表证者,宜先用麻黄连翘赤小豆汤以解表清热利湿。2021/5/436 加减可酌加藿香、蔻仁等以利气化浊;2021/5/4（3）胆腑郁热证【主症】黄疸出现较快,右胁疼痛剧烈,常牵引右肩背疼痛,或有发热恶寒,或寒热往来,口苦咽干,恶心欲吐,纳呆腹胀,大便呈灰白色,小便短黄而灼热,舌质红,苔黄厚,脉多弦数,本证常有反复发作史。【病机】湿热、砂石或虫体阻滞胆道,胆汁外溢。【治法】疏肝利胆,清热导滞。【方药】大柴胡汤加减（柴胡、白芍、黄芩、半夏、大黄、枳实、姜、枣）。2021/5/437（3）胆腑郁热证【主症】黄疸出现较快,右胁疼痛剧烈,常牵引右 加减可加茵陈、郁金以疏肝利胆,清热退黄;舌苔黄厚者,加厚朴、苍术化湿导滞;疼痛较甚者,加玄胡、川楝子以疏肝理气止痛;若虫体阻于胆道者,可用茵陈合乌梅安蛔丸加减,或由内镜下取蛔等。2021/5/438 加减可加茵陈、郁金以疏肝利胆,清热退黄;2021/5（4）疫毒炽盛证急黄、瘟黄【主症】起病急骤,黄疸迅速加深,身目呈深黄色,高热口渴,烦躁不安或神昏谵语,或嗜睡昏迷,恶心呕吐不能进食,腹胀胁痛或出现腹水,或鼻纽、齿纽、呕血、便血,身发斑疹,小便深黄而少,舌质红绛,苔多黄褐而干,脉象弦数或细数。【病机】湿热疫毒炽盛,熏蒸肝胆,深入营血,内陷心肝。【治法】清热解毒,凉血开窍【方药】千金犀角散加减。2021/5/439（4）疫毒炽盛证急黄、瘟黄【主症】起病急骤,黄疸迅速加深,加减病在心神者,选用安宫牛黄丸或至宝丹;气分热毒炽盛,可用栀子金花汤,即黄连解毒汤加大黄;犀角散组成:犀角、茵陈、黄连、栀子、升麻,宜加大青叶、土茯苓、蒲公英、二花、连翘,并加生地、丹皮、玄参、赤芍等凉血滋阴。2021/5/440加减病在心神者,选用安宫牛黄丸或至宝丹;2021/5/442、阴黄（1）寒湿阻遏证【主症】黄疸的出现较为缓慢,黄色晦暗如烟熏,食少纳呆,脘闷或腹胀,畏寒倦怠,大便不实,舌质淡,苔白腻,脉濡缓或沉迟。【病机】中阳不振,寒湿滞留,肝胆失疏,胆汁外溢。【治法】温中化湿,健脾和胃【方药】茵陈术附汤加减（茵陈、附子、白术、干姜、炙草）。2021/5/4412、阴黄（1）寒湿阻遏证2021/5/441加减加减可酌加茯苓、泽泻、猪苓等以利湿退黄;腹胀、呕恶、苔厚者,去白术、甘草,加苍术、厚朴、半夏、陈皮;胁腹胀痛者,酌加柴胡、香附。2021/5/442加减可酌加茯苓、泽泻、猪苓等以利湿退黄;2021/5/44（2）脾虚血亏证【主症】面目肌肤发黄而不泽,肢软乏力,食欲不振,心悸气短,大便溏薄,舌质淡,苔薄,脉濡细。【病机】黄疸日久,脾虚血亏,健运失职,湿滞残留。【治法】健脾养血,利湿退黄【方药】黄芪建中汤加减（黄芪桂枝芍药饴糖甘草大枣生姜）。2021/5/443（2）脾虚血亏证【主症】面目肌肤发黄而不泽,肢软乏力,食欲不加减气虚较甚,重用黄芪,并加党参,加强补气作用;血虚明显,加当归、熟地等补血养血;畏寒、肢冷,阳虚而寒甚者,宜加附子温阳祛寒。2021/5/444加减气虚较甚,重用黄芪,并加党参,加强补气作用;2021/黄疸消退后的调治黄疸消退,有时并不代表病已痊愈,湿邪不清,肝脾气血未复,可导致病情迁延不愈,或黄疸反复发生,甚至转成徵积、鼓胀。2021/5/445黄疸消退后的调治黄疸消退,有时并不代表病已痊愈,湿邪不清,肝v1.湿热留恋证v【主证】脘痞腹胀,胁肋隐痛,饮食减少,口中干苦,小便黄赤,苔腻,脉濡数。v【病机】湿热留恋,余邪未清v【治法】清热利湿v【方药】茵陈四苓散加减2021/5/4461.湿热留恋证2021/5/446v2 肝脾不调证v【主证】肢倦乏力,胁肋隐痛,饮食欠香,大便不调,苔薄白,脉来细弦。v【病机】肝脾不调,疏运失职。v【治法】调和肝脾,理气助运。v【方药】柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。2021/5/4472 肝脾不调证2021/5/447v气滞血瘀证v【主证】胁下结块,隐痛、刺痛不适,胸胁胀闷,面颈见赤丝红纹,舌有紫斑或紫点,脉涩。v【病机】气滞血瘀,积块留着。v【治法】疏肝理气,活血化瘀。v【方药】逍遥散合鳖甲煎丸。2021/5/448气滞血瘀证2021/5/448黄疸消退后的调治黄疸凡起病不久,发现早,治疗及时而恰当者,一般预后良好。黄疸2021/5/449黄疸消退后的调治黄疸凡起病不久,发现早,治疗及时而恰当者,黄疸迁延日久,反复发作,气滞血瘀,胁下有积块,甚则腹部胀大如鼓,青筋暴露,病情多缠绵难愈。黄疸若突然高热持续,黄疸迅速加深,神昏谵语,纽血、便血、尿少,甚至尿闭者,为黄疸危候,预后多不佳,宜积极抢救。2021/5/450黄疸迁延日久,反复发作,气滞血瘀,胁下有积块,甚则腹部胀大预防和调护1、预防:讲究饮食卫生;注意消毒隔离;避免与病患者接触;在传染性黄疸流行期间预防服药。2、已病者:发病初期卧床休息,保持心情愉快,进食富营养而易消化的食物,禁辛辣刺激及烟酒,注意观察脉证变化。2021/5/451预防和调护1、预防:讲究饮食卫生;注意消毒隔离;避免与病患者思考题1、如何理解湿邪在黄疸发病过程中的重要意义?2、脾胃肝胆的功能失调对黄疸的发生有何重要意义?3、阴黄和阳黄应如何进行辨证?2021/5/452思考题1、如何理解湿邪在黄疸发病过程中的重要意义?2021/