高血压药物治疗-课件

高血压的药物治疗高血压的药物治疗 高血压的药物治疗1病例：病例：男性，男性，4040岁岁,BP:150/92mmHg,BP:150/92mmHg,诊断高血压病诊断高血压病1 1级，无合并症级，无合并症女性，女性，6262岁岁,BP:165/90mmHg,BP:165/90mmHg,诊断高血压病诊断高血压病2 2级，合并糖尿病级，合并糖尿病男性，男性，5757岁岁,BP:182/100mmHg,BP:182/100mmHg,诊断高血压病诊断高血压病3 3级，合并冠心病级，合并冠心病男性，男性，8282岁岁,BP:175/85mmHg,BP:175/85mmHg,诊断高血压病诊断高血压病2 2级，合并下肢水肿级，合并下肢水肿病例：男性，40岁,BP:150/92mmHg,诊断高血2高血压治疗的首选药物高血压治疗的首选药物 抗高血压药物选择的依据抗高血压药物选择的依据？高血压治疗的首选药物 抗高血压药物选择的依据 3适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重；减轻体重；减少钠盐摄入；减少钠盐摄入；补充钙钾；补充钙钾；减少脂肪摄入；减少脂肪摄入；限制饮酒；限制饮酒；增加运动。增加运动。治疗治疗-改善生活行为改善生活行为Improving Living Habit适用于：所有高血压患者治疗45治疗治疗-药物治疗药物治疗Antihypertensive medications适用于：适用于：血压持续升高血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压高血压2级或以上；级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。5治疗适用于：56 利尿剂利尿剂 Diuretics 受体阻滞剂受体阻滞剂 -Blockers 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 Calcium-channel blockers/CCB 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACE inhibitors/ACEI 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂 ARBs治疗治疗-药物治疗药物治疗Antihypertensive medications6 利尿剂 Diuretics治疗67 利尿剂利尿剂 Diuretics排排钾高效能利尿高效能利尿药袢利尿袢利尿药：作用于：作用于肾小管的髓袢升支的髓小管的髓袢升支的髓质部和皮部和皮质部，抑制部，抑制CI的主的主动重重吸收，随之抑制了吸收，随之抑制了Na的重吸收，的重吸收，进而而发挥强强大的利尿作用。大的利尿作用。排排钾中效能利尿中效能利尿药噻嗪类利尿利尿剂：作用于髓袢升支皮：作用于髓袢升支皮质部和部和远曲小管的前段，抑制曲小管的前段，抑制Na和和CI的的重吸收，起到中等程度的利尿作用。重吸收，起到中等程度的利尿作用。保保钾利尿利尿药螺内螺内酯：主要作用于：主要作用于远曲小管和集合管，可与曲小管和集合管，可与醛固固酮竞争争醛固固酮受体，最受体，最终阻碍阻碍调控管腔膜控管腔膜对Na、K通透性的蛋白的合成，因此螺内通透性的蛋白的合成，因此螺内酯能抑制能抑制Na-K交交换，减少，减少Na的重吸收和的重吸收和K的分泌，表的分泌，表现出排出排Na留留K的作用。的作用。治疗治疗-药物治疗药物治疗Antihypertensive medications7 利尿剂 Diuretics治疗7机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。适应证：适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。肾功不全时。禁忌证：禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。合用、肾功不全者禁用。利尿剂利尿剂 D Diuriureticsetics机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。利尿剂 Diu8利尿剂利尿剂 DiureticsDiuretics 初始利尿排钠初始利尿排钠血容量血容量 心输出量心输出量 血压血压 久用血管平滑肌内钠久用血管平滑肌内钠 Na-CaNa-Ca交换交换 细细 胞内胞内Ca Ca 血管壁张力血管壁张力 外周阻力外周阻力 血血 压压 使血管对缩血管物质不敏感（血管紧张素使血管对缩血管物质不敏感（血管紧张素 IIII、去甲肾上腺素等去甲肾上腺素等）利尿剂 Diuretics 910 Blood pressure Fluid volume Peripheral Resistance institution initial months of diuretic few weeks and beyond therapyScheme of the hemodynamic changes responsible for the antihypertensive effects of diuretic therapy 10 Blood 10机理：机理：抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。；降低心排量。分类：分类：1受体阻滞剂、非选择性受体阻滞剂、非选择性（1 与与2）受体阻滞剂、）受体阻滞剂、兼有兼有受体阻滞作用的受体阻滞作用的受体阻滞剂。受体阻滞剂。代表药物：代表药物：倍他乐克、心得安、卡维地洛。倍他乐克、心得安、卡维地洛。适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。禁忌证：禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。受体阻滞剂受体阻滞剂 -Blockers机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。受体阻滞剂 1112 1.1.抑制肾素的释放抑制肾素的释放 阻断阻断受体抑制肾素释放，阻受体抑制肾素释放，阻碍肾素碍肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统对血压的调节醛固酮系统对血压的调节2 2抑制心肌收缩，降低心输出量抑制心肌收缩，降低心输出量 ，减慢心率，使心，减慢心率，使心输出量减少因而降低血压输出量减少因而降低血压 3 3阻断突触前膜阻断突触前膜受体受体 阻断突触前膜阻断突触前膜受体，使交受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少，心率减慢感神经末梢释放去甲肾上腺素减少，心率减慢 4 4中枢作用中枢作用 改变中枢性血压调节机制而产生降压作改变中枢性血压调节机制而产生降压作用用受体阻滞剂受体阻滞剂 -Blockers12 1.抑制肾素的释放 阻断受体抑制肾素释放，阻12机理：机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和和受体受体的缩血管效应。的缩血管效应。分类：分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：代表药物：硝苯地平、尼高血压；合并应用非甾体抗炎药物或高钠摄硝苯地平、尼高血压；合并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合并糖尿群地平、维拉帕米和地尔硫卓。入；嗜酒；合并糖尿群地平、维拉帕米和地尔硫卓。适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是老年人病、冠心病、外周血管病。各种程度高血压，尤其是老年人病、冠心病、外周血管病。禁忌证：禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。脏传导阻滞。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 Calcium-channel blockers机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，131.抑抑制制胞胞外外Ca2+的的跨跨膜膜内内流流，降降低低血血管管平平滑滑肌肌细细胞胞内内游游离离Ca2+，扩扩张张小小动脉，降低外周血管阻力动脉，降低外周血管阻力,血压下降血压下降2.减减弱弱缩缩血血管管物物质质如如去去甲甲肾肾上上腺腺素素及及血血管管紧紧张张素素的的升升压压反反应应，拮拮抗抗内内皮皮素对血管平滑肌的收缩反应，增加大血管的顺应性素对血管平滑肌的收缩反应，增加大血管的顺应性3.对对正正常常人人及及正正常常动动物物的的降降压压作作用用不不明明显显，不不降降低低重重要要器器官官的的血血流流量量，不引起脂质代谢及葡萄糖耐受性的改变。不引起脂质代谢及葡萄糖耐受性的改变。4.扩张冠状动脉，增加冠脉流量，并可解除冠状动脉痉挛扩张冠状动脉，增加冠脉流量，并可解除冠状动脉痉挛钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 Calcium-channel blockers1.抑制胞外Ca2+的跨膜内流，降低血管平滑肌细胞内游离Ca1415 起效迅速，副作用小起效迅速，副作用小 突然停药不能引起血压反跳突然停药不能引起血压反跳 降压的同时不降低心、脑、肾的血流降压的同时不降低心、脑、肾的血流 对血糖、血脂、电解质无不良影响对血糖、血脂、电解质无不良影响 逆转左心室肥厚逆转左心室肥厚 高钠不影响疗效高钠不影响疗效 其降压幅度大其降压幅度大,而正常人对而正常人对CCB的反应不明显的反应不明显钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 Calcium-channel blockers15 起效迅速，副作用小钙通道阻滞剂 Calcium-c1516 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACE inhibitors/ACEI抑制循抑制循环中的中的 RAAS:主要通主要通过抑制血管抑制血管紧张素素（Ang）的形成而起作用，）的形成而起作用，对血管、血管、肾有直接影响，并通有直接影响，并通过抑制交感神抑制交感神经系系统及及醛固固酮分泌而分泌而发生生间接作用，接作用，这是改是改变血流血流动力学的主要因素，也是用力学的主要因素，也是用药初期外周血管阻力降低的原因。初期外周血管阻力降低的原因。抑制局部抑制局部组织中的中的RAAS:抑制局部抑制局部组织中中RAAS有助于降有助于降压，改善血管重构和心，改善血管重构和心功能。功能。减少减少缓激激肽的降解：的降解：发挥强强有力的有力的扩张血管效血管效应及抑制血小板功能，同及抑制血小板功能，同时促促进前前列腺素的合成而增加列腺素的合成而增加扩张血管效血管效应。治疗治疗-药物治疗药物治疗Antihypertensive medications16治疗16机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。使缓激肽降解减少。分类：分类：巯基、羧基、磷酰基。巯基、羧基、磷酰基。代表药物：代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。适应证：适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。减低或糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：禁忌证：高钾血症高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg/dl 者慎用。者慎用。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACE inhibitors 机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激1718w 血管紧张素原血管紧张素原 激肽原激肽原 肾素肾素 激肽释放酶激肽释放酶 血管紧张素血管紧张素 缓激肽缓激肽 ACE 血管紧张素血管紧张素 PGE2 NO 血管平滑肌血管平滑肌 肾上腺皮质肾上腺皮质 血管舒张血管舒张 （分泌醛固酮）（分泌醛固酮）增殖增殖 收缩收缩 水钠潴留水钠潴留 外周阻力外周阻力 外周阻力外周阻力 血压血压 血压血压18 血管紧张素原 181.1.1.1.竞竞竞竞争争争争性性性性抑抑抑抑制制制制血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素转转转转化化化化酶酶酶酶活活活活性性性性,使使使使血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素生生生生成成成成血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素(缩管缩管缩管缩管)。2.2.2.2.因为因为因为因为ACEACEACEACE与激肽酶与激肽酶与激肽酶与激肽酶为同一酶，故它也能减少为同一酶，故它也能减少为同一酶，故它也能减少为同一酶，故它也能减少缓激肽（扩管）缓激肽（扩管）缓激肽（扩管）缓激肽（扩管）降解。降解。降解。降解。3.3.3.3.抑制交感神经递质的释放抑制交感神经递质的释放抑制交感神经递质的释放抑制交感神经递质的释放 AgAgAgAg去甲肾上腺素释放去甲肾上腺素释放去甲肾上腺素释放去甲肾上腺素释放。4.4.4.4.由由由由于于于于血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素减减减减少少少少，循循循循环环环环中中中中的的的的醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮也也也也相相相相应应应应，因因因因而而而而有有有有一一一一定定定定排排排排钠钠钠钠保保保保钾作用。钾作用。钾作用。钾作用。5.5.5.5.长长长长期期期期用用用用药药药药能能能能抑抑抑抑制制制制局局局局部部部部组组组组织织织织（肾肾肾肾脏脏脏脏、血血血血管管管管壁壁壁壁及及及及脑脑脑脑）内内内内的的的的ACEACEACEACE，除除除除阻阻阻阻碍碍碍碍AngAngAngAng转转转转化化化化为为为为AngAngAngAng外外外外，同同同同时时时时缓缓缓缓激激激激肽肽肽肽的的的的降降降降解解解解 ，使使使使血血血血中中中中缓缓缓缓激激激激肽肽肽肽的的的的浓浓浓浓度度度度，作作作作用用用用于于于于内内内内皮皮皮皮的的的的B B B B2 2 2 2-受受受受体体体体而而而而引引引引起起起起血血血血管管管管内内内内皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞释释释释放放放放NONONONO、并并并并使使使使PGIPGIPGIPGI2 2 2 2合合合合成成成成，而而而而使血管舒张使血管舒张使血管舒张使血管舒张血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACE inhibitors 1.竞争性抑制血管紧张素转化酶活性,使血管紧张素生成血管紧1920降压同时不增快心率（与降压同时不增快心率（与CCB不同）不同）用药后肾血管阻力下降（扩张出球小动脉）从而减少用药后肾血管阻力下降（扩张出球小动脉）从而减少 肾小肾小球囊内压球囊内压,保护肾脏，减少蛋白尿，延缓糖尿病肾病发生保护肾脏，减少蛋白尿，延缓糖尿病肾病发生使醛固酮分泌减少使醛固酮分泌减少，使血清钾轻度升高（不同于利尿剂），使血清钾轻度升高（不同于利尿剂）对血脂、血糖、尿酸无明显影响对血脂、血糖、尿酸无明显影响纠正胰岛素抵抗纠正胰岛素抵抗抑制平滑肌细胞增殖和肥大，逆转左室肥大抑制平滑肌细胞增殖和肥大，逆转左室肥大血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACE inhibitors 20降压同时不增快心率（与CCB不同）血管紧张素转换酶抑制2021 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂 ARBs高血压时高血压时RAAS过度激活，过多生成的过度激活，过多生成的Ang通过和血管紧张素受体通过和血管紧张素受体结合发挥有害作用。主要的血管紧张素受体有结合发挥有害作用。主要的血管紧张素受体有AT1,AT2两种，两种，Ang主要作用于主要作用于AT1受体，导致血压升高，损害重要脏器。受体，导致血压升高，损害重要脏器。ARB能够与能够与Ang竞争性争夺竞争性争夺AT1，通过阻断，通过阻断Ang和和 AT1的结合，从而起的结合，从而起到降低血压保护重要脏器的作用。到降低血压保护重要脏器的作用。ARB还可间接激活还可间接激活AT2，导致，导致血管舒张，减轻心脏负担。血管舒张，减轻心脏负担。治疗治疗-药物治疗药物治疗Antihypertensive medications21治疗21 机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 ATAT1 1，充分阻断，充分阻断血管紧血管紧张素张素；阻滞；阻滞ATAT1 1 负反馈引起负反馈引起血管紧张素血管紧张素增加，可激活增加，可激活ATAT2 2，能进一步拮抗，能进一步拮抗 ATAT1 1 的生物学效应。的生物学效应。代表药物：代表药物：氯沙坦、缬沙坦。氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。干咳。血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂 ARBs 机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管2223 血管紧张素原血管紧张素原 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素 （）转换酶抑制剂（）转换酶抑制剂 ACE 卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利 血管紧张素血管紧张素 洛沙坦洛沙坦 +PD123319 AT1受体受体 AT2受体受体 血压血压 细胞增殖细胞增殖 细胞分化、再生细胞分化、再生 细胞外液容积细胞外液容积 抗细胞增生、凋亡抗细胞增生、凋亡 血管扩张血管扩张23 23抗高血压药物治疗原则抗高血压药物治疗原则1、个体化治疗、个体化治疗2、联合用药、联合用药（1）增强疗效）增强疗效（2）增加对靶器官的保护）增加对靶器官的保护（3）降低不良反应）降低不良反应（4）提高效益费用比）提高效益费用比3、保护靶器官，避免不良反应、保护靶器官，避免不良反应4、平稳降压，持之以恒、平稳降压，持之以恒抗高血压药物治疗原则1、个体化治疗2425治疗高血压药物的选择原则治疗高血压药物的选择原则1.安全有效地降低血压；安全有效地降低血压；2.有利于改善代谢障碍；有利于改善代谢障碍；3.保护靶器官不受损害，有效降低高血压并发症的发保护靶器官不受损害，有效降低高血压并发症的发生率；生率；4.适用于配合全身其它疾病的治疗，减少不良反应适用于配合全身其它疾病的治疗，减少不良反应5.选用长效药物，选用长效药物，24小时平稳降压。小时平稳降压。25治疗高血压药物的选择原则1.安全有效地降低血压；25 脑血管病脑血管病可选用可选用ARB、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠心病冠心病合并稳定性心绞痛应选用合并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选发生过心肌梗死应选ACEI和和受体阻滞剂，防心室重构。受体阻滞剂，防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。选用长效制剂，减少血压波动。降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则-并发症和合并症的降压治疗并发症和合并症的降压治疗 脑血管病降压治疗方案及原则-并发症和合并症的降压26 心力衰竭心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用和并无症状左室功能不全应选用ACEI和和受体阻滞剂，并受体阻滞剂，并从小剂量开始；从小剂量开始；有症状心力衰竭，应采取有症状心力衰竭，应采取ACEI或或ARB、利尿剂、利尿剂、受体阻受体阻滞剂联合治疗。滞剂联合治疗。慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭通常需要通常需要3种或种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；种以上降压药物联用方能达到目标水平；ACEI或或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。情晚期反而使肾功恶化。降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则-并发症和合并症的降压治疗并发症和合并症的降压治疗 心力衰竭降压治疗方案及原则-并发症和合并症的降压治27 糖尿病糖尿病 通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；种降压药物合用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；择；ACEI和和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。糖的控制。降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则-并发症和合并症的降压治疗并发症和合并症的降压治疗 糖尿病降压治疗方案及原则-并发症和合并症的降压治28高血压治疗的首选药物高血压治疗的首选药物 抗高血压药物选择的依据抗高血压药物选择的依据？高血压治疗的首选药物 抗高血压药物选择的依据 29病例：病例：男性，男性，4040岁岁,BP:150/92mmHg,BP:150/92mmHg,诊断高血压病诊断高血压病1 1级，无合并症级，无合并症ACEI/ARB/B-blockerACEI/ARB/B-blocker女性，女性，6262岁岁,BP:165/90mmHg,BP:165/90mmHg,诊断高血压病诊断高血压病2 2级，合并糖尿病级，合并糖尿病ACEI/ARBACEI/ARB男性，男性，5757岁岁,BP:182/100mmHg,BP:182/100mmHg,诊断高血压病诊断高血压病3 3级，合并冠心病级，合并冠心病CCB/ACEI/B-blockerCCB/ACEI/B-blocker男性，男性，8282岁岁,BP:175/85mmHg,BP:175/85mmHg,诊断高血压病诊断高血压病2 2级，合并下肢水肿级，合并下肢水肿利尿剂利尿剂/ACEI/ARB/ACEI/ARB病例：男性，40岁,BP:150/92mmHg,诊断高血30p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写31Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You32