自身免疫性肝病的课件

自身免疫性肝病的检测与诊断自身免疫性肝病的检测与诊断1 1肝脏疾病分类感染性：感染性：HAVHAV、HBVHBV、HCVHCV、HDVHDV、HEVHEV、HFVHFV、HGVHGV、CMVCMV、EBVEBV、肝吸虫、阿米巴、包虫、肝吸虫、阿米巴、包虫药物和毒物：异烟肼、甲基多巴、双醋酚汀药物和毒物：异烟肼、甲基多巴、双醋酚汀自身免疫性：自身免疫性：AIHAIH、PBCPBC、PSCPSC酒精性：大量饮酒酒精性：大量饮酒肿瘤性：原发性肿瘤性：原发性/继发性肝癌继发性肝癌代谢障碍性：肝豆状核变性、代谢障碍性：肝豆状核变性、1-1-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏其他：继发性、重叠综合征、病因不明性其他：继发性、重叠综合征、病因不明性肝脏疾病分类感染性：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、2 2自身免疫性肝病发病情况（欧美）一般认为，AILD好发于欧美白人AIH：西欧和北美患病率0.1-1.9/10万人，占所有慢性肝炎的20%左右PBC：西方国家患病率10-20/10万人PSC：欧美地区患病率至少为2-7/10万人其中70%左右合并有溃疡性结肠炎遗传背景：MHC的易感基因与HLADR2、DR3、DR4、DRw8、DR8基因型相关自身免疫性肝病发病情况（欧美）一般认为，AILD好发于欧美白3 3自身免疫性肝病发病情况（中国）研究资料少，被认为是一种少见病原因：病毒性肝炎发病率占有绝对高的比率，慢性乙肝2000万（2002年底）AILD诊断标准中的重要因素-血清自身抗体谱检测，开展不普及，严重影响诊断、治疗自身免疫性肝病发病情况（中国）研究资料少，被认为是一种少见病4 4自身免疫性肝病自身免疫性肝炎（AIH）原发性胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）重叠综合症自身免疫性肝病自身免疫性肝炎（AIH）5 5自身免疫性肝炎（AIH）是一种较少见的慢性进展性肝脏疾病，女性患者多见，主是一种较少见的慢性进展性肝脏疾病，女性患者多见，主要临床表现为：血清转氨酶升高、高丙种球蛋白血症、自要临床表现为：血清转氨酶升高、高丙种球蛋白血症、自身免疫性抗体阳性等。身免疫性抗体阳性等。组织学检查以界面性肝炎为特征性表现。组织学检查以界面性肝炎为特征性表现。若未予有效治疗，可逐渐进展为肝硬化，最终致肝功能失若未予有效治疗，可逐渐进展为肝硬化，最终致肝功能失代偿导致死亡或需要进行肝移植。目前代偿导致死亡或需要进行肝移植。目前AIHAIH常用的治疗方常用的治疗方案为糖皮质激素联合或不联合硫唑嘌呤，其有效应答率超案为糖皮质激素联合或不联合硫唑嘌呤，其有效应答率超过过80%80%，有效改善了，有效改善了AIHAIH的预后。的预后。AIHAIH在白种人群中的患病率为在白种人群中的患病率为16.916.942.9/1042.9/10万。目前尚没万。目前尚没有关于我国有关于我国AIHAIH的流行病学调查资料。过去认为的流行病学调查资料。过去认为AIHAIH在我在我国较少见，随着对国较少见，随着对AIHAIH认识的进一步加深以及有关实验室认识的进一步加深以及有关实验室检查的普及，我国的患病率较前明显增加。检查的普及，我国的患病率较前明显增加。自身免疫性肝炎（AIH）是一种较少见的慢性进展性肝脏疾6 6病理学AIH的病理学表现以界面性肝炎为主要特征，在较严重的病例可发现桥接坏死、肝细胞玫瑰花结样改变、结节状再生等组织学改变。随着疾病的进展，肝细胞持续坏死，肝脏出现进行性纤维化，最终可发展为肝硬化。病理学AIH的病理学表现以界面性肝炎为主要7 7临床表现 AIHAIH大多隐袭性起病，临床症状及体征各异。大多隐袭性起病，临床症状及体征各异。大部分患者临床症状及体征不典型。乏力是最常大部分患者临床症状及体征不典型。乏力是最常见的症状，其他常见症状包括恶心、呕吐、上腹见的症状，其他常见症状包括恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛、关节痛、肌痛、皮疹等。部分患部不适或疼痛、关节痛、肌痛、皮疹等。部分患者无明显临床症状及体征，只有在生化检查出肝者无明显临床症状及体征，只有在生化检查出肝功能异常后才发现。少数患者表现为急性、亚急功能异常后才发现。少数患者表现为急性、亚急性甚至爆发性发作。性甚至爆发性发作。40%40%50%50%的患者伴发其他的患者伴发其他自身免疫性疾病，其中以自身免疫性甲状腺炎、自身免疫性疾病，其中以自身免疫性甲状腺炎、GravesGraves病以及类风湿性关节炎最为常见。病以及类风湿性关节炎最为常见。临床表现AIH大多隐袭性起病，临床症状及体征8 8实验室检查 AIHAIH的实验室检查可有血清转氨酶升高、胆红的实验室检查可有血清转氨酶升高、胆红素水平正常或仅有碱性磷酸酶水平轻度升高；高素水平正常或仅有碱性磷酸酶水平轻度升高；高丙种球蛋白血症，主要表现为丙种球蛋白血症，主要表现为IgGIgG水平升高；水平升高；70%70%80%80%的的AIHAIH患者有患者有ANAANA和和/或或SMASMA阳性（滴度阳性（滴度 1 1：4040），），3%3%4%4%的患者可有抗肝肾微粒体抗体的患者可有抗肝肾微粒体抗体（anti-LKM1anti-LKM1）阳性，不伴有）阳性，不伴有ANAANA和和/或或SMASMA阳性，阳性，多见于儿童及青年患者。其他较常见的抗体还包多见于儿童及青年患者。其他较常见的抗体还包括抗括抗-SLA/LP-SLA/LP抗体、核周染色中性粒细胞胞浆抗体抗体、核周染色中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCAp-ANCA）、肝无唾液酸糖蛋白受体抗体）、肝无唾液酸糖蛋白受体抗体（ASGPRASGPR）、肝特异性胞浆抗体（）、肝特异性胞浆抗体（LC1LC1）等。）等。实验室检查AIH的实验室检查可有血清转氨9 9诊断 AIHAIH的诊断要点为血清转氨酶水平升高，不伴有碱性磷酸酶水平的诊断要点为血清转氨酶水平升高，不伴有碱性磷酸酶水平明显升高；高丙种球蛋白血症；自身抗体明显升高；高丙种球蛋白血症；自身抗体ANAANA、SMASMA、抗、抗LKM1LKM1抗体等抗体等阳性；肝活检提示界面性肝炎。同时应除外病毒性肝炎、遗传代谢性阳性；肝活检提示界面性肝炎。同时应除外病毒性肝炎、遗传代谢性肝脏疾病、酒精性肝病、药物性肝损害及其他自身免疫性肝病等因素。肝脏疾病、酒精性肝病、药物性肝损害及其他自身免疫性肝病等因素。国际自身免疫性肝炎研究小组已制定了国际自身免疫性肝炎研究小组已制定了AIHAIH的具体评分系统，治疗前的具体评分系统，治疗前10101515分的患者为可疑分的患者为可疑AIHAIH，1515分的患者为确诊分的患者为确诊AIHAIH。部分患者自身抗体阴性，但综合其他方面可诊断为部分患者自身抗体阴性，但综合其他方面可诊断为AIHAIH。随着实验。随着实验室技术的进步，部分患者可通过检测抗室技术的进步，部分患者可通过检测抗SLA/LPSLA/LP抗体及抗抗体及抗pANCApANCA抗体协抗体协助明确诊断。一部分患者虽符合助明确诊断。一部分患者虽符合AIHAIH的诊断标准，但伴有碱性磷酸酶的诊断标准，但伴有碱性磷酸酶水平明显升高（超过正常水平明显升高（超过正常5 5倍以上），大多数病例经过有效免疫抑制倍以上），大多数病例经过有效免疫抑制治疗后碱性磷酸酶水平可降至正常，若其水平仍持续升高，应考虑是治疗后碱性磷酸酶水平可降至正常，若其水平仍持续升高，应考虑是否存在否存在AIHAIH与原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎重叠综合征。与原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎重叠综合征。酒精性肝病与酒精性肝病与AIHAIH在实验室检查、组织学表现上有较多相似之处，在实验室检查、组织学表现上有较多相似之处，可资鉴别的是：可资鉴别的是：AIHAIH以血以血IgGIgG水平升高为主，而酒精性肝病以血水平升高为主，而酒精性肝病以血IgAIgA水水平升高为主；酒精性肝病患者虽可出现平升高为主；酒精性肝病患者虽可出现ANAANA、SMASMA阳性，但一般滴度阳性，但一般滴度较低，且很少出现抗较低，且很少出现抗LKM1LKM1及及pANCApANCA阳性。阳性。诊断1010自身免疫性肝炎主要靶抗原TypeASMA(抗平滑肌抗体；F-actin)ANATypeLKM-1(肝肾微粒体）LC-1（肝细胞溶质抗原）TypeSLA/LP（可溶性肝胰抗原）自身免疫性肝炎主要靶抗原TypeASMA(抗平滑肌抗体1111HEp-2HEp-2细胞：抗核点抗体。猴肝：抗细胞：抗核点抗体。猴肝：抗LSPLSP抗体。大鼠肾脏：抗体。大鼠肾脏：AMAAMA。大鼠肝。大鼠肝脏：脏：ANAANA。大鼠胃：。大鼠胃：ASMAASMA。VSM47VSM47：抗肌动蛋白抗体：抗肌动蛋白抗体。HEp-2细胞：抗核点抗体。猴肝：抗LSP抗体。大鼠肾脏：A1212抗特异性肝抗原自身抗体、抗线粒体抗体（AMA）、抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）、F-actin及其它自身抗体的初筛和确认实验。适应证：自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、风湿病。抗特异性肝抗原自身抗体、抗线粒体抗体（AMA）、抗核抗体（A1313HEp-2细胞和猴肝是检测抗核抗体（ANA）的最佳基质组合，而且能够根据荧光模型将ANA分类。但ANA也可以与其它组织的细胞核发生不同程度的反应。临床意义：风湿病、原发性胆汁性肝硬化（抗核点抗体）。HEp-2细胞和猴肝是检测抗核抗体（ANA）的最佳基质组合，1414使用猴肝基质，可检测到多种特异性的肝脏自身抗体：如，抗肝细胞膜抗体（抗LMA抗体）及抗肝特异性蛋白抗体（抗LSP抗体）。临床意义：自身免疫性肝炎。使用猴肝基质，可检测到多种特异性的肝脏自身抗体：如，抗肝细胞1515抗线粒体抗体（AMA）在此六种基质上均呈现胞浆颗粒样荧光。大鼠肾脏是检测抗线粒体抗体的标准基质,其在远曲小管和近曲小管的荧光强度一样。临床意义：原发性胆汁性肝硬化。抗肝肾微粒体（LKM）抗体仅与大鼠肝脏和大鼠肾脏组织反应，与其它基质基本上不反应。抗线粒体抗体（AMA）在此六种基质上均呈现胞浆颗粒样荧光。大1616抗肝肾微粒体（抗肝肾微粒体（LKMLKM）抗体仅与大鼠肝脏和大鼠）抗体仅与大鼠肝脏和大鼠肾脏组织反应，与其它基质基本上不反应。肾脏组织反应，与其它基质基本上不反应。抗平滑肌抗体（抗平滑肌抗体（ASMAASMA）阳性时，大鼠胃组织中的）阳性时，大鼠胃组织中的肌层、粘膜肌层以及粘膜层腺体间收缩纤维出现肌层、粘膜肌层以及粘膜层腺体间收缩纤维出现荧光。靶抗原为肌动蛋白的抗平滑肌抗体还可与荧光。靶抗原为肌动蛋白的抗平滑肌抗体还可与HEp-2HEp-2细胞的细胞骨架和猴肝胆小管反应。与细胞的细胞骨架和猴肝胆小管反应。与VSM47VSM47基质的反应特异性很强，出现丝状、针尖基质的反应特异性很强，出现丝状、针尖样荧光。临床意义：自身免疫性（狼疮样的）慢样荧光。临床意义：自身免疫性（狼疮样的）慢性活动性肝炎。性活动性肝炎。抗肝肾微粒体（LKM）抗体仅与大鼠肝脏和大鼠肾脏组织反应，与1717大鼠肝脏和肾脏：抗肝肾微粒体抗体(抗LKM)。适应证：自身免疫性肝炎。常出现肝外症状，如关节痛、肾小球肾炎、适应证：自身免疫性肝炎。常出现肝外症状，如关节痛、肾小球肾炎、白斑和慢性炎症性肠病。白斑和慢性炎症性肠病。大鼠肝脏和肾脏：抗肝肾微粒体抗体(抗LKM)。适应证：自身免1818原发性胆汁性肝硬化（PBC）胆管炎性破坏晚期硬化12例/100，000人口75%为女性原发性胆汁性肝硬化（PBC）胆管炎性破坏1919诊断一般和肝脏炎性指标升高一般和肝脏炎性指标升高:CRP:CRP、转氨酶升高、转氨酶升高鉴别诊断：病毒性肝炎、药物、鉴别诊断：病毒性肝炎、药物、AIHAIH、PSCPSC特殊病例：重叠特殊病例：重叠AIH/PBC(10%)AIH/PBC(10%)自身抗体：自身抗体：AMAAMA、M-ANAM-ANA（核膜型）、（核膜型）、MND-MND-ANAANA（多核点型）（多核点型）相关抗原：相关抗原：E2M2E2M2（AMA),gp210,Nup62(M-ANAAMA),gp210,Nup62(M-ANA),sp100,PML-),sp100,PML-抗原（抗原（MND-ANAMND-ANA）诊断一般和肝脏炎性指标升高:CRP、转氨酶升高2020PBC主要靶抗原线粒体(IIFT:大鼠肾)AMA-M2(丙酮酸脱氢酶复合体)核点型(IIFT:HEp-2细胞，灵长类肝组织片）Sp100,SUMO1/2,PML核膜型(IIFT:HEp-2细胞，灵长类肝组织片）核孔复合体蛋白：gp210,p62,Lamin蛋白，Lamin蛋白B受体PBC主要靶抗原线粒体(IIFT:大鼠肾)2121原发性硬化性胆管炎（PSC）患病率：4-8/100，000人发病几率：0.7/100,000人/年主要发生在年轻人通常与溃疡性结肠炎相关（50-70%）甲醛敏感pANCA阳性原发性硬化性胆管炎（PSC）患病率：4-8/100，000人2222自身免疫性肝病抗体谱采用采用EUROLINEEUROLINE自身免疫性肝病抗体谱可检测自身免疫性肝病抗体谱可检测9 9种自身抗体：抗种自身抗体：抗AMAM2,AMAM2,M2-3E(BPO),Sp100,PML,gp210,LKM-1,LC-1,SLA/LPM2-3E(BPO),Sp100,PML,gp210,LKM-1,LC-1,SLA/LP和和 Ro-52Ro-52抗体。抗体。自身免疫性肝病抗体谱采用EUROLINE自身免疫性肝病抗体谱2323抗原抗原 相关疾病相关疾病M2,Sp100,PML,gp210M2,Sp100,PML,gp210原发性胆汁性肝硬原发性胆汁性肝硬LKM-1,SLA/LP,LC-1LKM-1,SLA/LP,LC-1自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎Ro-52Ro-52自身免疫性肝炎，风湿病自身免疫性肝炎，风湿病抗原相关疾病2424自身免疫性肝炎ANA:是AIH最常见的自身抗体，主要出现在1型AIH中（阳性率为75%），常与ASMA同时出现（85-90%），也可单独出现（15%),对AIH不具有诊断特异性，可见于多种结缔组织疾病和其他自身免疫性疾病。如果ANA与ASMA同时出现，高度提示AIH。自身免疫性肝炎ANA:是AIH最常见的自身抗体，主要出现在12525自身免疫性肝炎抗平滑肌抗体（ASMA）：主要出现在1型AIH中，阳性率为40-90%，也可单独出现（35%）。在AIH中，ASMA为高滴度（1：320），以IgG型为主，特异性靶抗原为F-肌动蛋白。而在其它肝脏疾病（如病毒性肝炎）和非肝脏疾病中的ASMA为低滴度，以IgM型为主，特异性靶抗原为非F-肌动蛋白。自身免疫性肝炎抗平滑肌抗体（ASMA）：主要出现在1型AIH2626自身免疫性肝炎抗可溶性肝抗原/肝胰抗原（SLA/LP）抗体：是AIH最特异的诊断标志。虽然阳性率只有10-30%，但其阳性预告值几乎为100%。如果出现相应的临床症状，每一个阳性结果基本可诊断AIH。自身免疫性肝炎抗可溶性肝抗原/肝胰抗原（SLA/LP）抗体：2727自身免疫性肝炎抗肝肾微粒体（LKM-1）抗体：已知的抗LKM抗体的靶抗原有3型（LKM-1、LKM-2、LKM-3）。其中LKM-1为2型AIH的标志性抗体，在AIH中阳性率为7%。自身免疫性肝炎抗肝肾微粒体（LKM-1）抗体：已知的抗LKM2828自身免疫性肝炎抗肝细胞溶质抗原1型（LC-1）抗体：为2型AIH的另一个标志性抗体，在2型AIH中阳性率为48%，特异性高达99%。在2型AIH中既可单独出现（30-40%），也可与抗LKM-1抗体等其它抗体一起出现（60-70%）。抗LC-1抗体对AIH的特异性高于抗LKM-1抗体。自身免疫性肝炎抗肝细胞溶质抗原1型（LC-1）抗体：为2型A2929原发性胆汁性肝硬化（PBC）抗线粒体抗体（抗线粒体抗体（AMAAMA）：可将其靶抗原分为）：可将其靶抗原分为9 9型（型（M1-M1-M9M9），迄今），迄今PBCPBC患者血清中已发现患者血清中已发现4 4种类型的种类型的AMA,AMA,分别是分别是抗抗M2M2、M4M4、M8M8、M9M9抗体。抗抗体。抗M2M2抗体是诊断抗体是诊断PBCPBC的高度的高度特异性和敏感性指标，阳性率为特异性和敏感性指标，阳性率为94%94%。M2M2也在其它慢性也在其它慢性肝病中（阳性率为肝病中（阳性率为30%30%）和进行性系统性硬化症（阳性率）和进行性系统性硬化症（阳性率为为7-25%7-25%）种也可检测到。抗）种也可检测到。抗M4M4抗体在抗体在PBCPBC中阳性率高达中阳性率高达55%55%，并且总伴有抗，并且总伴有抗M2M2抗体阳性。单独出现抗抗体阳性。单独出现抗M9M9抗体可抗体可能是能是PBCPBC的早期阶段的指标。的早期阶段的指标。原发性胆汁性肝硬化（PBC）抗线粒体抗体（AMA）：可将其靶3030原发性胆汁性肝硬化（PBC）抗核点抗体：三分之一的PBC患者中检测到ANA抗体核点型，对于AMA阴性而临床又高度怀疑PBC的患者应该特别注意该项检测。原发性胆汁性肝硬化（PBC）抗核点抗体：三分之一的PBC患者3131原发性硬化性胆管炎（PSC）在PSC中最常见的自身抗体为pANCA（阳性率为70-80%。原发性硬化性胆管炎（PSC）在PSC中最常见的自身抗体为pA3232PBC-AIH重叠综合征的诊断要符合每种疾病诊断标准中的至少要符合每种疾病诊断标准中的至少2 2条条PBC PBC 诊断标准：诊断标准：（1 1）ALPALP 2ULN2ULNGGT GGT 5ULN 5ULN（2 2）AMA-M2+AMA-M2+（3 3）胆管损害）胆管损害AIH AIH 诊断标准：诊断标准：（1 1）ALT ALT 5ULN 5ULN（2 2）IgGIgG 2ULN or SMA+2ULN or SMA+（3 3）中到重度界面炎（淋巴细胞浆细胞浸润）中到重度界面炎（淋巴细胞浆细胞浸润）PBC-AIH重叠综合征的诊断要符合每种疾病诊断标准中的至3333病毒性肝炎中的异常自身免疫据国内文献报道，乙肝与丙肝中自身抗体的阳性据国内文献报道，乙肝与丙肝中自身抗体的阳性率大约为率大约为30-40%30-40%，其中以，其中以ANAANA最为多见，其次为最为多见，其次为AMAAMA和和ASMAASMA。虽然不存在感染性肝炎是。虽然不存在感染性肝炎是AIHAIH的一的一个诊断标准，但自身抗体的出现，可能提示体内个诊断标准，但自身抗体的出现，可能提示体内出现了由病毒诱发的自身免疫或重叠有自身免疫出现了由病毒诱发的自身免疫或重叠有自身免疫病（如病（如AIHAIH），这是如再给病人进行干扰素治疗，），这是如再给病人进行干扰素治疗，将加剧这种自身免疫反应，使病情恶化。因此，将加剧这种自身免疫反应，使病情恶化。因此，对病毒性肝炎，在干扰素治疗之前或治疗过程中，对病毒性肝炎，在干扰素治疗之前或治疗过程中，应定期检测自身抗体，排除自身免疫性肝病，指应定期检测自身抗体，排除自身免疫性肝病，指导临床治疗。导临床治疗。病毒性肝炎中的异常自身免疫据国内文献报道，乙肝与丙肝中自身抗3434p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写35谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItSAnHonorToWalkWithYouAllTheWay演讲人：XXXXXX时间：XX年XX月XX日谢谢大家演讲人：XXXXXX 36