自动化腹膜透析的临床应用课件

自自动化腹膜透析的化腹膜透析的临床床应用用自动化腹膜透析的临床应用自动化腹膜透析的临床应用自动化腹膜透1APD%APD%50%Denmark,Ireland,Belgium,US,Portugal,Finland,Canada,Australia,Israel,NorwayNetherlands,France,New Zealand,UK,Slovenia,Germany,Spain20%HK,KoreaAPD%APD%发达国家发达国家(依次）依次）发展中国家发展中国家(依次）依次）50%Oman,UAE,Tunisia,Brazil2050%Poland,Saudi Arabia,Slovakia,Uruguay,Jordan,Turkey,Croatia50%Denmark,Ireland,Belg2APD在中国使用现状在中国使用现状0.3%0.3%0.2%0.2%0.3%0.2%0.1%0.1%0.0%0.2%0.4%0.3%0.3%20112012201320142015历年来历年来APD占比占比各省市现有各省市现有存活存活APD病人占比病人占比百特数据百特数据-2015年年6月月APD在中国使用现状0.3%0.3%0.2%0.2%0.3%3预计10年内，APD在我国腹透人群占比将超过20%。中国经济水平的稳步发展 非传染性慢性疾病发病年龄提前，ESRD人群也趋于年轻化，对社会回归和自由生活的追求 移动医疗和传统医疗的融合，使得人们愈来愈接受便利的家庭化治疗 治疗本身带来的生活质量提高不断增强医护人员的信心APD在中国的发展趋势在中国的发展趋势预计10年内，APD在我国腹透人群占比将超过20%。AP4内容内容 APD治疗的现状和趋势 APD和CAPD的比较及评价 APD常见治疗模式 应用人群 展望内容5发表发表来源来源国家国家样本量样本量(CAPD/APD)(CAPD/APD)随访随访(yrs)(yrs)终点终点结果结果“”:“”:好于好于2003119992001 USRDS美国30,0001年生存率和技 术生存率APDCAPD2006220002003 Baxter美国40/869技术生存率APDCAPD2008419992004ANZDATA澳大利 亚/新西 兰2393/17355生存率和技术 生存率APD=CAPD2009319962004 USRDS美国42,942/23,439210生存率和技术生存率APD=CAPD2009519972006NECOSAD荷兰562/875生存率和技术 生存率APD=CAPD2011620032008单中心英国178/1945生存率和技术 生存率APD=CAPD1.Kidney Int Suppl2003;(88):S3-12 2.Kidney Int Suppl2006;(103):S133-7 3.Kideny Int 2009;76(1):97 107-观察性研究4.Kidney Int 2008;73(4):480-85.Clin J Am Soc Nephrol 2009;4(5):943-96.Nephrol Dial Transplant 2011;26:17021708发表来源国家样本量随访终点结果200311999200美国6Perit Dial Int.2011;31:301-307 Taiwan,19972008,FU 6.4yrs(mean)161APD,121CAPDAPD组年龄更轻（52.4 VS 56.3yrs）,其他（BMI,DM%,腹膜转运类 型，生化参数及透析充分性）均无差异死亡率死亡率技术失败率技术失败率Perit Dial Int.2011;31:301-307Nephrol Dial Trans-plant.2010;25:1973-1979ANZDATA,19992004,FU 6.4yrs(mean)高转运者（142APD,486CAPD）APD组年龄更轻，白种人更多,糖尿病更少，在大中心治疗的 比例更少；腹膜转运类型和CAPD组无差异CAPDAPDCAPDAPD生存率生存率技术生存率技术生存率Nephrol Dial Trans-plant.20108technique survivalGroupGroupPatient survivalPatient survivalTechnique survivalTechnique survivalUnivariate HR(95%CI)Multivariate HR(95%CI)Univariate HR(95%CI)Multivariate HR(95%CI)High0.57(0.35-0.94)0.56(0.35-0.87)0.93(0.671.28)0.88(0.641.21)High-A0.98(0.72-1.34)1.08(0.81-1.45)1.16(0.951.40)1.17(0.951.44)Low-A0.70(0.46-1.07)0.98(0.66-1.45)0.99(0.751.33)1.02(0.771.35)Low2.21(1.24-3.93)2.19(1.02-4.70)1.35(0.792.28)1.24(0.672.29)Nephrol Dial Trans-plant.2010;25:1973-1979进一步的病例对照分析显示：在年龄，糖尿病和种族匹配后，高R转es运ults患o者f in接ten受tion-to-t治rea疗t C仍ox然pr降op低ort了ion总al 体ha死zar亡ds风m险odel analysesof the relative haAzaPrDd of APD versus CAPD for patient surv(HivaRl a0n.d60,95%CI 0.360.96)technique survivalGroupPatient9合并症少者死亡率：合并症少者死亡率：APDCAPDAPDCAPDHK,retrospectivecohort,FU 21.9 moCAPD VS APD:180:90CAPD:6L/dAPD:9.22.3L/dNephrology 2013;18:356364合并症少者死亡率：APD”“”好好2005119941997USRDSUS9190/27856mo-2yr0.74 VS 0.70次/病人年AC2009220022003多中心UK538/3252yr0.81 VS 0.66次/病人年AC2009319962005多中心Canad a31801.03(0.91-1.16)No dif2011420032008单中心UK178/1945y0.41 VS 0.32次/病人年AC2011519932007单中心Nether lands112/9314yr0.65 VS 0.62次/病人年No dif201161.Am2.Peri1997200J8Kidney Dis.2005;t 单Dia中l In心t.2009;29:2Taiwa45n:372-38097-302121/1614.5.6.4yrNe(Mph)rol DiaPerit Dial In Perit Dial In0.39 VS 0.24次/病l T人ra年nsplant.2011;26:1702-170t.2011;31:39-47t 2010;31(3):301-307AC83.Clin20147J Am Soc Nephrol.200320112009;4:1195Aus/NZ2761/41978.Clin J Am SocGN+ep:0hr.o9l 200(104.;98:010-911.010)97C-:0.81(0.69-0.94)AC AC-观察性研究-12006.发表来源国家样本量13腹膜炎腹膜炎CAPD VS APD-RCTCAPD VS APD-RCTNetherlands,19881991FU to 1992 Aug,41 VS 41 patientsAnn Intern Med.1994;120:264-271评价评价结果结果CAPD VS APDCAPD VS APD生存率No difference2 VS 4 死亡技术生存率No difference平均技术失败时间 26 VS 30 月腹膜炎APD好于CAPD0.94 VS 0.51次/病人年透析充分性No differenceKt/V,Ccr,贫血，高血磷，高血压控制方面并发症No difference外口感染，疝气，渗漏等残余肾功能No difference4.0 to 2.8 mL/min/1.73 m2 VS 5.4 to 2.1 mL/min/1.73 m2腹膜炎 CAPD VS APD-RCTNetherlands14APD对预防腹膜炎方面的作用？对预防腹膜炎方面的作用？益处益处减少换液次数腹透液存腹时间长短对腹膜免疫功能的影响白天体力活动增加利于机体免疫功能待解决待解决接头的保护装置暂时管路分离的安全措施研发生物相容性更好的透 析液 APD和CAPD同样需要规范培训，减少操作污染；其他非操作污染导致的腹膜炎风险仍然存在APD对预防腹膜炎方面的作用？益处减少换液次数腹透液存腹时间15发表发表来源来源国家国家样本量样本量(CAPD/APD)(CAPD/APD)随访随访结果结果“”:“”:好于好于2001119932001NECOSADNetherlands59/37APDCAPDMetal health,less depression/anxiety20102Cross-sectionalTurkey48/20APD=CAPD2011320032008Single-centerUK178/1945 yrsAPD=CAPD2011419972006NECOSADNetherl ands486/643mo3yr sAPD=CAPDAPD对生活质量的影响对生活质量的影响-观察性研究观察性研究1.Perit Dial Int.2001;21:306-3122.Hemodial Int.2010;14:515-5223.Nephrol Dial Transplant.2011;26:1702-17084.Clin J Am Soc Nephrol.2011;6:537-542发表来源国家样本量随访结果2001119932001Net16Full time Full timeHK,retrospective cohort,FU 21.9 moCAPD VS APD:180:90CAPD:6L/dAPD:9.22.3L/dNephrology 2013;18:356364APD全职工作者更多全职工作者更多-观察性研究观察性研究Full time Full timeHK,r17生活质量生活质量CAPD VS APD-RCTCAPD VS APD-RCTDenmarkCAPD VS APD:17:17,25人完成研究APDAPD(n=12)CAPDCAPD(n=13)P valueP valueMore time for work,family,and social activities3.21.21.20.50.00005Discomfort(physical)1.91.02.21.3NS 倾向+Discomfort (emotional)1.81.02.21.4NS 倾向+Appetite(reduced)2.81.32.90.6NSSleep problems2.30.91.81.3NSPerit Dial Int.1999;19:526-533生活质量 CAPD VS APD-RCTDenmarkAP18APD的水钠清除和残肾丢失的水钠清除和残肾丢失Spain，前瞻队列研究，19982002,FU to 200353 CAPD,51 APD基线年龄、性别、原发病、糖尿病、合并症、腹膜转运类型和残余肾功能无差别调整方案Kt/V，Ccr达标容量控制保护残肾Am J Kidney Dis 2004;44(1):132-145APD的水钠清除和残肾丢失Spain，前瞻队列研究，1919水分清除钠清除GFRAm J Kidney Dis 2004;44(1):132-145水分清除钠清除Am J Kidney Dis 2004;4420，发表发表来源来源国家国家样本量样本量CAPD/APDCAPD/APD随访随访水钠清除水钠清除“”:“”:差于差于容量状态容量状态2004119982002Spain53/511224APDCAPDAPD血压控制更差20072Cross-sectionalTurkey32/30APDCAPDAPD:BNP和LVM更高，但血压无差 别20093Cross-sectionalCanada90/68APD=CAPD血压、水肿和降压药无差别20124Cross-sectionalNetherlands24/202130moAPDCAPDAPD血压控制更差BNP更高1.Am J Kidney Dis.2004;44:132-1452.Perit Dial Int.2007;27:663-6683.Clin J Am Soc Nephrol.2009;4:1044-1050 4.ASAIO J.2012;58:132-136-观察性研究观察性研究，发表来源国家样本量随访水钠清除容量状态20041199821YES高龄男性糖尿病低白蛋白血症低BMI收缩压高至少使用1次4.25%透析液NO透析龄PD液类型APD vs CAPD腹膜转运状态尿量HT和NYHA分期合并肝脏疾病Europe6 国家，28 中心，639 例腹透病人，BCM 测定容量状态（排除无 icodextrin的区域）组织水负荷的危险因素PLoS ONE 2011;6(2):e17148YESNO 透析龄Europe6 国家，28 中心，22 交换频度和存腹时间调整更灵活 配比不同浓度葡萄糖 对体型小者选择更适合 的灌入量，减少淋巴回 吸收 钠筛更明显，尤其短时大量脱水时 腹膜功能低转运者无法受 益于夜间短频交换 平卧引流可能不如坐位 APD内置设定尽量满足存 腹时间，引流可能不充分利利弊 交换频度和存腹时间调 钠筛更明显，尤其短时大量脱水时利23原发病不同基础残余肾功能水平容量负荷或不足血压控制心衰APD的治疗模式超滤速度和量透析液的不同RAAS阻断剂的使用肾毒性药物患者因素患者因素治疗因素治疗因素原发病不同 APD的治疗模式患者因素治疗因素24残肾功能残肾功能CAPD VS APD-RCTCAPD VS APD-RCTNetherlands,19881991FU to 1992 Aug,41 VS 41 patientsAnn Intern Med.1994;120:264-271Total Kt/VTotal CcrRenal CcrCAPDCCPDCAPDCCPDCAPDCCPDStart2.91.03.51.488.830.297.935.94.02.95.43.56 mo3.01.23.41.6923699.445.54.33.75.03.712 mo2.60.83.21.378.727.786.642.52.72.74.13.918 mo2.40.73.01.369.125.981.844.81.82.43.63.924 mo2.70.92.70.782.533.275.924.32.83.32.12.3没有区别没有区别残肾功能 CAPD VS APD-RCTNetherland25APD和和CAPD的比较的比较方面方面比较比较生存率和技术生存率无差异在非老年人，高转运和少合并症者：APD优于CAPD腹膜炎APD优于CAPD生活质量和社会回归APD优于CAPD容量负荷有争议残肾保护有争议APD和CAPD的比较方面比较生存率和技术生存率无差异腹膜炎26内容内容 APD治疗的现状和趋势 APD和CAPD的比较及评价 APD常见治疗模式 应用人群 展望内容27NIPD/IPDCCPDTPDCFPD夜间/白天间断腹透持续循环式腹透潮式腹透持续流式腹透NIPD/IPDCCPDTPDCFPD28NIPD/IPD 残余肾功能尚可 短期存腹可能达到 满意溶质和水分清 除的高转运者 丧失残肾后，配合血透治疗NIPD 经典方案 夜间连续4-5个循环 每个循环存腹2-3小时 总治疗时间8-15小时 腹透液8-12L其他灵活的IPD方案白天或夜间连续2-4个循环每个循环2-3小时总治疗4-12小时腹透液量酌情 新置管手术后，过渡透析 腹腔手术，疝气修 补后过渡 多囊肾等耐受腹腔内压有限NIPD/IPD 残余肾功能尚可NIPD 经典方案 29连续3个循环每个循环存腹3-4小时总治疗时间9-12小时腹透液6-8L设立末袋：高浓度或葡聚糖透析液长存腹设立末袋（普通）+白天手工换CCPD 类 似 与 目 前CAPD治疗 几 乎 适 用 于 所有患者夜间夜间白天全天液1次腹透液2-4L腹透液腹透液8-12L连续3个循环CCPD 类 似 与 目 前夜间白天全天液30Clin J Am Soc Nephrol.2009;4:1044-1050Canada,cross-sectional,20042006168 pts(90CAPD,78CCPD)CCPD调整原则是尽量延长存腹时间，而传统 治疗是夜间高频交换：夜间通过限制交换次数保证存腹时间(在910小时内34循环)日间长存腹，酌情使用icodextrin 对溶质和水分清除不足者在上机前34小时手工交换1次Clin J Am Soc Nephrol.2009;4:31VariablesCAPD (n=90)CCPD (n=78)P valueage56.7(15.8)56.2(15.6)0.858DM%4054.40.072Time on PD (month)24.2(20.7)29.6(17.3)0.001Daily prescription(L)8.26(1.08)9.49(1.62)0.001Icodextrin user(%)55.677.90.002D/Pcr0.69(0.1)0.75(0.08)0.01Tkt/V2.2(0.45)2.24(0.48)0.58Rcr(L/wk)39.8(30.2)38.2(32.9)0.822Pcr(L/wk)43.8(8.4)43.9(7.8)0.924Data from Clin J Am Soc Nephrol.2009;4:1044-1050VariablesCAPD (n=90)CCPD (n=32VariablesCAPD(n=90)CCPD(n=68)PvalueUF(ml/d)572(1013)811(661)0.092UV(ml/d)654(498)682(673)0.76Una(mmol)42.7(26.9)31.1(24.2)0.0006Dna(mmol)66.1(127.5)98.7(82)0.069Tna(mmol)109(124)130(75)0.232E/T(%)51.9(4.4)51.8(5.7)0.929SBP/DBP(mmHg)129.9(17.4)/76.4(11.3)132.9(19.1)/78.6(10.5)0.323/0.223BP medication use(%)58.869.30.174Diuretic use(%)33.839.80.446Peripheral edema(%)38.236.40.81Data from Clin J Am Soc Nephrol.2009;4:1044-1050VariablesCAPDCCPDPUF(ml/d)572(33腹膜高转运不能达到满意超滤者不能耐受腹腔内压的增加存在社会心理因素者35欧洲最佳实践指南：腹透欧洲最佳实践指南：腹透1ISPD腹透超滤问题专家委员会腹透超滤问题专家委员会21.Nephrol Dial Transplant2005 Dec;20 Suppl 9:ix21-ix3.2.Perit Dial Int2000;20 Suppl 4:S5-21腹膜高转运不能达到满意超滤者35欧洲最佳实践指南：腹透134 年龄段不限 需要坚持学习和工作的腹透患者，尤其儿童、中年轻人 因动作不协调或视力障碍、不能自行手工腹透者，尤其 是需要他人照料的老年人。腹膜转运类型不定高转运和高平均转运者适合，而对低转运或低平均转 运者也可通过调节透析方案达到治疗目标有助于以下人群的水分和溶质清除达标残余肾功能低体表面积大超滤衰竭 年龄段不限 需要坚持学习和工作的腹透患者，尤其儿童、中35避免腹腔压力相关问题腹腔容积小或耐受压力有限：体型小，多囊肾、腹疝无法修补、严重胃食管返流或胃轻瘫无以上情况者：有助于减少腹腔压力相关并发症促进社会回归增加工作、生活和社交时间避免“疲劳”感避免腹腔压力相关问题36 YES评估可行性：1.经济状况可2.理解能力和言语沟通正常3.导管引流良好订购APD机器安装、调试及运行 正常试用：1.夜间睡眠干扰小2.初始APD方案适应良好3.培训顺利完成开始愉快的APD之旅！YES评估可行性：试用：37随着我国经济水平的增长，腹透患者对正 常社会角色和生活自由度的需求增高，APD的使用率一定呈上升趋势直观方便的操作系统在线数据传输和管理配置电话医疗系统随着我国经济水平的增长，腹透患者对正 常社会角色和生活38自动化腹膜透析的临床应用课件39谢谢！谢谢！40