脓毒血症专题知识讲座培训ppt课件

引言引言严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休克(septic shock)和 多 脏 器 功 能 障 碍 综 合 症(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是当前普外科急诊手术和ICU内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。1脓毒血症专题知识讲座7/3/2024引言严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休1What？Why？How？2脓毒血症专题知识讲座7/3/2024What？Why？How？2脓毒血症专题知识讲座8/12/22对脓毒症的毒症的认识“sepsis（脓毒毒症症）”来来源源于于古古希希腊腊词,意意为“腐腐烂的肉的肉”十十七七世世纪八八十十年年代代,Leeuwenhock第第一一次次用用“animalcules(微小微小动物物)”描述描述细菌菌但但 直直 到到 200年年 后后,包包 括括 Koch,Pasteur,Semmelweis 和和Lister在在内内的的现代代微微生生物物和和医医学奠基人才意学奠基人才意识到到细菌与感染之菌与感染之间的关系的关系1914年年,Schottmueller报道道病病原原菌菌进入入血血流流是是机机体体产生生症症状状和和体体征征的的原原因因,从从而而改改变了了对“sepsis”的的现代理解代理解 3脓毒血症专题知识讲座7/3/2024对脓毒症的认识“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词,意3Sepsis的发病率的发病率全球每年有超过1800万重症sepsis的病例。令人担心的是，0.3%的发病率起，将以1.5比率增长。超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在20%63左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。到2020年 在美国每年就会增加100万的病例。中国每年不低于400万例4脓毒血症专题知识讲座7/3/2024Sepsis的发病率全球每年有超过1800万重症sepsis4Sepsis的死亡率死亡率 现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第10位。2005年美国人口调查的数据显示每年大约有23万患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前的估计。每年有13万欧洲人死于此症。地球上每天大概有1,400人死于该症。因为不少患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的并发症，而不是sepsis，所以真实的数字可能要比再高出50还多。5脓毒血症专题知识讲座7/3/2024Sepsis的死亡率 现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中5巴塞罗那宣言 向sepsis宣战ESICM SCCM ISF ESICM SCCM ISF 2002年10月2日,西班牙 6脓毒血症专题知识讲座7/3/2024巴塞罗那宣言 向sepsis宣战ESICM SCC6与脓毒症相关的几个概念与脓毒症相关的几个概念发病原因发病原因脓脓毒毒症症可可以以由由任任何何部部位位的的感感染染引引起起，临临床床上上常常见见于于肺肺炎炎、腹腹膜膜炎炎、胆胆管管炎炎、泌泌尿尿系系统统感感染染、蜂蜂窝窝织织炎炎、脑脑膜膜炎炎、脓脓肿肿等等。其其病病原原微微生生物物包包括括细细菌菌、真真菌菌、病病毒毒及及寄寄生生虫虫等等，但但并并非非所所有有的的脓脓毒毒症症患患者者都都有有引引起起感感染染的的病病原原微微生生物物的的阳阳性性血血培培养养结结果果，仅仅约约45%45%的的脓脓毒毒性性休休克克患患者者可可获获得得阳阳性性血血培培养结果。养结果。7脓毒血症专题知识讲座7/3/2024与脓毒症相关的几个概念发病原因7脓毒血症专题知识讲座8/127与脓毒症相关的几个概念与脓毒症相关的几个概念按按按按脓脓脓脓毒毒毒毒症症症症严严严严重重重重程程程程度度度度可可可可分分分分脓脓脓脓毒毒毒毒症症症症、严严严严重重重重脓脓脓脓毒毒毒毒症症症症（severe severe severe severe sepsissepsissepsissepsis）和脓毒性休克（）和脓毒性休克（）和脓毒性休克（）和脓毒性休克（septic shockseptic shockseptic shockseptic shock）。）。）。）。严严严严重重重重脓脓脓脓毒毒毒毒症症症症(severe(severe(severe(severe sepsis)sepsis)sepsis)sepsis)：全全全全身身身身性性性性感感感感染染染染伴伴伴伴有有有有器器器器官官官官功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍，组组组组织织织织灌灌灌灌注注注注不不不不足足足足或或或或低低低低血血血血压压压压等等等等。灌灌灌灌注注注注不不不不足足足足可可可可引引引引起起起起乳乳乳乳酸酸酸酸性性性性酸酸酸酸中毒、少尿或急性意识障碍等。中毒、少尿或急性意识障碍等。中毒、少尿或急性意识障碍等。中毒、少尿或急性意识障碍等。脓脓脓脓毒毒毒毒性性性性休休休休克克克克(septic(septic(septic(septic shock)shock)shock)shock)：严严严严重重重重全全全全身身身身性性性性感感感感染染染染患患患患者者者者虽虽虽虽经经经经恰恰恰恰当当当当的的的的输输输输液液液液复复复复苏苏苏苏治治治治疗疗疗疗，感感感感染染染染性性性性低低低低血血血血压压压压依依依依然然然然存存存存在在在在，同同同同时时时时伴伴伴伴有有有有灌灌灌灌注注注注不不不不足足足足或或或或器器器器官官官官功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍，即即即即使使使使应应应应用用用用血血血血管管管管活活活活性性性性药药药药物物物物或或或或正正正正性性性性肌肌肌肌力力力力药药药药物物物物，低低低低血血血血压压压压被被被被缓缓缓缓解解解解，但但但但低低低低灌灌灌灌注注注注或或或或器器器器官官官官功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍却却却却持持持持续续续续存在，患者仍处于感染性休克状态。存在，患者仍处于感染性休克状态。存在，患者仍处于感染性休克状态。存在，患者仍处于感染性休克状态。sepsis=SIRS+infection8脓毒血症专题知识讲座7/3/2024与脓毒症相关的几个概念按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒8与与脓毒症相关的几个概念毒症相关的几个概念全全身身炎炎症症反反应应综综合合征征（systemic systemic inflammatory inflammatory response response syndromesyndrome，SIRSSIRS）：由由严严重重的的生生理理损损伤伤和和病病理理改改变变引引发发全全身身炎炎症症反反应应的的一一种种临临床床过过程程。并并且且具具备备以以下下 2 2项项或或2 2项项以以上上体体征征:体体温温3838或或36;9090次次/min;/min;呼呼吸吸频频率率2020次次/min/min或或动动脉脉血血二二氧氧化化碳碳分分压压 (PaCO2)(PaCO2)121012109 9/L/L或或410 0.10 0.10。多多多多器器器器官官官官功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍综综综综合合合合征征征征（MODSMODSMODSMODS）：指指指指严严严严重重重重创创创创伤伤伤伤、休休休休克克克克和和和和感感感感染染染染等等等等过过过过程程程程中中中中,短短短短时时时时间间间间内内内内同同同同时时时时或或或或相相相相继继继继出出出出现现现现了了了了两两两两个个个个或或或或两两两两个个个个以以以以上上上上的的的的系统、器官功能损害和障碍系统、器官功能损害和障碍系统、器官功能损害和障碍系统、器官功能损害和障碍9脓毒血症专题知识讲座7/3/2024与脓毒症相关的几个概念全身炎症反应综合征（systemic 9全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系SIRS感染感染细菌血症细菌血症微菌微菌血症血症寄生虫寄生虫血症血症其他其他病毒病毒血症血症创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎其他其他Sepsis10脓毒血症专题知识讲座7/3/2024全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系SIRS感染细菌血10肠肠粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍肠肠腔腔腔腔细细菌、内毒素易位菌、内毒素易位菌、内毒素易位菌、内毒素易位 外来侵害外来侵害外来侵害外来侵害（感染、休克、（感染、休克、（感染、休克、（感染、休克、创伤创伤等等等等)全身炎症全身炎症全身炎症全身炎症应应答答答答综综合征（合征（合征（合征（SIRSSIRS）多器官功能障碍多器官功能障碍多器官功能障碍多器官功能障碍综综合征（合征（合征（合征（MODSMODS）多系多系多系多系统统器官衰竭（器官衰竭（器官衰竭（器官衰竭（MOFMOF）SIRS 临床发病过程11脓毒血症专题知识讲座7/3/2024肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位 外来侵害全身炎症应11脓毒症的特征脓毒症的特征 脓脓毒毒症症诊诊断断与与定定义义中中遇遇到到的的一一个个关关键键的的问问题题是是疾疾病病过过程程的的异异质质性性，不不同同基基础础疾疾病病感染及反应是不同的感染及反应是不同的影影响响脓脓毒毒症症的的发发展展以以及及结结局局的的因因素素可可以以用用PIROPIRO分类分类P P(predisposing (predisposing factor)factor)易患因素易患因素I I (infection)(infection)感染感染R R(response)(response)机体反应机体反应O O(organdysfunction)(organdysfunction)器官功能障碍器官功能障碍12脓毒血症专题知识讲座7/3/2024脓毒症的特征 脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是疾病过12PIRO概念概念 P 年龄年龄,酗酒酗酒,激素或免疫抑制剂激素或免疫抑制剂 免疫学监测免疫学监测,遗传因素遗传因素I I 部位特异性部位特异性(如肺炎如肺炎,腹膜炎腹膜炎)X-)X-线线,CT,CT扫描扫描,细菌学细菌学R R 全身不适全身不适,体温体温,心率心率,呼吸频率呼吸频率 WBC,CRP,PCT,APTTWBC,CRP,PCT,APTTO O 血血压压,尿尿量量,GlasgowGlasgow昏昏迷迷指指数数 氧氧合合指指数数,肌肌酐酐,胆胆红红素素,血血小小板板临床临床 其他检查其他检查 年龄参与调节机体对脓毒症的反应年龄参与调节机体对脓毒症的反应病史也是一个因素病史也是一个因素,如肝硬化或接受免疫抑制治疗如肝硬化或接受免疫抑制治疗遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用,并并 且调节个体对治疗的反应且调节个体对治疗的反应 大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14CD14和和TLRsTLRs的改变等的改变等P13脓毒血症专题知识讲座7/3/2024PIRO概念 P 年龄,酗酒,激素或免疫抑制剂 13感染的特点由微生物种类、感染源决定感染的特点由微生物种类、感染源决定结结局局由由感感染染部部位位和和感感染染细细菌菌的的量量和和毒毒力力决决定定PROWESSPROWESS（APCAPC治治疗疗严严重重脓脓毒毒症症全全球球试试验验）显显示示脓脓毒毒症症：泌泌尿尿系系感感染染2828天天内内的的病病死死率率是是21%,21%,肺肺部感染部感染34%(p0.01)34%(p0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%。在血流动力学监测下指导的液体复苏在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。包括输注不同液体输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力使用血管活性药物或正性肌力药物药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。30脓毒血症专题知识讲座7/3/2024早期目标导向性治疗(early goal-directed 30严重脓毒症的液体疗法严重脓毒症的液体疗法胶体？还是晶体？胶体？还是晶体？在重症医学领域中，严重脓毒症复苏的晶在重症医学领域中，严重脓毒症复苏的晶-胶体之争似乎胶体之争似乎从未平息过。从未平息过。20042004年的拯救脓毒症运动（年的拯救脓毒症运动（SSCSSC）指南）指南推荐推荐脓毒性休克液体复苏使用胶体或晶体液，无证据表明两者脓毒性休克液体复苏使用胶体或晶体液，无证据表明两者有差异（有差异（C C）；）；20082008年年SSCSSC指南指南与与20042004年推荐意见相似年推荐意见相似（1B1B）；）；20122012年年SSCSSC指南指南出现变化，晶体液和白蛋白推荐出现变化，晶体液和白蛋白推荐成为复苏主流，人工胶体羟乙基淀粉（成为复苏主流，人工胶体羟乙基淀粉（HESHES）被打入冷宫）被打入冷宫（1B1B）。）。WHY?31脓毒血症专题知识讲座7/3/2024严重脓毒症的液体疗法胶体？还是晶体？在重症医学领域中，严重脓311.发表在2012年新英格兰医学杂志（NEJM）的6S研究 N Engl J Med 2012N Engl J Med 2012，367367（2 2）:124:124，纳入798 例重症监护病房（ICU）患者，以肾功能及90天死亡作为评价终点，比较脓毒性休克患者使用HES 130/0.42 和林格液复苏的效果。结果显示，HES 130/0.42 组比林格液组死亡风险更高，需更多肾脏替代治疗。2.2008年发表在NEJM的VISEP研究 N Engl J Med 2008;358:125N Engl J Med 2008;358:125，以序贯器官衰竭评分（SOFA）、低血糖及28天死亡作为评价终点，同时研究了脓毒性休克患者强化胰岛素治疗及不同复苏液体使用HES 200/0.5和林格液的效果。研究结果显示，HES 200/0.5 和林格液组的28天病死率无差异，HES组肾功能衰竭（肾衰）发生率更高，需要更多肾脏替代治疗。32脓毒血症专题知识讲座7/3/20241.发表在2012年新英格兰医学杂志（NEJM）的32绝对使用胶体液和晶体液的复苏都不符合生理，是不值得提倡的。迈克尔桑德（Michael Sander），德国柏林 6S等试验中超剂量使用HES，且没有血液动力学监测，违背了基本的生理学原理，试验结果体现的是胶体液比晶体液更大的过度扩容危害。谢尔登马格德（Sheldon Magder），加拿大麦吉尔大学 这些研究缺乏休克早期目标治疗的各项血液动力学指标的监测，无法根据复苏效果评价复苏液体，偏离了这类药物临床应用研究的要旨。对人工胶体的评价应着眼于短期的复苏效果，而不是60天或90天病死率。丹尼尔查普尔（Daniel Chappell），德国慕尼黑大学医院33脓毒血症专题知识讲座7/3/2024绝对使用胶体液和晶体液的复苏都不符合生理，是不值得提倡的。33脓毒症的液体毒症的液体疗法法严重脓毒症的液体治疗1.晶体液是严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏一线液体选择2.严重脓毒症和脓毒症休克不能使用羟乙基淀粉进行液体复苏3.需要大量晶体液复苏的严重脓毒症和脓毒症休克患者可使用白蛋白进行液体复苏4.脓毒症引起的组织低灌注，可疑有低血容量时可行容量负荷试验达到最少30ml/kg晶体液复苏量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液体容量5.液体复苏时只要出现血液动力学改善（动态参数如脉压、每搏量变异度或静态参数如动脉压、心率等）可以使用容量负荷试验34脓毒血症专题知识讲座7/3/2024脓毒症的液体疗法严重脓毒症的液体治疗1.晶体液是严重脓毒症和34血管加压类药物血管加压类药物1.1.升压药治疗初始目标位升压药治疗初始目标位MAPMAP达到达到65mmHg 65mmHg 2.2.去甲肾上腺素是一线升压药，去甲肾上腺素是一线升压药，脓毒症休克患者不推荐使用去氧脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非去甲可引起严重心律失常肾上腺素，除非去甲可引起严重心律失常3.3.需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用4.4.可联合加压素（可联合加压素（0.03U/min0.03U/min）来增加）来增加MAPMAP或减少去甲剂量或减少去甲剂量5.5.治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一使用小剂量的加压素，治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到抢救治疗（使用其他药物不能达到MAPMAP目标）时可使用目标）时可使用0.030.04U/min0.030.04U/min的加压素的加压素6.6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素小剂量多巴胺无肾保护功能小剂量多巴胺无肾保护功能35脓毒血症专题知识讲座7/3/2024血管加压类药物1.升压药治疗初始目标位MAP达到65mmH35血管活性血管活性药撤离撤离试验每5-10分钟减少去甲肾上腺素0.2-0.4ug/(kg.h）至MAP降低至65-75mmHg的阈值，进一步判断液体反应性指标以明确是继续补液还是继续应用血管活性药物。36脓毒血症专题知识讲座7/3/2024血管活性药撤离试验每5-10分钟减少去甲肾上腺素0.2-036正性肌力正性肌力药和激素和激素正性肌力药1.存在心肌功能障碍(充盈压升高及心输出量降低)或持续灌注不足的患者，推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管加压素，即使血容量足够及平均动脉压65 mmHg 2.不推荐增加心指数至超常水平激素1.若充分液体复苏和升压药可恢复血液动力学稳定，不推荐脓毒症休克成人患者试用静脉氢化可的松。如果不能恢复血液动力学稳定，建议单用氢化可的松200mg/d2.不推荐使用ACTH刺激试验区分脓毒症休克患者需要接受氢化可的松治疗3.如果不需要使用升压药，氢化可的松应减量4.脓毒症无休克表现不应予以激素5.若需予以激素，应使用持续剂量地塞米松0.75mg=强的松5mg=甲强龙4mg=氢化可的松20mg37脓毒血症专题知识讲座7/3/2024正性肌力药和激素正性肌力药1.存在心肌功能障碍(充盈压升高及37血液制品的使用血液制品的使用输血1.一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病，推荐仅Hb7g/dL时输注红细胞，成人输血目标为Hb7-9g/dL2.严重脓毒症贫血不推荐使用促红细胞生成素3.无出血或有创操作时不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍4.严重脓毒症和脓毒症休克患者不推荐使用抗凝血酶5.严重脓毒症患者无明显出血PLT1W时,可预防性输注PLT。建议病人有高危出血风险PLT5W38脓毒血症专题知识讲座7/3/2024血液制品的使用输血1.一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如38脓毒症患者的毒症患者的机械通气机械通气(ARDS)1.脓毒症引起的ARDS的目标潮气量为6ml/kg2.ARDS患者需监测吸气末平台压，被动复张肺的早期平台压目标上限30cmH2O3.创伤肺不张需用PEEP避免呼吸末肺泡塌陷4.脓毒症引起的中度或重度ARDS需给予较高的PEEP 55.脓毒症严重顽固性低血氧需行肺复张6.确诊脓毒症引起的ARDS无明显组织低灌注表现，建议行限液策略39脓毒血症专题知识讲座7/3/2024脓毒症患者的机械通气(ARDS)1.脓毒症引起的ARDS的39应激性激性溃疡预防防应激性溃疡预防1.严重脓毒症/脓毒症休克患者有出血风险可使用H2阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡2.预防应激性溃疡质子泵抑制剂优于H2阻断剂40脓毒血症专题知识讲座7/3/2024应激性溃疡预防应激性溃疡预防1.严重脓毒症/脓毒症休克患者40脓毒血症诱发的灌注不足1.早期液体负荷量后仍存在低血压2.不论血压水平血乳酸大于等于2mmol/l氧疗，必要气管插管和机械通气继续晶体液复苏，冲击量250-1000mlCVPCVPCVP8晶体液胶体液Cvp8-12mmhgMAPMAPMAPMAP65mmhgSCVOSCVO2 270%如果HCT70%70%正性肌力药评估总结CVPMAPSCVO尿量41脓毒血症专题知识讲座7/3/2024脓毒血症诱发的灌注不足氧疗，必要气管插管和机械通气继续晶体液41病例女性，29岁主因发热四天，喘憋一天查体：；;,浅表淋巴结未触及肿大，右肺叩浊音，左肺叩清音，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音清两肺偶可闻及哮鸣音。心、腹查体未见明显异常.血常规：,HB 113g/L肝功能：ALT 112U/L,AST 162U/L,总胆红素 46.7umol/L,直接胆红素 33.2umol/L,白蛋白 31.7g/L胸片：右侧气胸，右下肺炎症。T：40 P:171次/分 R:34次/分 BP:58/22mmHgWBC25.77109/L心肌酶：肌酸激酶188U/L,乳酸脱氢酶465U/L,肌酸激酶同工酶40U/L42脓毒血症专题知识讲座7/3/2024病例女性，29岁主因发热四天，喘憋一天查体：42诊疗计划划1.患者高热，波动于39.0左右，给予药物、物理联合降温2.行气管插管及呼吸机辅助呼吸3.对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液，在补足液体的同时，根据尿量和全身水肿情况，必要给与利尿剂。4.使用血管活性药物（去甲肾上腺素(NE)常规剂量：0.050.3ug/minkg）5.根据血气的HCT值，必要时可以输适量的悬浮红细胞5.心功能不全时使用多巴酚丁胺（多巴酚丁胺加于5%葡萄糖液或0.9%氯化钠注射液中稀释后，以滴速每分钟2.510g/给予）1.患者高热，波动于39.0左右，给予药物、物理联合降温2.行气管插管及呼吸机辅助呼吸3.对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液，在补足液体的同时，根据尿量和全身水肿情况，必要给与利尿剂。4.使用血管活性药物（去甲肾上腺素(NE)常规剂量：0.050.3ug/minkg）5.根据血气的HCT值，必要时可以输适量的悬浮红细胞6.心功能不全时使用多巴酚丁胺（多巴酚丁胺加于5%葡萄糖液或0.9%氯化钠注射液中稀释后，以滴速每分钟2.510g/给予）43脓毒血症专题知识讲座7/3/2024诊疗计划1.患者高热，波动于39.0左右，给予药物、物理联43THANK YOU谢谢44脓毒血症专题知识讲座7/3/2024THANK YOU谢谢44脓毒血症专题知识讲座8/12/2044