脓毒症相关急性肾损伤课件

脓毒症相关急性毒症相关急性肾损伤脓毒症相关急性肾损伤脓毒症相关急性肾损伤脓毒症相关急性肾损伤深圳朋友的会诊请求深圳朋友的会诊请求n青年男性，因“复杂腹腔感染”入院n心率135bpm，血压78/42mmHgn血乳酸4.5mmol/Ln外科行阑尾脓肿切除，术后转入ICUn6小时无尿n经过扩容，6小时后肌酐上升至168umol/L2020/12/242深圳朋友的会诊请求青年男性，因“复杂腹腔感染”入院2020/目录目录n患者无尿的病理生理学机制？n是否符合脓毒症相关急性肾损伤？n如何监测容量和补液？n血液净化治疗是否必要？2020/12/243目录患者无尿的病理生理学机制？2020/12/243无尿的病理生理学无尿的病理生理学n肾前性n肾性n肾后性2020/12/244无尿的病理生理学肾前性2020/12/244KellumJA,ProwleJR.Paradigmsofacutekidneyinjuryintheintensivecaresetting.NatRevNephrol.2018,14(4):217-230.2020/12/245KellumJA,ProwleJR.Paradigm目录目录n患者无尿的病理生理学机制？n是否符合脓毒症相关急性肾损伤？n如何监测容量和补液？n血液净化治疗是否必要？2020/12/246目录患者无尿的病理生理学机制？2020/12/246脓毒症：三头兽脓毒症：三头兽n高发病率n高死亡率n高治疗花费n高并发症发生率2020/12/247脓毒症：三头兽高发病率2020/12/247SEPSISSEPSIS版本升级前版本升级前2020/12/248SEPSIS版本升级前2020/12/248如今的如今的SEPSISSEPSISn感染合并器官功能损害2020/12/249如今的SEPSIS感染合并器官功能损害2020/12/249侵袭性念珠菌病与急性肾损伤侵袭性念珠菌病与急性肾损伤侵袭性念珠菌病容易并发MODS，其中肾脏是常见的受损器官念珠菌血症小鼠建模成功后，肾脏组织中念珠菌量显著增加，并通过多种途径（如过度炎症反应、氮化应激、促进细胞凋亡等）发挥对肾脏的损害效应1.BernhardHube.Fungaladaptationtothehostenvironment.CurrentOpinioninMicrobiology,2009,12:347-349.2.PfallerMA,DiekemaDJ.Epidemiologyofinvasivecandidiasis:apersistentpublichealthproblem.ClinMicrobiolRev,2007,20:133-163.2020/12/2410侵袭性念珠菌病与急性肾损伤侵袭性念珠菌病容易并发MODS，其KDIGOKDIGO分期分期2020/12/2411KDIGO分期2020/12/2411急性肾损伤评价指标急性肾损伤评价指标n肌酐、尿量、尿素氮不利于早期诊断n当肾小球滤过率下降50时才出现肌酐升高n尿量与肾功能之间关系无大宗证据证实n尿素氮受营养状态和高分解代谢的影响较大2020/12/2412急性肾损伤评价指标肌酐、尿量、尿素氮不利于早期诊断2020/2020/12/24132020/12/24132020/12/24142020/12/24142020/12/24152020/12/24152020/12/24162020/12/24162020/12/24172020/12/24172020/12/24182020/12/24182020/12/24192020/12/24192020/12/24202020/12/2420小结小结n肌酐、尿素氮在急性肾损伤早期诊断中的地位受到挑战n新的生物标志物层出不穷n对于脓毒症相关性急性肾损伤的早期诊断，我们还可以做很多2020/12/2421小结肌酐、尿素氮在急性肾损伤早期诊断中的地位受到挑战2020目录目录n患者无尿的病理生理学机制？n是否符合脓毒症相关急性肾损伤？n如何监测容量和补液？n血液净化治疗是否必要？2020/12/2422目录患者无尿的病理生理学机制？2020/12/2422容量监测指标容量监测指标n皮温、色泽、静脉充盈程度、尿色、尿量nHR、BP、休克指数n尿比重、碱剩余、血红蛋白、红细胞压积、血乳酸及乳酸清除率nCVP及变化、高级血流动力学监测2020/12/2423容量监测指标皮温、色泽、静脉充盈程度、尿色、尿量2020/1容量评估容量评估n容量评估要求：n动态强调治疗的反应性n连续强调治疗的衔接，避免大出大入2020/12/2424容量评估容量评估要求：2020/12/2424传统医学的智慧传统医学的智慧液体量生存率肺肺肾肾2020/12/2425传统医学的智慧液体量生存率肺肾2020/12/2425复苏液体选择复苏液体选择n熟悉常用复苏液体的特性n0.9%NSvs常用人工胶体nNa+浓度为154mmol/LnCl-浓度为130154mmol/Ln复苏效果不同2020/12/2426复苏液体选择熟悉常用复苏液体的特性2020/12/2426如何避免补液过度如何避免补液过度n密切监测容量指标碱剩余、尿比重、红细胞压积、血红蛋白n床边艺术n动态、连续监测n被动抬腿试验nPICCO、Swan-Ganz导管2020/12/2427如何避免补液过度密切监测容量指标2020/12/2427目录目录n患者无尿的病理生理学机制？n是否符合脓毒症相关急性肾损伤？n如何监测容量和补液？n血液净化治疗是否必要？2020/12/2428目录患者无尿的病理生理学机制？2020/12/24282020/12/24292020/12/2429500Da5000Da50000Da弥弥 散散对对 流流压力力吸吸 附附e s溶质清除原理溶质清除原理2020/12/2430500Da5000Da50000Da弥散对流关于连续血液净化的一篇报道关于连续血液净化的一篇报道细胞因子风暴细胞因子风暴2020/12/2431关于连续血液净化的一篇报道细胞因子风暴2020/12/243Q/A：血液滤过可以清除血液滤过可以清除n水？n钾离子？n肌酐？nIL-6？nTNF-？nIL-10？n分子量：滤过物质特性n截留分子量：滤膜特性2020/12/2432Q/A：血液滤过可以清除水？分子量：滤过物质特性2020种类种类分子量（分子量（Da）钾离子39肌酐113-环糊精1135白蛋白66458万汶13.0000IgG16.0000代斯20.00002020/12/2433种类分子量（Da）钾离子39肌酐113-环糊精1135白蛋厂家厂家百特百特百特百特费森费森金宝金宝贝朗贝朗旭化成旭化成产品分类滤器滤器滤器滤器（AN69 膜滤器）滤器（AN69 ST膜滤器）滤器高通量中空纤维透析器型号Exeltra210PSHF1200Ultraflux AV 600SPrismaflex M150ST60配套/ST100配套Diacap Acute MAPS900APS900产品号5007361表面积(m2)2.11.251.41.50.6/1.01.51.81.8预充量(ml)1258310010586/11090105105膜内径(um)200200220240240（湿）200200200膜厚度(um)1540355050404545截留分子量(daltons)？650003000035000?650006600066000超滤率（ml/min)4740-142?30-13040-75.3 40-75.3肌红蛋白的筛选系数0.20.55?推荐的血液流量（Ml/min)100-35050-180/75-180膜材料三醋酸纤维膜无甘油聚砜膜费森尤斯聚砜膜丙烯和甲磺酸钠聚合物聚砜膜聚砜膜聚砜膜外壳材料聚碳酸脂聚碳酸脂两端密封物聚胺脂聚亚胺脂消毒方法r射线EO流动蒸汽蒸汽EOr射线?2020/12/2434厂家百特百特费森金宝贝朗旭化成产品分类滤器滤器滤器滤器（AN药物药物n明确有益：n氨茶碱n他汀类n维生素Cn前列腺素En中性：N-乙酰半胱氨酸钙通道拮抗剂L-精氨酸多巴胺n明确有害：速尿甘露醇2020/12/2435药物明确有益：中性：明确有害：2020/12/2435我们还能做什么？我们还能做什么？2020/12/2436我们还能做什么？2020/12/2436血红素加氧酶血红素加氧酶u血红素加氧酶是血红素代谢途径中的起始酶和限速酶，通过抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用，维持应激状态下细胞的稳定性，是一种重要的生物调节物质u血红素加氧酶-1是血红素加氧酶的可诱导形式，在细胞受到氧化应激时表达2020/12/2437血红素加氧酶血红素加氧酶是血红素代谢途径中的起始酶和限速酶，2020/12/24382020/12/24382020/12/24392020/12/24392020/12/24402020/12/2440小结小结n对于脓毒症相关急性肾损伤的治疗n维持充足的有效灌注是关键n把握血液净化的适应症n某些药物的肾保护效应2020/12/2441小结对于脓毒症相关急性肾损伤的治疗2020/12/2441深圳患者深圳患者n经过晶体液复苏n心率95bpm，血压124/78mmHgn血乳酸2.5mmol/Ln未做CRRTn尿量30-40ml/hrn肌酐110umol/L2020/12/2442深圳患者经过晶体液复苏2020/12/2442总结总结n有效灌注不足是脓毒症相关急性肾损伤的重要发病机制n肌酐、尿素氮在急性肾损伤早期诊断中的地位受到挑战n维持充足的有效灌注是治疗关键2020/12/2443总结有效灌注不足是脓毒症相关急性肾损伤的重要发病机制2020汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正