脑膜炎病例讨论报告课件

脑膜炎病例报告1 1.脑膜炎病例报告1.病例资料患者，患者，XXXXXX，女性，女性，4040岁，临床表现：反复头痛岁，临床表现：反复头痛2020余天，伴恶心，无呕吐，无咳嗽咳痰。余天，伴恶心，无呕吐，无咳嗽咳痰。既往史：有胃癌并卵巢转移史，（患者家属口述既往史：有胃癌并卵巢转移史，（患者家属口述胃癌为印戒细胞癌），未见病理报告单，于胃癌为印戒细胞癌），未见病理报告单，于20152015年年2 2月化疗一次。月化疗一次。体查：体查：T36.0T36.0 P66 P66次次/分分 R18R18次次/分分 BP100/62mmhg,BP100/62mmhg,神志清楚，言语清楚，双侧瞳孔神志清楚，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径等大等圆，直径3mm3mm，对光反射可，双侧眼球运，对光反射可，双侧眼球运动正常，四肢肌力动正常，四肢肌力5-5-级，肌张力正常，双侧腱反级，肌张力正常，双侧腱反射正常，病理征（射正常，病理征（-），脑膜刺激征（），脑膜刺激征（-），心肺），心肺检查未见异常。检查未见异常。2 2病例资料患者，XXX，女性，40岁，临床表现：反复头痛20余病例资料入院诊断：1、头痛查因：颅内转移瘤？2、胃癌并卵巢转移3 3病例资料入院诊断：3检查结果2015.3.282015.3.28 电解质电解质134.7mmol/L,134.7mmol/L,氯氯95.7mmol/L 95.7mmol/L 血常规：血常规：中性粒细胞中性粒细胞87.5%87.5%，凝血功能、肝肾功能，心肌，凝血功能、肝肾功能，心肌酶，肌钙蛋白，血脂，血沉，酶，肌钙蛋白，血脂，血沉，CRPCRP正常。正常。3.293.29头颅及胸部头颅及胸部CTCT检查未见明显异常。检查未见明显异常。心电图：窦性心动过缓。心电图：窦性心动过缓。3.303.30腰椎穿刺脑脊液检查：压力：腰椎穿刺脑脊液检查：压力：350mmh2o,350mmh2o,脑脊液脑脊液清亮。清亮。4 4检查结果2015.3.284检查结果脑脊液生化：乳酸脱氢酶脑脊液生化：乳酸脱氢酶71U/L71U/L，C C反应蛋白反应蛋白3.3mg/L,3.3mg/L,腺苷酸脱氨酶腺苷酸脱氨酶1IU/L1IU/L，脑脊液蛋白，脑脊液蛋白226mg/L226mg/L，糖，糖2.13mmol/L2.13mmol/L，CL107.3mmol/LCL107.3mmol/L；脑脊液常规：红细胞脑脊液常规：红细胞0.3106/L0.3106/L，潘氏试验阴性，潘氏试验阴性，无色，畸形红细胞无色，畸形红细胞5%5%，白细胞，白细胞10.0106/L10.0106/L3.313.31肿瘤因子：肿瘤因子：CA199 16.64U/mlCA199 16.64U/ml，AFP 2.4ng/mlAFP 2.4ng/ml，CEA 0.8ng/mlCEA 0.8ng/ml，CA125 35.6U/mlCA125 35.6U/ml，铁蛋白，结核，铁蛋白，结核抗体，抗体，EBEB病毒抗体检查未见异常。病毒抗体检查未见异常。5 5检查结果脑脊液生化：乳酸脱氢酶71U/L，C反应蛋白3.3m检查结果 4.14.1 头颅头颅MRI+MRVMRI+MRV检查：可疑脑室脉络膜强化，检查：可疑脑室脉络膜强化，DWIDWI及及MRVMRV检查未见异检查未见异常。输血前检查未见异常。血常规正常，电解质：钾常。输血前检查未见异常。血常规正常，电解质：钾3.43mmol/L.3.43mmol/L.4.34.3 颈椎颈椎MRIMRI检查：检查：C4/5 5/6 6/7C4/5 5/6 6/7椎间盘突出，椎间盘突出，C3/4C3/4椎间盘向后轻微突出，椎间盘向后轻微突出，颈椎退行性变。颈椎退行性变。患者复查头颅及胸部患者复查头颅及胸部CTCT检查未见异常，于气管插管全麻下行双侧侧脑检查未见异常，于气管插管全麻下行双侧侧脑室穿刺减压术，脑脊液检查：脑脊液生化：乳酸脱氢酶室穿刺减压术，脑脊液检查：脑脊液生化：乳酸脱氢酶83U/L83U/L，C C反应反应蛋白蛋白0.30mg/L,0.30mg/L,腺苷酸脱氨酶腺苷酸脱氨酶1IU/L1IU/L，脑脊液蛋白，脑脊液蛋白366mg/L366mg/L，糖，糖4.82mmol/L4.82mmol/L，CL111.9mmol/LCL111.9mmol/L；脑脊液常规：红色，红细胞脑脊液常规：红色，红细胞1.7106/L1.7106/L，潘氏试验阴性，白细胞，潘氏试验阴性，白细胞1.0106/L1.0106/L，血常规：红细胞血常规：红细胞3.641012/L3.641012/L，血红蛋白，血红蛋白97g/L,N83.6%,97g/L,N83.6%,电解质：钾电解质：钾3.09mmol/L3.09mmol/L，肝肾功能，凝血功能，肌钙蛋白检查未见异常。，肝肾功能，凝血功能，肌钙蛋白检查未见异常。6 6检查结果4.16检查结果 4.44.4头颅头颅CTCT检查：侧脑室穿刺引流术后改变。检查：侧脑室穿刺引流术后改变。脑脊液生化：乳酸脱氢酶脑脊液生化：乳酸脱氢酶83U/L83U/L，C C反应蛋白反应蛋白0.30mg/L,0.30mg/L,腺苷酸脱氨酶腺苷酸脱氨酶1IU/L1IU/L，脑脊液蛋白，脑脊液蛋白292mg/L292mg/L，糖，糖3.48mmol/L3.48mmol/L，CL113.6mmol/LCL113.6mmol/L；脑脊液常规：潘氏试验阴性，无色，白细胞脑脊液常规：潘氏试验阴性，无色，白细胞1.0106/L1.0106/L；脑脊液脑脊液GADGAD抗体抗体 48.1IU/ml48.1IU/ml，TSHTSH抗体抗体4.1IU/ml4.1IU/ml，三大染色正常。三大染色正常。7 7检查结果 4.47检查结果4.54.5脑脊液生化：乳酸脱氢酶脑脊液生化：乳酸脱氢酶80U/L80U/L，C C反应蛋白反应蛋白0.30mg/L,0.30mg/L,腺苷酸脱氨酶腺苷酸脱氨酶1IU/L1IU/L，脑脊液蛋白，脑脊液蛋白223mg/L223mg/L，糖，糖3.38mmol/L3.38mmol/L，CL114.0mmol/LCL114.0mmol/L；脑脊液常规：潘氏试验阴性，无色，白细胞脑脊液常规：潘氏试验阴性，无色，白细胞6.0106/L6.0106/L；脑脊液脑脊液GADGAD抗体抗体 2.8IU/ml2.8IU/ml，TSHTSH抗体抗体7.6IU/ml7.6IU/ml，三大染色正常。三大染色正常。血常规：白细胞血常规：白细胞3.73109/L3.73109/L，血红蛋白，血红蛋白102g/L,N81%102g/L,N81%；C C反应蛋白反应蛋白16.1mg/L16.1mg/L，肝肾功能，肝肾功能电解质正常。电解质正常。8 8检查结果4.58检查结果4.6脑脊液生化：乳酸脱氢酶87U/L，C反应蛋白3.5mg/L,腺苷酸脱氨酶1IU/L，脑脊液蛋白365mg/L，糖3.57mmol/L，CL109.1mmol/L；脑脊液GAD抗体 10.3IU/ml，TSH抗体15.0IU/ml，三大染色正常。血常规：红细胞3.911012/L，血红蛋白98g/L,N87.5%；肝肾功能电解质正常。9 9检查结果4.69检查结果4.74.7脑脊液生化：乳酸脱氢酶脑脊液生化：乳酸脱氢酶54U/L54U/L，C C反应蛋白反应蛋白0.30mg/L,0.30mg/L,腺苷酸脱氨酶腺苷酸脱氨酶1IU/L1IU/L，脑脊液蛋白，脑脊液蛋白248mg/L248mg/L，糖，糖3.81mmol/L3.81mmol/L，CL116.9mmol/LCL116.9mmol/L；脑脊液常规：潘氏试验阴性，无色，白细胞脑脊液常规：潘氏试验阴性，无色，白细胞2.0106/L2.0106/L；三大染色正常。三大染色正常。血常规：红细胞血常规：红细胞3.831012/L3.831012/L，血红蛋白，血红蛋白106g/L,N85.6%106g/L,N85.6%；肾功能正常，肝功能：总蛋白；肾功能正常，肝功能：总蛋白59.2g/L59.2g/L，ALT 81.6U/L,AST 69U/L,ALT 81.6U/L,AST 69U/L,电解质：钾电解质：钾3.43mmol/L3.43mmol/L。1010检查结果4.710治疗过程患者入院后予以甘露醇脱水降颅压，予以护胃护患者入院后予以甘露醇脱水降颅压，予以护胃护肝，补液等治疗，根据腰穿脑脊液结果回报后考肝，补液等治疗，根据腰穿脑脊液结果回报后考虑癌性脑膜炎可能性大，于虑癌性脑膜炎可能性大，于4.1-4.24.1-4.2予以地塞米松予以地塞米松10mg10mg静脉滴注，患者症状无改善，于静脉滴注，患者症状无改善，于4.34.3转神经转神经内科重症病房，于气管插管全麻下行双侧侧脑室内科重症病房，于气管插管全麻下行双侧侧脑室穿刺减压，患者头痛好转，并予以两性霉素穿刺减压，患者头痛好转，并予以两性霉素B B诊断诊断性抗真菌治疗，患者目前侧脑室穿刺引流管右侧性抗真菌治疗，患者目前侧脑室穿刺引流管右侧引流通畅，左侧侧脑室穿刺引流管无脑脊液流出，引流通畅，左侧侧脑室穿刺引流管无脑脊液流出，共引流出脑脊液约共引流出脑脊液约1000ml,1000ml,并反复检测脑脊液，未并反复检测脑脊液，未发现隐球菌感染证据，未找到肿瘤细胞。发现隐球菌感染证据，未找到肿瘤细胞。1111治疗过程患者入院后予以甘露醇脱水降颅压，予以护胃护肝，补液等诊断及鉴别诊断目前诊断尚不明确，考虑如下：1、癌性脑膜炎癌性脑膜炎又称软脑膜-蛛网膜转移和脑膜癌病，主要是全身其他部位癌通过血行扩散,局部直接侵犯或颅内手术时肿瘤细胞污染软脑膜发生弥漫性蛛网膜下腔浸润所致,病变以脑底或脊髓脊膜多见,可累及其中的颅神经或脊髓神经根,是临床上一组比较少见的颅内转移病变。1212诊断及鉴别诊断目前诊断尚不明确，考虑如下：12诊断及鉴别诊断癌性脑膜炎诊断标准：癌性脑膜炎诊断标准：1 1）肿瘤的明确病史及诊治经过）肿瘤的明确病史及诊治经过;2 2）临床上新近出现神经系统症状和体征）临床上新近出现神经系统症状和体征;3 3）典型的）典型的CTCT及及MRIMRI影像学表现影像学表现;4 4）CSFCSF细胞学检查。细胞学检查。凡具备凡具备1 1）、）、2 2）项加上）项加上3 3）或）或4 4）项）项,即可确诊。癌性即可确诊。癌性脑膜炎患者神经系统症状和体征没有特异性表现脑膜炎患者神经系统症状和体征没有特异性表现,而且影像学不一定都有典型的表现而且影像学不一定都有典型的表现,如果通过脑膜如果通过脑膜病理活检或脑脊液中发现恶性肿瘤细胞病理活检或脑脊液中发现恶性肿瘤细胞,说明脑膜说明脑膜已广泛转移已广泛转移,也可以作出明确的诊断。也可以作出明确的诊断。1313诊断及鉴别诊断癌性脑膜炎诊断标准：13诊断及鉴别诊断诊断癌性脑膜炎支持点：1）患者有明确肿瘤病史及治疗过程；2）神经系统表现为头痛，脑膜刺激征阳性；3）影像学检查：头颅MRI增强检查提示软脑膜强化，MRV排除静脉窦血栓形成。不支持点：多次脑脊液细胞学检查未找到肿瘤细胞。1414诊断及鉴别诊断诊断癌性脑膜炎支持点：14诊断及鉴别诊断2、隐球菌性脑膜炎新型隐球菌是具有荚膜的酵母样真菌,在自然界中广泛存在,它属于条件致病菌,主要经呼吸道传播,在肺部仅引起轻度的炎症,当宿主免疫功能低下时经血传播侵袭中枢神经系统而引起隐球菌性脑膜炎。近年来,由于广谱抗生素,肾上腺皮质激素,免疫抑制剂的长期广泛应用,隐球菌性脑膜炎的患病率明显增加。1515诊断及鉴别诊断2、隐球菌性脑膜炎15诊断及鉴别诊断隐球菌性脑膜炎：隐球菌性脑膜炎：临床表现多种多样，如：头痛、发热（临床表现多种多样，如：头痛、发热（50%50%70%70%的患者的患者有发热，热型不规则，一般开始为低热，体温波动在有发热，热型不规则，一般开始为低热，体温波动在37.537.53838，少数患者也可出现，少数患者也可出现3939以上高热）、恶心呕吐、以上高热）、恶心呕吐、脑膜刺激征、锥体束征、精神症状及癫癎等。发病可呈急脑膜刺激征、锥体束征、精神症状及癫癎等。发病可呈急性、亚急性、慢性过程。性、亚急性、慢性过程。临床诊断比较困难，头颅临床诊断比较困难，头颅 CTCT和和 MRI MRI 检查对检查对 CM CM 缺乏特异缺乏特异性，仅可检测到与隐球菌相关的颅内占位性病变，如肉芽性，仅可检测到与隐球菌相关的颅内占位性病变，如肉芽肿、脑囊肿，以及脑水肿、脑积水等表现。胸部肿、脑囊肿，以及脑水肿、脑积水等表现。胸部 X X 线检查线检查可见肺门淋巴结斑片状或粟粒样浸润、空洞或胸膜渗出等，可见肺门淋巴结斑片状或粟粒样浸润、空洞或胸膜渗出等，但容易与结核病灶、肺炎样改变及肺占位性病变等混淆。但容易与结核病灶、肺炎样改变及肺占位性病变等混淆。1616诊断及鉴别诊断隐球菌性脑膜炎：16诊断及鉴别诊断隐球菌性脑膜炎：隐球菌性脑膜炎：脑脊液检查：脑脊液常规检查外观澄清，有大量脑脊液检查：脑脊液常规检查外观澄清，有大量隐球菌时可混浊；压力常增高，大多隐球菌时可混浊；压力常增高，大多300mmH2O300mmH2O；细胞学检查；细胞学检查9090以上的患者脑脊液以上的患者脑脊液白细胞计数均有增高，初期以中性粒细胞为主，白细胞计数均有增高，初期以中性粒细胞为主，后期淋巴细胞为主。生化检查初期没有明显变化，后期淋巴细胞为主。生化检查初期没有明显变化，后期会有糖和氯化物的降低，蛋白的升高。后期会有糖和氯化物的降低，蛋白的升高。在脑脊液中找到隐球菌是隐球菌性脑膜炎确诊的在脑脊液中找到隐球菌是隐球菌性脑膜炎确诊的依据。依据。涂片墨汁染色法是传统的检测隐球菌的方涂片墨汁染色法是传统的检测隐球菌的方法法,但早期误诊率在但早期误诊率在90%90%左右，确诊时多已进入左右，确诊时多已进入病程晚期病程晚期,而且阳性率不高。脑脊液细胞学而且阳性率不高。脑脊液细胞学MGGMGG染染色色,阿利新兰染色可提高隐球菌检出率。阿利新兰染色可提高隐球菌检出率。1717诊断及鉴别诊断隐球菌性脑膜炎：17诊断及鉴别诊断诊断隐球菌性脑膜炎支持点：1）患者有肿瘤病史并行化疗过程，患者处于免疫功能低下情况发病；2)脑脊液压力高300mmH2O；不支持点：患者无发热等炎症表现，患者脑脊液生化及常规检查多次复查均正常，其他部位及脑脊液未找到隐球菌感染证据。1818诊断及鉴别诊断诊断隐球菌性脑膜炎支持点：18诊断及鉴别诊断3 3、良性颅高压综合征、良性颅高压综合征又称假瘤综合征，是指有头痛和视乳头水肿等颅又称假瘤综合征，是指有头痛和视乳头水肿等颅内压增高的表现，而无局限性神经体征，良性颅内压增高的表现，而无局限性神经体征，良性颅内压增高是一种发展缓慢内压增高是一种发展缓慢,能自行缓解的颅内压增能自行缓解的颅内压增高综合症。高综合症。主要病理改变是颅内静脉系统阻塞、脑肿胀、脑主要病理改变是颅内静脉系统阻塞、脑肿胀、脑水肿和脑脊液分泌过多。其确切的发病机制目前水肿和脑脊液分泌过多。其确切的发病机制目前尚不清楚。肥胖、维生素尚不清楚。肥胖、维生素A A摄入过多摄入过多,口服避孕药口服避孕药,内分泌失调、感染、外伤等都是可能导致良性颅内分泌失调、感染、外伤等都是可能导致良性颅内压增高的原因。内压增高的原因。1919诊断及鉴别诊断3、良性颅高压综合征19诊断及鉴别诊断良性颅高压综合征良性颅高压综合征良性颅内高压的诊断应建立在排除颅内占位性病变良性颅内高压的诊断应建立在排除颅内占位性病变,非特异非特异性病炎性反应和阻塞性脑积水等的基础上。其诊断应符合性病炎性反应和阻塞性脑积水等的基础上。其诊断应符合以下几个方面的特点以下几个方面的特点:(1)(1)主要临床表现为头痛、平卧进行性加重主要临床表现为头痛、平卧进行性加重,伴有恶心呕吐、伴有恶心呕吐、头晕、视物模糊等头晕、视物模糊等,检查除视乳头水肿外检查除视乳头水肿外,无神经系统阳性无神经系统阳性体征体征,有时可见良性颅内压有时可见良性颅内压(ICP)(ICP)增高引起展神经麻痹及复增高引起展神经麻痹及复视。视。(2)(2)腰穿测压检查除脑脊液压力增高外腰穿测压检查除脑脊液压力增高外,实验室及其他辅助实验室及其他辅助检查均正常。但有时需较长时间的随诊检查均正常。但有时需较长时间的随诊,以慎重除外大脑以慎重除外大脑静区的浸润性占位病变。静区的浸润性占位病变。(3)(3)影像学检查头颅影像学检查头颅CTCT、MRIMRI、DSADSA检查均正常检查均正常,可排除颅可排除颅内占位、血管病内占位、血管病,炎性反应和阻塞性脑积水等。炎性反应和阻塞性脑积水等。2020诊断及鉴别诊断良性颅高压综合征20诊断及鉴别诊断4 4、结核性脑膜炎、结核性脑膜炎结核性脑膜炎是由结核分支杆菌引起的脑膜和脊结核性脑膜炎是由结核分支杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，是一种严重的中枢神经系髓膜的非化脓性炎症，是一种严重的中枢神经系统破坏性疾病，主要发生在免疫力低下的患者中，统破坏性疾病，主要发生在免疫力低下的患者中，合并合并 HIV HIV 感染、酗酒、营养不良等患者中感染、酗酒、营养不良等患者中 TBM TBM 的比例明显增高。的比例明显增高。脑脊液检查是脑脊液检查是 TBM TBM 确诊的重要检查方法。特征性确诊的重要检查方法。特征性的脑脊液改变有助于鉴别其他类型的中枢神经系的脑脊液改变有助于鉴别其他类型的中枢神经系统感染。典型脑脊液改变为细胞数增多，以单核统感染。典型脑脊液改变为细胞数增多，以单核为主，蛋白增高，糖及氯化物降低。为主，蛋白增高，糖及氯化物降低。2121诊断及鉴别诊断4、结核性脑膜炎21诊断及鉴别诊断结核性脑膜炎该患者临床表现及相关实验室检查均不支持结核性脑膜炎诊断。2222诊断及鉴别诊断结核性脑膜炎22下一步处理1、患者目前诊断？2、是否继续使用两性霉素B治疗？2323下一步处理1、患者目前诊断？23