痛风性肾病中西结合治疗课件-

概述概述代谢相关性疾病 定义:指营养物质进入人机体后在体内合成和分解的一系列化学反应中的某一环节障碍所引起的疾病。遗传性代谢病：由基因突变引起蛋白质结构和功能紊乱，特异酶催化反应消失、降低或升高，导致细胞核器官功能异常。如1型糖尿病、肝豆状核变性、先天性氨基酸代谢异常等。获得性代谢病：可由环境因素引起，或遗传因素和环境因素（包括饮食、药物、理化因素等）相互作用所致。常见如肥胖、2型糖尿病、痛风、骨质疏松等。全身微血管病变肾脏血流动力学改变肾小球高灌注、高滤过肾小球肥大肥胖糖尿病痛风尿酸结晶沉积肾脏慢性间质性炎症肾损害肾损害痛风及其发病机制痛风及其发病机制痛风及其发病机制痛风及其发病机制痛风痛风是嘌呤代谢紊乱和是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍导致或尿酸排泄障碍导致持续、显著的持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（尿酸钠（MSUMSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状伤，出现临床症状和体征。和体征。临床特点：临床特点：高尿酸血症高尿酸血症：男性超过男性超过420mol/L(7.0mg/dl)420mol/L(7.0mg/dl)女性超过女性超过357mol/L(6.0mg/dl)357mol/L(6.0mg/dl)痛风性关节炎：急性关节炎反复发作痛风性关节炎：急性关节炎反复发作 痛风石沉积痛风石沉积 慢性关节炎慢性关节炎痛风性肾病痛风性肾病痛风的发病机制痛风的发病机制嘌呤代谢紊乱嘌呤代谢紊乱 尿酸排泄减少尿酸排泄减少尿酸产生过多尿酸产生过多 高尿酸血症高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积尿酸盐晶体沉积 痛风痛风n尿酸是嘌呤代谢的终末产物尿酸是嘌呤代谢的终末产物n人体尿酸来源有两条途径人体尿酸来源有两条途径l一是内源性的，由核蛋白分解一是内源性的，由核蛋白分解代谢产生，约占总量代谢产生，约占总量80%80%。l二是外源性的，由富含嘌呤食二是外源性的，由富含嘌呤食物分解代谢产生。物分解代谢产生。n尿酸的排泄则主要经由尿酸的排泄则主要经由肾脏肾脏(2/3)(2/3)和和肠道肠道(1/3(1/3)。尿酸的代谢尿酸的代谢尿酸尿酸 肾小球自由滤过肾小球自由滤过 近端肾小管近端肾小管 起始部滤过后重吸收起始部滤过后重吸收 中部分泌中部分泌 终末部第三次部分分泌后终末部第三次部分分泌后重吸收重吸收排出占滤过总量的排出占滤过总量的排出占滤过总量的排出占滤过总量的6-6-6-6-1 1 1 10 0 0 0%肾脏的尿酸排泄肾脏的尿酸排泄v尿尿酸酸/有有机机阴阴离离子子交交换换系系统统：存存在在于于肾肾小小管管管管腔腔侧侧刷刷状状缘缘，与与OHOH-、CICI-及及一一些些组组织织阴阴离离子子有有很很高高的的亲亲和和性性。负负责责尿尿酸酸的的重重吸吸收收功功能能，可可同同时时转转运运多多种阴离子。种阴离子。v尿酸转运蛋白（尿酸转运蛋白（UATUAT）：）：在在肾肾小小管管上上皮皮及及大大部部分分体体细细胞胞均均有有分分布布，为为电电压压敏敏感感性性转转运运蛋蛋白白。特特异异性性转转运运尿尿酸酸，当当电电压压敏敏感感区区达达到到一一定定电电压压时时，通通道开放，尿酸分泌至细胞外。道开放，尿酸分泌至细胞外。尿酸转运的分子机制尿酸转运的分子机制痛风性肾病概述痛风性肾病概述痛风性肾病概述痛风性肾病概述高高尿尿酸酸血血症症和和/或或高高尿尿酸酸尿尿症症使使尿尿酸酸在在肾肾组组织织中中沉沉积积，导导致致肾肾损损害害，是是终终末末期期肾肾衰衰的的原原发发疾疾病之一。病之一。分类：分类：1 1）急性高尿酸性肾病）急性高尿酸性肾病 2 2）慢性高尿酸性肾病）慢性高尿酸性肾病 痛风性肾病（高尿酸性肾病）痛风性肾病（高尿酸性肾病）主要见于急剧的血、尿尿酸增高：主要见于急剧的血、尿尿酸增高：-内源性尿酸生成过多(某些酶异常或代谢紊乱),-大量组织破坏(如横纹肌溶解或肿瘤放化疗后）-部分高尿酸血症患者首次予足量促排药，使大 量尿酸在远端肾小管沉积。主要致病机制：主要致病机制：大量尿酸在远端肾小管中形成尿酸结晶，堵塞肾小管，造成肾小球囊内压力增高，滤过速度降低，使肾脏血流减少，导致“肾内梗阻”和急性肾衰。急性高尿酸性肾病急性高尿酸性肾病慢性痛风性肾病慢性痛风性肾病12肾髓质或乳头处尿酸盐结晶慢性间质性炎症肾小管萎缩，间质纤维化肾小球血管床受累尿浓缩功能下降、蛋白尿、血尿、高血压、肾功能不全尿毒症肾结石梗阻13急性高尿酸性肾病急性高尿酸性肾病 血血尿尿、白白细细胞胞尿尿、尿尿中中有有尿尿酸酸盐盐结结晶晶；甚甚或或出出现少尿、无尿、急性肾功衰竭现少尿、无尿、急性肾功衰竭慢性高尿酸性肾病慢性高尿酸性肾病 尿浓缩功能下降：夜尿增多、低比重尿；尿浓缩功能下降：夜尿增多、低比重尿；肾肾小小管管损损害害：小小分分子子蛋蛋白白尿尿、白白细细胞胞尿尿、轻轻度度血尿等。血尿等。晚晚期期可可致致肾肾小小球球滤滤过过功功能能下下降降，出出现现肾肾功功能能不不全及高血压、水肿、贫血等。全及高血压、水肿、贫血等。肾病理：肾病理：主要临床表现主要临床表现脾之运化失调，致痰浊内生，附着于关节；舌淡白、胖嫩有齿痕，脉沉细。舌淡胖，苔白滑，脉弦紧或迟缓。不建议激素+NSAIDs治疗。由于它同时在肝脏代谢和肾脏清除，不完全依赖肾脏排泄，因此可用于轻中度肾功能不全者。治法：温阳散寒，除湿止痛关节腔内注射激素+其他治疗方甚或出现少尿、无尿、急性肾功衰竭中成药：冬虫夏草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等。肝肾亏虚，精血不足则筋骨经脉失养增加药物联合治疗(C)治法：滋阴助阳。甚或出现少尿、无尿、急性肾功衰竭痛风治疗目的：迅速有效地缓解和消除急性发作症状；痛风性肾病（高尿酸性肾病）尿酸的排泄则主要经由肾脏(2/3)和肠道(1/3)。新药代表非布司他（febuxostat）肾功能正常者，尿尿酸分泌超过800mg/d（418mmol/d）。高果糖、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食物中成药：血府逐瘀丸等。主要有：重组黄曲霉菌尿酸氧化酶(rasburicase)、聚乙二醇化重组尿酸氧化酶(PEGuriease）。慢性肾小管间质性肾慢性肾小管间质性肾炎改变：炎改变：肾小管萎缩、间肾小管萎缩、间质纤维化，严重者可质纤维化，严重者可致致肾小球缺血性硬化肾小球缺血性硬化；在在肾间质，特别是肾肾间质，特别是肾髓质部乳头处髓质部乳头处可见可见尿尿酸盐晶体沉积酸盐晶体沉积。慢性高尿酸性肾病病理慢性高尿酸性肾病病理痛风性肾病诊断标准痛风性肾病诊断标准参照2008年中华中医药学会肾病分会尿酸性肾病的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）。（1）多见于中年以上男性患者或绝经期妇女，有痛风性关节炎或痛风结节、尿酸性尿路结石等病史。（2）男性血尿酸417mol/L（7.0mg/dl），女性血尿酸357mol/L（6.0mg/ml）；肾功能正常者，尿尿酸分泌超过800mg/d（418mmol/d）。（3）临床可见慢性间质性肾炎表现，早期可仅有轻至中度蛋白尿及尿浓缩功能减退（晨尿渗透压低），肾小球过滤正常，晚期可有高血压和氮质血症。（4）肾小球滤过率30ml/min。（5）排除继发性尿酸性肾病。痛风治疗的指南推荐痛风治疗的指南推荐痛风治疗的指南推荐痛风治疗的指南推荐痛风治疗目的：痛风治疗目的：迅速有效地缓解和消除急性发作症状；预防急性关节炎复发；纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风；治疗其他伴发的相关疾病。痛风最佳治疗方案痛风最佳治疗方案应包括非药物治疗和药物治疗两个方面。必要时可选择剔除痛风石，对残毁关节进行矫形等手术治疗，以提高生活质量。20112011中国痛风指南治疗原则中国痛风指南治疗原则进行患者教育、适当调整生活方式和饮食结构非药物治疗非药物治疗饮食控制：低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜）多吃新蔬菜、水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒）多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达 2000ml以上,增加尿酸排泄。坚持运动，控制体重 积积极极控控制制与与HUAHUA相相关关的的代代谢谢因因素素：高高脂脂血血症症、高高血血压压、高血糖、肥胖和吸烟等；高血糖、肥胖和吸烟等；避避免免应应用用使使尿尿酸酸升升高高的的药药物物：噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂、环环孢孢菌菌素、他克莫司、吡嗪酰胺、烟酸等。素、他克莫司、吡嗪酰胺、烟酸等。l推荐证据级别lA级多项RCT研究或Meta分析结果lB级一项RCT研究或非RCT研究结果lC级专家共识、病例报道等2012 ACR2012 ACR痛风诊治指南痛风诊治指南适用于所有痛风患者适用于所有痛风患者患者教育，患者教育，饮食指导，提倡良好的生活方式饮食指导，提倡良好的生活方式处理处理可导致高尿酸血症的合并疾病可导致高尿酸血症的合并疾病避免避免“非必需非必需“会导致高尿酸药物的应用会导致高尿酸药物的应用评估痛风的严重度（痛风石、发作频率、急慢性症状体征）评估痛风的严重度（痛风石、发作频率、急慢性症状体征）2012 ACR2012 ACR痛风指南痛风指南饮食指导饮食指导禁食禁食少食少食多食多食 高嘌呤内脏：胰腺、肝高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、肾脏脏、肾脏（B B级）级）牛、羊、猪肉牛、羊、猪肉 高嘌呤海鲜：沙丁鱼、高嘌呤海鲜：沙丁鱼、贝类贝类（B B级）级）低脂或者脱脂低脂或者脱脂奶制品奶制品（B B级）级）高果糖、玉米糖浆调味高果糖、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食的苏打水、其他饮料或食物物（C C级）级）天然甜味的果汁天然甜味的果汁 糖、甜饮料、甜点糖、甜饮料、甜点（C C级）级）蔬菜蔬菜（C C级）级）过度饮酒过度饮酒（B B级）级）任意量的酒（病情进展，任意量的酒（病情进展，控制不佳，反复发作者）控制不佳，反复发作者）（C C级）级）饮酒（主要是啤酒，但饮酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）也包括葡萄酒和烈酒）（B B级）级）l肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数（肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数（BMIBMI）l提倡健康的饮食提倡健康的饮食l戒烟戒烟l适当运动适当运动l保证充足的水分摄入保证充足的水分摄入非药物治疗非药物治疗对患者进行积极有效的宣教是慢性疾病治疗的重要环对患者进行积极有效的宣教是慢性疾病治疗的重要环节。节。EULAREULAR会议上流行病学调查数据显示：痛风患者会议上流行病学调查数据显示：痛风患者在疾病认识上广泛存在误区，缺乏规范降尿酸治疗的在疾病认识上广泛存在误区，缺乏规范降尿酸治疗的知识，而且患者用药依从性较差。知识，而且患者用药依从性较差。家庭医生及非风湿科专科医生亦缺乏规范治疗的概念家庭医生及非风湿科专科医生亦缺乏规范治疗的概念“指南指南”特别强调特别强调“宣教宣教”的重要性，同时提出积极的重要性，同时提出积极控制可以导致高尿酸血症的合并疾病是预防、治疗痛控制可以导致高尿酸血症的合并疾病是预防、治疗痛风的重要环节，值得引起重视风的重要环节，值得引起重视。患者教育患者教育急性痛风发作期的治疗急性痛风发作期的治疗急性痛风发作期的治疗急性痛风发作期的治疗根据疼痛程度和受累关节数量进行选择根据疼痛程度和受累关节数量进行选择用药用药 轻中度疼痛、单关节，或几个小关节，轻中度疼痛、单关节，或几个小关节，1-21-2个大关节个大关节 单药治疗单药治疗(A)(A)：口服口服NSAIDNSAID、口服或局部激素、秋水仙碱；、口服或局部激素、秋水仙碱；需要时局部冰敷需要时局部冰敷 重度疼痛、多关节，或重度疼痛、多关节，或1-21-2个大关节个大关节 联合治疗联合治疗(C)(C)：口服秋水仙碱口服秋水仙碱+口服口服NSAIDNSAID；口服激素；口服激素+口服口服 秋水仙碱；关节腔内注射激素秋水仙碱；关节腔内注射激素+其他治疗方其他治疗方 法；不建议激素法；不建议激素+NSAIDs+NSAIDs治疗。治疗。国外秋水仙碱剂量（国外秋水仙碱剂量（1.2mg/1.2mg/片）片）开始负荷剂量开始负荷剂量 1.2mg1.2mg1 1 小时小时 后后 0.6 mg0.6 mg1212小时后小时后 0.6mg qd-bid0.6mg qd-bid国内秋水仙碱剂量（国内秋水仙碱剂量（1mg/1mg/片）片）开始负荷剂量开始负荷剂量 1.0mg1.0mg以后每以后每1 21 2小时小时 可用可用 0.5mg0.5mg2424小时总量小时总量6mg6mg急性痛风发作期的治疗急性痛风发作期的治疗国内秋水仙碱剂量（1mg/片）精神萎靡，纳呆或便溏(五更泄)，遗精、阳痿、早泄或月经失调，夜尿频多清长。对于25级CKD或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗适应症：酶代谢缺陷者（约1%）、重度高尿酸血症、难治性痛风、急性尿酸性肾损伤特别是肿瘤溶解综合征者。更换另一种单药治疗(C)疼痛部分缓解（24h内疼痛评分改善20%，或24h后疼痛评分改善50%）:中成药：二陈丸等。定义:指营养物质进入人机体后在体内合成和分解的一系列化学反应中的某一环节障碍所引起的疾病。增加药物联合治疗(C)人体尿酸来源有两条途径治法：健脾益肾。苯溴马隆25-150mg用于轻中度肾功能不全患者。症见：面色苍白(或黧黑)，浮肿，畏寒肢冷，腰膝关节酸痛或冷痛，足跟痛。治法：温阳散寒，除湿止痛推荐方药：金匮肾气丸加减。可由环境因素引起，或遗传因素和环境因素（包括饮食、药物、理化因素等）相互作用所致。关节腔内注射激素+其他治疗方症见：面色无华，腰膝酸软，食欲不振。肾小管萎缩，间质纤维化（1）多见于中年以上男性患者或绝经期妇女，有痛风性关节炎或痛风结节、尿酸性尿路结石等病史。肾小管损害：小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿等。急性痛风发作期的治疗急性痛风发作期的治疗糖皮质激素泼尼松开始 0.5mg/kg足量用药 510天，停药。或足量用药 25天，再710天内逐渐减量，至停药。急性痛风发作期的治疗急性痛风发作期的治疗根据治疗结果调整用药根据治疗结果调整用药疼痛完全缓解：疼痛完全缓解：患者教育（患者教育（B B）、考虑降尿酸治疗或调整原有降尿酸方案）、考虑降尿酸治疗或调整原有降尿酸方案(C)(C)疼痛部分缓解（疼痛部分缓解（24h24h内疼痛评分改善内疼痛评分改善20%20%，或，或24h24h后疼痛评分改善后疼痛评分改善50%50%）:更换另一种单药治疗更换另一种单药治疗(C)(C)增加药物联合治疗增加药物联合治疗(C)(C)探讨国际上一些痛风治疗指南包括中国指南大多认为：降尿酸治疗均应在急性发作平息至少2周后方可开始。“2012ACR指南”首次提出，在有效抗炎药物“保护”下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点值得在以后的临床实践中加以证实痛风性肾病痛风性肾病降尿酸治疗是关键降尿酸治疗是关键Michael S.Hershfield.Curr Opin Rheumatol.2009 March;21(2):138142.降尿酸降尿酸降尿酸降尿酸药物药物药物药物促进尿酸促进尿酸 排泄类药物排泄类药物抑制尿酸生成类药物抑制尿酸生成类药物 -黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂促进尿酸分解类药物促进尿酸分解类药物 -尿酸氧化酶尿酸氧化酶促尿酸肾脏排泄药：促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂活性炭类的吸附剂嘌呤类：嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非布索坦非嘌呤类：非布索坦降尿酸药物种类降尿酸药物种类l黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他是首选的降尿酸药物黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他是首选的降尿酸药物l对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸6mg/dl6mg/dll症状、体征得到有效的、持续的改善，或者症状、体征得到有效的、持续的改善，或者对于有痛风石的患对于有痛风石的患者，应该降至者，应该降至5mg/dl5mg/dl以下以下2012ACR2012ACR降尿酸治疗方案降尿酸治疗方案别别嘌嘌醇醇起起始始剂剂量量不不应应超超过过100mg/d100mg/d，C CKD4KD4期期及及以以上上患患者应者应从从50mg/d50mg/d开开始；始；每每2 2-5-5周周逐逐渐渐增增加加剂剂量量至至达达标标。维维持持最最大大剂剂量量可可超超过过300mg/d300mg/d，甚甚至至在在CKDCKD患患者者中也可以超过此剂量中也可以超过此剂量。特特别别注注意意搔搔痒痒、皮皮疹疹和和肝肝酶酶增增高高。警警惕惕可可致致死死的的严严重重剥剥脱脱性性皮皮炎炎等等过过敏敏及及超超敏敏反反应应。建建议议用用药药前前筛筛查查人人 白白 细细 胞胞 抗抗 原原(HLA)-B*(HLA)-B*58015801基因型。基因型。降尿酸治疗降尿酸治疗抑制尿酸合成抑制尿酸合成l非布司他非布司他可作为首选，最大剂量可作为首选，最大剂量120mg/d120mg/dl对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用不能耐受，可以使用尿酸酶尿酸酶（PegloticasePegloticase）治疗）治疗。该。该药能溶解痛风石、改善慢性痛风性关节炎症状、体征，药能溶解痛风石、改善慢性痛风性关节炎症状、体征，但不推荐将其作为一线用药。但不推荐将其作为一线用药。降尿酸治疗降尿酸治疗抑制尿酸合成抑制尿酸合成新药代表新药代表非布司他（非布司他（febuxostatfebuxostat）Febuxostat是一种分子结构与别嘌醇完全不同的非嘌呤类降尿酸药物，特异性抑制氧化型及还原型XO，疗效优于别嘌醇。适用于别嘌醇过敏的患者。由于它同时在肝脏代谢和肾脏清除，不完全依赖肾脏排泄，因此可用于轻中度肾功能不全者。不良反应主要有肝功能异常，其他有腹泻、头痛、肌肉骨骼系统症状等，大多为一过性轻中度反应。单药治疗(A)：口服NSAID、口服或局部激素、秋水仙碱；症见：面色无华，腰膝酸软，食欲不振。血尿、白细胞尿、尿中有尿酸盐结晶；由基因突变引起蛋白质结构和功能紊乱，特异酶催化反应消失、降低或升高，导致细胞核器官功能异常。主要有：重组黄曲霉菌尿酸氧化酶(rasburicase)、聚乙二醇化重组尿酸氧化酶(PEGuriease）。增加药物联合治疗(C)（5）排除继发性尿酸性肾病。痛风性关节炎：急性关节炎反复发作药物：桃仁、红花、生地、白芍、当归、川芎、鸡血藤、地龙。在肾小管上皮及大部分体细胞均有分布，为电压敏感性转运蛋白。降尿酸治疗抑制尿酸合成联合治疗(C)：口服秋水仙碱+口服NSAID；注意事项：痛风性肾病如需利尿时避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及呋塞米。黄芪、党参、地骨皮、麦冬、茯苓、柴胡、黄芩、车前子、石莲子、甘草等。排出占滤过总量的6-10%症见：面色苍白(或黧黑)，浮肿，畏寒肢冷，腰膝关节酸痛或冷痛，足跟痛。（5）排除继发性尿酸性肾病。评估痛风的严重度（痛风石、发作频率、急慢性症状体征）促进尿酸 排泄类药物局部红肿外敷：（1）金黄膏；尿浓缩功能下降、蛋白尿、血尿、促进尿酸分解促进尿酸分解尿酸酶尿酸酶作用机制：作用机制：将尿酸进一步氧化为更容易溶解的尿素等排出体外。适应症适应症：酶代谢缺陷者（约1%）、重度高尿酸血症、难治性痛风、急性尿酸性肾损伤特别是肿瘤溶解综合征者。主要有：主要有：重组黄曲霉菌尿酸氧化酶(rasburicase)、聚乙二醇化重组尿酸氧化酶(PEGuriease）。注意事项：注意事项：免疫原性较高，易引起超敏反应及耐药性。丙磺舒丙磺舒促进尿酸排泄药物促进尿酸排泄药物单药治单药治疗的首选。若肌酐清除小于疗的首选。若肌酐清除小于50ml/min50ml/min，则不作为首选。，则不作为首选。非诺贝特、氯沙坦兼有降尿酸作非诺贝特、氯沙坦兼有降尿酸作用，可做补充治疗。用，可做补充治疗。有有尿路结石的是禁忌尿路结石的是禁忌。使用前查尿尿酸，已升高者不适使用前查尿尿酸，已升高者不适用。用。在降尿酸过程中持续监测尿尿酸。在降尿酸过程中持续监测尿尿酸。注意监测尿液注意监测尿液PHPH，联合碱化、水，联合碱化、水化防止结石生成。化防止结石生成。降尿酸治疗降尿酸治疗促尿酸排泄促尿酸排泄降尿酸治疗降尿酸治疗促尿酸促尿酸排泄排泄在ACR中苯溴马隆未被推荐，主要原因是美国曾发生服用苯溴马隆后导致肝功能衰竭，因此该药被美国食品药品管理局（FDA）禁止使用，目前美国市场已无供应。而该副反应在亚裔人群中罕见。HUAHUA及痛风指南及痛风指南苯溴马隆苯溴马隆2011中国原发性痛风诊治指南苯溴马隆25-100 mg，每日1次。可用于轻、中度肾功能不全，不良反应较少，罕见严重的肝毒性作用。2013高尿酸血症及痛风专家共识苯溴马隆25-150mg用于轻中度肾功能不全患者。2013台湾痛风与高尿酸血症诊治指引苯溴马隆50-150mg，一天一次，长期使用轻中度肾功能不全患者。肾功能不全者的降尿酸治疗肾功能不全者的降尿酸治疗2012ACR痛风指南指出：对于25级CKD或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗对于肾功能不全的评估，Ccr比血肌酐更为重要由于没有非布司他对4级或4级以上CKD患者用药安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物（别嘌醇不能用的情况下）对于Ccr417417mol/Lmol/L（7.0mg/dl7.0mg/dl），女性血尿酸），女性血尿酸357357mol/Lmol/L（6.0mg/ml6.0mg/ml）；肾功能正常者，尿尿酸分泌超过）；肾功能正常者，尿尿酸分泌超过800mg/d800mg/d（418mmol/d418mmol/d）。）。（3 3）临床可见慢性间质性肾炎表现，早期可仅有轻至中度蛋白尿）临床可见慢性间质性肾炎表现，早期可仅有轻至中度蛋白尿及尿浓缩功能减退（晨尿渗透压低），肾小球过滤正常，晚期及尿浓缩功能减退（晨尿渗透压低），肾小球过滤正常，晚期可有高血压和氮质血症。可有高血压和氮质血症。（4 4）肾小球滤过率）肾小球滤过率30ml/min30ml/min。（5 5）排除继发性尿酸性肾病。）排除继发性尿酸性肾病。辨证施治辨证施治本证本证 （1 1）脾肾气虚：）脾肾气虚：症症见见：面面色色无无华华，腰腰膝膝酸酸软软，食食欲欲不不振振。神神疲疲乏乏力力，下下肢肢浮浮肿肿，口淡不欲饮，尿频或夜尿多。舌淡红，齿痕，苔薄，脉细。口淡不欲饮，尿频或夜尿多。舌淡红，齿痕，苔薄，脉细。治法：健脾益肾。治法：健脾益肾。推推荐荐方方药药：参参芪芪地地黄黄汤汤加加减减。熟熟地地、山山茱茱萸萸、泽泽泻泻、山山药药、茯茯苓苓、丹皮、黄芪、党参、牛膝、肉苁蓉、杜仲等。丹皮、黄芪、党参、牛膝、肉苁蓉、杜仲等。中成药：冬虫夏草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等。中成药：冬虫夏草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等。中成药：血府逐瘀丸等。0mg/dl），女性血尿酸357mol/L（6.降尿酸治疗抑制尿酸合成症见：腰酸膝软，面色无华,少气乏力。高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、肾脏避免“非必需“会导致高尿酸药物的应用Curr Opin Rheumatol.降尿酸治疗抑制尿酸合成中成药：黄葵胶囊、四妙丸等。将尿酸进一步氧化为更容易溶解的尿素等排出体外。定义:指营养物质进入人机体后在体内合成和分解的一系列化学反应中的某一环节障碍所引起的疾病。轻中度疼痛、单关节，或几个小关节，1-2个大关节对于25级CKD或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗苯溴马隆50-150mg，一天一次，长期使用轻中度肾功能不全患者。纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风；药物：桃仁、红花、生地、白芍、当归、川芎、鸡血藤、地龙。注意事项：痛风性肾病如需利尿时避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及呋塞米。痛风参照2008年中华中医药学会肾病分会尿酸性肾病的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）。配穴：太溪、三阴交、肾俞、足三里。Febuxostat是一种分子结构与别嘌醇完全不同的非嘌呤类降尿酸药物，特异性抑制氧化型及还原型XO，疗效优于别嘌醇。辨证施治辨证施治本证本证 （2 2）脾肾阳虚：）脾肾阳虚：症症见见：面面色色苍苍白白(或或黧黧黑黑)，浮浮肿肿，畏畏寒寒肢肢冷冷，腰腰膝膝关关节节酸酸痛痛或或冷冷痛痛，足足跟跟痛痛。精精神神萎萎靡靡，纳纳呆呆或或便便溏溏(五五更更泄泄)，遗遗精精、阳阳痿痿、早早泄泄或或月月经失调，夜尿频多清长。舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。经失调，夜尿频多清长。舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。治法：温补脾肾。治法：温补脾肾。推推荐荐方方药药：金金匮匮肾肾气气丸丸合合参参苓苓白白术术散散加加减减。熟熟附附子子、茯茯苓苓、山山药药、山茱萸、党参、白术、薏苡仁、桂枝、甘草、熟地黄、党参等。山茱萸、党参、白术、薏苡仁、桂枝、甘草、熟地黄、党参等。中成药：金匮肾气丸、参苓白术散、百令胶囊等中成药：金匮肾气丸、参苓白术散、百令胶囊等 辨证施治辨证施治本证本证 （3 3）气阴两虚：）气阴两虚：症症见见：腰腰酸酸膝膝软软，面面色色无无华华,少少气气乏乏力力。口口干干咽咽燥燥，五五心心烦烦热热,夜夜尿尿频频多多，筋筋脉脉拘拘急急，屈屈伸伸不不利利,大大便便干干结结。舌舌质质红红，舌舌体体胖胖,脉脉弦弦细细无无力。力。治法：益气养阴。治法：益气养阴。推推荐荐方方药药：清清心心莲莲子子饮饮加加减减。黄黄芪芪、党党参参、地地骨骨皮皮、麦麦冬冬、茯茯苓苓、柴胡、黄芩、车前子、石莲子、甘草等。柴胡、黄芩、车前子、石莲子、甘草等。中成药：清心莲子丸等。中成药：清心莲子丸等。辨证施治辨证施治本证本证 （4 4）阴阳两虚：）阴阳两虚：症症见见：腰腰酸酸膝膝软软,极极度度疲疲乏乏,畏畏寒寒肢肢冷冷，五五心心烦烦热热。头头晕晕目目眩眩,大大便便稀稀溏溏,夜夜尿尿清清长长，口口干干欲欲饮饮,潮潮热热盗盗汗汗。舌舌淡淡白白、胖胖嫩嫩有有齿齿痕痕，脉脉沉细。沉细。治法：滋阴助阳。治法：滋阴助阳。推推荐荐方方药药：金金匮匮肾肾气气丸丸加加减减。熟熟地地、山山药药、山山芋芋、茯茯苓苓、丹丹皮皮、泽泻、附子、肉桂等。泽泻、附子、肉桂等。中成药：六味地黄丸等。中成药：六味地黄丸等。辨证施治辨证施治标证标证 （1 1）湿热内蕴：）湿热内蕴：症症见见：四四肢肢沉沉重重，关关节节灼灼热热肿肿痛痛，颜颜面面或或下下肢肢浮浮肿肿。皮皮肤肤疖疖肿肿、疮疮疡疡，咽咽喉喉肿肿痛痛，关关节节痛痛风风石石形形成成，局局部部红红肿肿疼疼痛痛，小小便便黄黄赤赤、灼灼热热或涩痛不利，大便黏滞不爽或秘结。舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。或涩痛不利，大便黏滞不爽或秘结。舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清热利湿、通络止痛治法：清热利湿、通络止痛 药药物物：威威灵灵仙仙、牛牛膝膝、苍苍术术、黄黄柏柏、胆胆南南星星、桂桂枝枝、桃桃仁仁、红红花花、羌活、白芷、海风藤、青风藤等。羌活、白芷、海风藤、青风藤等。中成药：中成药：黄葵胶囊、四妙丸等。黄葵胶囊、四妙丸等。辨证施治辨证施治标证标证 （2 2）瘀血阻络：）瘀血阻络：症症见见：腰腰及及全全身身关关节节刺刺痛痛，痛痛有有定定处处、拒拒按按，口口唇唇、齿齿龈龈、爪爪甲甲紫紫暗暗，肤肤表表赤赤缕缕，或或腹腹部部青青筋筋外外露露。面面色色黧黧黑黑或或晦晦暗暗，肌肌肤肤甲甲错错或或身身有有瘀瘀斑斑，肢肢麻麻屈屈伸伸不不利利，病病久久关关节节变变形形。舌舌质质紫紫暗暗或或有有瘀瘀点点、瘀斑，脉涩或细。瘀斑，脉涩或细。治法：活血化瘀、通络止痛治法：活血化瘀、通络止痛 药物：桃仁、红花、生地、白芍、当归、川芎、鸡血藤、地龙。药物：桃仁、红花、生地、白芍、当归、川芎、鸡血藤、地龙。中成药：血府逐瘀丸等。中成药：血府逐瘀丸等。辨证施治辨证施治标证标证 （3 3）寒湿痹阻：）寒湿痹阻：症症见见：畏畏寒寒，关关节节冷冷痛痛重重着着，遇遇寒寒加加重重，得得热热痛痛减减。局局部部酸酸麻麻疼疼痛痛，昼昼轻轻夜夜重重，常常于于天天寒寒雨雨湿湿季季节节发发作作，或或见见皮皮下下硬硬结结，红红肿肿不不甚，夜尿多，小便清长。舌淡胖，苔白滑，脉弦紧或迟缓。甚，夜尿多，小便清长。舌淡胖，苔白滑，脉弦紧或迟缓。治法：温阳散寒，除湿止痛治法：温阳散寒，除湿止痛 药药物物：桂桂枝枝、制制附附片片、白白芍芍、知知母母、黄黄芪芪、细细辛辛、苍苍术术、白白术术、甘草等。甘草等。中成药：小活络丹、寒湿痹片等。中成药：小活络丹、寒湿痹片等。辨证施治辨证施治标证标证 （4 4）痰浊内阻：）痰浊内阻：症症见见：面面色色萎萎黄黄，关关节节肿肿痛痛不不红红，肢肢体体困困重重或或麻麻木木、屈屈伸伸不不利利。头头重重昏昏蒙蒙，胸胸脘脘痞痞闷闷，纳纳呆呆恶恶心心，口口干干不不欲欲饮饮口口中中黏黏腻腻，咳咳白白黏黏痰痰。舌舌质质淡胖，苔白厚腻，脉滑或弦。淡胖，苔白厚腻，脉滑或弦。治法：温化痰饮，泄浊通络。治法：温化痰饮，泄浊通络。药物：茯苓、桂枝、白术、陈皮、法夏、土茯苓、萆薢、苍术药物：茯苓、桂枝、白术、陈皮、法夏、土茯苓、萆薢、苍术 益母草、甘草等。益母草、甘草等。中成药：二陈丸等。中成药：二陈丸等。中医其他疗法中医其他疗法静脉滴注中成药注射剂 伴有瘀血证时静脉滴注参芎葡萄糖注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液或红花注射液。针灸疗法 火针放血疗法适宜湿热蕴结型的患者。取穴：行间、商丘、复溜；配穴：太溪、三阴交、肾俞、足三里。外治法 局部红肿外敷：（1）金黄膏；（2）黄连膏与消瘀膏按1：1比例；（3）新癀片，适量外用。谢谢谢谢