脑梗死溶栓治疗课件

急性急性脑梗死溶栓治梗死溶栓治疗神神经内科刘玲英内科刘玲英急性脑梗死溶栓治疗神经内科刘玲英122007年年脑卒中目前发病率为脑卒中目前发病率为219/219/十万十万/年年以每年以每年8.7%8.7%的速度增加的速度增加亚太太NO1 年年脑卒中脑卒中280280万万脑卒中达脑卒中达370370万万8.7%/年 国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果 在肢体残疾原因中脑卒中超过在肢体残疾原因中脑卒中超过20%20%。22007年脑卒中目前发病率为219/十万/年亚太NO1 2最符合最符合逻辑的急性的急性脑梗死的治梗死的治疗方法方法尽快开通尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注（静脉及塞的血管恢复血流再灌注（静脉及动脉溶栓、机械取栓或支架脉溶栓、机械取栓或支架术）最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法尽快开通闭塞的血管恢复血流再3溶栓：急性溶栓：急性脑梗死治梗死治疗里程碑的意里程碑的意义！NINDS、ECASS和和ATLANTIS等大型等大型临床研究床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成已成为A类证据，被各国急性据，被各国急性脑梗死治梗死治疗指南所推荐指南所推荐。溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！NINDS、ECASS和A4中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南 推荐意见：推荐意见：（1 1）对缺血性脑卒中发病）对缺血性脑卒中发病 3 h3 h内（内（I I 级推荐，级推荐，A A 级证据级证据）和和 3-4.5 h 3-4.5 h（I I 级推荐，级推荐，B B 级证据级证据）的患者，应根据适的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPArtPA溶栓治疗。溶栓治疗。（2 2）发病）发病 6 h 6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPArtPA可考虑静脉给予尿激酶（可考虑静脉给予尿激酶（II II 级推荐，级推荐，B B 级证据）。级证据）。中国急性缺血性脑卒中诊治指南 推荐意见：5时间窗时间窗缺血半暗带缺血半暗带时间窗缺血半暗带6缺血半暗缺血半暗带缺血半暗带7rtPA的的疗效与用效与用药时机的关系机的关系rtPA的疗效与用药时机的关系8脑梗死患者到院时间脑梗死患者到院时间中国国家卒中登记数据库（中国国家卒中登记数据库（CNSR）研究数）研究数据显示：我国急性缺血性卒中患者中只有据显示：我国急性缺血性卒中患者中只有16%在发病在发病3小时小时内被送到医院，只有内被送到医院，只有7%的患者接受静脉的患者接受静脉rt-PA溶栓治疗。溶栓治疗。脑梗死患者到院时间中国国家卒中登记数据库（CNSR）研究数据9院内延误时间（院内延误时间（DNT）我国明显长于我国明显长于 、加拿大等发达国家，实施、加拿大等发达国家，实施溶栓的患者中溶栓的患者中DNT60分钟的患者比例为分钟的患者比例为7%。院内延误时间（DNT）我国明显长于 、加拿大等发达国家，实10院前急救院前急救急诊科急诊科神经内科神经内科:无交接或交接简单；无交接或交接简单；检验、检验、CT、医师间交接、医疗告知串联模式；、医师间交接、医疗告知串联模式；门诊交费、住院交费、记帐与医疗过程串联模式；门诊交费、住院交费、记帐与医疗过程串联模式；药品：药品：rt-PA无药或送药延迟；无药或送药延迟；CT室、检验科延迟（检查、出具报告）；室、检验科延迟（检查、出具报告）；各环节医师对溶栓相关知识及流程不熟悉；各环节医师对溶栓相关知识及流程不熟悉；护士操作不熟练；护士操作不熟练；导诊人员对工作重视程度不够；导诊人员对工作重视程度不够；DNT延长相关环节院前急救急诊科神经内科:无交接或交接简单；DNT延长相关11时间时间就是大脑就是大脑绿色通道减少患者院内耽搁绿色通道减少患者院内耽搁科学的流程是节省时间的保证科学的流程是节省时间的保证时间就是大脑绿色通道减少患者院内耽搁12rt-PA 、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。链激酶高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。尿激酶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA溶栓溶栓药物物rt-PA溶栓药物13溶栓治疗方法溶栓治疗方法静脉溶栓静脉溶栓选择性动脉内溶栓选择性动脉内溶栓机械动脉内取栓机械动脉内取栓溶栓治疗方法静脉溶栓14静脉使用静脉使用rt-PArt-PA是唯一得是唯一得到到FDAFDA批准的治疗急性缺批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方血性脑卒中的药物治疗方法。法。静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中15静脉溶栓适应症静脉溶栓适应症A A年年龄18801880岁B B发病病4.5h4.5h以内（以内（rtPArtPA）或）或6h6h内（尿激内（尿激酶）C C脑功能功能损害的体征持害的体征持续存在超存在超过1h1h，且，且比比较严重重D D脑CTCT已排除已排除颅内出血，且无早期大面内出血，且无早期大面积脑梗死影像梗死影像学改学改变E E患者或家属患者或家属签署知情同意署知情同意书静脉溶栓适应症A年龄1880岁16确定卒中确定卒中发生生时间对考考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；起病起病时间应以患者以患者最后一次被最后一次被发现没有症状没有症状为准，准，所以所以对睡眠中起病的患者，起病睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息算作没有症状开始休息时；如果患者有一个如果患者有一个较轻的症状随后逐的症状随后逐渐加重，加重，起病起病时间应从从症状首症状首发开始开始算；算；如果患者有一次如果患者有一次TIA发作但完全作但完全缓解，随后又有第二次解，随后又有第二次发作作则起病起病时间应从新症状出来从新症状出来时开始开始算。算。确定卒中发生时间对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病17男性，男性，56岁急急诊（1:30 pm）女儿回家女儿回家见其倒地，不其倒地，不语（1:00 pm）9:00 am 女儿外出女儿外出时一切如常一切如常根据以上根据以上资资料，推定料，推定发发病病时间应为时间应为A 9:00 amB 1:00 p pmC 不能确定不能确定问题1 1男性，56岁根据以上资料，推定发病时间应为问题118与患者之妻子与患者之妻子联系系获知知妻子离家妻子离家时患者一切如常患者一切如常(12:00)(12:00)。晨起晨起TIATIA发作，作，2 2分分钟根据以上根据以上资资料，推定料，推定发发病病时间应为时间应为A 9:00 amB 1:00 p pmC 12:00问题2与患者之妻子 联系获知根据以上资料，推定发病时间应为问题19临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素3 h内(1级推荐，A级证据)和345 hCT室、检验科延迟（检查、出具报告）；D体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据自发性出血转化发生率约为5如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素 溶栓治疗距发病时间超过612小时溶栓病人血压应控制在180/105mmHg以下颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）临床明确床明确诊断断为缺血性缺血性脑卒中，并引起可卒中，并引起可评估的神估的神经功能功能缺缺损（如（如语言、运言、运动功能、功能、认知的知的损害、凝害、凝视障碍，障碍，视野野缺缺损或或/和和视觉忽忽视）。）。NIHSSNIHSS评分分4-224-22分（目前分（目前、欧洲、欧洲没有没有规定定NIHSSNIHSS的下限，但的下限，但GladstoneDGladstoneD研究分析研究分析认为：NIHSSNIHSS评分分5 5分、分、2020分都不能分都不能获益）益）临床表床表现必必须和全和全脑缺血（如缺血（如晕厥）、厥）、癫痫或偏或偏头痛痛鉴别；临床初步排除床初步排除TIATIA静脉溶栓适应症静脉溶栓适应症临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语20溶栓治溶栓治疗禁忌症禁忌症A：既往有颅内出血，包括可：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近疑蛛网膜下腔出血；近3个月个月有头颅外伤史；近有头颅外伤史；近3周内有胃周内有胃肠或泌尿系统出血；近肠或泌尿系统出血；近2周内周内进行过大的外科手术；近进行过大的外科手术；近1周周内有在不易压迫止血部位的动内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺脉穿刺B.近近3个月内有脑梗死或心肌个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征梗死而未遗留神经功能体征C严重心、肝、肾功能不全严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者或严重糖尿病患者D体检发现有活动性出血或体检发现有活动性出血或外伤外伤(如骨折如骨折)的证据的证据E.已口服抗凝药已口服抗凝药INR1548h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(APTT超超出正常范围出正常范围)F.血小板计数低于血小板计数低于100 x109L，血糖，血糖180mmHg或舒张压或舒张压100mmHgH.妊娠妊娠I不合作不合作中华神经科杂志，中华神经科杂志，43（2）146-152溶栓治疗禁忌症A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近21患者服用阿司匹林是否构成rtPA的禁忌症?YesNo问题3 3患者服用阿司匹林是否构成rtPA的禁忌症?问题322卒中卒中发病前服用抗血小板病前服用抗血小板药物并不构物并不构成成 rtPA的禁忌症。的禁忌症。NINDS rtPA Stroke Study 中，中，26%的患者的患者发病病时正在服用阿司匹林，阿司匹林正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治并未影响溶栓治疗的效益。的效益。卒中发病前服用抗血小板药物并不构成 rtPA的禁忌症。23问题4 4患患者者发病病之之前前，即即今今晨晨曾曾发生生过TIA，是是否构成使用否构成使用rtPA的禁忌症的禁忌症?YesNo问题4患者发病之前，即今晨曾发生过TIA，是否构成使用rtP24TIA并不构成并不构成rtPA的禁忌症。的禁忌症。TIA发作后，患者的神作后，患者的神经功能缺功能缺损已已经恢复，恢复，据此可以推断没有据此可以推断没有发生永久性的生永久性的脑部部损害；因此，害；因此，发生生脑梗死的出血性梗死的出血性转化的化的可能性极小。可能性极小。TIA并不构成rtPA的禁忌症。TIA发作后，患者的神经功能25问题4在使用在使用rtPA之前，患者之前，患者应做那些做那些检查？血糖血糖电解解质肝肝肾功能功能凝血四凝血四项血常血常规血型与交叉配血血型与交叉配血问题4在使用rtPA之前，患者应做那些检查？26溶栓药物及用法溶栓药物及用法对缺血性缺血性脑卒中卒中发病病3h3h内内(1(1级推荐，推荐，A A级证据据)和和3 34 45h5h(1(1级推荐，推荐，B B级证据据)的患者，的患者，应根据适根据适应证严格格筛选患者，尽患者，尽快静脉快静脉给予予rtPArtPA溶栓溶栓治治疗rtPA0rtPA09mg9mgksks(最大最大剂量量为90mg)90mg)静脉滴注，其中静脉滴注，其中1010在最初在最初1min1min内静脉内静脉其余持其余持续滴注滴注1h1h用用药期期间及用及用药24h24h内内应严密密监护患者患者(1(1级推荐，推荐，A A级证据据)中中华神神经科科杂志，志，4343（2 2）146-152146-152溶栓药物及用法对缺血性脑卒中发病rtPA 09 mgks27导诊人员对工作重视程度不够；不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA门诊交费、住院交费、记帐与医疗过程串联模式；Thank You!TIA并不构成rtPA的禁忌症。A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；中华神经科杂志，43（2）146-152监测生命体征、神经功能变化溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能极低(SICH大多发生在1236小时）溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！(1级推荐，A级证据)TIA并不构成rtPA的禁忌症。中华神经科杂志，43（2）146-152如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。自发性出血转化发生率约为5中华神经科杂志，43（2）146-152在使用rtPA之前，患者应做那些检查？24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素溶栓溶栓药物及用法物及用法发病发病6h内的缺血性内的缺血性脑卒中患者，如不脑卒中患者，如不能使用能使用rtPA可考虑可考虑静脉给予尿激酶，静脉给予尿激酶，应根据适应证严格应根据适应证严格 选择患者选择患者尿激酶尿激酶100万万150万万IU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100200m1，持续静，持续静脉滴注脉滴注30nih，用药期，用药期间应严密监护患者间应严密监护患者(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中中华神神经科科杂志，志，4343（2 2）146-152146-152导诊人员对工作重视程度不够；溶栓药物及用法发病6h内的缺血性28监测生命体征、神生命体征、神经功能功能变化化n测血血压q15min2h，其后，其后q30min6h，其后，其后q60min16h n测脉搏和呼吸脉搏和呼吸q1h12h，其后，其后q2h12h n神神经功能功能评分分q1h6h，其后，其后q3h72h n24h后每天神后每天神经系系统检查n溶栓病人血溶栓病人血压应控制在控制在180/105mmHg以下以下 监测生命体征、神经功能变化测血压q15min2h，其后q329注意注意如果出如果出现严重重头痛、急性高血痛、急性高血压、恶心和呕吐，心和呕吐，停止使用停止使用rtPA，即刻，即刻CT检查 24小小时后重复后重复CT检查 24小小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小小时后重复后重复CT没有没有发现出血，可以开始使用阿司匹出血，可以开始使用阿司匹林和林和/或肝素或肝素 用用药后后45分分钟时检查舌和唇判定有无血管源性舌和唇判定有无血管源性水水肿，如果，如果发现血管源性水血管源性水肿立即停立即停药，并，并给予予抗抗组织胺胺药物和糖皮物和糖皮质激素激素注意30NINDS方案方案规定：使用定：使用tPA后后24 h内，内，直至重复直至重复脑CT排除排除ICH之后，禁用之后，禁用抗栓抗栓药物物(包括阿司匹林及皮下注射包括阿司匹林及皮下注射肝素肝素)说明明2 2NINDS方案规定：使用tPA后24 h内，直至重复脑CT排31颅内出血（内出血（脑实质血血肿、梗死灶、梗死灶继发性出血）性出血）身体其他部位出血身体其他部位出血致命性再灌注致命性再灌注损伤和和脑水水肿溶栓后再溶栓后再闭塞塞药物物过敏敏溶栓并发症溶栓并发症颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）溶栓并发症32溶栓溶栓继发继发的症状型的症状型颅颅内出血多内出血多发发生在最初生在最初的的4小小时时内内溶栓溶栓36小小时时后，后，继发继发溶栓出血的可能极低溶栓出血的可能极低(SICH大多大多发发生在生在1236小小时时）自自发发性出血性出血转转化化发发生率生率约为约为5溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4小时内33溶栓引起脑出血的主要危险因素溶栓引起脑出血的主要危险因素 溶栓治疗距发病时间溶栓治疗距发病时间超过超过612小时小时 溶栓治疗前溶栓治疗前CT已经显示大片脑梗塞已经显示大片脑梗塞 未控制的高血压（未控制的高血压（BP180200/100mmHg）溶栓药剂量过大溶栓药剂量过大 临床病情太重，临床病情太重，NIHSS卒中评分卒中评分25分分(范围范围043分分,正常正常0分分)溶栓引起脑出血的主要危险因素 溶栓治疗距发病时间超过634如何减少出血事件如何减少出血事件开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺密切监测血压密切监测血压溶栓后溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺溶栓后溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管小时尽量避免留置鼻饲管溶栓时或结束后溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管分钟内尽量避免留置导尿管最初最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂（不使用阿司匹林或抗凝制剂（24h后无禁忌症者可用阿司匹林后无禁忌症者可用阿司匹林100-300mg/d10d,后改为后改为100mg/天维持天维持）如何减少出血事件开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌35溶栓中的注意问题溶栓中的注意问题1.吸氧和通气维持吸氧和通气维持2.血压管理血压管理3.血糖管理血糖管理4.过敏过敏5.脑出血的转归脑出血的转归36溶栓中的注意问题1.吸氧和通气维持3636高高血血压处理理降压：首选静脉药物降压：首选静脉药物拉贝洛尔或艾司洛尔拉贝洛尔或艾司洛尔(beta blockers)尼卡地平尼卡地平(calcium channel blocker)依那普利依那普利(ACE inhibitor)最好避免最好避免硝普钠：因能同时增加硝普钠：因能同时增加ICP(颅内压颅内压)，降低，降低MAP,严重降低严重降低CPP（脑灌注压）（脑灌注压）（CPP=MAP-ICP）高血压处理最好避免硝普钠：因能同时增加ICP(颅内压)，降低37选择性性动脉内溶栓治脉内溶栓治疗动脉内溶栓是指通脉内溶栓是指通过数字减影血管造影数字减影血管造影（DSA）介入技）介入技术，选择性插管将性插管将导管末管末端置于端置于闭塞血管内（非接触性溶栓）或直塞血管内（非接触性溶栓）或直接与栓子接触（接触性溶栓），注入溶栓接与栓子接触（接触性溶栓），注入溶栓药使其直接到达栓塞局部，或直接使其直接到达栓塞局部，或直接进入血入血栓内部栓内部进行溶栓。行溶栓。动脉溶栓具有用脉溶栓具有用药量小、溶栓效率高量小、溶栓效率高选择性动脉内溶栓治疗动脉内溶栓是指通过数字减影血管造影（DS38动脉溶栓适脉溶栓适应症症1.急性持急性持续性神性神经功能功能损害，表害，表现为颅内外内外大血管阻塞大血管阻塞2.发病病时间在在6小小时以内，椎基底以内，椎基底动脉系脉系统可适当延可适当延长3.CT排除排除脑出血或出血或脑血管畸形血管畸形动脉溶栓适应症1.急性持续性神经功能损害，表现为颅内外大血管39动脉溶栓总量动脉溶栓总量25万万75万万U，造影时间小于，造影时间小于1.5小小时时动脉溶栓总量25万75万U，造影时间小于1.5小时40机械取栓机械取栓机械取栓41中华神经科杂志，43（2）146-152Thank You!中华神经科杂志，43（2）14642脑梗死溶栓治疗课件43