脑梗死合并癫痫病人的护理查房课件

脑梗死合并癫痫病人的护理查房脑梗死合并癫痫病人的护理查房1医嘱:病危通知,一级护理,暂禁食,心电监护,中心吸氧,气垫治疗,会阴护理QD,监测血压 Q6H及完善相关检查处理。药物治疗:苯巴比妥地西泮丙戊酸钠镇静抗癫痫,甘油果糖降颅内压,氨氯地平片、卡托普利、厄 贝沙坦降血压,依达拉奉清除脑部自由基,川穹 嗪活血化瘀,头孢哌酮舒巴坦头孢甲肟抗感染,氨溴索糜蛋白酶化痰。医嘱:病危通知,一级护理,暂禁食,心电监护,2 病情记录 2月26日10:40鼻饲术,术程顺利 胸CT示:右肺上叶结核,两肺下叶慢性支气管炎 伴胸膜增厚。2月27日地西泮组液体输注完毕,患者无癫痫发作遵医 嘱暂停。浅昏迷,压眶刺激有反应,双侧瞳孔等大 等圆直径3mm,光敏。2月28日患者昏睡,双侧瞳孔等大等圆直径3mm,光敏。MRI示:1、两侧颞叶软化灶。2、左侧额叶出血灶 3、多发性腔隙性脑梗死。4、脑室旁脑白质脱髓鞘改变 病情记录33月2日患者嗜睡,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光敏。患者间歇性烦躁不安,胡言乱语自行拔除胃管两次。现病情(3月3日):患者神志恍惚,自主睁眼,间歇性烦躁不安、胡言乱语。问话不答,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应灵敏。收缩压170180mmHg舒张压100110mmHg,心电监护,中心吸氧,鼻饲,留置尿管,翻身拍背Q2H执行。ADL10分,Braden17分,Morse85分。3月2日患者嗜睡,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光敏。4既往史 高血压病史 几十年间歇性精神病史高血压病史既往史 高血压病史5实验室检查2月25日肌酸激酶202IU/L(38-174)白细胞计数14、0110 9/L2月26日抗甲状腺抗体49、00(0-30)3月3日细菌内毒素24、50pg/ml实验室检查2月25日肌酸激酶202IU/L(38-174)6主要护理问题清理呼吸道无效-与肺部感染痰液粘稠咳嗽无力有关 肺部感染-与脑梗死引起的并发症有关有导管滑脱危险-与躁动,意识障碍有关有外伤的危险-与相关疾病,躁动有关知识缺乏-与家属对病情及进展、预后及对治疗不了解有关颅内压增高-与相关疾病有关定向力障碍-与疾病及长期精神病史有关语言沟通障碍-与语言中枢功能受损有关有皮肤完整性受损的危险-与活动无耐力有关生活自理能力缺陷-与意识障碍,活动无耐力有关吞咽障碍-与神经肌肉障碍有关营养失调低于机体需要量-与长期鼻饲有关 有废用综合症的危险-与脑功能受损,活动无耐力有关潜在并发症:尿路感染-与导尿有关主要护理问题7清理呼吸道无效目标 呼吸道分泌物量较前改善,无呛咳1 1、吸氧,保持病房安静,整洁,舒适,保持室内空气新鲜,洁净,注意通风,床旁备好吸痰装置。2 2、加强翻身拍背Q2H执行,尽量多侧卧位予以机械辅助排痰。3 3、给予多鼻饲水,足够水分可保持呼吸道粘膜的湿润,利于痰液排出4 4、药物治疗:给予雾化吸入及化痰抗感染药物治疗。5 5、痰液较多咳不出时,头偏向一侧防止误吸,加强拍背,促进痰液排出,效果不佳必要时给予负压吸痰,动作迅速轻柔,严格无菌操作原则,幸免交叉感染。评价 分泌物量较前改善,无呛咳清理呼吸道无效目标 呼吸道分泌物量较前改善,无呛咳8肺部感染目标 感染症状未进展,体温正常1 1、主要加强抗生素及祛痰药物治疗,护士需熟练掌握药物的作用及副作用,遵医嘱正确的应用。2 2、低流量吸氧,保持呼吸道的通畅。床旁备好吸痰装置。3 3、严密监测体温变化,体温过高时正确物理降温,必要时药物治疗。4 4、做好皮肤护理及生活护理。保持病房安静,整洁,舒适,保持室内空气新鲜,洁净,注意通风。5 5、多鼻饲水。评价 感染未进展,体温正常。肺部感染目标 感染症状未进展,体温正常1、主要加9有导管滑脱的危险目标 患者无导管滑脱的情况发生1 1、患者上肢烦躁不安,给予约束保护,幸免导管滑脱不良事件情况的发生。2 2、翻身拍背,搬运病人时动作宜缓慢,做到正确肢体功能位置摆放,保持各导管妥善固定,幸免牵拉、拖拽。保持各导管通畅,幸免反折。3 3、陪护一人,加强看护。加强家属的相关知识宣教,强调防止导管滑脱的重要性。4 4、护士每一个小时巡视病人,患者躁动不安明显时向家属宣教约束带约束的重要性,以及正确的约束方法。必要时报告医生,遵医嘱药物治疗。评价 患者现无导管滑脱的情况发生。有导管滑脱的危险目标 患者无导管滑脱的情况发生10有外伤的危险目标 患者无舌咬伤,无跌倒坠床等外伤情况发生1 1、床边设护栏加以保护,翻身拍背,搬运病人时动作宜缓慢,患者躁动不安明显时向家属宣教约束带约束的重要性,以及正确的约束方法。必要时报告医生,遵医嘱药物治疗。2 2、加强对家属的相关疾病知识宣教,告知癫痫发作时注意事项,床边备好开口器。3 3、护士每一个小时巡视病人,严密监护病人以及生命体征变化。4 4、保持病室环境安静安全,光线适宜。评价 患者无舌咬伤,无外伤发生有外伤的危险目标 患者无舌咬伤,无跌倒坠床等外伤情11知识缺乏目标 家属能够基本掌握相关疾病知识内容1 1、护士需耐心向家属讲解疾病相关知识内容及注意事项,护理的重要性。增强战胜疾病的信心。2 2、病区内能够设相关疾病知识宣教本,方便家属阅读,普及相关专科知识。能够定期开设小讲座。3 3、重点向家属讲解癫痫发作时症状以及积极有效的处理方式。评价 家属能够基本掌握相关疾病知识内容。知识缺乏目标 家属能够基本掌握相关疾病知识内容1、12颅内压增高目标 颅内压降低1 1、积极治疗原发疾病,控制血压遵医嘱正确应用降低颅内压药物。2 2、严密监护病人一辈子命体征并正确的记录,血压过高时及时报告医生正确处理。3 3、护士需熟悉药物的作用及副作用,做到正确的应用药物,观察药物的性质,滴速,穿刺处皮肤情况及有无外渗。评价 患者血压基本控制的一定范围。颅内压增高目标 颅内压降低1、积极治疗原发疾病,控13定向力障碍目标 病人逐步恢复对人物、时间、地点等定向功能1 1、与病人进行沟通交谈时称呼病人的名字,讲话慢而清楚,多提醒病人目前的时间、地点,多向病人诉说本人感兴趣的情况及物。2 2、在周围环境摆放病人熟悉的东西,多安排家人在周围陪伴。评价 病人恢复对人物定向功能及外界声音刺激。定向力障碍目标 病人逐步恢复对人物、时间、地点等定向14语言沟通障碍目标 病人能够较简单的表达自己的意思1 1、首先积极治疗病人原发病,使病人度过急性期。2 2、要耐心,细心,关爱病人,慢慢通过非语言形式进行沟通,比如眼神、表情等循序渐进。3 3、病人在恢复期时重点进行语言发音方面的训练,指导正确的语言发音及逻辑思维能力。评价 安静状态下有时能简单表达自己语言沟通障碍目标 病人能够较简单的表达自己的意思15鼓腮舔舌鼓腮舔舌16有皮肤完整性受损的危险目标 患者住院期间无皮肤完整性受损1 1、加强翻身拍背Q2H执行,气垫治疗,勤剪指甲,保持床单元整洁干燥,无杂屑。保持皮肤清洁干燥。每天温水擦身至少两次,出汗较多时及时温水擦浴,保持皮肤干燥无异味。禁用刺激性洗洁用品。2 2、重点观察病人约束部位皮肤及血运情况,做到正确使用约束带。3 3、进食高蛋白,高维生素的鼻饲饮食。4 4、静脉输注刺激性药物时注意加强观察及药物外渗情况。评价 患者住院期间无皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险目标 患者住院期间无皮肤完整性17生活自理能力缺陷目标 病人卧床期间感到舒适,生活需要基本满足。1 1、卧床期间协助病人完成生活护理,帮助病人穿脱衣、擦身、床上大便等。2 2、将病人常用的物品放在床旁,方便使用。3 3、病人到达恢复期时鼓舞病人一辈子活自理,增进病人自我照顾的能力及信心,习惯回归家庭和社会的需要,提高生存质量。评价 病人感到舒适,生活需要得到满足。生活自理能力缺陷目标 病人卧床期间感到舒适,生活需要18吞咽困难 目标 病人不发生窒息,照顾着能叙述发生呛噎的应急措施1 1、正确给予病人鼻饲饮食,做好鼻饲液的浓度,温度,量,鼻饲时抬高床头,侧卧位。鼻饲后半小时内不要翻动,搬动病人以免食物返流造成窒息。一旦误吸,让病人侧卧位,头偏向一侧,清除口腔分泌物,必要时吸痰。2 2、假如发生呕吐、误吸、反呛时,注意及时温水擦洗,做好口腔护理。3 3、注意保持进食环境安静、安全、舒适,光线适宜。评价 病人未发生窒息情况,家属能叙述发生呛噎时的应急措施。吞咽困难 目标 病人不发生窒息,照顾着能叙述发生呛噎19营养失调低于机体需要量1 1、依照病人情况,增加鼻饲饮食食物的种类,给予高蛋白、高热量、高维生素食物。2 2、依照病人病情情况,给家属讲解饮食营养的重要性,取得他们的积极配合。3 3、协助医生积极治疗原发病,改善吞咽困难。4 4、每天口腔护理2次,每月更换鼻导管1次。营养失调低于机体需要量20感感谢您的聆听！您的聆听！感谢您的聆听！21