骨质疏松症药物治疗何时启动ppt课件

骨质疏松症药物治疗何时启动？骨质疏松症药物治疗何时启动？南通大学附属医院内分泌科南通大学附属医院内分泌科崔世维崔世维骨质疏松症药物治疗何时启动1骨质疏松症药物治疗何时启动？南通大学附属医院内分泌科骨质疏松1.何时启动抗骨质疏松治疗？2.对高危人群如何监测？3.抗骨质疏松治疗的意义何在？4.使用密固达之前要正确检测肾小球滤过率骨质疏松症药物治疗何时启动2何时启动抗骨质疏松治疗？骨质疏松症药物治疗何时启动2何时启动抗骨质疏松治疗？骨质疏松症药物治疗何时启动3何时启动抗骨质疏松治疗？骨质疏松症药物治疗何时启动3发生了脆性骨折：非外伤或轻微外伤发生的骨折骨质疏松诊断的通用指标：骨密度低下骨质疏松症药物治疗何时启动4发生了脆性骨折：非外伤或轻微外伤发生的骨折骨质疏松诊断的通用骨密度低于同性别、同种族正常成人的骨峰值的T-Score（T值）基于骨密度测定的诊断标准：诊断T值正常T值-1.0骨量低下-2.5T值-1.0骨质疏松T值-2.5T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差骨质疏松症药物治疗何时启动5骨密度低于同性别、同种族正常成人的骨峰值的T-Score（TT值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。儿童、绝经前妇女及小于50岁男性，则用Z值表示。Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差骨质疏松症药物治疗何时启动6T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。骨质疏松骨质疏松症相关的定义 低骨量：-1-2.5 SD PBM 骨质疏松：-2.5 SD PBM 严重骨质疏松：OP+骨折 特征：BMD、微结构破坏、骨质量、骨强度下降（易骨折）骨质疏松症药物治疗何时启动7骨质疏松症相关的定义 低骨量：-1-2.5 SD PBM骨质疏松的诊断流程：骨质疏松危险因素血、尿常规，钙、磷、碱性磷酸酶，胸、腰椎侧位相+酌情项目化验指标异常化验指标正常排除其他内分泌代谢病（专科检查）有骨折治疗骨密度测定无骨折骨密度测定T-2.5-2.5T=-1基础治疗低风险基础措施一般情况下，治疗疾病一般情况下，治疗疾病的前提是明确诊断。的前提是明确诊断。但是，骨质疏松症的有但是，骨质疏松症的有效治疗必需超前效治疗必需超前“三步三步”。骨质疏松症药物治疗何时启动8骨质疏松的诊断流程：骨质疏松危险因素血、尿常规，钙、磷、碱性国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX）骨质疏松症药物治疗何时启动9国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题骨质疏松症药物治疗何时启动10国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题骨质国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题1.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？2.您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”的激素类药品吗？4.您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？5.您经常大量饮酒吗？6.您每天吸烟超过20支吗？7.您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了?9.女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？10.男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。骨质疏松症药物治疗何时启动11国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题您是http:/=2骨质疏松症药物治疗何时启动12http:/=2骨质疏松症药物治疗何时启动12适用人群：4090岁男女，没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值-2.5）骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX）骨质疏松症药物治疗何时启动13适用人群：4090岁男女，没有发生过骨折又有低骨量的人群（OSTA指数=（体重-年龄）x0.2风险级别OSTA指数低-1中-1-4高-4亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）骨质疏松症药物治疗何时启动14OSTA指数=（体重-年龄）x 0.2风险级别OSTA指数低OSTA指数=（体重-年龄）x0.2亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）骨质疏松症药物治疗何时启动15OSTA指数=（体重-年龄）x 0.2亚洲人骨质疏松自我筛查骨质疏松的诊断流程：骨质疏松危险因素血、尿常规，钙、磷、碱性磷酸酶，胸、腰椎侧位相+酌情项目化验指标异常化验指标正常排除其他内分泌代谢病（专科检查）有骨折治疗骨密度测定无骨折骨密度测定T-2.5-2.5T=-1基础治疗低风险基础措施一般情况下，治疗疾病一般情况下，治疗疾病的前提是明确诊断。的前提是明确诊断。但是，骨质疏松症的有但是，骨质疏松症的有效治疗必需超前效治疗必需超前“三步三步”。有效控制骨质疏松症，有效控制骨质疏松症，必须从高危骨析患者开必须从高危骨析患者开始。始。骨质疏松症药物治疗何时启动16骨质疏松的诊断流程：骨质疏松危险因素血、尿常规，钙、磷、碱性对中高危脆性骨折人群如何监测？骨质疏松症药物治疗何时启动17对中高危脆性骨折人群如何监测？骨质疏松症药物治疗何时启动17骨质疏松诊断的基本辅助检查：骨骼X线片。血、尿常规；肝肾功能；钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。骨质疏松症药物治疗何时启动18骨质疏松诊断的基本辅助检查：骨骼X线片。骨质疏松症药物治疗何骨质疏松诊断的酌情检查项目：酌情检查：血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、放射核素骨扫描、骨髓穿刺活检等。骨质疏松症药物治疗何时启动19骨质疏松诊断的酌情检查项目：酌情检查：血沉、性腺激素、25O破骨细胞与骨吸收破骨细胞与骨吸收破骨细胞在吞噬骨头，在骨小梁上形成吸收陷窝骨质疏松症药物治疗何时启动20破骨细胞与骨吸收破骨细胞在吞噬骨头，在骨小梁上形成吸收陷窝骨骨转化生化标志物：骨组织本身的代谢产物（骨标志物）：骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（BALP）血清I型胶原交联C-末端肽（S-CTX）I型原胶原C-端前肽（PICP）尿吡啶啉（Pyr）I型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿I型胶原交联C-末端肽（U-CTX）尿I型胶原交联N-末端肽（U-NTX）骨质疏松症药物治疗何时启动21骨转化生化标志物：骨组织本身的代谢产物（骨标志物）：骨形成标尿钙排泄状态内分泌及肾脏功能正常者，基础代谢状态下尿钙内分泌及肾脏功能正常者，基础代谢状态下尿钙排泄的决定因素排泄的决定因素血钙浓度血钙浓度钙摄入量与吸收量钙摄入量与吸收量骨钙溶出量骨钙溶出量激素调节激素调节活性维生素活性维生素D3PTHCT肾脏功能状态肾脏功能状态骨质疏松症药物治疗何时启动22尿钙排泄状态内分泌及肾脏功能正常者，基础代谢状态下尿钙排泄的钙离子滤过排泄分数钙离子滤过排泄分数：单位时间内终尿钙排泄量钙离子滤过排泄分数：单位时间内终尿钙排泄量与肾小球滤过量之百分比。与肾小球滤过量之百分比。在郭清了一天的摄入钙之后，肾脏的在郭清了一天的摄入钙之后，肾脏的基本基本功能应功能应该是千方百计保钙，防止钙离子排泄。这时钙离该是千方百计保钙，防止钙离子排泄。这时钙离子滤过排泄分数越接近于零越好！子滤过排泄分数越接近于零越好！骨质疏松症药物治疗何时启动23钙离子滤过排泄分数钙离子滤过排泄分数：单位时间内终尿钙排泄量钙离子滤过排泄分数钙离子滤过排泄分数：单位时间内终尿钙排泄量与肾小球钙离子滤过排泄分数：单位时间内终尿钙排泄量与肾小球滤过量之百分比。滤过量之百分比。钙离子滤过排泄分数：终尿钙排泄量钙离子滤过排泄分数：终尿钙排泄量肾小球钙滤过量肾小球钙滤过量100%。钙离子滤过排泄分数钙离子滤过排泄分数=【某一时段尿量某一时段尿量尿钙浓度尿钙浓度】【肾小球滤过率肾小球滤过率血钙浓度血钙浓度】100%。骨质疏松症药物治疗何时启动24钙离子滤过排泄分数钙离子滤过排泄分数：单位时间内终尿钙排泄量钙离子滤过排泄分数钙离子滤过排泄分数钙离子滤过排泄分数钙离子滤过排泄分数=【某一时段尿量【某一时段尿量尿钙浓度】尿钙浓度】【肾小球滤过率肾小球滤过率血钙浓度】血钙浓度】100%。要求取时段尿液要求取时段尿液以以Ccr替代替代GFR钙离子滤过排泄分数钙离子滤过排泄分数=【尿钙浓度尿钙浓度血肌酐浓度】血肌酐浓度】【血钙浓度【血钙浓度尿尿肌酐】肌酐】100%随意尿液即可随意尿液即可骨质疏松症药物治疗何时启动25钙离子滤过排泄分数钙离子滤过排泄分数=【某一时段尿量尿钙浓实验方法-指标测定每名受试者于基础代谢状态下（清晨空腹、起床每名受试者于基础代谢状态下（清晨空腹、起床后未进行任何体力活动）留取血样、第二次尿样。后未进行任何体力活动）留取血样、第二次尿样。测得测得UCa，UCr，SCa，SCr，最后计算，最后计算FECa。骨质疏松症药物治疗何时启动26实验方法-指标测定每名受试者于基础代谢状态下（清晨空腹、实验方法-实验分组受试者903人男性男性女性女性18 35355518456545556545a未绝经45b已绝经骨质疏松症药物治疗何时启动27实验方法-实验分组受试者903人男性女性18 353实验结果-人数分布情况 骨质疏松症药物治疗何时启动28实验结果-人数分布情况 骨质疏松症药物治疗何时启动28实验结果-FECa分布情况骨质疏松症药物治疗何时启动29实验结果-FECa分布情况骨质疏松症药物治疗何时启动29实验结果-各组FECa(%)条形分布图骨质疏松症药物治疗何时启动30实验结果-各组FECa(%)条形分布图骨质疏松症药物治疗实验结果 -男女性FECa随年龄变化趋势骨质疏松症药物治疗何时启动31实验结果 -男女性FECa随年龄变化趋对中高危脆性骨折人群如何监测？1.可引起继发性骨质疏松症原发病的筛查可引起继发性骨质疏松症原发病的筛查2.骨代谢状态的监测骨代谢状态的监测3.钙排泄状态的评估钙排泄状态的评估4.骨密度的变化骨密度的变化骨质疏松症药物治疗何时启动32对中高危脆性骨折人群如何监测？可引起继发性骨质疏松症原发病的抗骨质疏松治疗的意义何在？抗骨质疏松治疗的意义何在？骨质疏松症药物治疗何时启动33抗骨质疏松治疗的意义何在？骨质疏松症药物治疗何时启动33骨质疏松症药物治疗何时启动34骨质疏松症药物治疗何时启动34静悄悄的流行病骨质疏松症！骨质疏松症药物治疗何时启动35静悄悄的流行病骨质疏松症！骨质疏松症药物治疗何时启动35骨质疏松症药物治疗何时启动36骨质疏松症药物治疗何时启动3637密固达密固达(唑来膦酸唑来膦酸)显著增加各部位骨密度显著增加各部位骨密度3年结束时唑来膦酸提升全髋BMD 6.02%唑来膦酸提升椎体BMD 6.71%唑来膦酸提升股骨颈BMD 5.06%6个月时，各部位BMD显著提升与基线比较变化率%0612182430362.00.02.04.06.08.05.90*3.66*2.39*6.71%*6.71%*061218243036月2.83*1.93*4.70*6.02%*6.02%*2.01.00.01.02.03.04.03.05.00612182430362.01.00.01.02.03.04.03.05.02.17*1.58*3.89*5.06%*5.06%*月月全髋BMD椎体BMD股骨颈BMDBlack DM,et al.N Engl J Med.2007;356:1809-1822.骨质疏松症药物治疗何时启动3737密固达(唑来膦酸)显著增加各部位骨密度3年结束时与基线比抗骨质疏松治疗的意义何在？在充分补钙的前提下，使用唑来膦酸是当今最强烈的骨质充钙治疗；连续3年可以提高骨密度6%，平均每年提高2%；杯水车薪杯水车薪骨质疏松症药物治疗何时启动38抗骨质疏松治疗的意义何在？在充分补钙的前提下，使用唑来膦酸是使用密固达之前要正确检测肾小球滤过率骨质疏松症药物治疗何时启动39使用密固达之前要正确检测肾小球滤过率骨质疏松症药物治疗何时启唑来膦酸肾脏风险的管理唑来膦酸肾脏风险的管理:用药建议用药建议唑来膦酸唑来膦酸5mg5mg不应用于不应用于:接受唑来膦酸接受唑来膦酸4mg(4mg(择泰择泰)治疗的患者治疗的患者肌酐清除率肌酐清除率 35 mL/min 2.075mmol/L2.075mmol/L）.检查检查eGFReGFR（35ml/min35ml/min）eGFReGFR=(1=(14 40-0-年龄）年龄）x x体重（体重（kgkg）/0.818xScr(umol/L)/0.818xScr(umol/L)eGFR(eGFR(女性女性)=()=(140140-年龄岁年龄岁)体重体重kgkg/(/(72 72 血清肌酐血清肌酐mg/dlmg/dl)0.850.853.3.与患者充分沟通可能出现的一过性不良反应与患者充分沟通可能出现的一过性不良反应，再根据这再根据这些参数确定是否可以开始唑来膦酸治疗。些参数确定是否可以开始唑来膦酸治疗。骨质疏松症药物治疗何时启动41使用唑来膦酸之前的准备工作在治疗之前有三个主要步骤：骨质疏松注意肾小球滤过率的正确检测注意肾小球滤过率的正确检测骨质疏松症药物治疗何时启动42注意肾小球滤过率的正确检测骨质疏松症药物治疗何时启动42肾脏的血液供应肾动脉粗而短，直接从腹主动脉分支血流丰富（心输出量的20%25%）肾脏血供的生理学意义在于肾小球滤过肾小球滤过的原尿在肾小管系统浓缩100倍经过肾脏排泄的药物如果具有毒性作用，对肾脏可能产生严重伤害骨质疏松症药物治疗何时启动43肾脏的血液供应肾动脉粗而短，直接从腹主动脉分支骨质疏松症药物常用肾小球滤过估计公式NameEquationCreatinine-basedCG(140-age)weight/(Scr 72)(0.85,if female)ca-MDRD 186 Scr-1.154 age-0.2030.742(if female)1.233(if Chinese)Cystatin C-basedMacIsaac 86.7/Scys-4.2Tan(87.1/cystatin C)-6.87Creatinine and Cystatin C-basedMa169 Scr-0.608 cystatin C-0.63 age-0.157(0.83,if female)CKD-EPI cr-cys135 min(SCr/,1)max(SCr/,1)0.601 min(SCys/0.8,1)0.375 max(SCys/0.8,1)0.711 0.995Age 0.969 if female 1.08 if black骨质疏松症药物治疗何时启动44常用肾小球滤过估计公式NameEquationCreatin肾小球滤过率的临床意义肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR(GFR，glomerular filtration rate)glomerular filtration rate)是指单位时间是指单位时间(通常为通常为1min)1min)内两肾滤过血浆生成原尿的量（正常成人为内两肾滤过血浆生成原尿的量（正常成人为80-120ml/min80-120ml/min左右）。左右）。正常情况下，原尿经过肾小管时，正常情况下，原尿经过肾小管时，99%99%的水分被重吸收，生成终尿的比率为的水分被重吸收，生成终尿的比率为1%1%左右。左右。尿量不是反映尿量不是反映GFRGFR的可靠指标的可靠指标水重吸收比率发生轻微的变化，终尿即有显著增减水重吸收比率发生轻微的变化，终尿即有显著增减GFRGFR的影响因素的影响因素1.1.肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压2.2.囊内压囊内压 3.3.肾血浆流量肾血浆流量 4.4.血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 骨质疏松症药物治疗何时启动45肾小球滤过率的临床意义肾小球滤过率(GFR，glomerul肾小球滤过率的临床意义GFR=GFR=SNGFRSNGFRSNGFRSNGFRsingal nephrone GFRsingal nephrone GFRGFRGFR肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压滤过系数滤过系数有效滤过面积有效滤过面积肾小球有效滤过压入球小动脉压出球小动脉压肾小囊内压肾小球有效滤过压入球小动脉压出球小动脉压肾小囊内压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压总的肾小球滤过率单个肾小球滤过率总的肾小球滤过率单个肾小球滤过率肾单位数肾单位数慢性肾脏病时，慢性肾脏病时，GFRGFR的下降是肾小球数量减少的结果的下降是肾小球数量减少的结果急性肾脏病时，急性肾脏病时，GFRGFR受到诸多非肾脏因素的影响受到诸多非肾脏因素的影响1.1.肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压:入球小动脉灌注不足入球小动脉灌注不足2.2.囊内压囊内压 ：肾后性梗阻：肾后性梗阻3.3.肾血浆流量肾血浆流量 ：肾脏灌注不足：肾脏灌注不足4.4.血浆胶体渗透压：低白蛋白血症（影响甚微）血浆胶体渗透压：低白蛋白血症（影响甚微）骨质疏松症药物治疗何时启动46肾小球滤过率的临床意义GFR=SNGFR骨质疏松症药物GFR与Scr关系图 骨质疏松症药物治疗何时启动47GFR与Scr关系图 100%50%25%12 慢性肾脏病分期、慢性肾脏病分期、GFRGFR及及ScrScr的关系的关系 CKD之晚期，轻微GFR变化即可引起Scr大幅度的改变。骨质疏松症药物治疗何时启动48 慢性肾脏病分期、GFR及Scr的关系 100GFR评估Levey AS,et al.JAMA.2015;313(8):837-846基本原则基本原则GFRGFR的表示方式：的表示方式：ml/min/1.73m2.ml/min/1.73m2.影响影响GFRGFR的因素的因素:时间（时间（time of day time of day）蛋白摄入量蛋白摄入量妊娠妊娠细胞外液状态细胞外液状态血压的显著变化血压的显著变化降压治疗降压治疗肾脏疾病的严重程度肾脏疾病的严重程度骨质疏松症药物治疗何时启动49GFR评估Levey AS,et al.JAMA.20GFRcr GFRcr 及白蛋白尿的核实及白蛋白尿的核实核实核实eGFR-cr的方的方法法1.eGFRcr-cys2.eGFRcys3.a clearance measurementLevey AS,et al.JAMA.2015;313(8):837-846需要核实需要核实GFR的情况的情况肌肉总量变化的典型情况肌肉总量变化的典型情况摄食动物蛋白的极端情况摄食动物蛋白的极端情况干扰肌酐检测的情况（酮干扰肌酐检测的情况（酮体）体）抑制肾小管排泄肌酐抑制肾小管排泄肌酐(甲氧苄氨嘧啶、非诺贝特)干扰肠道排泄肌酐干扰肠道排泄肌酐(广谱抗广谱抗生素生素)Creatinine not being in a steady state(during AKI)；骨质疏松症药物治疗何时启动50GFRcr 及白蛋白尿的核实核实eGFR-cr的方法LeveEvaluation of GFRLevey AS,et al.JAMA.2015;313(8):837-846Basic PrinciplesBasic Principles评估评估eGFReGFR的最佳方式的最佳方式eGFRcr-sysCeGFRcr-sysCeGFRcr is best calculated using the 2009 CKD Epidemiology Collaboration(CKD-EPI)equation.10%20%10%20%的情况下偏差在的情况下偏差在30%30%以上。以上。Stevens LA,et al.Assessing kidney functionmeasured and estimated glomerular filtration rate.N Engl J Med.2006;354(23):2473-2483.Levey AS,et al.GFR estimation.Am J Kidney Dis.2014;63(5):820-834.骨质疏松症药物治疗何时启动51Evaluation of GFRLevey AS,et Cystatin CCystatin CLevey AS,et al.JAMA.2015;313(8):837-846Cystatin C a 13,300-Da serum protein.Cystatin C a 13,300-Da serum protein.Produced by all nucleated cells freely filtered,Produced by all nucleated cells freely filtered,reabsorbed,and extensively catabolized by the renal reabsorbed,and extensively catabolized by the renal tubule.tubule.Serum concentrations are less influenced by muscle mass and Serum concentrations are less influenced by muscle mass and diet than creatinine.diet than creatinine.Non-GFR factors that affect the serum concentrations of Non-GFR factors that affect the serum concentrations of cystatin C:cystatin C:thyroid and glucocorticoid hormonesthyroid and glucocorticoid hormonesObesityObesityInflammationInflammationsmoking smoking 骨质疏松症药物治疗何时启动52Cystatin CLevey AS,et al.JAMConfirmatory GFR TestsConfirmatory GFR TestsLevey AS,et al.JAMA.2015;313(8):837-846eGFRcr-cys may be helpful for the confirmation of eGFRcr-cys may be helpful for the confirmation of CKD.CKD.In patients with moderate-to-severe decrease in eGFRcr In patients with moderate-to-severe decrease in eGFRcr(45-59 mL/min/1.73m2)(45-59 mL/min/1.73m2)当存在影响当存在影响ScrScr的非肾脏因素，而没有影响的非肾脏因素，而没有影响cystatin Ccystatin C的的干扰因子情况下，应该选择干扰因子情况下，应该选择 eGFRcyseGFRcys而不是而不是 eGFRcr-cys.eGFRcr-cys.与与eGFRcreGFRcr或或eGFRcr-cyseGFRcr-cys相比，相比，种族对种族对eGFRcyseGFRcys最小。最小。骨质疏松症药物治疗何时启动53Confirmatory GFR TestsLevey AS核实核实GFRGFRLevey AS,et al.JAMA.2015;313(8):837-846需要考虑药物的肾毒性或者某些药物的体内过需要考虑药物的肾毒性或者某些药物的体内过程时，特别需要核实程时，特别需要核实GFRGFR的真实水平的真实水平碘造影剂碘造影剂NSAIDNSAID氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素主要经过肾脏排泄具有全身毒性的药物主要经过肾脏排泄具有全身毒性的药物(甲氨蝶呤甲氨蝶呤或卡铂或卡铂)评估供肾者评估供肾者骨质疏松症药物治疗何时启动54核实GFRLevey AS,et al.JAMA.20Dont take eGFRs too seriously骨质疏松症药物治疗何时启动55Dont take eGFRs too seriously1.何时启动抗骨质疏松治疗？2.对高危人群如何监测？3.抗骨质疏松治疗的意义何在？4.使用密固达之前要正确检测肾小球滤过率骨质疏松症药物治疗何时启动56何时启动抗骨质疏松治疗？骨质疏松症药物治疗何时启动56Thank you for attention!骨质疏松症药物治疗何时启动57Thank you for attention!骨质疏松症药