病史症状体征课件

临床医学概论临床医学概论1 1编辑版编辑版pptppt 病史、症状及体征病史、症状及体征2 2编辑版编辑版pptppt病史病史n一一般般项项目目（general data）：姓姓名名、性性别别、年年龄龄、籍籍贯贯、出出生生地地、民民族族、婚婚姻姻、工工作作单单位位、职业、入院日期、病史陈述者及可靠程度等。职业、入院日期、病史陈述者及可靠程度等。n主主诉诉（chief complaints）：是是病病人人感感受受最最主主要要的的疾疾苦苦或或最最明明显显的的症症状状或或体体征征，也也是是本本次次就就诊诊最最主主要要的的原原因因。症症状状、部部位位、时时间间三三要要素。素。n现现病病史史（history of present illness）：起起病病情情况况与与患患病病的的时时间间、主主要要症症状状的的特特点点、病病因因与与诱诱因因、病病情情的的发发展展与与演演变变、伴伴随随症症状状、诊诊治治经过、病程中的一般情况。经过、病程中的一般情况。3编辑版pptn既既往往史史（past history）：既既往往的的健健康康状状况况和和过过去去曾曾患患过过的的疾疾病病、外外伤伤手手术术、预预防防注注射射，特特别别是与现病史有密切的关系的疾病。是与现病史有密切的关系的疾病。n个个人人史史（personal history）：出出生生地地、居居住住地地、婚婚姻姻情情况况、生生活活条条件件、工工种种工工作作环环境境、烟烟酒酒嗜嗜好和曾否到过有地方病的地区等。好和曾否到过有地方病的地区等。n月月 经经 史史（menstrual history）与与 生生 育育 史史（childbearing history）：）：n月经月经n妊娠与生育次数及计划生育等情况。妊娠与生育次数及计划生育等情况。n家族史家族史（family history）：）：4编辑版ppt常见症状常见症状（symptom）病人病人主观感受主观感受到的不适感、异常感觉或病态改变。到的不适感、异常感觉或病态改变。n发热发热（fever）：体温升高体温升高 n感染性发热：各种病原体感染引起的发热。感染性发热：各种病原体感染引起的发热。n非非感感染染性性发发热热：病病原原体体以以外外的的各各种种物物质质引引起起的发热。的发热。n体温上升期、高热期和体温下降期体温上升期、高热期和体温下降期n热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热发热：调节性体温升高发热：调节性体温升高过热：非调节性过热：非调节性5编辑版ppt稽稽留留热热：体体温温恒恒定定维维持持在在39394040以以上上达达数数天天或或数数周。常见于伤寒、大叶性肺炎等。周。常见于伤寒、大叶性肺炎等。弛弛张张热热：3939以以上上波波动动幅幅度度大大，2424小小时时内内波波动动范范围围超超过过22。常常见见于于急急性性化化脓脓性性感感染染、败败血血症症、风风湿湿病病、结核病等。结核病等。间间歇歇热热：体体温温骤骤升升达达高高峰峰后后持持续续数数小小时时又又降降至至正正常常水平，高热期无热期反复交替出现。常见于疟疾等。水平，高热期无热期反复交替出现。常见于疟疾等。不不规规则则热热：发发热热的的体体温温曲曲线线无无一一定定规规律律。多多见见于于流流感、风湿热、结核病等。感、风湿热、结核病等。6编辑版pptn胸痛（胸痛（chest pain）：）：n胸壁疾病胸壁疾病：胸肌劳损、胸部挫伤、肋间神经炎等。：胸肌劳损、胸部挫伤、肋间神经炎等。n心血管疾病心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞等。：心绞痛、急性心肌梗塞等。n呼吸系统疾病呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸、肺炎等。：胸膜炎、自发性气胸、肺炎等。n纵隔疾病纵隔疾病：纵隔肿瘤、急性纵隔炎、食管炎等。：纵隔肿瘤、急性纵隔炎、食管炎等。n其他其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞。：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞。n呼吸困难（呼吸困难（dyspnea）：）：n呼吸费力，呼吸频率、节律和深度异常改变。呼吸费力，呼吸频率、节律和深度异常改变。n病病因因：主主要要是是呼呼吸吸、循循环环系系统统疾疾病病，中中毒毒、神神经经精神因素、血液病等也可引起。精神因素、血液病等也可引起。7编辑版pptn咳咳嗽嗽（cough）：清清除除呼呼吸吸道道的的分分泌泌物物及及异异物。物。n呼呼吸吸道道疾疾患患：支支气气管管炎炎、肺肺炎炎、肺肺结结核核等等均均可可产产生炎性分泌物。生炎性分泌物。有痰有痰。n胸胸膜膜疾疾患患：胸胸膜膜炎炎或或胸胸膜膜受受到到刺刺激激时时，可可致致咳咳嗽嗽。干咳干咳。n心心血血管管疾疾患患：左左心心衰衰所所致致肺肺瘀瘀血血、肺肺水水肿肿时时，肺肺泡及支气管内有液体渗出。泡及支气管内有液体渗出。粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰。n物物理理化化学学因因素素：呼呼吸吸道道内内的的异异物物、肿肿瘤瘤、吸吸烟烟、粉尘、工业气体等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽。粉尘、工业气体等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽。8编辑版pptn咯咯血血（hemoptysis）：喉喉部部以以下下的的呼呼吸吸道道出出血，经口腔咯出。血，经口腔咯出。n支支气气管管及及肺肺部部疾疾病病：支支气气管管扩扩张张、慢慢性性支支气气管管炎炎、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌。肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌。n心心血血管管疾疾病病：二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄、先先天天性性心心脏脏病病所所致致肺肺动脉高压、肺栓塞、高血压病等。动脉高压、肺栓塞、高血压病等。n其其他他：血血液液病病（白白血血病病、血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、血血友友病病、再再障障），某某些些急急性性传传染染病病（流流行行性性出出血血热热），子宫内膜异位症等。，子宫内膜异位症等。9编辑版pptn心心悸悸（palpitation）：是是一一种种自自觉觉心心脏脏跳跳动动的的不不适适感感或心慌感。或心慌感。n心脏搏动增强心脏搏动增强：心室肥大、甲亢、贫血、发热等。：心室肥大、甲亢、贫血、发热等。n心律失常心律失常：心动过速、心动过缓、心律不齐等。：心动过速、心动过缓、心律不齐等。n心心脏脏神神经经官官能能症症：自自主主神神经经功功能能紊紊乱乱所所致致。心心脏脏本本身身并无器质性病变。并无器质性病变。10编辑版pptn水肿（水肿（edema）n全身性水肿全身性水肿（凹陷性水肿）（凹陷性水肿）n心源性水肿：右心衰竭心源性水肿：右心衰竭n肾源性水肿：各型肾炎、肾病肾源性水肿：各型肾炎、肾病n肝源性水肿：失代偿期肝硬化表现为腹水肝源性水肿：失代偿期肝硬化表现为腹水n营营养养不不良良性性水水肿肿：慢慢性性消消耗耗性性疾疾病病、低低蛋蛋白白血血症症、VitB1缺乏缺乏n其他原因：其他原因：n局局部部性性水水肿肿：丝丝虫虫病病致致橡橡皮皮腿腿、局局部部炎炎症症、创创伤伤、过过敏等敏等n积液积液：胸腔积液、腹腔积液、心包积液：胸腔积液、腹腔积液、心包积液11编辑版pptn呕呕吐吐（vomiting）：胃胃内内容容物物经经食食管管逆逆向向流流出出口口腔的反射性动作。腔的反射性动作。n反反射射性性呕呕吐吐：胃胃原原性性呕呕吐吐，与与进进食食有有关关。有有恶恶心心（nausea）先先兆兆，呕呕吐吐后后自自觉觉舒舒适适。多多见见各各型型胃胃炎炎、幽幽门门梗梗阻阻等等；其其它它如如肾肾绞绞痛痛、急急性性心心梗梗、急急性肝炎、胆囊炎等。性肝炎、胆囊炎等。n中中枢枢性性呕呕吐吐：呈呈喷喷射射状状。颅颅内内压压增增高高，剧剧烈烈头头痛痛，无无恶恶心心先先兆兆，可可见见于于脑脑炎炎、脑脑膜膜炎炎及及脑脑血血管管意意外外等等。其其它它：洋洋地地黄黄、吗吗啡啡、尿尿毒毒症症、代代谢谢性性酸酸中中毒等。毒等。n前前庭庭神神经经功功能能障障碍碍：伴伴自自主主神神经经功功能能失失调调症症状状：眩晕、恶心、耳鸣、心悸、出汗等。梅尼埃病。眩晕、恶心、耳鸣、心悸、出汗等。梅尼埃病。12编辑版pptn呕呕血血（hematemesis）：患患者者呕呕吐吐血血液液，由由上上消消化化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血所致。道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血所致。n消化道疾病消化道疾病n食食管管疾疾病病：食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂、食食管管炎炎、食食管管癌癌、食食管管异物等异物等n胃胃及及十十二二指指肠肠疾疾病病：消消化化性性溃溃疡疡、慢慢性性胃胃炎炎、服服用用非非甾甾体类抗炎药、胃癌、血管异常等体类抗炎药、胃癌、血管异常等n肝肝、胆胆道道疾疾病病：肝肝硬硬化化门门静静脉脉高高压压引引起起食食管管和和胃胃底底静静脉脉曲张破裂、肝癌、肝脓肿、胆囊胆道结石曲张破裂、肝癌、肝脓肿、胆囊胆道结石n胰腺疾病：急性胰腺癌、胰腺癌破裂胰腺疾病：急性胰腺癌、胰腺癌破裂n血液系统疾病血液系统疾病：血小板过敏性紫癜、白血病：血小板过敏性紫癜、白血病n急性传染病急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病：流行性出血热、钩端螺旋体病n其他：尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭其他：尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭13编辑版ppt咯咯 血血呕呕 血血病因病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等肺炎、肺脓肿、心脏病等消化性溃疡、急性胃粘膜病消化性溃疡、急性胃粘膜病变、肝硬化性食管静脉曲张、变、肝硬化性食管静脉曲张、胃癌等胃癌等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出呕出出血的颜色出血的颜色鲜红鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红色色血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便无、若咽下血液量较多时可无、若咽下血液量较多时可有有有、可为柏油样便、呕血停有、可为柏油样便、呕血停止后任可持续数日止后任可持续数日出血后痰的性状出血后痰的性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰咯血和呕血的鉴别咯血和呕血的鉴别14编辑版pptn便便血血（hematochezia）：血血液液由由肛肛门门排排出出，粪粪便便带血或全为血液，色鲜红、暗红或黑色。带血或全为血液，色鲜红、暗红或黑色。n隐隐血血（occult blood）：少少量量出出血血不不造造成成粪粪便便颜颜色色改变，须经隐血试验才能确定者。改变，须经隐血试验才能确定者。n上上消消化化道道疾疾病病：呕呕血血病病人人伴伴有有黑黑便便、暗暗红红色色或或红红色血便。柏油样便（色血便。柏油样便（tarry stool）n下消化道疾病下消化道疾病：n小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎等小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎等n结肠疾病：急性细菌性痢疾、血吸虫病、结肠癌等结肠疾病：急性细菌性痢疾、血吸虫病、结肠癌等n直肠肛管疾病：损伤、直肠癌、息肉、痔、肛裂等直肠肛管疾病：损伤、直肠癌、息肉、痔、肛裂等n其其他他：白白血血病病、血血友友病病、VitC、K缺缺乏乏症症、肝肝脏脏疾疾病、流行性热等病、流行性热等15编辑版pptn腹痛（腹痛（abdominal pain）：）：n腹腹部部疾疾患患：腹腹部部器器官官的的急急、慢慢性性炎炎症症，溃溃疡疡，穿穿孔孔，梗梗阻阻，扭扭转，肿瘤等。转，肿瘤等。n胸部疾患胸部疾患：肺部炎症，胸膜炎、气胸，心绞痛或急性心梗等。：肺部炎症，胸膜炎、气胸，心绞痛或急性心梗等。n全身性疾患全身性疾患：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等。：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等。n腹腹泻泻（diarrhea）：排排便便次次数数增增加加、粪粪便便稀稀薄薄并并带带有有粘粘液液、脓脓血或末消化的食物。血或末消化的食物。n急急性性腹腹泻泻：各各种种病病原原菌菌感感染染引引起起的的肠肠炎炎、急急性性中中毒毒；其其他他：变变态反应性肠炎、甲亢、尿毒症等。态反应性肠炎、甲亢、尿毒症等。n慢慢性性腹腹泻泻：慢慢性性胃胃炎炎、肠肠结结核核、慢慢性性菌菌痢痢、溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎、慢慢性胆囊炎等。性胆囊炎等。16编辑版pptn尿尿频频（frequent micturition）、尿尿急急（urgent micturition）与尿痛（）与尿痛（dysuria）n三者合称三者合称膀胱刺激征膀胱刺激征n急急性性膀膀胱胱炎炎，急急性性尿尿道道炎炎，膀膀胱胱结结核核，输输尿尿管管结结石，前列腺炎，膀胱癌等。石，前列腺炎，膀胱癌等。17编辑版pptn昏迷：高级中枢神经活动受到严重抑制。昏迷：高级中枢神经活动受到严重抑制。n感感染染性性疾疾病病：毒毒素素侵侵入入中中枢枢神神经经系系统统引引起起中中毒毒性性脑病；中毒性菌痢，中毒性肺炎等。脑病；中毒性菌痢，中毒性肺炎等。n各各种种病病原原体体直直接接损损害害中中枢枢神神经经系系统统；脑脑炎炎，脑脑膜膜炎等。炎等。n脑脑组组织织受受到到破破坏坏、压压迫迫或或脑脑细细胞胞功功能能发发生生障障碍碍；脑外伤，脑肿瘤等。脑外伤，脑肿瘤等。n其其他他：代代谢谢紊紊乱乱(尿尿毒毒症症)、中中毒毒(一一氧氧化化碳碳、有有机机磷农药磷农药)、物理因素、物理因素(中暑、电击中暑、电击)等。等。18编辑版ppt体征体征（sign）医生或其他人能医生或其他人能客观检查客观检查到的异常改变。到的异常改变。n基本检查法基本检查法n视诊：（视诊：（inspection）n触诊：（触诊：（palpation）浅部触诊法、深部触诊法）浅部触诊法、深部触诊法n叩诊：（叩诊：（percussion）间接叩诊法、直接叩诊法）间接叩诊法、直接叩诊法 音响分：清音、浊音、鼓音、实音、过清音音响分：清音、浊音、鼓音、实音、过清音n听诊：（听诊：（ausculation）直接听诊法、间接听诊法）直接听诊法、间接听诊法n嗅诊：（嗅诊：（olfactory examination）19编辑版pptn一般检查一般检查n体温：体温：口测正常值：口测正常值：36.337.2 发热分为：低热：发热分为：低热：37.438；中度热：；中度热：38.139；高热：高热：39.141；超高热：；超高热：41以上。以上。脉搏：脉搏：60100次次/min呼吸：呼吸：1618次次/min，呼吸：脉搏，呼吸：脉搏=1：4。血压：血压：正常：收缩压正常：收缩压18.6kPa（140mmHg），），舒张压舒张压12.0kPa（90mmHg）。）。高血压：高血压：21.3/12.6kPa（160/95mmHg）20编辑版ppt发育：发育：营养：良好、不良、中等。营养：良好、不良、中等。意识状态：意识状态：按意识障碍程度分：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏按意识障碍程度分：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄。迷、谵妄。面容与表情：面容与表情：体位：自动体位体位：自动体位 被动体位被动体位 强迫体位强迫体位 步态：步态：21编辑版ppt22编辑版ppt急性支气管哮喘急性支气管哮喘此此病病人人患患有有哮哮喘喘病病。发发作作时时鼻鼻翼翼扇扇动动、将将手手放放于于睡睡椅椅上上以以支支撑撑其其肩肩胛胛带带。胸胸肌肌和和胸胸锁锁乳乳突突肌肌参参与与辅辅助助呼呼吸吸。呼呼吸吸的的节节律律及及频频率率改改变变造造成成不不同同的的呼呼吸吸类类型型。其其中中呼呼吸吸频频率率增增加加很很重重要要。必必须须谨谨慎慎观观察察。浅浅快快呼呼吸吸可可由由于于疼疼痛痛造造成成；叹叹气气样样呼呼吸吸可可出出现现于于酸酸中中毒毒时时：深深、喘喘吸吸样样过过度度呼呼吸吸则则反反应应精精神神、情情绪绪处处于于应应激激状状态态；不不能能平平卧卧提提示示肺肺水水肿肿存存在在；噘噘嘴嘴呼呼吸吸表表示示气气道道阻阻塞塞；脑脑干干功功能能受受损损时时可可出出现现暂暂停呼吸。停呼吸。23编辑版ppt24编辑版ppt25编辑版pptn皮肤、粘膜与毛发检查皮肤、粘膜与毛发检查n皮皮肤肤与与粘粘膜膜：颜颜色色、温温度度、弹弹性性、皮皮疹疹、出出血血点点、紫癜、水肿、瘢痕等改变。紫癜、水肿、瘢痕等改变。n毛发：分布、光泽、有无毛发脱落或增多等。毛发：分布、光泽、有无毛发脱落或增多等。n浅表淋巴结检查浅表淋巴结检查26编辑版ppt27编辑版ppt指凹性水肿指凹性水肿此此为为血血管管外外间间隙隙中中细细胞胞外外液液比比例例增增加加的的体体征征。这这是是在在压压迫迫30秒秒钟钟后后得得到到的的。当当手手指指移移开开时时，凹凹陷陷仍仍然然存存在在。以以后后才才渐渐渐渐地地充充盈盈。在在低低蛋蛋白白血血症症中中，一一般般说说来来，水水肿肿易易于于出出现现在在面面部部疏疏松松的的组组织织中中，且且在在清清晨晨起起床床时时明明显显。相相反反，心心功功能能不不全全的的水水肿肿常常在在晚晚上上出出现现于于腿腿部部。如如果果卧卧床床其其受重力作用则出现在骶区。受重力作用则出现在骶区。28编辑版ppt29编辑版ppt手手掌掌红红斑斑（粉粉红红色色湿湿润掌）润掌）手手掌掌过过度度发发红红和和手手掌掌红红斑斑可可见见于于正正常常情情况况或或妊妊娠娠及及使使用用雌雌激激素素时时；病病理理情情况况见见于于甲甲状状腺腺毒毒症症和慢性肝脏疾患。和慢性肝脏疾患。面部蜘蛛痣面部蜘蛛痣本本图图显显示示为为慢慢性性肝肝病病患患者者，结结膜膜微微黄黄并并可可见见很很多多蜘蜘蛛蛛痣痣。蜘蜘蛛蛛痣痣表表现现为为：中中央央供供养养血血管管及及放放射射状状毛毛细细血血管管。在在中中央央加加压压后后可可以以使使血血管管变变白白。蜘蜘蛛蛛痣痣多多分分布布于于躯躯干干上上部部及及面面部部。可可见见于于孕孕妇妇，分分娩娩后后几几小小时时内内可可以以消消失失；也也可可见见于于正正常常人人。行行经经时时体体积积可可增增大大，还还可发生于高心输出量病变和肝病时。可发生于高心输出量病变和肝病时。30编辑版ppt静脉曲张静脉曲张这这些些静静脉脉表表浅浅、扩扩张张和和弯弯曲曲。为为瓣瓣膜膜功功能能不不全全的的合合并并症症。结结果果是是心心脏脏的的压压力力传传递递到到无无结结缔缔组织支撑的静脉和毛细血管。组织支撑的静脉和毛细血管。31编辑版pptn头部检查头部检查n头颅与颜面的检查：头颅与颜面的检查：n眼的检查：眼的检查：n耳的检查：耳的检查：n鼻的检查：鼻的检查：n口的检查：口的检查：32编辑版ppt二尖瓣面容（二尖瓣面容（二尖瓣狭窄）二尖瓣狭窄）面面颊颊红红润润可可以以是是健健康康的的表表现现，也也可可见见于于户户外外作作业业者者因因天天气气寒寒冷冷所所致致。在在服服用用类类固固醇醇期期间间因因皮皮肤肤变变薄薄而而出出现现上上述述改改变变。面面顿顿潮潮红红还还可可见见于于二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄的的病病人人。现现在在典典型型的的二二尖尖瓣瓣面面容容已已不不多多见见。这这可可以以是是心心输输出出量量减减少少的的表表现现、但具体机制尚不清楚。但具体机制尚不清楚。粘液性水肿粘液性水肿（肥胖面容）（肥胖面容）患患者者颜颜面面臃臃肿肿，眉眉毛毛稀稀疏疏除除此此之之外外没没有有特特别别引引人人注注目目的的地地方方。腱腱反反射射迟迟钝钝使使怀怀疑疑得得到到证证实实。这这张张臃臃肿肿麻麻木木的的面面容容使使人人想想到到该该病病的的诊诊断断，特特别别是是当当存存在在一一些些非非特特异异但但却却很很重重要要的的症症状状(如如风风湿湿痛痛、疲劳、嗜睡及便秘疲劳、嗜睡及便秘)时。时。33编辑版ppt甲状腺毒症甲状腺毒症由由于于甲甲状状腺腺毒毒症症，这这位位妇妇女女过过度度兴兴奋奋、怕怕热热、敏敏感感、多多汗汗、眼眼睑睑退退缩缩及及突突眼眼。其其眼眼征征右右眼眼重重于于左左眼眼，右右虹虹腹腹上上方方可可见见巩巩膜。膜。肢肢端端肥肥大大症症（生生长长激激素素分分泌泌过多）过多）这这位位男男子子感感觉觉天天气气闷闷热热大大汗汗淋淋漓漓。其其面面貌貌特特征征过过分分突突出出而而显显丑丑陋陋。下下颌颌骨骨凸凸出出、眉眉间间嵴嵴明明显显、厚厚嘴嘴唇唇、大大鼻鼻子子及及引引人人注目的覆咬合。注目的覆咬合。34编辑版ppt唐氏综合症（先天愚型）唐氏综合症（先天愚型）患患者者面面容容特特殊殊，两两外外眼眼角角上上翘翘，鼻鼻梁梁扁扁平平，舌舌头头常常往往外外伸伸出出，肌肌无无力力及及通通贯贯手手。患患者者绝绝大大多多数数为为严严重重智智能能障障碍碍并并伴伴有有多多种种脏脏器器的的异异常常，如如先先天天性性心心脏脏病病、白白血血病病、消消化道畸形等。化道畸形等。35编辑版ppt甲状腺功能减退甲状腺功能减退欲欲望望减减退退、注注意意力力分分散散、经经商商困困难难，因因“抑抑郁郁”及及高高胆胆固固醇醇血血症症而而就就诊诊。从从出出现现症症状状到到发发生生容容貌貌改改变变及及继继发发性性血血脂脂变变化化，经经历历了了18个个月月之之久。久。左左图图中中甲甲状状腺腺功功能能减减退退患患者者治治疗疗后后经经甲甲状状腺腺素素替替代代治治疗疗4个个月后患者恢复正常。月后患者恢复正常。36编辑版ppt库欣库欣(Cushing)综合征面容综合征面容这位少女患有肾上腺肿瘤，她有这位少女患有肾上腺肿瘤，她有座疮、座疮、多毛、脂溢性头发及皮肤，颜面肥胖多毛、脂溢性头发及皮肤，颜面肥胖呈满月脸，皮肤变薄导致多血质面容呈满月脸，皮肤变薄导致多血质面容。这些临床表现是由于血浆中这些临床表现是由于血浆中糖皮质激糖皮质激素异常增高素异常增高造成。库欣病的病因为垂造成。库欣病的病因为垂体腺瘤分泌过多的体腺瘤分泌过多的促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素。而库欣综合征是由小细跑肺癌或某处而库欣综合征是由小细跑肺癌或某处无症状性肿瘤分泌异位促肾上腺皮质无症状性肿瘤分泌异位促肾上腺皮质激素造成。非依赖性促肾上腺皮质激激素造成。非依赖性促肾上腺皮质激素综合征是由于良性或恶性肾上腺肿素综合征是由于良性或恶性肾上腺肿瘤分泌糖皮质激素而导致。恶性肾上瘤分泌糖皮质激素而导致。恶性肾上腺肿瘤患者的面部多毛反映了肾上腺腺肿瘤患者的面部多毛反映了肾上腺癌产生过多的雄激素前体而合成皮质癌产生过多的雄激素前体而合成皮质醇相对不足。肾上腺腺瘤可以高频率醇相对不足。肾上腺腺瘤可以高频率地合成皮质醇。出现皮质醇过多的临地合成皮质醇。出现皮质醇过多的临床表现，如床表现，如体重增加，肥胖面容，锁体重增加，肥胖面容，锁骨上窝脂肪垫，多毛，糖尿病、高血骨上窝脂肪垫，多毛，糖尿病、高血压，肌无力，座疮，皮肤变薄，骨质压，肌无力，座疮，皮肤变薄，骨质疏松等疏松等。37编辑版ppt面部水肿（肾炎面容）面部水肿（肾炎面容）具具有有可可变变性性、多多是是非非指指凹凹性性的的、水水肿肿局局限限于于眼眼周周疏疏松松组组织织，可可能能是是急急性性肾肾炎炎综综合合症症的的特特征征。无无论论是是钠钠潴潴留留、低低蛋蛋白白血血症症、蛋蛋白白营营养养不不良良、局局部部渗渗出出、血血管管神神经经性性水水肿肿、寻寻麻麻疹疹、虫虫咬咬和和药药物物过过敏敏，其外貌均是一样的。其外貌均是一样的。38编辑版ppt39编辑版ppt40编辑版ppt急性扁桃体炎急性扁桃体炎细细茵茵和和病病毒毒可可以以造造成成相相同同的的炎炎症症表表现现。除除非非在在面面部部出出现现猩猩红红热热皮皮疹疹。否否则则细细菌培养是惟一的鉴别手段。菌培养是惟一的鉴别手段。毛舌毛舌在在免免疫疫功功能能低低下下的的HIV（人人免免疫疫缺缺陷陷病病毒毒）感感染染患患者者，潜潜伏伏在在舌舌外外侧侧角角化化不不全全粘粘膜膜受受体体上上的的ED病病毒毒活活跃跃复复制制。舌舌外外侧侧粘粘膜膜有有竖竖直直的的白白色色隆隆起起，上上皮皮变变得得相相糙糙、毛毛状状，此此表表现现为为毛毛状状粘粘膜膜白白斑斑。毛毛状状粘粘膜膜白白斑斑不不是是癌癌前前病病变变，但但对对将将来来向向获获得得性性免免疫疫缺缺陷陷综综合合征征(AIDs)发发展展是是一一个个重重要要线索。线索。41编辑版ppt糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变微微小小动动脉脉瘤瘤（红红色色小小圆圆点点）说说明明经经异异常常毛毛细细血血管管壁壁有有内内皮皮细细胞胞向向外外突突出出增增生生。可可见见视视网网膜膜新生血管形成。新生血管形成。糖糖尿尿病病视视网网膜膜病病变变（荧荧光素血管造影）光素血管造影）照照片片显显示示荧荧光光素素过过多多。是是由由于于脂脂肪肪和和蛋蛋白白经经异异常常毛毛细细血血管管壁壁漏漏入入视视网网膜膜所所致致。白白点点为为微微小小动脉瘤。动脉瘤。42编辑版pptn颈部检查颈部检查n甲状腺的检查：甲状腺的检查：甲状腺肿大分三度：甲状腺肿大分三度：I度：不能看到但能触及；度：不能看到但能触及；II度：可见肿大又能触及但不超过胸锁乳突肌；度：可见肿大又能触及但不超过胸锁乳突肌；III度：超过胸锁乳突肌。度：超过胸锁乳突肌。n气管位置的检查：气管位置的检查：n颈部血管的检查：颈部血管的检查：颈静脉怒张。颈静脉怒张。43编辑版ppt44编辑版ppt毒性甲状腺肿毒性甲状腺肿本图显示甲状腺明显肿大本图显示甲状腺明显肿大正常甲状腺正常甲状腺45编辑版ppt46编辑版pptn胸部检查胸部检查n胸部体表标志：胸部体表标志：n骨骼标志：胸骨角骨骼标志：胸骨角 第第7颈椎棘突颈椎棘突 肩胛下角肩胛下角垂直线：前正中线垂直线：前正中线 锁骨中线锁骨中线 肩胛线肩胛线 后正中线后正中线47编辑版ppt48编辑版pptn胸壁与胸廓检查胸壁与胸廓检查n胸壁：静脉充盈或曲张、压痛、皮下气肿。胸壁：静脉充盈或曲张、压痛、皮下气肿。n胸廓：桶状胸、佝偻病胸、扁平胸等。胸廓：桶状胸、佝偻病胸、扁平胸等。n乳房：乳房：49编辑版ppt50编辑版ppt鸡胸鸡胸鸡鸡胸胸为为常常见见体体征征。胸胸骨骨前前凸凸可可以以是是先先天天性性或或由由于于儿儿童童期期佝佝偻偻病病遗遗留留或或哮哮喘喘造造成成。胸胸部部下下缘缘的的哈哈里里森森沟沟（Harrisons sulcus）可可能能由由于于哮哮喘喘时时隔隔肌肌附附着着处处肋肋骨骨内内陷陷造造成。成。驼背驼背结结核核性性骨骨髓髓炎炎导导致致椎椎骨骨萎萎陷陷，造造成成胸胸椎椎高高度度缩缩小小呈呈角状。角状。51编辑版pptn肺部检查肺部检查n视诊：呼吸运动视诊：呼吸运动 呼吸频率、节律呼吸频率、节律n触诊：呼吸动度触诊：呼吸动度 语音震颤语音震颤 胸膜摩擦感胸膜摩擦感n叩诊：肺上界叩诊：肺上界 肺下界肺下界 肺下界移动度肺下界移动度 胸部叩诊音胸部叩诊音52编辑版ppt53编辑版ppt听诊：听诊：呼吸音呼吸音 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 支气管呼吸音支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 啰音啰音 湿啰音湿啰音 干啰音干啰音 语音共振语音共振 胸膜摩擦音胸膜摩擦音54编辑版ppt55编辑版ppt56编辑版ppt57编辑版ppt58编辑版ppt59编辑版ppt60编辑版pptn心血管检查心血管检查n视诊：视诊：心前区隆起或凹陷心前区隆起或凹陷 心尖搏动心尖搏动n触诊：触诊：心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 震颤震颤 心包摩擦感心包摩擦感n叩诊：心脏相对浊音界叩诊：心脏相对浊音界61编辑版ppt 正常心脏相对浊音界正常心脏相对浊音界右右(cm)肋间肋间左左(cm)2323233.54.534567962编辑版ppt63编辑版pptn听诊：听诊：n听诊部位：二尖瓣区听诊部位：二尖瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区三尖瓣区n听诊顺序：听诊顺序：n听诊内容：心率：每分钟心跳次数听诊内容：心率：每分钟心跳次数 心律：心脏跳动的节律心律：心脏跳动的节律 心音：第一心音心音：第一心音 第二心音第二心音 钟摆律钟摆律 奔马律心包摩擦音奔马律心包摩擦音 周围血管征周围血管征64编辑版ppt65编辑版pptn腹部检查腹部检查n腹部体表标志及分区：腹部体表标志及分区：n体表标志：肋弓下缘体表标志：肋弓下缘 腹上角腹上角 脐脐 髂前上棘髂前上棘 腹直肌外缘腹直肌外缘 腹中线腹中线 腹股沟韧带腹股沟韧带 脊肋角脊肋角n腹部分区：四区法、九区法腹部分区：四区法、九区法66编辑版ppt67编辑版pptn视诊：视诊：腹部外形：腹部外形：呼吸运动：呼吸运动：腹壁皮肤：腹壁皮肤：腹壁静脉：腹壁静脉：蠕动波：蠕动波：上腹部搏动：上腹部搏动：68编辑版ppt腹水和曲张静脉腹水和曲张静脉重重度度嗜嗜酒酒者者伴伴长长期期顽顽固固性性腹腹水水，掌掌上上红红斑斑和和明明显显的的腹腹部部静静脉脉。躯躯干干上上的的曲曲张张静静脉脉可可由由于于腔腔静静脉脉阻阻塞塞或或受受压压、门门静静脉脉高高压压或或门门静静脉脉栓栓塞塞造造成成。结结果果可可能能是是静静脉脉曲曲张张、脾脾肿肿大大、体体表表附附属属静静脉脉曲曲张张或或难难治性内痔。治性内痔。69编辑版ppt70编辑版pptn触诊：触诊：n腹壁紧张度：腹壁紧张度：n压痛及反跳痛：压痛及反跳痛：n脏器触诊：肝触诊脏器触诊：肝触诊 胆囊触诊胆囊触诊 脾触诊脾触诊 肾触诊肾触诊 腹部包块腹部包块 液波震颤液波震颤 振水音振水音71编辑版ppt72编辑版ppt73编辑版ppt74编辑版pptn叩诊：叩诊：腹部叩诊音腹部叩诊音 肝及胆囊叩诊肝及胆囊叩诊 脾脏叩诊脾脏叩诊 移动性浊音移动性浊音 脊肋角叩痛脊肋角叩痛 膀胱叩诊膀胱叩诊n听诊：听诊：肠鸣音肠鸣音 血管杂音血管杂音75编辑版pptn肛门、直肠、外生殖器检查肛门、直肠、外生殖器检查n视诊：视诊：n指诊：检查有无压痛、粘膜是否光滑、有无指诊：检查有无压痛、粘膜是否光滑、有无肿块及搏动感。肿块及搏动感。男性：触诊前列腺及精囊。男性：触诊前列腺及精囊。女性：检查子宫颈、子宫、输卵管等。女性：检查子宫颈、子宫、输卵管等。76编辑版ppt77编辑版pptn脊柱及四肢检查脊柱及四肢检查n脊柱：脊柱：脊柱的弯曲度脊柱的弯曲度 脊柱活动度脊柱活动度 脊柱压痛及叩击痛脊柱压痛及叩击痛n四肢：四肢：78编辑版ppt强直性脊柱炎强直性脊柱炎该该患患者者脊脊柱柱僵僵硬硬，当当他他站站立立时时视视线线不不能能与与水水平平面面平平行行即即使使枕枕寰寰枢枢关关节节完完全全伸伸展展时时也也不不能能做做到到。肋肋椎椎关关节节融融合合，使使胸胸廊廊扩扩张张受受限限。前前凸凸的的腹腹部部与与腹腹式式呼呼吸吸有有关关，而而非非体重过大。体重过大。强直姓脊柱炎的强直姓脊柱炎的X线表现线表现炎炎症症性性起起止止点点病病变变（肌肌肉肉或或肌肌腱腱在在骨骨上上附附着着部部位位的的病病变变）导导致致脊脊前前韧韧带带骨骨化化、融融合合和和骨骨赘赘形形成成竹节样脊柱。竹节样脊柱。79编辑版ppt80编辑版ppt指甲杵状变指甲杵状变重重度度吸吸烟烟者者出出现现下下肢肢疼疼痛痛。其其手手指指不不仅仅杵杵状状变变呈呈鸟鸟嘴嘴状状而而且出现鼓槌样外观。且出现鼓槌样外观。爪形手爪形手本本图图显显示示臂臂丛丛下下束束支支损损伤伤(枪枪伤伤所所致致)时时。尺尺神神经经和和正正中中神神经经麻麻痹痹产产生生完完全全爪爪形形手手。瘫瘫痪痪的的指指长长屈屈肌肌(正正中中神神经经和和尺尺神神经经支支配配)挛挛缩缩和和失失去去蚓蚓状状肌肌(正正中中神神经经和和尺尺神神经经支支配配)平平衡衡(作作用用)的的指指长长伸伸肌肌的的作作用用，导导致致掌掌指指关关节节的的伸伸展展和和指间关节的屈曲。指间关节的屈曲。81编辑版ppt尺尺侧侧偏偏斜斜沟沟槽槽（天天鹅鹅颈颈指）指）手手指指向向尺尺侧侧移移位位并并件件有有骨骨间间肌肌的的萎萎缩缩，是是由由于于疼疼痛痛和和废废用用造造成成、此此时时形形成成手手指指的的天天鹅颈样畸形。鹅颈样畸形。佝偻病佝偻病内内翻翻和和外外翻翻外外形形或或二二者者兼兼而而有有之之。为为重重力力机机械械性性地地压压在在柔柔软软、未骨化的前骨质上的结果。未骨化的前骨质上的结果。82编辑版pptn神经系统检查神经系统检查n神经系统检查：颅神经、运动神经、感觉神经、自神经系统检查：颅神经、运动神经、感觉神经、自主神经、神经反射。主神经、神经反射。n神经反射检查：神经反射检查：n浅反射：刺激皮肤及粘膜的反应。浅反射：刺激皮肤及粘膜的反应。角膜反射：角膜反射：腹壁反射：腹壁反射：n深反射：刺激骨膜、肌腱深反射：刺激骨膜、肌腱 肱二头肌反射：肱二头肌反射：肱三头肌反射：肱三头肌反射：膝腱反射：膝腱反射：83编辑版ppt84编辑版ppt85编辑版ppt86编辑版ppt87编辑版ppt风风湿湿性性舞舞蹈蹈病病或或小小舞舞蹈蹈病病(Sydenhams chorea)当当让让患患者者伸伸出出上上肢肢静静止止不不动动时时，出出现现不不随随意意的的多多变变的的运运动动。患患者者手手指指屈屈曲曲，头头向向一一侧侧偏偏斜斜，手手内内转转，无无目目的的来来回回摆摆动动，伴伴有有肌肌肉肉抽抽搐搐和和作作怪怪相相。动动作作不不能能预预测测，轻轻快快、突突发发、流流畅畅。多多累累及及儿儿童童和和青青少少年年。可可在在链链球球菌菌感感染染后后数数月月发发生生，女女孩孩比比男男孩孩多多见见。此此病病隐隐匿匿发发生生并并可可累累及及全全身身，数数周周后后消失。消失。88编辑版ppt汞中毒震颤汞中毒震颤此此患患者者用用汞汞涂涂抹抹头头皮皮治治疗疗脱脱发发导导致致汞汞中中毒毒，表表现现为为共共济济失失调调和和震震颠颠。注注意意比比较较图图示示两两行行字字体体。上上行行为为有有细细运运动动震震颤颤时时所所书书；下下行行为为治治疗疗两两年年后后震震颤颤消消失失时所书。时所书。89编辑版ppt三叉神经三叉神经(第五对脑神经第五对脑神经)运运动动原原性性麻麻痹痹伴伴咬咬肌肌、颞颞肌肌萎萎缩缩。该该患患者者患患有有三三又又神神经经瘤瘤而而导导致致完完全全性性三三又又神神经经麻麻痹痹。由由于于下下运运动动神神经经元元损损害害影影响响颞颞肌肌、咬咬肌肌及及冀冀状状肌肌而而出出现现颞颞窝窝、面面颊颊部部肌肌肉肉萎萎缩缩。请请注注意意左左侧侧结结膜膜轻轻度度充充血血、而而且且角角膜膜反反射消失。射消失。三三叉叉神神经经(第第五五对对脑脑神神经经)运动原性麻痹运动原性麻痹“张嘴！张嘴！”张张嘴嘴时时因因健健侧侧翼翼状状肌肌失失去去患患侧侧肌肌力力的的对对抗抗而而使使下下巴巴偏偏离离患侧。患侧。90编辑版ppt重症肌无力重症肌无力重重症症肌肌无无力力的的特特征征是是可可变变性性的的单单侧侧或或双双侧侧上上睑睑下下垂垂，可可以以单单独独发发生生或或同同时时合合并并其其它它脑神经病变。脑神经病变。91编辑版pptn病理反射：病理反射：巴彬斯基征（巴彬斯基征（Babinskis sign）：）：奥喷汉姆征（奥喷汉姆征（Oppenheims sign）：）：戈登征（戈登征（Gordons sign）：）：霍夫曼征（霍夫曼征（Hoffamanns sign）：）：n脑膜刺激征：脑膜刺激征：颈项强直：颈项强直：克匿格征（克匿格征（Kernings sign）：）：布鲁金斯基征（布鲁金斯基征（Brudzinskis sign）：）：92编辑版ppt趾伸肌反射趾伸肌反射(背面观背面观)其其它它脚脚趾趾像像扇扇子子一一样样展展开开背背屈屈。这这个个反反射射也也可可由由紧紧压压胫胫部部然然后后向向足足部部下下划划而而引引出出。提提示示为为锥锥体体束束功功能能性性障障碍碍，而而不不一一定定是是结结构构损损伤伤。可可见见于于大大多多救救昏昏迷迷病例。病例。93编辑版ppt