脑外科个案查房课件

查房目的查房目标：1.掌握癫痫的概念及临床表现。2.熟悉癫痫发作的前兆征象。3.掌握癫痫发作时、发作后的护理。查房目的查房目标：1相关知识相关知识2癫痫癫痫癫痫癫痫癫痫的病因分类：（原发性和继癫痫的病因分类：（原发性和继发性）发性）遗传性癫痫（特发性癫痫）症状性癫痫：中枢神经系统病变影响结构或功能等，以及某些系统性疾病所致隐源性癫痫：未找到明确原因癫痫癫痫的病因分类：（原发性和继发性）遗传性癫痫（特发性癫痫3癫痫癫痫癫痫癫痫癫痫的起源分类：癫痫的起源分类：全面性，即，两个半球的同时参与全面性，即，两个半球的同时参与局造性，即，从大脑的一个区域开始局造性，即，从大脑的一个区域开始局灶性癫痫：局灶性癫痫：顾名思义，局灶性癫痫起源于大脑的一个小的区域；顾名思义，局灶性癫痫起源于大脑的一个小的区域；这一异常区域的位置决定了发作的临床特点。这一异常区域的位置决定了发作的临床特点。局灶性发作通常被描述为简单部分性局灶性发作通常被描述为简单部分性（癫痫患者的意识被保留）（癫痫患者的意识被保留）或复杂部分性（意识受损）。或复杂部分性（意识受损）。新新ILAE 2010ILAE 2010分类已经用单相局灶性癫痫分类已经用单相局灶性癫痫取代了这些描述术语，取代了这些描述术语，如果存在明显的意识障碍，可加用形容词无意识性（如果存在明显的意识障碍，可加用形容词无意识性（即局灶性无意识性癫痫发作）。即局灶性无意识性癫痫发作）。癫痫癫痫的起源分类：全面性，即，两个半球的同时参与局造性，即4癫痫癫痫癫痫癫痫癫痫的临床表现癫痫的临床表现 大发作：小发作：其典型表现为短暂的意识障碍，而不伴先兆或发作后症状小发作：其典型表现为短暂的意识障碍，而不伴先兆或发作后症状单纯部分发作：单纯部分发作：复杂部分发作：习惯上又称精神运动发作，伴有意识障碍。复杂部分发作：习惯上又称精神运动发作，伴有意识障碍。先兆多在意识丧失前或先兆多在意识丧失前或 即将丧失时发生，故发作后患者仍能回忆。即将丧失时发生，故发作后患者仍能回忆。癫痫持续状态：癫痫持续状态：指全身肌肉抽动及意识丧失的发作。以产伤、脑外伤、脑瘤等较常见。强直-阵挛发作可发生在任何年龄，是各种癫痫中最常见的发作类型。其典型发作可分为先兆期、强直期、阵挛期、恢复期四个临床阶段。发作期间脑电图为典型的爆发性多棘波和棘-慢波综合，每次棘-慢波综合可伴有肌肉跳动。是指单次癫痫发作超过30分钟，或者癫痫频繁发作，以致患者尚未从前一次发作中完全恢复而又有另一次发作，总时间超过30分钟者。癫痫持续状态是一种需要抢救的急症。是指脑的局部皮质放电而引起的与该部位的功能相对应的症状，包括运动、感觉、自主神经、精神症状及体征。分为四组：伴运动症状者；伴躯体感觉或特殊感觉症状者；伴自主神经症状和体征者；伴精神症状者。癫痫癫痫的临床表现 大发作：小发作：其典型表现为短暂的意识障5局造性癫痫首发症状常见的临床症状包括：运动：痉挛、抽搐（额叶发作）感觉：刺痛或烧灼感（顶叶发病）自主神经症状：腹部上升感，心悸（颞叶发作）精神：对大小或距离的感知改变，语言障碍，改变记忆（颞叶发作）观察到的行为改变如果意识丧失或受损，见证人可以看到患者的自动症。简单自动症包括咂嘴、咀嚼、烦躁不安或拽衣服；有时更复杂的行为包括脱衣或徘徊。自动症最常见于颞叶起源的癫痫发作，但也可以发生在其它部位的局灶性癫痫。局灶性发作可扩散累及双侧半球，并发展为全面性强直阵挛发作（即：继发性全面发作）。下表依据癫痫起源部位的不同，对局灶性癫痫的特征进行了总结。局造性癫痫首发症状6脑外科个案查房课件7癫痫发作时的处理癫痫发作时的处理 1癫痫发作开始应立即扶病人平卧，专人看护，安好床栏 2解开其衣扣，腰带，保持呼吸道通畅 3头偏向一侧，使唾液和呕吐物尽量流出口外 4取下假牙，防止误吸入气道癫痫发作时的处理 1癫痫发作开始应立即扶病人平卧，专人看护，8癫痫发作时的处理癫痫发作时的处理 5将压舌板或一双筷子缠上布条塞入上下臼齿 6按医嘱用抗癫痫药，预防癫痫再发作8发作后昏睡不醒，减少搬动，给予吸氧发作时不要强行喂水或按压肢体 7癫痫发作时的处理 5将压舌板或一双筷子缠上布条塞入上下臼齿 9癫痫发作时的处理癫痫发作时的处理 9如摔倒的病人应检查有无外伤，根据具体情况进行处理 10床边备好吸痰用品，压舌板等癫痫发作时的处理 9如摔倒的病人应检查有无外伤，根据具体情况10癫痫发作后护理癫痫发作后护理 1严密监测生命体征，观察意识和瞳孔的变化，必严密监测生命体征，观察意识和瞳孔的变化，必要时要时15分钟观察分钟观察1次，如有异常及时通知医师。次，如有异常及时通知医师。2将患者安置于监护病房，将患者安置于监护病房，24小时专人看护，安好小时专人看护，安好床档，密切观察有无癫痫再发作。床档，密切观察有无癫痫再发作。3有发作及时通知医师，并记录抽搐的时间、程度。有发作及时通知医师，并记录抽搐的时间、程度。4备好抢救物品、抗癫痫药等，以备急用。备好抢救物品、抗癫痫药等，以备急用。5遵医嘱给予抗癫痫药物，预防癫痫的发作。遵医嘱给予抗癫痫药物，预防癫痫的发作。6疼痛的护理：疼痛是患者术后的常见症状，且程疼痛的护理：疼痛是患者术后的常见症状，且程度重、持续时间长，多由于手术切除病灶较大引起。需度重、持续时间长，多由于手术切除病灶较大引起。需遵医嘱及时应用镇痛剂缓解症状，并做好解释工作。遵医嘱及时应用镇痛剂缓解症状，并做好解释工作。7高热的护理：高热是患者术后的常见反应，出现高热的护理：高热是患者术后的常见反应，出现时间早，约持续时间早，约持续35天，多因手术切除病灶较大导致的天，多因手术切除病灶较大导致的组织吸收热引起，注意与术后感染相区分。需遵医嘱及组织吸收热引起，注意与术后感染相区分。需遵医嘱及时应用物理降温或药物降温，并作好解释工作。时应用物理降温或药物降温，并作好解释工作。健康指导健康指导 1应避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑应避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。等不利因素，保持心情舒畅。2饮食清淡，多进食富含维生素、纤维素食物；多饮食清淡，多进食富含维生素、纤维素食物；多食蔬菜、水果。忌烟、酒及辛辣、刺激性强的食物。食蔬菜、水果。忌烟、酒及辛辣、刺激性强的食物。3遵医嘱按时服药，定期复查病情。遵医嘱按时服药，定期复查病情。癫痫发作后护理11病例介绍床号：36床姓名：肖东平性别：男年龄：50岁住院号：1729242入科时间：2017-09-0607：17主诉：车祸外伤后神志不清1小时基本资料1.左侧额颞部硬膜下血肿2.左侧颞叶脑挫伤3.创伤性蛛网膜下腔出血4.颅骨骨折诊断病例介绍床号：36床基本资料1.左侧额颞部硬膜下血肿诊断12病史汇报入院查体：诊断BP;154/72mmHg 心率：59次/分神志浅昏迷，精神萎，查体不合作。GCS9分（E2V2M5）双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏四肢肌力肌张力检查不合作压疮评分18分，跌到坠床评分3分，自理能力评分20分。病史汇报入院查体：诊断BP;154/72mmHg 13病史汇报既往史病史汇报既往史14病程：09-06 07：43 车祸入院 12：09 因CT显示颅内血肿，有占位效应，急诊在 全麻下行左额颞开颅脑内血肿及脑挫伤清除术+颅内压探头置入术；术中失血800ML，失血后给以输血及止血09-08 拔除头部负压引流及颅内压监测，监护室转出09-11 07：28患者突发口角、颜面部、右上肢抽搐持续约3min给予安定mg肌肉注射，07：43抽搐仍未缓解给以安定50mg加入50ml5%GS中微泵注射，患者抽搐停止后给予丙戊酸钠0.4g加入50ml生理盐水中q8h微注射09-12 患者因体温偏高，给以17：58 腰穿，抽出血性脑脊液 09-13 09：55 腰穿09-19 拔除深静脉（09-06置入）09-20 拔除尿管，能够自解小便病程：09-06 07：43 车祸入院15脑外科个案查房课件16辅助检查头颅CT（2017-09-06靖江市人民医院）：1.左侧额颞部硬膜下血肿2.左侧颞叶脑挫伤3.创伤性蛛网膜下腔出血4.颅骨骨折头、胸部CT（2017-09-06靖江市人民医院）：1.左侧额颞枕顶部硬膜下血肿及左侧颞叶血肿清除术后改变，术区血肿较前减少，气颅。2.左侧颞顶叶脑挫伤伴血肿，左侧顶叶血肿较前为新出现。3.右侧颞部、枕顶部少量硬膜下血肿，较前略减少。4.蛛血，脑肿胀。左侧2-6肋骨骨折，左侧7、8肋骨皮质不规则，两肺下叶坠积效应。辅助检查头颅CT（2017-09-06靖江市人民医院）：17辅助检查头、胸部CT（2017-09-08靖江市人民医院）：1.左侧额颞枕顶部硬膜下血肿及左侧颞叶血肿清除术后改变，术区血肿较前减少，颅内积气较前减少。2.左侧颞顶叶脑挫伤伴血肿，较前相仿。3.右侧颞部、枕顶部少量硬膜下血肿，较前略减少。4.蛛血，脑肿胀。左侧2-6肋骨骨折，左侧7、8肋骨皮质不规则，两肺纹理增多，两肺下叶坠积效应。辅助检查18实验室检查：实验室检查：19实验室检查：实验室检查：20护理问题生命体征变化的可能清理呼吸道无效：与咳嗽无力有关引流管失效的可能潜在并发症：癫痫潜在并发症：感染活动无耐力有皮肤完整性受损的危险二便失调自理能力缺陷护理问题生命体征变化的可能21护理措施护理措施2209-06P1生命体征变化的可能护理目标护理目标：患者发生脑疝象征是能及时发现和处理护理措施护理措施：1.体位：抬高床头30度，有利于颅内静脉回流。减轻脑水肿。2.密切观察生命体征及意识、瞳孔变化；若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢。应警戒脑疝发生。3.观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次ct检查情况。4.避免造成颅内压突然增高的因素：躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、血压高、便秘等。护理评价护理评价：09-28患者生命体征平稳。09-06 P1 生命体征变化的可能护理目标：患者发生脑疝2309-06P2清理呼吸道无效：与咳嗽无力有关护理目标护理目标：患者生命体征平稳，呼吸困难减轻。护理措施护理措施：1.保持病室温湿度适宜，每日通风1-2次，每次15-30min。2.体位：半卧位或坐位，以利于呼吸和痰液排出。3.给予氧气吸入，根据患者临床表现、指脉氧及血气分析结果调节氧流量，注意保持吸入的氧气的湿化，按要求更换湿化液及湿化瓶。4.予以心电监护，监测生命体征、血氧饱和度，做好报警值设定，如有异常及时处理，注意输液滴速40-60滴/分。5.严密观察患者呼吸的频率、节律、深度，有无呼吸困难、紫绀及意识的改变，做好护理记录。6.观察患者痰液的性质、色、量及粘稠度。7.给予鼻饲留置者应抬高床头30到50度。防止食物反流到气道。8.病情允许的情况下，经常变换体位。协助患者由外向内，由下向上拍背，并指导患者有效咳嗽、排痰技巧，遵医嘱雾化吸入，稀释痰液。9.功能锻炼：令患者早期下床，先力所能及的床边站立，后双人搀扶下令患者下床走路。严格遵循下床三部曲。护理评价护理评价：09-28患者生命体征平稳，痰鸣音较前减少，但仍有痰鸣音。09-06 P2 清理呼吸道无效：与咳嗽无力有关护理目标2409-06P3引流管失效的可能护理目标护理目标：患者未发生非计划性拔管护理措施护理措施：1、妥善固定：位置不可过高或过低，避免引流管移位、脱出，防止逆行感染，引流管应按照管道安全标识规范做好标记，以利辨认。2、预防引流管脱出：（1）标记引流管外露长度，以便及时发现有无脱出。（2）引流管长度适宜，防止病人活动、翻身时牵拉脱出。（3）及时倾倒引流液，对意识障碍患者必要时采取约束措施，防止意外拔管。3、维持引流通畅，每30-60分钟挤压一次引流管，防止其受压、曲折、阻塞。4、保持管道的密闭和无菌，定期更换引流袋，进行治疗操作时遵守无菌原则，伤口渗液时及时更换敷料，病人移动时，应先安放好引流管或先夹闭引流管，预防感染。5、测量、记录引流液的量、性状、色泽变化、水柱波动的范围，并准确记录发现异常及时报告处理。6、保持适宜压力与体位，根据引流管类型观察并调整压力，保证引流、治疗效果，有利于呼吸与引流液排除。7、加强基础护理，指导病人翻身活动，指导深呼吸与有效咳嗽运动。8、进行相关健康指导，告知引流目的，注意事项，避免接触不良心理。护理评价护理评价：09-11患者发生癫痫，但未发生不良事件，如：跌倒、坠床 09-28患者未再发生癫痫09-06 P3 引流管失效的可能护理目标：患者未发生非计2509-06P4：潜在并发症：癫痫护理目标护理目标：及时发现癫痫先兆，避免因癫痫发生的不良事件护理措施护理措施：1严密监测生命体征，观察意识和瞳孔的变化，必要时15分钟观察1次，如有异常及时通知医师。2患者24小时专人看护，安好床档，密切观察有无癫痫再发作，必要时使必要时使用约束带约束四肢用约束带约束四肢。3有发作及时给予包裹纱布的压舌板，防止咬伤口舌，给予包裹纱布的压舌板，防止咬伤口舌，通知医师，并记录抽搐的时间、程度。4备好抢救物品、抗癫痫药等，以备急用。5遵医嘱给予抗癫痫药物，预防癫痫的发作。6.做好患者的基础护理、心理护理、健康教育 护理评价护理评价：09-11患者发生癫痫，但未发生不良事件，如：跌倒、坠床 09-28患者未再发生癫痫09-06 P4：潜在并发症：癫痫护理目标：及时发现癫痫先2609-06P4：潜在并发症：癫痫护理目标护理目标：及时发现癫痫先兆，避免因癫痫发生的不良事件护理措施护理措施：1严密监测生命体征，观察意识和瞳孔的变化，必要时15分钟观察1次，如有异常及时通知医师。2患者24小时专人看护，安好床档，密切观察有无癫痫再发作，必要时使必要时使用约束带约束四肢用约束带约束四肢。3有发作及时给予包裹纱布的压舌板，防止咬伤口舌，给予包裹纱布的压舌板，防止咬伤口舌，通知医师，并记录抽搐的时间、程度。4备好抢救物品、抗癫痫药等，以备急用。5遵医嘱给予抗癫痫药物，预防癫痫的发作。6.做好患者的基础护理、心理护理、健康教育 护理评价护理评价：09-11患者发生癫痫，但未发生不良事件，如：跌倒、坠床 09-28患者未再发生癫痫09-06 P4：潜在并发症：癫痫护理目标：及时发现癫痫先2709-06P5：潜在并发症：感染护理目标护理目标：及时发现并控制感染，避免因感染造成各器官衰竭甚至死亡护理措施护理措施：1.休息和环境：高热者应绝对卧床休息，注意调节室温与环境，室温保持20-22，湿度60%左右，注意通风，避免噪音。2.病情观察（1）密切观察生命体征变化。特别是体温的变化。注意观察热型及程度。每4小时测量体温一次并记录。（2）观察发热时伴随症状，防止病人高热时发生抽搐或惊厥。注意饮水量、饮食的摄入量、尿量及治疗的效果。3.降温处理（1）建立静脉输液通道，维持水、电解质平衡。（2）物理降温法（3）药物降温法（4）行降温30分钟后应复查体温，并绘制在体温单上。4.饮食护理（1）高热的病人应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质的饮食，鼓励多饮水。（2）对不能进食者，给予静脉输液和鼻饲，以补充水、电解质等营养物质。5.做好患者的基础护理、心理护理、健康教育 护理评价护理评价：09-0909-14，患者体温处于发烧状态，给予物理降温+药物降温能够恢复正常，但不能排除肺部感染和颅内感染 09-28 患者目前体温处于正常09-06 P5：潜在并发症：感染护理目标：及时发现并控制2809-06P6活动无耐力护理目标护理目标：患者床边活动后无明显不适症状。护理措施护理措施：1.观察患者的活动程度。2.遵医嘱氧气吸入，保持输氧装置通畅，病情允许的情况下做适当的活动，活动后卧床休息，根据病情逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜，不可过度劳累。3.病情允许的情况下，可进行踝泵运动、桥式运动等床上锻炼，可以锻炼肌力，也可使肠道功能得到改善，减轻腹胀。4.保证患者充足的睡眠。5.活动前后监测其血压、脉搏、呼吸等病情变化。6.防止患者坠床、跌倒等不良事件的发生。护理评价护理评价：09-24患者能在床边活动，活动后无明显不适。09-28患者曾因拒绝家属搀扶，差点摔倒造成二次伤害。09-06 P6 活动无耐力护理目标：患者床边活动后无明2909-20P7有皮肤完整性受损的危险：与大小便失禁有关。护理目标护理目标：患者未发生皮肤受损。护理措施护理措施：1.保持床单元的清洁、平整，协助q2h翻身并按摩受压处皮肤，翻身时避免拖、拽等粗暴动作，以免损伤皮肤。2.可使用气垫床减轻局部皮肤压力，增加舒适度。3.保持床面平整、干燥、无异物，及时更换污染床单。4.每周修剪指甲1次，避免搔抓及用热水、肥皂烫洗皮肤。5.严密观察皮肤易破损处，骶尾部做好交接。6.定时松解纸尿裤，减少皮肤的潮湿度。7.发现潮湿及时清洗，清洗时使用温水，保持皮肤的清洁，避免磕碰，避免烫伤，每日评估皮肤情况及尿量情况。8.指导适当增加高蛋白饮食，如鱼、虾等。忌辛辣、刺激性及易致敏食物，禁烟酒。护理评价护理评价：09-28患者未发生皮肤破损。09-20 P7 有皮肤完整性受损的危险：与大小便失禁3009-06P8二便失调护理目标护理目标：患者未发生便秘、腹泻和尿潴留护理措施护理措施：1.指导患者进食高蛋白，高维生素，低盐低脂，易消化饮食，注意少量多餐，适量饮水，每天1000ml左右。2.指导患者饭前、饭后进行口腔清洁，促进食欲。3.创造一个舒适的进餐环境，协助患者进食。4.进食前安排患者休息，以保存体力。5.定时关注患者尿量和大便情况6.提供患者喜爱的食物，刺激患者食欲。护理评价护理评价：09-0609-10，09-1509-18，患者通过饮食调理+开塞露的使用能够自解大便 09-28患者小便仍然失禁，大便目前正常，但未发生尿潴留和腹泻的情况09-06 P8 二便失调护理目标：患者未发生便秘、腹3109-06P9自理能力缺陷护理目标护理目标：自理能力有所提高。护理措施护理措施：1.评估患者的自理能力。2.保持床单元的整洁，协助做好基础护理。3.根据病人需要将常用物品放在易伸手拿到的地方。将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下床时发生危险或跌倒。鼓励病人寻求帮助，教会其使用传呼系统，以便能及时得到护士的帮助。4.经常巡视病房，发现问题，为患者解决生活需要。5.指导专人陪护，在病情允许的情况下，鼓励患者自行穿衣、进食、大小便等。以不感到不适为宜。6.必要时，给予软便剂或缓泻剂，禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血7.帮助病人加深与同室病人的感情，以便相互关照。护理评价护理评价：09-28患者自理能力有所提高，能够适应目前生活状态。09-06 P9 自理能力缺陷护理目标：自理能力有所提高。32参考资料：神经外科临床护理思维与实践医脉通参考文献参考资料：参考文献33 谢谢！谢谢！34