骨质疏松症中西医结合治疗课件

骨质疏松症的中西医结合治疗骨质疏松症的中西医结合治疗骨质疏松症的中西医结合治疗1骨骨 质质 疏疏 松松 定定 义义WHO1994：是是一一种种以以骨骨量量低低下下，骨骨微微结结构构破破坏坏，导导致致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病NIH2001：是是以以骨骨强强度度下下降降、骨骨折折风风险险增增加加为为特特征征的的骨骨骼骼系系统统疾疾病病，骨骨强强度度反反映映了了骨骨骼骼的的两两个个主主要要方方面面，即即骨矿密度和骨质量骨矿密度和骨质量正常蜂窝状小梁骨正常蜂窝状小梁骨正常蜂窝状小梁骨正常蜂窝状小梁骨骨质疏松的小梁骨骨质疏松的小梁骨骨质疏松的小梁骨骨质疏松的小梁骨骨质疏松定义WHO1994：是一种以骨量低下，骨微结构破坏，2骨质疏松症中西医结合治疗课件3骨质疏松时骨质疏松时椎体骨小梁分布的改变椎体骨小梁分布的改变正常骨小梁正常骨小梁轻度骨质疏松轻度骨质疏松中度骨质疏松中度骨质疏松重度骨质疏松重度骨质疏松骨质疏松时正常骨小梁轻度骨质疏松中度骨质疏松重度骨质疏松4骨质疏松流行病学n1998年欧洲骨质疏松协会报告，欧洲女性一生中发生骨质疏松性骨折的危险性为3040，男性为1015。全世界50岁以上人群约有1/8发生椎体骨折骨质疏松流行病学1998年欧洲骨质疏松协会报告，欧洲女性一生5nWHO预测2050年全球妇女的髋部骨折将有一半发生在亚洲地区。髋部骨折死亡率25以上，致残率达50左右，男性髋部骨折死亡率要高于女性。WHO预测2050年全球妇女的髋部骨折将有一半发生在亚洲地区6骨质疏松症的分类骨质疏松症的分类中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.骨质疏松症诊治指南骨质疏松症诊治指南由于疾病、药物、器官移植等原因所致的骨量减少、骨由于疾病、药物、器官移植等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病继发性骨继发性骨质疏松症质疏松症主要发生在青少年，主要发生在青少年，病因未明病因未明特发性骨质疏松症特发性骨质疏松症老年人老年人70岁后发岁后发生的骨质疏松生的骨质疏松一般发生于妇女绝经一般发生于妇女绝经后后5-10年内年内I型：绝经后骨质疏松症型：绝经后骨质疏松症原发性骨原发性骨质疏松症质疏松症IIII型：老年性骨质疏松症型：老年性骨质疏松症骨质疏松症的分类中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.骨质疏7继发性骨质疏松症病因n内分泌代谢病：甲旁亢、KUSHING综合征、性功能减退症、甲亢、糖尿病、垂体肿瘤等。n风湿性疾病：SLE,RA,AS,SS等n多种慢性肾脏疾病继发性骨质疏松症病因内分泌代谢病：甲旁亢、KUSHING综合8n营养不良。n胃肠疾病和营养性疾病n血液系统疾病n神经肌肉系统疾病n长期制动和太空旅行营养不良。9骨吸收陷窝骨吸收陷窝骨骼骨骼破骨细胞破骨细胞衬细胞衬细胞成骨细胞成骨细胞类骨质类骨质衬细胞衬细胞矿化的骨骼矿化的骨骼骨骼重建过程骨骼重建过程骨的更新贯穿整个生命过程骨的更新贯穿整个生命过程骨的更新贯穿整个生命过程骨的更新贯穿整个生命过程成骨细胞介导的骨形成和破成骨细胞介导的骨形成和破成骨细胞介导的骨形成和破成骨细胞介导的骨形成和破骨细胞介导的骨吸收之间的平衡骨细胞介导的骨吸收之间的平衡骨细胞介导的骨吸收之间的平衡骨细胞介导的骨吸收之间的平衡 骨质疏松、骨质硬化骨质疏松、骨质硬化骨质疏松、骨质硬化骨质疏松、骨质硬化骨吸收陷窝骨骼破骨细胞衬细胞成骨细胞类骨质衬细胞矿化的骨骼骨10骨质疏松的危险因素骨质疏松的危险因素n人种（白、黄黑）人种（白、黄黑）n老龄老龄n女性绝经女性绝经n母系家族史母系家族史n低体重低体重n性激素低下性激素低下n酗酒、嗜烟、咖啡因摄入过多酗酒、嗜烟、咖啡因摄入过多n长期营养不良或钙摄入不足长期营养不良或钙摄入不足n影响骨代谢的疾病影响骨代谢的疾病n应用影响骨代谢药物应用影响骨代谢药物危险因素彼此相关，相互影响，如二种危险因素同时存在则危害更大危险因素彼此相关，相互影响，如二种危险因素同时存在则危害更大不可控制因素：不可控制因素：不可控制因素：不可控制因素：可控制因素：可控制因素：可控制因素：可控制因素：骨质疏松的危险因素人种（白、黄黑）低体重危险因素彼此相关，11骨质疏松症的发病机理nOPG/RANKL/RANK系统骨质疏松症的发病机理OPG/RANKL/RANK系统12骨保护素骨保护素(osteoprotegerin,OPG)(osteoprotegerin,OPG)n1997年年美美国国Simonet和和日日本本Tsuda2个个研研究究小小组分别发现组分别发现OPGn肿瘤坏死因子受体肿瘤坏死因子受体(TNFR)超家族成员超家族成员n主要由成骨细胞前体和间质细胞产生主要由成骨细胞前体和间质细胞产生n它它阻阻断断RANKL与与RANK结结合合从从而而封封闭闭成成骨骨细细胞胞诱诱导导的的破破骨骨细细胞胞前前体体分分化化、存存活活与与融融合合，抑抑制制成熟破骨细胞活化，诱导破骨细胞凋亡成熟破骨细胞活化，诱导破骨细胞凋亡n过度表达过度表达OPG转基因小鼠出现严重骨质硬化症转基因小鼠出现严重骨质硬化症骨保护素(osteoprotegerin,OPG)199713细胞核因子细胞核因子-B-B受体活化因子配体受体活化因子配体(receptor activator of NF-B ligand(receptor activator of NF-B ligand，RANKL)RANKL)nRANKL由骨及骨髓多种细胞产生由骨及骨髓多种细胞产生nRANKL与与破破骨骨细细胞胞膜膜上上特特异异性性受受体体RANK结结合，刺激破骨细胞分化、活化并抑制其凋亡合，刺激破骨细胞分化、活化并抑制其凋亡n小小鼠鼠经经非非胃胃肠肠道道途途径径给给予予重重组组RANKL，破破骨骨细胞活性增加导致严重细胞活性增加导致严重OP和严重高钙血症和严重高钙血症n定定点点消消融融RANKL基基因因小小鼠鼠，则则表表现现严严重重骨骨质质硬化症硬化症细胞核因子-B受体活化因子配体(receptor act14细胞核因子细胞核因子-B-B受体活化因子受体活化因子(receptor activator of NF-B(receptor activator of NF-B，RANK)RANK)n是是RANKL特特异异的的高高亲亲和和力力受受体体，主主要要表表达达于于破骨细胞破骨细胞nRANKL与与破破骨骨细细胞胞前前体体表表面面的的RANK结结合合，启启动破骨细胞的分化、成熟和活化过程动破骨细胞的分化、成熟和活化过程nOPG竞竞争争性性与与RANKL结结合合，阻阻断断RANKL与与RANK的的结结合合，从从而而阻阻断断破破骨骨细细胞胞的的一一系系列列生生物学活性物学活性n表表达达可可溶溶性性RANK-Fc融融合合蛋蛋白白的的转转基基因因小小鼠鼠表现严重的骨质疏松表现严重的骨质疏松nRANK基因敲除的小鼠除显示骨质硬化基因敲除的小鼠除显示骨质硬化细胞核因子-B受体活化因子(receptor activ15OPG/RANKL/RANKOPG/RANKL/RANK系统系统n是是耦耦联联成成骨骨细细胞胞、破破骨骨细细胞胞分分化化、活活化化及及生生物物活活性性主主要要细细胞胞因因子子，三三者者形形成成的的局局部部调调节节体体系系在在骨骨生生长长、发发育育及及骨骨重重建建中中起起十十分分重重要要作作用用，确保了成骨细胞形成与破骨细胞形成的平衡确保了成骨细胞形成与破骨细胞形成的平衡RANKLOPGOPG/RANKL/RANK系统是耦联成骨细胞、破骨细胞分化16炎症诱导骨丢失机制：炎症诱导骨丢失机制：OPG/RANKL/RANKOPG/RANKL/RANK系统系统nTNF-、M-CSF、IL-1、IL-6、IL-17等等均均可可诱导诱导RANKL表达或抑制表达或抑制OPG表达表达RANKLRANKLTNF-M-CSFIL-1 IL-6 IL-17OPGOPGTNF-M-CSFIL-1 IL-6 IL-17OP炎症诱导骨丢失机制：OPG/RANKL/RANK系统TNF-17风湿性疾病与骨质疏松类风湿关节炎与骨质疏松类风湿关节炎与骨质疏松系统性红斑狼疮与骨质疏松系统性红斑狼疮与骨质疏松强直性脊柱炎与骨质疏松强直性脊柱炎与骨质疏松糖皮质激素性骨质疏松糖皮质激素性骨质疏松(GIOP)风湿性疾病与骨质疏松18RA骨质疏松发病率骨质疏松发病率n国国外外：老老年年女女性性RA(6070岁岁)腰腰椎椎和和股股骨骨颈颈OP发发病病率率可可高高达达31.5%和和28.6%，所所有有年年龄龄组组RA患者患者OP的发生率都比对照人群高的发生率都比对照人群高2倍倍n男性男性RA患者，结果类似患者，结果类似n国国内内：86例例RA患患者者，基基线线时时22例例(25.6%)至至少少一一个个检检测测部部位位OP，34例例(39.5%)表表现现为为至至少少一个检测部位骨量低下一个检测部位骨量低下Haugeberg G et al.Arthritis Rheum,2000,43:522530.Nolla JM,et al.J Rheumatol,2006,33:14721475周惠琼等，中国骨质疏松杂志，周惠琼等，中国骨质疏松杂志，2007，13：419423RA骨质疏松发病率国外：老年女性RA(6070岁)腰椎和股19RARA患者骨折风险升高患者骨折风险升高骨盆椎体肋骨肱骨胫腓骨股骨颈/髋部桡尺骨临床骨折0321与对照组相比与对照组相比RA患者的骨折相对风险（患者的骨折相对风险（95%Cl）(N=30,262)van Staa TP,et al,(2006).Arthritis Rheum 54:31043112RA患者骨折风险升高骨盆椎体肋骨肱骨胫腓骨股骨颈/髋部桡尺骨20RA RA 存在两种形式存在两种形式OPOPn一一种种为为局局部部的的，以以手手及及前前臂臂的的BMD表表示示，另另一一为为全全身身性，以腰椎及股骨颈性，以腰椎及股骨颈BMD代表代表n两种两种OP在在RA常同时存在常同时存在nRA手手及及前前臂臂的的BMD与与腰腰椎椎、股股骨骨颈颈及及全全身身BMD有有很很好好相相关关性性，说说明明RA局局部部及及全全身身OP的的产产生生可可能能存存在在相相同同的发病机制的发病机制Deodhar AA,Br J Rheumatol,1996，35(4):309322周惠琼等，中国骨质疏松杂志，周惠琼等，中国骨质疏松杂志，2007，13：419423RA 存在两种形式OP一种为局部的，以手及前臂的BMD表示，21RARA发生发生OPOP机制机制n存存在在导导致致原原发发性性OP危危险险因因素素：高高龄龄、药药物物引引起起的的女女性性过过早早停停经经、营营养养不不良良导导致致的体重过轻等的体重过轻等n因疾病导致的活动减少因疾病导致的活动减少n炎炎 症症 诱诱 导导 的的 骨骨 丢丢 失失(OPG/RANKL/RANK系系 统统)n长期使用糖皮质激素等长期使用糖皮质激素等RA发生OP机制存在导致原发性OP危险因素：高龄、药物引起的22RARA与与OPG/RANKL/RANKOPG/RANKL/RANK系统系统nRA患患者者大大量量表表达达TNF-、IL-1、IL-6和和IL-17等等炎炎性性因因子子，均均可可促促进进RANKL的的表表达达或或抑抑制制OPG表达表达nRA滑滑膜膜中中的的成成纤纤维维细细胞胞可可表表达达RANKL mRNA并生成并生成RANKL蛋白蛋白nRA滑膜组织中的滑膜组织中的T 淋巴细胞也分泌淋巴细胞也分泌RANKLKotake S,et al.Arthritis Rheum,2001,44:1003-1012.Haynes DR,et al.Rheumatology(Oxford),2001,40:623-630.RA与OPG/RANKL/RANK系统RA患者大量表达TNF23RARA炎症诱导骨丢失：炎症诱导骨丢失：OPG/RANKL/RANKOPG/RANKL/RANK系统系统RANKLRANKLTNF-M-CSFIL-1 IL-6 IL-17OPGOPGTNF-M-CSFIL-1 IL-6 IL-17OP成纤维细胞成纤维细胞成纤维细胞成纤维细胞T T淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞RA炎症诱导骨丢失：OPG/RANKL/RANK系统RANK24破骨细胞破骨细胞在在RA炎性滑膜与软骨下骨间可观察到大量炎性滑膜与软骨下骨间可观察到大量具有活性破骨细胞具有活性破骨细胞破骨细胞在RA炎性滑膜与软骨下骨间可观察到大量具有活性破骨细25破骨细胞与骨吸收破骨细胞与骨吸收破骨细胞在吞噬骨头，在骨小梁上形成吸收陷窝破骨细胞破骨细胞破骨细胞破骨细胞骨陷窝骨陷窝骨陷窝骨陷窝破骨细胞与骨吸收破骨细胞在吞噬骨头，在骨小梁上形成吸收陷窝破26SLESLE与骨质疏松与骨质疏松n5及及10年年生生存存率率94%及及80%90%以以上上，预预期期达达到到绝绝经经期期的的患患者者增增多多，OP已已成成为为影影响响SLE生活质量的挑战性问题之一生活质量的挑战性问题之一n骨量减少占骨量减少占25%46%n绝期前女性绝期前女性SLE OP发生率高达发生率高达22.6%Sinigaglia L et al.J Rheumatol,1999,26:12801284.Redlich K,et al.Ann Rheum Dis,2000,59:308310.SLE与骨质疏松5及10年生存率94%及80%90%以上，27SLESLE骨丢失骨丢失多因素作用多因素作用n合并抗磷脂综合征合并抗磷脂综合征n炎症诱导骨丢失炎症诱导骨丢失(OPG/RANKL/RANK系统系统)n性激素水平低下性激素水平低下n治疗治疗SLE药物的影响：药物的影响：GC、CTX、CsA、HCQ、肝素、抗癫痫药物等、肝素、抗癫痫药物等SLE骨丢失多因素作用合并抗磷脂综合征28抗磷脂综合征与骨质疏松抗磷脂综合征与骨质疏松nAPS和抗心磷脂抗体和抗心磷脂抗体-IgG型阳性与型阳性与OP发发生有一定的关联生有一定的关联n可能机理：可能机理：n 1)微血栓形成而造成骨微循环障碍微血栓形成而造成骨微循环障碍n 2)血管炎和微血管痉挛，都可以导致血管炎和微血管痉挛，都可以导致骨微循环障碍骨微循环障碍n 3)抗凝剂的长期使用抗凝剂的长期使用Sangle S,et al.Ann Rheum Dis,2004,63:12411243.抗磷脂综合征与骨质疏松APS和抗心磷脂抗体-IgG型阳性与O29SLESLE炎症诱导骨丢失机制：炎症诱导骨丢失机制：OPG/RANKL/RANKOPG/RANKL/RANK系统系统n活活动动期期SLE血血清清TNF-水水平平较较非非活活动动期期及及正正常常对对照照组组高高，而而炎炎症症因因子子如如IL-6、IL-1水水平平也也是增高的是增高的RANKLRANKLTNF-IL-1 IL-6OPGOPGTNF-IL-1 IL-6 OPSLE炎症诱导骨丢失机制：OPG/RANKL/RANK系统活30性激素与骨质疏松性激素与骨质疏松n在骨骼的生长发育和骨骼重建方面起重要的作用在骨骼的生长发育和骨骼重建方面起重要的作用n雌激素、雄激素：抑制骨吸收，促进骨形成雌激素、雄激素：抑制骨吸收，促进骨形成n女女性性SLE雄雄激激素素水水平平低低：睾睾酮酮、双双氢氢雄雄酮酮、去去氢氢表表雄酮水平雄酮水平n男性男性SLE中，可发生功能性低雄激素血症中，可发生功能性低雄激素血症性激素与骨质疏松在骨骼的生长发育和骨骼重建方面起重要的作用31SLESLE治疗药物与骨质疏松治疗药物与骨质疏松n糖皮质激素糖皮质激素n环磷酰胺环磷酰胺n环孢素环孢素n羟氯喹羟氯喹n肝素肝素n抗癫痫药物抗癫痫药物SLE治疗药物与骨质疏松糖皮质激素32环磷酰胺与骨质疏松环磷酰胺与骨质疏松nCTX可促进骨钙释放，抑制骨钙沉积可促进骨钙释放，抑制骨钙沉积n作用机制：作用机制：n 1）破破坏坏成成骨骨细细胞胞DNA，导导致致核核酸酸合成受阻合成受阻n 2）影响机体蛋白质合成）影响机体蛋白质合成n 3）影影响响肠肠道道钙钙吸吸收收并并加加快快肾肾脏脏对对钙排泄钙排泄n 4）导致性腺萎缩）导致性腺萎缩环磷酰胺与骨质疏松CTX可促进骨钙释放，抑制骨钙沉积33环孢素与骨质疏松环孢素与骨质疏松n长长期期服服用用CsA的的患患者者因因为为快快速速的的骨骨量量丢丢失而容易并发骨折失而容易并发骨折n发发 生生 机机 理理：抑抑 制制 由由 PTH，1、25OH2D3 和和PGE2所所激激发发的的骨骨重重吸吸收收的的活活性性，从从而而加加速速骨骨重重吸吸收收和和骨骨重重建建来来加快骨代谢加快骨代谢Compston JE.Liver Transpl,2003,9:321330.环孢素与骨质疏松长期服用CsA的患者因为快速的骨量丢失而容易34羟氯喹与骨质疏松羟氯喹与骨质疏松n68%的的服服用用HCQ患患者者都都一一定定程程度度上上显显示示出出了了其其对对髋髋关关节节和和脊脊柱柱骨骨量量丢丢失失的的保保护护作用作用n使使用用HCQ和和脊脊柱柱骨骨质质疏疏松松低低发发生生率率有有一一定关系定关系Mok CC,et al.Lupus,2005,14:106112羟氯喹与骨质疏松68%的服用HCQ患者都一定程度上显示出了其35肝素与骨质疏松肝素与骨质疏松n1965年年Griffith等等首首次次报报道道每每日日用用肝肝素素1500和和3000U共共6个个月月，有有病病理理性性椎椎体体或或肋肋骨骨骨骨折折发生发生n体体外外实实验验证证实实大大剂剂量量LMWH可可使使啮啮齿齿动动物物的的松松质骨骨量减少质骨骨量减少n机机理理：尚尚不不十十分分清清楚楚，体体外外实实验验显显示示成成骨骨细细胞胞和和骨骨细细胞胞的的表表面面积积减减少少，ALP活活性性下下降降，而而对对破骨细胞的活性无影响破骨细胞的活性无影响Bhandari M，et al.Thromb Haemost，1998，80(3):413-417.肝素与骨质疏松1965年Griffith等首次报道每日用肝素36抗癫痫药与骨质疏松抗癫痫药与骨质疏松n苯妥英钠苯妥英钠 苯巴比妥苯巴比妥 卡马西平等卡马西平等n作用于肝脏细胞色素作用于肝脏细胞色素P450 酶系统，加速酶系统，加速25(OH)VitD 的代谢，使之水平下降的代谢，使之水平下降抗癫痫药与骨质疏松苯妥英钠 苯巴比妥 卡马西平等37ASAS与骨质疏松与骨质疏松n慢性炎症部位的新骨形成是其标志性改变慢性炎症部位的新骨形成是其标志性改变n早期、轻度早期、轻度AS中也会出现中也会出现 BMD下降或下降或OPn21%AS可可发发生生与与OP相相关关椎椎体体压压缩缩性性骨骨折折，是对照人群的是对照人群的5倍以上倍以上n椎椎骨骨DXA不不一一定定适适用用于于监监测测较较晚晚期期AS骨骨量量减少减少Sarikaya S,et al.J Clin Rheumatol,2007,13:2024.El Maghraoui A.Joint Bone Spine,2004,71:291295.AS与骨质疏松慢性炎症部位的新骨形成是其标志性改变Sarik38ASAS导致骨质疏松机理导致骨质疏松机理n遗传因素：遗传因素：n物理因素：如运动受限等物理因素：如运动受限等n药物因素：药物因素：n局局部部炎炎症症诱诱导导骨骨丢丢失失：如如大大量量表表达达TNF-等等Sarikaya S,et al.J Clin Rheumatol,2007,13:2024.El Maghraoui A.Joint Bone Spine,2004,71:291295.AS导致骨质疏松机理遗传因素：Sarikaya S,et 39ASAS炎症诱导骨丢失机制：炎症诱导骨丢失机制：OPG/RANKL/RANKOPG/RANKL/RANK系统系统nTNF-RANKLRANKLTNF-OPGOPGTNF-OPAS炎症诱导骨丢失机制：OPG/RANKL/RANK系统TN40v继发性骨质疏松最常见原因继发性骨质疏松最常见原因v由糖皮质激素引起由糖皮质激素引起v有过脆性骨折即可诊断为有过脆性骨折即可诊断为GIOPv符合骨质疏松症诊断标准符合骨质疏松症诊断标准GIOPGIOP的诊断标准的诊断标准中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.2006年年5月月.T值：骨密度低于同性别、同种族健康成人的骨峰值的标准差正常正常-1 和以上和以上骨量减少骨量减少 -1 -2.5骨质疏松骨质疏松 -2.5严重骨质疏松严重骨质疏松 -2.5 和至少一处骨折和至少一处骨折继发性骨质疏松最常见原因GIOP的诊断标准中华医学会骨质疏松41GIOPGIOP扫描电镜扫描电镜(大鼠股骨远端松质骨大鼠股骨远端松质骨)骨小梁较粗、表面光滑，骨小梁较粗、表面光滑，立体网状结构完整立体网状结构完整骨小梁：部分出现虫蚀样骨小梁：部分出现虫蚀样改变改变骨小梁：立体网状结构破骨小梁：立体网状结构破坏，骨小梁表面出现骨折坏，骨小梁表面出现骨折对照组对照组4周，甲泼尼龙周，甲泼尼龙3.5mg/Kg/d9周，甲泼尼龙周，甲泼尼龙3.5mg/Kg/dGIOP扫描电镜(大鼠股骨远端松质骨)骨小梁较粗、表面光滑，42糖皮质激素治疗导致骨量流失糖皮质激素治疗导致骨量流失van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.Boling EB.Clinical Therapeutics,2004.26(1):1-14.多多项项纵纵向向研研究究显显示示：糖糖皮皮质质激激素素在在治治疗疗数数星星期期后后骨骨量量开开始始流流失失，最最初初数数月月骨骨量量流流失失迅迅速速，1年年后后流流失失率达到率达到5-15%10mg/天天20mg/天天腰椎腰椎BMD流失流失(%)1210864200369121518212427303336(月月)糖皮质激素治疗导致骨量流失van Staa TP,et a43GIOPGIOPn糖糖皮皮质质激激素素对对骨骨骼骼的的影影响响是是快快速速的的，骨骨丢丢失失率率在在第第612月最明显，影响呈时间和剂量依赖性月最明显，影响呈时间和剂量依赖性n时时间间：对对GIOP来来说说，激激素素使使用用3个个月月为为短短期期，36个月为中期，个月为中期，6个月为长期个月为长期n剂剂量量：对对GIOP来来说说，泼泼尼尼松松剂剂量量2.5mg/d为为小小剂剂量量，2.57.5mg/d为为中中剂剂量量，7.5mg/d为大剂量，即无骨骼安全剂量为大剂量，即无骨骼安全剂量VALUE IN HEALTH 2005;8(1):24-31GIOP糖皮质激素对骨骼的影响是快速的，骨丢失率在第61244糖皮质激素治疗后骨折发生率糖皮质激素治疗后骨折发生率van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.糖皮质激素治疗前和治疗糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率年中椎骨骨折的发生率糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗前前椎椎骨骨骨骨折折发发生生率率低低于于0.2%，应应用用 7.5mg/d剂剂 量量后后6个个月月时时升升高高达达6倍倍 以以 上上，2.5-7.5mg/d组组也也明明显显升高升高糖皮质激素治疗后骨折发生率van Staa TP,et a45van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.糖皮质激素治疗后骨折发生率月非椎骨骨折发生率非椎骨骨折发生率(%)1年前糖皮质激素治疗前和治疗糖皮质激素治疗前和治疗1年中非椎骨骨折的发生率年中非椎骨骨折的发生率00.511.522.533.57.5mg/天天2.5-7.5mg/天天0-33-66-99-122.5mg/天天van Staa TP,et al.Osteoporos46英国全科医师研究数据库（英国全科医师研究数据库（GPRD）选取）选取244235名口服糖皮质激名口服糖皮质激素人群和素人群和244235名对照组人群名对照组人群van Staa TP,et al.Rheumatology,2000,39:1383-9.口口服服糖糖皮皮质质激激素素剂剂量量低低于于5mg/d时时，骨骨折折相相对对发发生生率率高高20左右左右当当日日剂剂量量达达20mg/d时时，则则比比对对照照组组高高出约出约60 骨折危险与糖皮质激素日剂量关系非椎体骨折校正相对发生率非椎体骨折校正相对发生率日平均使用剂量（日平均使用剂量（mg）2.82.72.62.52.42.32.22.12.01.91.81.71.61.51.41.31.21.10510152025英国全科医师研究数据库（GPRD）选取244235名口服糖皮47GIOPGIOP与骨折与骨折骨质疏松骨质疏松骨量减少骨量减少正常正常峰值骨量峰值骨量-2.5-21 0T-Score与绝经后骨质疏松相比，与绝经后骨质疏松相比，GIOP发生骨折的骨密度阈值明发生骨折的骨密度阈值明显升高，即显升高，即T-Score在在-1-2.5之间，而不是之间，而不是-2.5-GIOP与骨折骨质疏松骨量减少正常峰值骨量-2.5-21 48GIOPGIOP的发生机制的发生机制GIOP的发生机制49GIOPGIOP的骨骼内机制：的骨骼内机制：抑制成骨细胞介导的抑制成骨细胞介导的骨形成骨形成Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.糖皮质激素成骨成骨细胞细胞 增殖增殖 分化分化 凋亡凋亡 基质形成基质形成 骨钙素骨钙素 BMP-2 Cbfa1 Bcl-2 Bax 胶原胶原 I -1整合素整合素 胶原酶胶原酶 3BMP-2：骨形态形成蛋白：骨形态形成蛋白-2Cbfa1：核心结合因子核心结合因子Bcl-2：B细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤-2凋亡调节因子凋亡调节因子Bax：Bcl-2相关相关X蛋白蛋白u糖皮质激素通过对成骨细胞的功糖皮质激素通过对成骨细胞的功能及生命周期的作用，影响骨骼能及生命周期的作用，影响骨骼的形成的形成骨形成骨形成骨吸收骨吸收骨骨量量丢丢失失GIOP的骨骼内机制：抑制50GIOPGIOP的骨骼内机制：的骨骼内机制：促进破骨细胞介导的促进破骨细胞介导的骨吸收骨吸收Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.糖皮质激素破骨破骨细胞细胞 细胞聚集细胞聚集 分化分化 骨骼表面结合能力骨骼表面结合能力u糖皮质激素对骨吸收作用的具体机制研糖皮质激素对骨吸收作用的具体机制研究尚不如对骨形成作用的研究那么明确究尚不如对骨形成作用的研究那么明确骨形成骨形成骨吸收骨吸收骨骨量量丢丢失失GIOP的骨骼内机制：促进破骨51GIOPGIOP的骨骼内机制：的骨骼内机制：对骨骼局部因子的调对骨骼局部因子的调节节Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.骨骨骼骼局局部部因因子子IGF：胰岛素样生长因子；胰岛素样生长因子；IGFBP：IGF结合蛋白；结合蛋白；IGFBP-rPs：IGFBP相关蛋白；相关蛋白；HGF：肝细胞生长因子肝细胞生长因子RANKL：细胞核因子细胞核因子B受体活化因子配基；受体活化因子配基；CSF-1：集落刺激因子集落刺激因子-1；OPG：护骨素护骨素PGE2：前列腺素前列腺素E2；PGHS-2：前列腺素合成酶前列腺素合成酶-2生长因子生长因子细胞因子细胞因子前列腺素类前列腺素类 IGF-1 IGF-II 受体受体 IGFBPs-3,4,5 IGFBP-rPs HGF 骨粘连蛋白骨粘连蛋白(osteonecti)PGE2 RANKL CSF-1 OPG PGHS-2u糖皮质激素通过影响局部生长因子、细胞糖皮质激素通过影响局部生长因子、细胞因子及前列腺素的合成、释放或受体结合因子及前列腺素的合成、释放或受体结合能力，从而影响骨形成和骨吸收能力，从而影响骨形成和骨吸收糖皮质激素骨形成骨形成骨吸收骨吸收骨骨量量丢丢失失GIOP的骨骼内机制：对骨骼局52GIOPGIOP的骨骼外机制：的骨骼外机制：对体内钙代谢的影响对体内钙代谢的影响 肠钙吸收肠钙吸收 尿钙排泄尿钙排泄负钙平衡负钙平衡继发性甲旁亢继发性甲旁亢（iPTH）骨钙丢失骨钙丢失Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.u长期应用糖皮质激素导致肠钙吸收降低、尿钙排泄长期应用糖皮质激素导致肠钙吸收降低、尿钙排泄增加以及血清甲状旁腺激素升高，导致骨量丢失增加以及血清甲状旁腺激素升高，导致骨量丢失糖皮质激素GIOP的骨骼外机制：对体内钙代谢53GIOPGIOP的骨骼外机制：的骨骼外机制：对体内激素的影响对体内激素的影响Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.Hansen LB,et al.Am J Health-Syst Pharm.2004,61:2637-56.u性激素是骨代谢的重要调节因素，性腺机能减退与骨质疏松的形成密切相关糖性激素是骨代谢的重要调节因素，性腺机能减退与骨质疏松的形成密切相关糖皮质激素可降低垂体促性腺激素水平和抑制肾上腺雄激素的合成皮质激素可降低垂体促性腺激素水平和抑制肾上腺雄激素的合成 促黄体生成素（促黄体生成素（LH）促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素（ACTH）雌二醇雌二醇 睾酮睾酮雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮 雌酮雌酮糖糖皮皮质质激激素素GIOP的骨骼外机制：对体内激素54糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失成骨细胞：分化成骨细胞：分化、增殖、增殖、凋亡、凋亡影响骨骼局部因子合成影响骨骼局部因子合成肠钙吸收肠钙吸收 尿钙排泄尿钙排泄 PTH 性激素合成性激素合成Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.破骨细胞：聚集破骨细胞：聚集、分化、分化骨形成骨形成骨吸收骨吸收糖糖皮皮质质激激素素骨骨内内主主要要途途径径骨骨外外主主要要途途径径骨量骨量丢失丢失糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失成骨细胞：分化、增殖55原发性骨质疏松机制n原发性骨质疏松发病的共同机制与性激素、D激素、降钙素、细胞因子、PTH及氧化应激有关，以骨吸收增加为主，因此，抗骨吸收是治疗的重点。原发性骨质疏松机制原发性骨质疏松发病的共同机制与性激素、D激56骨质疏松的诊断nWHO诊断标准：与健康青壮年女性骨密度平均值相比，女性骨密度达到平均值-2.5SD以下时，可视为骨质疏松症；在平均值-2.5SD-1.0SD之间为骨量减少。骨质疏松的诊断WHO诊断标准：与健康青壮年女性骨密度平均值57n中国骨质疏松的诊断标准：n-1.0-2.0SD 骨量减少；n-2.0SD以上 骨质疏松n-2.0SD以上，伴一处或多处骨折为严重骨质疏松n-3.0SD以上，无骨折，严重骨质疏松中国骨质疏松的诊断标准：58n若无骨密度仪，可用X线片初步诊断骨质疏松。若无骨密度仪，可用X线片初步诊断骨质疏松。59骨质疏松的治疗中医治疗中医认为本病多由先天禀赋不足，后天调养失宜，久病失治，老年衰变，用药失当所致。骨质疏松的治疗中医治疗60n1.肾阴虚证：起病缓慢，腰背疼痛或驼背，或足跟痛，日轻夜重，或有骨折，下肢酸软无力，头发稀疏，耳鸣，头晕，齿摇发落等，舌红，少苔，脉细数。n治法：滋阴补肾壮骨n方药：六味地黄丸加减1.肾阴虚证：起病缓慢，腰背疼痛或驼背，或足跟痛，日轻夜重，61n熟地黄15g，山药15g，山萸肉15g，牡丹皮15g，茯苓20g，龟甲15g，鹿茸10g，黄精15g.熟地黄15g，山药15g，山萸肉15g，牡丹皮15g，茯苓262n2.阴虚火旺证：腰背疼痛或驼背，或足跟痛，或骨折。急躁易怒，五心烦热，心烦少寐，腰膝酸软，潮热盗汗。舌红绛，少苔，脉细数。n治法：滋阴清热，补肾壮骨n方药：知柏地黄丸加减2.阴虚火旺证：腰背疼痛或驼背，或足跟痛，或骨折。急躁易怒，63知母20g，黄柏10g，山药15g，山萸肉15g，牡丹皮15g，泽泻15g，茯苓20g，熟地15g，龟甲15g，鹿茸10g.知母20g，黄柏10g，山药15g，山萸肉15g，牡丹皮1564n3.肝肾两虚证：腰背部疼痛，驼背，骨折，骨痛，肢体麻木，头晕目眩，耳鸣，视物不清，舌红，脉弦细。n治法：滋阴补肾，强筋壮骨n方药：壮骨丸加减3.肝肾两虚证：腰背部疼痛，驼背，骨折，骨痛，肢体麻木，头晕65n熟地15g，狗脊15g，龟甲15g，当归15g，牛膝20g，白芍15g，陈皮15g，知母15g，黄精15g.熟地15g，狗脊15g，龟甲15g，当归15g，牛膝20g，66n4.阴阳两虚证：时有骨痛肢冷，腰背疼痛，腰膝酸软，畏寒喜暖，四肢倦怠乏力，面色灰滞，纳差便溏。舌淡，有齿痕，脉沉无力。n治法：补肾壮阳，强筋健骨n方药：无比山药丸加减4.阴阳两虚证：时有骨痛肢冷，腰背疼痛，腰膝酸软，畏寒喜暖，67n山药20g，菟丝子20g，五味子15g，肉苁蓉20g，杜仲20g，泽泻15g，熟地15g，牛膝15g，巴戟天15g，山萸肉15g，茯苓15g，赤石脂15g，补骨脂20g.山药20g，菟丝子20g，五味子15g，肉苁蓉20g，杜仲268西药治疗n1.抑制骨吸收药物n密固达（唑来膦酸注射液）、密盖息（鲑鱼降钙素）、福善美（阿伦膦酸盐）、活性维生素D、雌激素、易维特、雷奈酸锶。西药治疗1.抑制骨吸收药物69n2.促进骨形成药n密固达（唑来膦酸注射液）、密盖息（鲑鱼降钙素）、福善美（阿伦膦酸盐）、活性维生素D、雌激素、孕激素、甲状腺素、生长激素、骨生长因子、易维特、他汀类药物。2.促进骨形成药70n3.改善骨质量的药物n密固达（唑来膦酸注射液）、密盖息（鲑鱼降钙素）、福善美（阿伦膦酸盐）、活性维生素D、雌激素、易维特。3.改善骨质量的药物71n4.抗促炎症细胞因子治疗n5.抗氧化应激治疗4.抗促炎症细胞因子治疗72n密固达（唑来膦酸注射液），抑制骨吸收作用强，作用于破骨细胞，61%与骨组织直接结合，缓慢释放，生物利用度100%，一年使用一次。密固达（唑来膦酸注射液），抑制骨吸收作用强，作用于破骨细胞，73n鲑鱼降钙素（密钙息）促进成骨细胞增殖，显著提高骨强度，抑制破骨细胞活性，生物活性高，迅速缓解骨质疏松疼痛症状。鲑鱼降钙素（密钙息）促进成骨细胞增殖，显著提高骨强度，抑制破74n福善美（阿伦膦酸盐）可抑制骨转换，增加骨量，改善骨质量，减少骨质疏松性骨折的风险。福善美（阿伦膦酸盐）可抑制骨转换，增加骨量，改善骨质量，减少75n活性维生素D（罗钙全，阿法骨化醇）是一种作用广泛的内分泌激素和旁分泌激素，促进肠钙吸收，促进骨形成和骨矿化，抑制骨吸收，增强肌力，提高神经肌肉协调性。活性维生素D（罗钙全，阿法骨化醇）是一种作用广泛的内分泌激素76n谢谢谢谢谢谢77