脑卒中急性期血压管理讲义课件

脑脑卒中急性卒中急性期血期血压压管理管理脑卒中急性期血压管理目 录中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素中国卒中最新流行病学资料1出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结出血性卒中急性期血压管理2缺血性卒中与血压询证医学数据各国指南推荐血压管理总结缺血性卒中急性期血压管理3CN/EB/1702/0010目 录中国卒中患病率中国卒中最新1出血性卒中与血压出血性卒中国卒中最新流行病学资料中国卒中最新流行病学资料0 1l中国卒中患病率l中国卒中发病率l中国卒中死亡率l卒中的类型占比l卒中的危险因素PARTONECN/EB/1702/0010中国卒中最新流行病学资料0 1中国卒中患病率PART ONE中国卒中患病率中国卒中患病率中国卒中死亡率中国卒中死亡率中国卒中发病率中国卒中发病率卒中的类型占比卒中的类型占比2012-2013中国7大区年龄标化的卒中患病率卒中的危险因素卒中的危险因素我国卒中年龄标化的患病率1114.8/10万人。WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.中国卒中患病率中国卒中死亡率中国卒中发病率卒中的类型占比20中国卒中患病率中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中发病率中国卒中死亡率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的类型占比卒中的危险因素卒中的危险因素2012-2013中国7大区年龄标化的卒中发病率我国卒中年龄标化的发病率246.8/10万人。东北年发病率最高。西南年发病率最低。WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中中国卒中患病率中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中发病率中国卒中死亡率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的类型占比卒中的危险因素卒中的危险因素2012-2013中国7大区年龄标化的卒中死亡率我国卒中年龄标化的死亡率114.8/10万人。东北年年死亡率最高。华南年死亡率最低。WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中中国卒中患病率中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中发病率中国卒中死亡率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的类型占比卒中的危险因素卒中的危险因素卒中的发病卒中的患病WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中中国卒中患病率中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中发病率中国卒中死亡率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的类型占比卒中的危险因素卒中的危险因素卒中幸存者中最常见的危险因素是高高血血压（88%）、吸烟（48%）和饮酒（44%）。WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中出血性卒中急性期血压管理出血性卒中急性期血压管理0 2l出血性卒中与血压l循证医学数据l各国指南推荐l血压管理总结PARTTWOCN/EB/1702/0010出血性卒中急性期血压管理0 2出血性卒中与血压PART TW缺血性卒中与血压缺血性卒中与血压各国指南推荐各国指南推荐循证医学数据循证医学数据血压管理总结血压管理总结大多数大多数脑出血患者急性期收出血患者急性期收缩压升高升高QureshiAI,etal.AmJEmergMed.2007;25(1):3238.一项来自美国NHAMCS的血压调查数据，共纳入563,704例急诊科急性卒中患者。75%的ICH患者SBP140mmHg。缺血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结大多数脑出血性卒中与血压出血性卒中与血压各国指南推荐各国指南推荐循证医学数据循证医学数据血压管理总结血压管理总结脑出血患者随血出血患者随血压升高，血升高，血肿扩大大发生率增加生率增加该研究回顾性评价了76例高血压性脑出血患者，发现急性期血压升高可以增加血肿扩大的风险，降低SBP低于150mmHg可以预防这种风险的发生。OhwakiK,etal.Stroke.2004;35(6):1364-1367.出血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结脑出血患脑卒中急性期血压管理讲义课件出血性卒中与血压出血性卒中与血压循证医学数据循证医学数据各国指南推荐各国指南推荐血压管理总结血压管理总结ADAPT2013Stroke题 目The Intracerebral Hemorrhage Acutely Decreasing Arterial Pressure Trial目 的降降压是否会影响急性是否会影响急性ICH患者患者CBF?方 法发病病24小小时内，内，SBP150mmHg 的的ICH患者，随机分配到患者，随机分配到 SBP 150 mm Hg(n=39)or 220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作可作为参考的降参考的降压目目标值(类；C级证据据)。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证(类；B级证据)。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行1次血压监测(I类；C级证据)。中华神经科杂志,2015,48(6):435-444.2014中国脑出血诊治指南出血性卒中与血压循证医学数据各国指2015自自发性性脑出血出血诊断治断治疗中国多学科中国多学科专家共家共识出血性卒中与血压出血性卒中与血压循证医学数据循证医学数据各国指南推荐各国指南推荐血压管理总结血压管理总结脑出血后应尽早快速降压，尽快达到目标值，但不宜在短时间内将血压降得过低。关于降压目标：收缩压在150220mmHg和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者，急性期收急性期收缩压降至降至140 mm Hg 是安全的（是安全的（I类，A级 证据）据），且能有效改善功能结局（IIa类，B级证据）。收缩压220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（IIb类，C级证据）。但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压15-20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。中华神经外科杂志.2015,31(12):1189-1194.2015自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识出血性卒中与血出血性卒中与血压出血性卒中与血压循证医学数据循证医学数据各国指南推荐各国指南推荐血压管理总结血压管理总结1.脑出血急性期收缩压升高，可能增加血肿扩大的风险，与不良预后显著相关。2.ADAPT、INTERACT2等大型系列研究证实脑出血急性期快速将收缩压降至140mmHg是安全的，且能改善患者的功能结局。3.欧美指南也做了ICH降压目标的修订，将收缩压快速降至140mmHg是安全的。4.但ATACH2研究结果也提示要注意降压的速度和幅度，平稳降压。5.选择降降压药的原的原则：使用方便、快速起效、平稳降压，对颅内压影响不大，不降低重要器官的灌注。出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结缺血性卒中急性期血压管理缺血性卒中急性期血压管理0 3l缺血性卒中与血压l循证医学数据l各国指南推荐l血压管理总结PARTTHREECN/EB/1702/0010缺血性卒中急性期血压管理0 3缺血性卒中与血压PART TH缺血性卒中与血压缺血性卒中与血压各国指南推荐各国指南推荐循证医学数据循证医学数据血压管理总结血压管理总结大多数缺血性卒中患者急性期收大多数缺血性卒中患者急性期收缩压升高升高QureshiAI,etal.AmJEmergMed.2007;25(1):3238.一项来自美国NHAMCS的血压调查数据，共纳入563,704例急诊科急性卒中患者。67%的IS患者SBP140mmHg。缺血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结大多数缺缺血性卒中与血压缺血性卒中与血压各国指南推荐各国指南推荐循证医学数据循证医学数据血压管理总结血压管理总结缺血性卒中急性期收缺血性卒中急性期收缩压影响影响预后后第一国际卒中试验数据显示，患者基线收缩压与短期和长期死亡率呈U型关系，发生不良转归最低风险时的收缩压为150mmHg，过低或过高的血压都与较差转归相关。Leonardi-BeeJ,etal.Stroke.2002May;33(5):1315-20.缺血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结缺血性卒缺血性卒中与血压缺血性卒中与血压各国指南推荐各国指南推荐循证医学数据循证医学数据血压管理总结血压管理总结缺血性卒中缺血性卒中脑血流自血流自动调节功能受功能受损ManningL,etal.CurrHypertensRep.2014Jun;16(6):436.缺血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结缺血性卒缺血性卒中与血压缺血性卒中与血压各国指南推荐各国指南推荐循证医学数据循证医学数据血压管理总结血压管理总结术后高血后高血压是是脑高灌注高灌注综合征和合征和颅内出血的危内出血的危险因素因素引起脑高灌注综合征和颅内出血的危险因素1近期同侧缺血性卒中严重同侧或对侧颈动脉疾患血流恢复后脑灌注显著增加（MCA流速或搏动）术后严重高血压术后血压与脑高灌注综合征的累积发生率（30d）2脑高灌注综合征和颅内出血主要与术后高血压有关。术后血压越高，脑高灌注综合征的发生率越高。1.Stoneham,MD,et.al.BrJAnaesth,2009,102(4):442-52.2.EurJVascEndovascSurg.2011Feb;41(2):229-37.缺血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结术后高血缺血性卒中与血压缺血性卒中与血压循证医学数据循证医学数据各国指南推荐各国指南推荐血压管理总结血压管理总结该meta分析纳入13个随机对照研究，共计12,703例患者，比较早期降压与对照对主要结局的影响。结果显示：急性缺血性卒中早期降压不影响主要结局的风险。对死亡、残疾、全因死亡率、卒中复发及严重不良事件等呈中性影响。LeeM,etal.Stroke.2015Jul;46(7):1883-9.缺血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结该met出血性卒中与血压出血性卒中与血压循证医学数据循证医学数据各国指南推荐各国指南推荐血压管理总结血压管理总结CATIS2014JAMA题 目Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on Death and Major Disability in Patients With Acute Ischemic Stroke The CATIS Randomized Clinical Trial目 的急性缺血性卒中即刻降急性缺血性卒中即刻降压是否会降低是否会降低14d或出院或出院时的死亡和的死亡和严重残疾？重残疾？方 法纳入中国入中国26家医院家医院4071例例未溶栓未溶栓急性缺血性卒中患者（急性缺血性卒中患者（发病病48h内合并收内合并收缩压升高）升高）。随机分配到降。随机分配到降压组（n=2038例，随机化后首个例，随机化后首个24h内目内目标SBP降低降低10%-25%，7d内内血血压140/90mmHg，并在住院期，并在住院期间维持持该血血压水平）和水平）和对照照组（n=2033例，例，不不接受任何降接受任何降压治治疗）。主要）。主要终点是点是14d或出院或出院时的死亡和的死亡和严重残疾（重残疾（mRS3）。）。结 果降压组对照组比值比（95%CI）P主要终点（14d或出院时的死亡或严重残疾）6836811.00（95%CI,0.88-1.14）0.98次要终点（3个月时的死亡或严重残疾）5005020.99（95%CI,0.86-1.15）0.93结 论降降压未减少急性缺血性卒中未减少急性缺血性卒中14d或或3个月个月时患者的死亡或患者的死亡或严重残疾率。重残疾率。HeJ,etal.JAMA.2014Feb5;311(5):479-89.出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结CATI出血性卒中与血压出血性卒中与血压循证医学数据循证医学数据各国指南推荐各国指南推荐血压管理总结血压管理总结IST 3亚组分析分析2015Stroke题 目Effects of Blood Pressure and Blood PressureLowering Treatment During the First 24 Hours Among Patients in the Third International Stroke Trial of Thrombolytic Treatment for Acute Ischemic Stroke目 的基基线血血压和早期降和早期降压对接受接受rtPA溶栓治溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的的急性缺血性卒中患者的临床效果床效果方 法发病病6小小时内急性缺血性卒中患者内急性缺血性卒中患者3035例，例，随机随机接受接受0.9 mg/kg rt-PA或开放或开放对照，照，测量随机化后、治量随机化后、治疗开始开始时、开始后、开始后30分分钟、1小小时及及24小小时血血压，并，并记录首个首个24小小时内降内降压治治疗的情况的情况。分析血。分析血压水平及降水平及降压治治疗与早期不良事件，早期死亡及与早期不良事件，早期死亡及6个月个月转归的相关性。的相关性。BergeE,etal.Stroke.2015Dec;46(12):3362-9.出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结IST 出血性卒中与血压出血性卒中与血压循证医学数据循证医学数据各国指南推荐各国指南推荐血压管理总结血压管理总结结 果结 论拟行溶栓治行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，基的急性缺血性卒中患者，基线收收缩压升高、首个升高、首个24小小时血血压变异性大异性大与不良与不良转归相关，然而在首个相关，然而在首个24小小时内行内行降降压治治疗，血，血压降幅大与改善降幅大与改善预后有关。后有关。BergeE,etal.Stroke.2015Dec;46(12):3362-9.出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结结 果出血性卒中与血压出血性卒中与血压循证医学数据循证医学数据各国指南推荐各国指南推荐血压管理总结血压管理总结ENCHANTEDOngoing题 目TheENhancedControlofHypertensionAndThrombolysisstrokEstuDy目 的探探讨适合溶栓治适合溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的两个重要的急性缺血性卒中患者的两个重要问题：静脉溶栓：静脉溶栓rt-PA低低剂量量(0.6 mg/kg)是否非劣效于是否非劣效于标准准剂量量(0.9 mg/kg)且出血且出血风险降低？降低？强化降化降压(收收缩压目目标值130-140mmHg)是否是否优于指南降于指南降压(收收缩压目目标值180mmHg)且出血且出血风险降低？降低？方 法独立的独立的22析因析因设计的随机的随机对照照试验（如下）（如下）结 果该研究研究发起于起于2012年年2月，溶栓月，溶栓组2015年年8月达到需要月达到需要样本例数本例数3300例，例，2016年年5月月发表表结果主要果主要终点未达到非劣效。点未达到非劣效。降降压组预计2017年底达到需要年底达到需要样本例数本例数2300例例，结果将于果将于2018年中旬年中旬发布。此研究将提供溶栓患者血布。此研究将提供溶栓患者血压管理的确管理的确凿证据据。http:/www.enchanted.org.auHuangY.AndersonCS;ENCHANTEDinvestigators.IntJStroke.2015Jul;10(5):778-88.出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结ENCHENCHANTED方案概要方案概要http:/www.enchanted.org.auHuangY.AndersonCS;ENCHANTEDinvestigators.IntJStroke.2015Jul;10(5):778-88.3300例样本量得到90%统计效能(每组1650例）强化降化降压组 SBP130-140mmHg标准降准降压对照照组指南SBP180mmHg用改良Rankin量表（mRS)独立评定第90天的结果随机化随机化A部分部分随机化随机化B部分部分标准剂量rt-PA0.9mg/kg低剂量rt-PA0.6mg/kg收缩压 150 mmHg且无快速强化降压至收缩压130-140mmHg的治疗禁忌证注册号：NCT01422616由脑部影像学由脑部影像学证实为证实为急性缺血性卒中急性缺血性卒中，发病4.5小时内，计划或有适应证静脉使用rt-PA，收缩压 185 mmHg（超过185mmHg先降压再随机化）无治疗禁忌证CN/EB/1702/0010ENCHANTED方案概要http:/www.enchan2013AHA/ASA指南：急性缺血性卒中患者早期管理指南：急性缺血性卒中患者早期管理缺血性卒中与血压缺血性卒中与血压循证医学数据循证医学数据各国指南推荐各国指南推荐血压管理总结血压管理总结除了血压升高外，其他方面都适合静脉rtPA溶栓的患者，可以谨慎地降压，在溶栓治溶栓治疗开始前使收开始前使收缩压185mmHg、舒、舒张压120mmHg才使用降才使用降压药（I类；C级证据)（修订）。Stroke2013Mar;44(3):870-947.2013AHA/ASA指南：急性缺血性卒中患者早期管理缺血性中国急性缺血性中国急性缺血性脑卒中卒中诊治指南治指南2014缺血性卒中与血压缺血性卒中与血压循证医学数据循证医学数据各国指南推荐各国指南推荐血压管理总结血压管理总结准准备溶栓者，血溶栓者，血压应控制在控制在SBP180 mmHg、DBP100 mmHg。缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高，收收缩压200 mmHg或舒或舒张压110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。中华神经科杂志,2015,48(4):246-257.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014缺血性卒中与血压循证医学2015中国急性缺血性中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入卒中早期血管内介入诊疗指南指南缺血性卒中与血压缺血性卒中与血压循证医学数据循证医学数据各国指南推荐各国指南推荐血压管理总结血压管理总结中华神经科杂志,2015,48(5):356-361.2015中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南缺血性卒中2017急性缺血性急性缺血性脑卒中血管内治卒中血管内治疗术后后监护与管理中国与管理中国专家共家共识缺血性卒中与血压缺血性卒中与血压循证医学数据循证医学数据各国指南推荐各国指南推荐血压管理总结血压管理总结推荐内容推荐内容推荐推荐级别证据据等等级1.早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血压，尤其是收缩压水平。aC2.静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应180/105mmHg。术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压180/105mmHg可能是安全的。B3.术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120140mmHg左右可能是比较合适的降压范围。aC4.急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。C5.未来需要更多高质量研究以探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管理策略。中国卒中学会重症脑血管病分会专家撰写组.中华医学杂志.2017,97(3):162-1722017急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识2017急性缺血性急性缺血性脑卒中血管内治卒中血管内治疗术后后监护与管理中国与管理中国专家共家共识缺血性卒中与血压缺血性卒中与血压循证医学数据循证医学数据各国指南推荐各国指南推荐血压管理总结血压管理总结血管再通情况良好血管再通情况良好的患者，应在术后24h内控制SBP140mmHg，以减少高灌注综合征及出血转化的风险。血管再通情况血管再通情况较差差的患者，建议血压维持较高水平，以利于侧枝循环的建立。血管内治疗术后患者宜采用定量化并快速平定量化并快速平稳的静脉降压方案。对于有高灌注风险的患者应尽量避免使用硝普钠，乌拉地拉地尔既能通过静脉注射达到快速降压效果，有可持续泵入平稳降压，同时无明显颅内压影响。中国卒中学会重症脑血管病分会专家撰写组.中华医学杂志.2017,97(3):162-1722017急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识出血性卒中与血压出血性卒中与血压循证医学数据循证医学数据各国指南推荐各国指南推荐血压管理总结血压管理总结BuchJ.AdvTher.2010;27(7):426-443.p438乌拉地拉地尔独特的双重降独特的双重降压机制机制出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结Buch出血性卒中与血压出血性卒中与血压循证医学数据循证医学数据各国指南推荐各国指南推荐血压管理总结血压管理总结乌拉地拉地尔不影响不影响颅内内压AngerC,etal.JHypertensSuppl.1988,6(2):S63-64.出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结乌拉地尔出血性卒中与血压出血性卒中与血压循证医学数据循证医学数据各国指南推荐各国指南推荐血压管理总结血压管理总结1.缺血性卒中急性期收缩压升高影响短期和长期预后。血管再通术后高血压是高灌注综合征和出血转化的危险因素。积极的血压管理是减少血管再通术后高灌注综合征与出血转化的重要措施。2.缺血性卒中急性期血压管理仍充满争议。指南推荐未溶栓患者急性期谨慎降压；溶栓患者术前、术中及术后24小时血压180/105mmHg。3.术后患者宜采用定量化并快速平稳的静脉降压方案。乌拉地拉地尔既能通过静脉注射达到快速降压效果，可持续泵入平稳降压，同时不影响颅内压。出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结亚宁定亚宁定 简明处方资料简明处方资料亚宁定简明处方资料谢谢CN/EB/1702/0010谢 谢CN/EB/1702/0010