胸部感染性疾病的影像诊断课件

肺部感染性疾病 的影像学诊断肺部感染性疾病 的影像学诊断1主要分类n n 感染形态学分类感染形态学分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 脓毒栓塞 粟粒性感染 肺脓肿 主要分类 感染形态学分类 2主要分类n病原学分类病原学分类 细菌性 真菌感染 病毒、支原体、衣原体、立克次体等 寄生虫病主要分类病原学分类3主要分类n n不同部位、途径和宿主分类不同部位、途径和宿主分类 急性支气管炎 慢性气道疾患继发感染 吸入性肺炎和肺脓肿 社区获得性肺炎 医院内获得性肺炎 免疫损害宿主肺部感染 儿童、老年人肺炎 感染、ARDS和多器官功能不全或衰竭主要分类不同部位、途径和宿主分类4临床与影像n n肺部感染的诊断目标和内容肺部感染的诊断目标和内容肺部感染的诊断目标和内容肺部感染的诊断目标和内容 确立肺部感染，排除非感染性肺病确立肺部感染，排除非感染性肺病 病原学诊断病原学诊断 发病原因和相关因素发病原因和相关因素 机体反应性和病情严重程度评估机体反应性和病情严重程度评估n n克服两种倾向克服两种倾向克服两种倾向克服两种倾向 忽视临床、仅凭忽视临床、仅凭X X线征象作诊断，易与非感染性肺病混淆线征象作诊断，易与非感染性肺病混淆和导致误诊和导致误诊 对病原学诊断的重要性缺乏认识，停留在临床诊对病原学诊断的重要性缺乏认识，停留在临床诊断和经验性治疗的粗放水平断和经验性治疗的粗放水平临床与影像肺部感染的诊断目标和内容5检查方法n nX线n n常规CT 平扫 增强n nHRCT 检查方法X线6感染形态学分类n n大叶性肺炎 常见病菌 肺炎链球菌 肺炎克雷白菌 军团菌 病理 充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期 感染形态学分类大叶性肺炎7大叶性肺炎X X线：线：线：线：肺纹理 透亮度 云雾状影 大叶性/占大叶大部分均匀一致增高阴影 密度减低不均匀 呈散在斑片状影 与病理与病理4 4期明显相关期明显相关 实变期最典型实变期最典型 X线表现为片状或云絮状密度增高影，境界线表现为片状或云絮状密度增高影，境界不清，吸收期表现为密度浓淡不均。不清，吸收期表现为密度浓淡不均。大叶性肺炎X线：X线表现为片状或云絮状密度增高影，境界不清，8右中叶肺炎右中叶肺炎9右上肺大叶性肺炎CT扫描支气管充气相支气管充气相支气管充气相支气管充气相 毛玻璃影毛玻璃影毛玻璃影毛玻璃影GGOGGOGGOGGO右上肺大叶性肺炎CT扫描支气管充气相 毛玻璃影GGO10感染形态学分类n n支气管肺炎 常见病原 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 铜绿 假单孢菌 厌氧菌属 病理 支气管周围炎 呈大叶性或段性实变影 肺内感染蔓延速度较慢病原致病性强 感染形态学分类支气管肺炎11感染形态学分类n n支气管肺炎 X线 肺纹理增多增粗肺纹理增多增粗 两下肺两下肺 多发多发 斑片状模糊影斑片状模糊影 沿支气管分布沿支气管分布 肺气肿肺气肿 空洞空洞 胸膜病变胸膜病变 HRCT 气腔结节气腔结节 分支线条影（树芽征）分支线条影（树芽征）小叶核心结节小叶核心结节 多发小叶实变影多发小叶实变影感染形态学分类支气管肺炎12支气管肺炎n n幼儿和老年人、长期卧床者幼儿和老年人、长期卧床者幼儿和老年人、长期卧床者幼儿和老年人、长期卧床者n n细支气管、肺泡炎性渗出细支气管、肺泡炎性渗出细支气管、肺泡炎性渗出细支气管、肺泡炎性渗出n n小范围实变小范围实变小范围实变小范围实变支气管肺炎幼儿和老年人、长期卧床者13支气管肺炎CT表现支气管肺炎CT表现支气管肺炎CT表现支气管肺炎CT表现14感染形态学分类n n间质性肺炎 常见病原 肺炎支原体 病毒 卡氏肺孢子虫 病理 细小支气管壁与其周围及肺泡壁单核炎 性细胞浸润 缺乏/轻微气腔改变（PCP肺泡腔）病毒肺上皮细胞增殖 MP/PCP黏附于肺上皮细胞表面 上皮损伤致周围间质炎性反应增厚 感染形态学分类间质性肺炎15感染形态学分类n n间质性肺炎 X线 肺纹理 网状影 网织结节影 散在/弥漫分布 HRCT 树芽征（细支气管周围炎）弥漫性GGO（PCP）感染形态学分类间质性肺炎16支原体肺炎结节影结节影网状结节影网状结节影网状影伴斑点影网状影伴斑点影网状影伴淡片模糊影网状影伴淡片模糊影支原体肺炎结节影网状结节影网状影伴斑点影网状影伴淡片模糊影17单纯疱疹病毒感染单纯疱疹病毒感染胸片：结节网格影胸片：结节网格影 CTCT：广泛：广泛GGOGGO伴小结节影伴小结节影单纯疱疹病毒感染胸片：结节网格影 CT：广泛GGO18PCP感染两肺毛玻璃影伴小叶间隔增厚（碎石铺路征）PCP感染两肺毛玻璃影伴小叶间隔增厚（碎石铺路征）19感染形态学分类n n脓毒栓塞 心瓣膜（心内膜炎）、外周静脉（血栓性静脉心瓣膜（心内膜炎）、外周静脉（血栓性静脉 炎）、静脉导管等来源脓毒栓子（细菌炎）、静脉导管等来源脓毒栓子（细菌/真菌）真菌）静脉给药的三尖瓣心内膜炎静脉给药的三尖瓣心内膜炎 病理 缺血 菌栓致多发肺小动脉栓塞 梗塞/出血 毒性反应 炎性渗出/组织坏死 感染形态学分类脓毒栓塞20感染形态学分类n n脓毒栓塞 多发 双侧 530mm大小结节 结节边缘模糊 多伴有空洞（坏死）“滋养血管征”胸膜下楔形影（梗塞/出血）感染形态学分类脓毒栓塞21脓毒栓塞3030岁岁 男性男性 AIDS AIDS 留置中心静脉导管留置中心静脉导管两肺多发结节影（外周）伴空洞及滋养血管影两肺多发结节影（外周）伴空洞及滋养血管影脓毒栓塞30岁 男性 AIDS 留置中心静脉导管22感染形态学分类n n粟粒型感染 最常见病原 结核分枝杆菌 病理 血行播散 病原停留在肺毛细管内 病原菌随意分布于肺实质侵入邻 近肺泡炎性反应感染形态学分类粟粒型感染23感染形态学分类n n粟粒型感染 三均匀（大小、密度、分布）随意分布 13mm粟粒结节感染形态学分类粟粒型感染24粟粒性肺结核女性女性 3838岁岁 发热发热 咳嗽咳嗽两肺弥漫性小结节两肺弥漫性小结节 任意分布任意分布粟粒性肺结核女性 38岁 发热 咳嗽两肺弥漫性小结节 任25感染形态学分类n n肺脓肿 常见病原 金黄色葡萄球菌 铜绿假单孢菌 肺炎克雷白杆菌 厌氧杆菌属 病理 支气管肺炎局限 中心坏死 周围肉芽组织（纤维组织）重力效应右上叶后段、下叶背段及 左下叶后基底段 感染形态学分类肺脓肿26感染形态学分类n n肺脓肿 X线 空洞性病变（卧位/脓肿与支气管未相通）气液平面（不全引流）CT 外周肿块 空洞壁不规则 壁强化感染形态学分类肺脓肿27右上叶肺脓肿（急性期）右上叶肺脓肿（急性期）28右中叶肺脓肿（急性期）肺肺 脓脓 疡（疡（CT)CT)右中叶肺脓肿（急性期）右中叶肺脓肿（急性期）右中叶肺脓肿（急性期）肺 脓 疡（CT)右中叶肺脓肿（急性期29病原学分类n n细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎链球菌 最常见的社区获得性肺炎 多数为大叶性肺炎 部分表现为支气管肺炎（存在菌血症）球形肺炎（单发、圆形实变影）病原学分类细菌性肺炎30右下叶节段性肺炎右下叶节段性肺炎31左上叶节段性肺炎左上叶节段性肺炎32球 形 肺 炎球 形 肺 炎33病原学分类n n细菌性肺炎细菌性肺炎 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 3 3社区获得性肺炎社区获得性肺炎 更常见于院内感染更常见于院内感染 典型典型 支气管肺炎支气管肺炎 约约4040为双侧为双侧 段性不张常见段性不张常见 支气管气相少见支气管气相少见 肺脓肿常见肺脓肿常见 15 153030 肺气囊肿（几天肺气囊肿（几天/周明显增大）常见于儿周明显增大）常见于儿童（童（404075%)75%)血源性少于气道源性脓毒栓塞血源性少于气道源性脓毒栓塞病原学分类细菌性肺炎34病原学分类n n细菌性肺炎细菌性肺炎 肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌 老年人、糖尿病患者、酗酒者老年人、糖尿病患者、酗酒者 口咽定植菌（吸入）口咽定植菌（吸入）典型典型 大叶性肺炎（现少见）右上叶大叶性肺炎（现少见）右上叶 叶间隙下坠叶间隙下坠 肺泡壁破坏和纤维组织增生肺泡壁破坏和纤维组织增生 CT CT 肺内肿块强化均质实变影中心肺内肿块强化均质实变影中心 不规则低密度影（出血性坏死不规则低密度影（出血性坏死/脓肿形成）脓肿形成）病原学分类细菌性肺炎35实变影伴透亮影实变影伴透亮影36病原学分类n n细菌性肺炎 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 常见院内感染 支气管肺炎型 实变型 肺脓肿型 常见融合性支气管肺炎伴多发小透亮影 双下肺 与ARDS鉴别 病原学分类细菌性肺炎3715岁 男性 院内感染（机械通气）15岁 男性 院内感染（机械通气）38病原学分类n n细菌性肺炎细菌性肺炎 军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎 绝大部分嗜肺军团菌（绝大部分嗜肺军团菌（LPLP）水温（水温（36363737水）水）人工管道供水系统人工管道供水系统 旅游者易散发和暴发旅游者易散发和暴发 老年人老年人 院内感染患病率高院内感染患病率高 病死率高达病死率高达5050 病理急性纤维化脓性肺泡炎病理急性纤维化脓性肺泡炎 急性渗出性急性渗出性肺泡损害肺泡损害 病原学分类细菌性肺炎39病原学分类n n细菌性肺炎 军团菌肺炎军团菌肺炎（实变阴影）（实变阴影）早期 单侧 非段性气腔实变影 进展迅速 （10天后）呈段性或叶性 大叶性肺炎 65双侧性 胸腔积液（1030）吸收较缓慢 12月才完全消散病原学分类细菌性肺炎40发病初期发病初期发病初期发病初期5 5 5 5天后天后天后天后两肺实变影 进展迅速发病初期5天后两肺实变影 进展迅速41病原学分类n n细菌性肺炎 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 1020社区获得性肺炎 3365院内感染 支气管肺炎型（两下肺）儿童85大叶性或阶段性肺炎 多肺脓肿 15见空洞 50%胸腔积液 病原学分类细菌性肺炎42病原学分类n n细菌性肺炎 肺奴卡菌病肺奴卡菌病 肺部感染主要为星形奴卡菌 约半数患者发病前免疫功能低下 病理化脓性肉芽肿伴炎性细胞浸润 组织坏死 小脓肿大脓肿 常累及胸膜积液 脓胸 胸壁窦道病原学分类细菌性肺炎43病原学分类n n细菌性肺炎 肺奴卡菌病肺奴卡菌病 常见为单发/多发结节/肿块影 常有脓肿伴空洞 偶见胸壁/肋骨破坏 窦道形成病原学分类细菌性肺炎442828岁岁 女性女性 肾移植后肾移植后2 2月发热月发热 寒颤寒颤28岁 女性 肾移植后2月发热 寒颤4542岁 男性 克隆氏病大量激素治疗后两下肺结节实变影42岁 男性 克隆氏病大量激素治疗后两下肺结节实变影46病原学分类n n细菌性肺炎 肺放线菌病肺放线菌病 直接吸入口腔污染物感染 病理支气管肺炎伴多灶性脓肿 灶性实变影伴扩张支气管 亚急性多见 不同程度纤维组织病原学分类细菌性肺炎47病原学分类n n细菌性肺炎 肺放线菌病肺放线菌病 急性期 非段性气腔实变影 慢性期 脓肿 纤维化 肺实质破坏明显 CT 中心低密度脓腔/扩张支气管内渗出 周边环形强化脓肿壁肉芽组织 引流气道粘膜血管增生 胸膜增厚（纤维化）病原学分类细菌性肺炎48肺内实变影肺内实变影49病原学分类n n肺结核 原发性肺结核 继发性肺结核 血行播散性肺结核 结核球 病原学分类肺结核50病原学分类n n原发性肺结核 原发综合征 多见儿童 青年和成年人 90不治自愈 少数干酪性肺炎 淋巴结干酪坏死支气管结核/播散 肿大淋巴结/大量坏死物阻塞肺不张病原学分类原发性肺结核51病原学分类n n原发性肺结核 哑铃状 儿童多见支气管淋巴结结核 中叶综合征 成人淋巴结肿大少见 气腔实变影多见 胸腔积液成人多于儿童病原学分类原发性肺结核52原发性肺TB1、分型、分型A.原发综合症原发综合症B.胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核2、儿童、儿童 70%胸内淋巴结核肺门纵隔LN肿大原发性肺TB1、分型胸内淋巴结核53*淋巴结中心低密度伴周边环形强化结核特征性淋巴结表现结核特征性淋巴结表现结核特征性淋巴结表现结核特征性淋巴结表现*淋巴结中心低密度结核特征性淋巴结表现54病原学分类n n继发性肺结核（成人常见类型）（成人常见类型）免疫力降低 营养不良 糖尿病等 多种病变 好发部位 肺门淋巴结肿大少见 趋局限 干酪样坏死/空洞形成 排菌多（流行病学上重要）病原学分类继发性肺结核（成人常见类型）55病原学分类n n继发性肺结核（成人常见类型）（成人常见类型）复杂 多变 部位 X线 斑片实变影和结节影 CT 树芽征（支气管播散）大叶实变影 空洞（无壁 厚壁 薄壁 张力性 慢性纤维）洞壁较光整 液平少见或仅有浅液平病原学分类继发性肺结核（成人常见类型）56 活动性肺结核女性女性 21 21岁岁 低热低热 咳嗽咳嗽 消瘦消瘦两肺尖见小叶中心结节 部分融合成大结节 树芽征 57活动性肺结核结节内见空洞 树芽征活动性肺结核结节内见空洞 树芽征58结核厚壁空洞结核厚壁空洞59n n急性期：急性期：急性期：急性期：1 1 1 12W2W2W2W内可正常内可正常内可正常内可正常n n面纱或毛玻璃感觉面纱或毛玻璃感觉面纱或毛玻璃感觉面纱或毛玻璃感觉n n没有经验易漏诊没有经验易漏诊没有经验易漏诊没有经验易漏诊n n随后出现随后出现随后出现随后出现“三一致三一致三一致三一致”血行播散型（早期）血行播散型（早期）急性期：12W内可正常血行播散型（早期）60血行播散型血行播散型TBTB结核菌进入静脉结核菌进入静脉一次大量播散（急性）一次大量播散（急性）分为急性、亚急性和慢分为急性、亚急性和慢性性急性：肺野内均匀分布急性：肺野内均匀分布的粟粒样结节影。上的粟粒样结节影。上至肺尖，下达膈面至肺尖，下达膈面儿童多见儿童多见 成人免成人免疫力低下疫力低下血行播散型TB结核菌进入静脉61结核球结核球n n肺内结节（3cm）n n上肺 20多发n n卫星灶（15mm）n nCT 边缘光整 毛刺血管 纤维条索 小叶间隔 肺实质 2030钙化（蛋壳样）空洞n n增强 环形强化 结核球肺内结节（200 CD4/ul200 CD4/ul）正常人群的继发型）正常人群的继发型 上叶实变影结节斑片影上叶实变影结节斑片影 空洞空洞 50%50%淋巴结肿大淋巴结肿大 10 10 中中-重度（重度（200 CD4/ul200 CD4/ul）原发型）原发型 肺门纵隔淋巴结肿大气腔实变肺门纵隔淋巴结肿大气腔实变 40 406060中叶、下叶实变中叶、下叶实变 明显重度粟粒型明显重度粟粒型 10 102020重度免疫胸片（）重度免疫胸片（）肺TB与AIDS影像学表现与免疫抑制程度有关66病原学分类n n细菌性感染 非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌 机会致病菌 基础疾病AIDS易感性 类似结核 发病率与TB呈反比 病理类上皮细胞结节 干酪灶少见 空洞常见 多发或多房性薄壁病原学分类细菌性感染67病原学分类n n细菌性感染 非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌 鸟胞内复合群（鸟胞内复合群（MACMAC）9090AIDSAIDS 80 80空洞（薄壁空洞（薄壁 卫星灶少）卫星灶少）40 40胸膜下胸膜下 肺尖部肺尖部 支扩支扩 弥漫性播散病灶（弥漫性播散病灶（CD470/ulCD4200109/L 细菌（肺炎链球菌/流感嗜血杆菌/金葡菌/结核杆菌）CD4细胞细胞 200109/L PCP 播散性肺TB CD4细胞细胞 100109/L 巨细胞病毒/非结核 分枝杆菌/真菌免疫损害宿主的肺部感染AIDS患者13529岁岁 男性男性 AIDS CD4 16410CD4 164109 9/L/LCD4 8010CD4 80109 9/L/LPCPPCP感染感染感染感染 巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染29岁 男性 AIDS CD4 164109/L136免疫损害宿主的肺部感染免疫损害宿主的肺部感染免疫损害宿主的肺部感染137影像学鉴别影像学鉴别n n实变影 肺梗塞 肺淋巴瘤n n结节影 肺转移 肺淋巴瘤 移植后淋巴增殖症n n弥漫性 非特异性间质性肺炎 淋巴细胞间质性肺炎 放射性/药损性肺 肺出血/肺水肿 Kaposi肉瘤 癌性淋巴管炎影像学鉴别实变影 肺梗塞 肺淋巴瘤138鉴别诊断鉴别诊断n n急性发作细菌 肺梗塞 肺出血 肺水肿n n亚急性/慢性（几天/几周）PCP 病毒 真菌 分枝杆菌n n慢性过程（几周/月以上）肿瘤 药损 放射性鉴别诊断急性发作细菌 肺梗塞 肺出血 肺水肿139AIDS肺部感染肺部感染n n弥漫性双肺（肺门周围间质性浸润）PCP 巨细胞病毒肺炎 肺结核 MAC n n胸腔积液和肺门或纵隔淋巴结肿大分枝 杆菌感染 卡波西肉瘤 淋巴瘤n n局限性病变多见于细菌性感染n n510PCP胸片（）AIDS肺部感染弥漫性双肺（肺门周围间质性浸润）PCP14030岁岁 男性男性咳嗽咳嗽 发热发热以往体健以往体健30岁 男性咳嗽 发热以往体健14143岁岁 男性男性 AML咳嗽咳嗽 咯淡血色痰咯淡血色痰43岁 男性 AML咳嗽 咯淡血色痰142p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe学习总结经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学143结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 结束语144