胸部心脏的X线诊断-课件

胸部心脏的胸部心脏的X线诊断线诊断1 1胸部心脏的X线诊断1循循环环系系统统影影像像检检查查方方法法常规常规X线检查（透视和摄片）线检查（透视和摄片）CT和和MRI检查检查心血管造影检查心血管造影检查超声检查超声检查核医学检查核医学检查2 2循环系统影像检查方法常规X线检查（透视和摄片）2循环系统解剖学、正常X线表现3 3循环系统解剖学、正常X线表现3心脏各种位置心脏各种位置后前位：被检者前胸部紧贴板面被检者前胸部紧贴板面 X X线从背部射入，从胸线从背部射入，从胸 部射出，部射出，最常用最常用4 4心脏各种位置后前位：45 551.后前位有左右两缘,右缘分两段:上段为上腔静脉与升主动脉重合影。6 61.后前位6心左缘分三段:主动脉球段.肺动脉段.左室段.左室与肺动脉交点称相反搏动点.左室与肺动脉间有左心耳段,长1cm左右.右房主动脉球肺动脉段左室7 7心左缘分三段:主动脉球段.肺动脉段.左室段.右房主动脉球肺动心心脏脏各各种种位位置置右前斜位：被检者身体右侧朝前倾斜被检者身体右侧朝前倾斜紧贴板面或台面。左侧远紧贴板面或台面。左侧远离板面或台面，冠状面与离板面或台面，冠状面与板面或台面倾斜板面或台面倾斜4545。也称第一斜位也称第一斜位8 8心脏各种位置右前斜位：89 992.右前斜位右前斜位 心影位于胸骨与脊柱心影位于胸骨与脊柱之间之间,分为前后两缘分为前后两缘.前缘:分为五段,主动脉球.升主动脉段.肺动脉段.右室段.左室段.心前缘与胸壁间有一倒三角形透亮区,称心前间隙.10102.右前斜位 心影位于胸骨与脊柱之间,分为前后两缘.前缘后缘:分两段,左房段.右房段.心后缘与脊柱间透明间隙称心后间隙,食道在期间走行,吞钡后显影可见左房压迹肺动脉段右室左房1111后缘:分两段,左房段.右房段.心后缘与脊柱间透明间隙称心后间心心脏脏各各种种位位置置左前斜位：被检者身体左侧朝前倾斜被检者身体左侧朝前倾斜紧贴板面或台面。右侧远紧贴板面或台面。右侧远离板面或台面，冠状面与离板面或台面，冠状面与板面或台面倾斜板面或台面倾斜6060。也称第二斜位也称第二斜位1212心脏各种位置左前斜位：121313133.左前斜位：心大血管影位于脊柱右侧。X线中心线与室间隔接近平行，两个心室大致分左右两半，右前方为右心室，左后方为左心室。14143.左前斜位：心大血管影位于脊柱右侧。X线中心线与室间隔接近前缘分两段：右房段.右室段.二者无明确分界，右房以上为主动脉升部。1515前缘分两段：右房段.右室段.二者无明确分界，右房以上为主动脉后缘由左房.左室段构成。胸主动脉展开显影呈拱型，其下方为主动脉窗，内有气管分叉，左主支气管及肺动脉主枝。左室左房右房右室1616后缘由左房.左室段构成。胸主动脉展开显影呈拱型，其下方为主动心心脏脏各各种种位位置置左侧位：身体左侧侧面贴在胶片上，身体左侧侧面贴在胶片上，X X线由右侧面射入，左侧线由右侧面射入，左侧面射出。面射出。1717心脏各种位置左侧位：171818184.左侧位：前缘由右心室漏斗部与肺动脉主干构成。心前缘与胸壁间三角形透亮间隙称心前间隙.19194.左侧位：19后缘中上段由左房构成。下段由左室构成心后下缘.食道.与膈间三角形间隙为心后食管前间隙。左房2020后缘中上段由左房构成。下段由左室构成心后下缘.食道.与膈间三（三）影响心大血管型态生理因素（三）影响心大血管型态生理因素主要包括体型.年龄.呼吸及体位.其中对心外形影响较明显。横位心：矮胖体型，胸廓短宽，膈肌位置高，心长轴与水平面夹角小于45度，心胸比大于0.5。斜形心：体格适中夹角约45度，心胸比约0.5。2121（三）影响心大血管型态生理因素主要包括体型.年龄.呼吸及体位垂位心：见于瘦高体型，胸廓瘦长，膈肌位置低，夹角大于45度，心胸比小于0.5。横位心斜位心垂位心2222垂位心：见于瘦高体型，胸廓瘦长，膈肌位置低，夹角大于45度，三三.心大血管基本病变心大血管基本病变x线表现线表现X线检查不能直接显示病变本身，诊断是根据心轮廓改变，推测某些房室.大血管增大或缩小.搏动增强或减弱，结合肺循环改变间接推断疾病可能。2323三.心大血管基本病变x线表现X线检查不能直接显示病变本身，诊（一）心各房室增大：心增大包括心肌肥厚与心腔扩张，二者常并存，x线检查很难区别肥厚或扩张，因此统称增大常用心胸比例法判断心影增大：2424（一）心各房室增大：24心左右缘最突出点与胸中线垂直距离之和与经右膈面胸廓内径的比值。正常成人心胸比不超0.52。2525心左右缘最突出点与胸中线垂直距离之和与经右膈面胸廓内径的比值心脏各房室增大的x线表现左心室增大左心室增大 X线表现线表现左心房增大左心房增大 X线表现线表现右心室增大右心室增大 X线表现线表现右心房增大右心房增大 X线表现线表现心脏普遍增大心脏普遍增大 X线表现线表现2626心脏各房室增大的x线表现左心室增大 X线表现261.左心室增大：常见于高血压病.主动脉瓣疾病.二尖瓣关闭不全及部分先天性疾病，例：动脉导管未闭。左室增大主要向左后下方增大。27271.左心室增大：27左心室增大示意图正位2828左心室增大示意图正位28左左心心室室凸凸隆隆示示意意图图左心室凸隆度：有助于估计左心室增大和心壁肥厚程度。正常平均为1.270.41cm男：1.400.43cm1.400.43cm女：1.150.34cm1.150.34cm2929左心室凸隆示意图左心室凸隆度：有助于估计左心室增大和心壁肥厚（1）后前位：左室段 延长向左膨凸，心尖部下移，相反搏动点上移。为左室增大早期征像。3030（1）后前位：30左前斜位：心后缘下段向后下膨凸，后缘超过胸椎前缘深吸气下透视见室间沟向前移位。3131左前斜位：心后缘下段向后下膨凸，后缘超过胸椎前缘深吸气下透视323232333333左室增大侧位左室增大侧位有人认为左心室段和食道贴近或超过食道后缘，是衡量早期流入道增大的有用征象。但在正常的横位心，或虽是斜位心但在吸气不足状态下摄取的X线片上，该间隙也常变小或消失。15mm3434左室增大侧位有人认为左心室段和食道贴近或超过食道后缘，是衡量2.左房增大：常见于二尖瓣病变，左心衰。及先天性心脏病，例：动脉导管未闭.室间隔缺损等。35352.左房增大：常见于二尖瓣病变，左心衰。及先天性心脏病，例：左心房增大 X线表现左心房由体部和心耳部组成。体部：位于左心室的后上体部：位于左心室的后上方，组成了心后缘的方，组成了心后缘的大部分，与在其后方通过大部分，与在其后方通过的食道紧密接触，并的食道紧密接触，并造成轻微压迹，左、右两造成轻微压迹，左、右两支气管凌驾在心房上支气管凌驾在心房上方，以左支气管和它的关方，以左支气管和它的关系较为密切。系较为密切。心耳部：从体部左上方伸心耳部：从体部左上方伸向前内的耳状突起，部分向前内的耳状突起，部分重叠在右心室漏斗部和肺重叠在右心室漏斗部和肺动脉根部的前面，动脉根部的前面，在正位心影的肺动脉段下在正位心影的肺动脉段下方组成一小段左心缘，方组成一小段左心缘，正常时与左心室段融合在正常时与左心室段融合在一起，不能区分。一起，不能区分。左心房增大主要发生在体部，常首先向后、向右扩展，然后向上，最后向左增大。3636左心房增大 X线表现左心房由体部和心耳部组成。体部：位于左心（1）后前位：左房向右明显增大时可达右房边缘或超过后者形成双重密度影或双重边缘，左心耳突出左缘第四弓出现。3737（1）后前位：左房向右明显增大时可达右房边缘或超过后者形成双（2）左前斜位：心后缘上部左房段隆凸，与左支气管间的透明带消失，明显者可向上后方推压左主支气管，使其变窄移位。3838（2）左前斜位：心后缘上部左房段隆凸，与左支气管间的透明带消（3）右前斜位：食管中下段局限性向后压迫移位，是最敏感的征象，也是左房增大分度的主要依据。共分为三度：1：食道前壁受压，无移位。2：食道前后壁均受压伴移位。但未超 出胸椎前缘。3：重度增大，食道明显后移与脊柱重合。3939（3）右前斜位：食管中下段局限性向后压迫移位，是最敏感的征象1度2度3度40401度2度3度40414141 后前位后前位左心房增大左心房增大心底部椭圆心底部椭圆形致密影、形致密影、右心缘双房右心缘双房影影气管分叉气管分叉角增大角增大左心缘第左心缘第4弓弓4242 后前位左心房增大心底部椭圆形致密影、右心缘双房影气管分叉 左前斜位左前斜位n n左心房增大左心房增大左主支气管受左主支气管受压上移压上移4343 左前斜位左心房增大左主支气管受压上移43 n n左心房增大左心房增大右前斜位右前斜位食管受压后移4444 左心房增大右前斜位食管受压后移44 左侧位左侧位n n左心房增大左心房增大食管受压后移食管受压后移4545 左侧位左心房增大食管受压后移453.右室增大：常见于二尖瓣狭窄.肺心病.肺动脉狭窄.室间隔缺损及法四.右心室主要向前.向左.向后增大。46463.右室增大：常见于二尖瓣狭窄.肺心病.肺动脉狭窄.室间隔缺右心室增大示意图在标准后前位心脏X线上测得的右半横径（右心缘最突出点到胸中线的距离），主要反映右心房和右心室的大小，但此值的个体差异较大，而且明显受呼吸状态影响，只能作为参考，正常约在55.5cm以内。4747右心室增大示意图在标准后前位心脏X线上测得的右半横径（右心缘 右心室增大 X线表现右心室高右心室高95%95%正常值可信限在正常值可信限在6.611.04cm6.611.04cm之间之间由于不同类型的心脏，由于不同类型的心脏，明显的个体差异和呼明显的个体差异和呼吸运动对它可产生显吸运动对它可产生显著影响，因此对具体著影响，因此对具体病例其绝对值缺乏诊病例其绝对值缺乏诊断价值。断价值。4848 右心室增大 X线表现右心室高48（1）后前位：心横径增大，心尖园隆上翘，心腰平直.隆起，肺动脉段延长主动脉球缩小。相反搏动点下移。4949（1）后前位：心横径增大，心尖园隆上翘，心腰平直.隆起，肺（2）右前斜位：右室段前突，肺动脉段膨隆，心前间隙缩窄。5050（2）右前斜位：右室段前突，肺动脉段膨隆，心前间隙缩窄。5（3）左前斜位：右室段向前膨凸，心前间隙，室间沟向后上移位，心膈面加宽，此时左室段被推，向后上翘，勿误认为左室增大。5151（3）左前斜位：右室段向前膨凸，心前间隙，室间沟向后上移位，（4）侧位:心前缘于前胸壁接触面积增大，同时漏斗部与肺动脉段突起。5252（4）侧位:心前缘于前胸壁接触面积增大，同时漏斗部与肺动脉段左房右室左室增大5353左房右室左室增大535454545555554.右心房增大：可见于右心衰竭.房间隔缺损.三尖瓣病变.肺静脉异位引流和心房粘液瘤等。56564.右心房增大：可见于右心衰竭.房间隔缺损.三尖瓣病变.肺静（1）后前位:右房段向右上方膨凸，与升主动脉的交接点上移。上下腔静脉扩张可视为右房增大的间接征象。5757（1）后前位:右房段向右上方膨凸，与升主动脉的交接点上移。上h1h2房高比房高比=h1/h2 右房增大时比值大于右房增大时比值大于0.55858h1h2房高比=h1/h2 右房增大时比值大于0.558（2）右前斜位：心后缘下段向后突出 。5959（2）右前斜位：心后缘下段向后突出。59左前斜位右心房可以分为体部和心耳部，但是右心房增大首先发生在心耳部，能在左前斜位上显示。左心房段凸隆并延长，超过整个右心缘长度的一半以上。6060左前斜位右心房可以分为体部和心耳部，但是右心房增大首先发生（3）心前缘上段膨隆延长，与右室段出现成角现象。6161（3）心前缘上段膨隆延长，与右室段出现成角现象。61右房增大右房增大6262右房增大62右房右室增大6363右房右室增大635.心普遍性增大：原因（1）心功能不全失代偿期，如心包积液，全心衰等心包积液，全心衰等。（2）心肌本身疾病或全身疾病，如中毒性心肌炎.贫血等。64645.心普遍性增大：64（1）后前位:心影向两侧增大，横径明显增宽。（2）右前斜位：心前后间隙缩小，食道受压移位。（3）左前斜位：支气管分叉角度明显开大。6565（1）后前位:心影向两侧增大，横径明显增宽。65心脏普遍增大的X线表现心包积液心包积液6666心脏普遍增大的X线表现心包积液66普大心6767普大心67686868（二）心形状的改变：心脏疾病所致某些房室增大，使心外形发生改变，在后前位上常见三种心形。6969（二）心形状的改变：691.二尖瓣形：常见于二尖瓣狭窄.肺心病.房室间隔缺损等。主动脉球小，肺动脉段突出左心缘下段园隆，心影外形呈梨形。梨形心70701.二尖瓣形：常见于二尖瓣狭窄.肺心病.房室间隔缺损等。梨形2.主动脉形：常见于高血压病和主动脉瓣疾病。主动脉球突出，心腰凹陷，心左缘下段向左扩展，心形呈靴形。主动脉型心71712.主动脉形：常见于高血压病和主动脉瓣疾病。主动脉型心713.普遍增大型：常见于心肌炎.全心衰竭.心包积液等。心影比较对称地向两侧增大。心包积液72723.普遍增大型：常见于心肌炎.全心衰竭.心包积液等。心包积液（三）心大血管搏动的改变：主要表现在搏动增强.减弱.搏动幅度及频率的改变。代偿期:搏动增强.幅度加大.失代偿期：搏动减弱.幅度减小.频率加快.心包积液时心搏减弱或消失；甲亢和贫血时心及主动脉搏动增强。主动脉关闭不全时心及主动脉搏动明显增强。7373（三）心大血管搏动的改变：73（四）肺循环改变：肺循环由肺动脉.肺毛细血管和肺静脉构成，沟通左右心腔通路，肺动静脉是构成正常肺纹理（lung markings）主要组成部分。7474（四）肺循环改变：74肺循环的改变肺血增多肺血增多肺血减少肺血减少肺静脉高压肺静脉高压肺动脉高压肺动脉高压7575肺循环的改变肺血增多751.肺充血：指肺动脉内循环血量增多，常见于左向右分流先心病，如房.室缺，A导管未闭。双肺门增大，边缘清晰。搏动增强。肺门舞蹈。肺动脉段突出。双肺纹理增强，成比例增粗，边缘清晰。76761.肺充血：指肺动脉内循环血量增多，常见于左向右分流先心病，长期肺充血可导致肺小动脉痉挛.收缩，从而产生血管内膜增生，管腔狭窄，产生肺动脉高压。肺充血7777长期肺充血可导致肺小动脉痉挛.收缩，从而产生血管内膜增生，管2.指肺动脉内血流量减少，常见于肺动脉狭窄.三尖瓣狭窄等。肺门影减小。肺野透过度增强。肺纹理稀疏.变细。肺缺血78782.指肺动脉内血流量减少，常见于肺动脉狭窄.三尖瓣狭窄等。肺3.3.肺淤血：指肺静脉回流受阻，血液滞于肺内，肺淤血：指肺静脉回流受阻，血液滞于肺内，肺静脉压力增高。常见于二尖瓣狭窄及左心衰。肺静脉压力增高。常见于二尖瓣狭窄及左心衰。肺纹理增强，边缘模糊。（肺纹理增强，边缘模糊。（*鹿角征鹿角征*）肺门影（肺门影（hilar shadowhilar shadow）增大，边缘模糊，搏动）增大，边缘模糊，搏动减弱。减弱。双肺野透过度减低。双肺野透过度减低。严重时，可有严重时，可有k k氏线形成。常见氏线形成。常见kerleyBkerleyB线，表现线，表现为肋膈角区为肋膈角区.垂直于侧胸壁的线状影，长垂直于侧胸壁的线状影，长2-3cm2-3cm，宽宽1mm1mm。系渗出液存留于小叶间隔所致。系渗出液存留于小叶间隔所致。79793.肺淤血：指肺静脉回流受阻，血液滞于肺内，肺静脉压力增高。长期肺静脉压力增高，肺小动脉痉挛收缩.狭窄，久之肺动脉压力增高，右心室肥厚。K氏B线8080长期肺静脉压力增高，肺小动脉痉挛收缩.狭窄，久之肺动脉压力增4.肺水肿：由于毛细血管内液体大量渗入肺实.间质所致。病因:1)毛细血管压与血浆渗透压之间失去平衡。（心源性水肿）2）毛细血管通透性增加。（肾源性水肿）肺水肿分为实质性与间质性肺水肿，二者往往并存，以其中某一种为主。临床分急性与慢性，急-肺泡性；慢-间质性。81814.肺水肿：由于毛细血管内液体大量渗入肺实.间质所致。811）间质性肺水肿：双肺纹理增强，边缘模糊。双肺门影增大，边缘模糊，支气管袖口征双肺野透过度减低。kerleyB线形成。少量胸腔积液。82821）间质性肺水肿：822.肺泡性肺水肿：双肺中下野内中带肺门周围片状阴影，边缘模糊，“蝶翼征”。其间可见含气支气管征。常与间质性肺水肿并存。动态变化快。83832.肺泡性肺水肿：83蝶翼征8484蝶翼征846.肺动脉高压：肺血流量增多.肺循环阻力增大都可引起肺动脉高压。肺动脉段突出。右下肺动脉增宽，超出15mm。“肺门截断征”。肺门搏动增强。右心室肥厚。重度肺动脉高压85856.肺动脉高压：肺血流量增多.肺循环阻力增大都可引起肺动脉高男性，男性，2 2岁，生岁，生后发现心脏杂音。后发现心脏杂音。查体：胸骨左缘查体：胸骨左缘2 23 3肋间闻及粗肋间闻及粗糙收缩期杂音。糙收缩期杂音。例18686男性，2岁，生后发现心脏杂音。查体：胸骨左缘23肋间闻及粗房间隔缺损：肺充血，右心房、右心室增大。房间隔缺损：肺充血，右心房、右心室增大。8787房间隔缺损：肺充血，右心房、右心室增大。87888888男性，男性，1212岁，自幼活岁，自幼活动后口唇、粘膜青紫。动后口唇、粘膜青紫。查体：发育稍差，胸查体：发育稍差，胸骨左缘骨左缘3 34 4肋间收缩肋间收缩期杂音。期杂音。法洛四联症法洛四联症法洛四联症法洛四联症肺血减少，右位主动脉弓、降主动脉，左心缘第肺血减少，右位主动脉弓、降主动脉，左心缘第肺血减少，右位主动脉弓、降主动脉，左心缘第肺血减少，右位主动脉弓、降主动脉，左心缘第3 3心室，右心心室，右心心室，右心心室，右心室增大室增大室增大室增大例例2 28989男性，12岁，自幼活动后口唇、粘膜青紫。查体：发育稍差，胸骨例例3 3 女性，女性，3030岁，岁，反复咳嗽、气反复咳嗽、气促、心悸、胸促、心悸、胸闷闷1010年余。查年余。查体：心尖区隆体：心尖区隆隆样收缩期及隆样收缩期及舒张期杂音。舒张期杂音。9090例390二尖瓣狭窄并关闭不全：二尖瓣狭窄并关闭不全：肺淤血，双心室及左心房 增大。9191二尖瓣狭窄并关闭不全：肺淤血，双心室及左心房 例例例例4 4 男性，男性，7171岁。胸岁。胸闷、气促、心前闷、气促、心前区疼痛区疼痛4 4月余；月余；加重加重1 1周。查体：周。查体：心律齐，未闻及心律齐，未闻及杂音；双下肢浮杂音；双下肢浮肿。肿。9292例492冠心病冠心病：间质性肺水肿，主动脉型心外形；左前降支狭窄9393冠心病：间质性肺水肿，主动脉型心外形；左前降支狭窄93例例例例5 5l女性，女性，6565岁，高血压病史多年岁，高血压病史多年9494例5女性，65岁，高血压病史多年94 例例6 6男性，31岁；发热、乏力一周余，加重伴心前区疼痛一天；查体：心界扩大、搏动减弱、心音遥远；肝大、腹水、下肢浮肿。9595例6男性，31岁；发热、乏力一周余，加重伴心前区疼痛一天；查心包积液（大量）：X线：心外形重度增大，各弓弧度消失，呈烧瓶样改变；上纵隔影变短；CT：心包厚度增加，呈水样密度。9696心包积液（大量）：X线：心外形重度增大，各弓弧度消失，呈烧瓶 l心包积液心包积液心影向两侧对称性增大，呈球形或烧瓶状，心缘各弓消失。9797 心包积液心影向两侧对称性增大，呈球形或烧瓶状，心缘各弓消 谢 谢！9898 98