胸部X线诊断学习课件

胸部常见病的胸部常见病的X线诊断线诊断 1 胸部常见病的X线诊断1 检查方法检查方法-常用影像检查技术常用影像检查技术 常规X线：透视、X线摄影（平片）CT MRI 心血管造影及DSA 超声（超声心动图、彩超、B超）核素显像2 检查方法-常用影像检查技术 常规X线：透视、X线摄影呼吸系统呼吸系统X线检查线检查 X线线:呼吸系统包括：呼吸系统包括：气管气管 支气管支气管 肺肺 胸膜胸膜 纵隔纵隔 膈肌膈肌 具有良好的自然对比具有良好的自然对比 X线检查是诊断肺部病变的线检查是诊断肺部病变的主要方法主要方法，可以，可以清楚显示病灶部位、形状、大小及密度，对清楚显示病灶部位、形状、大小及密度，对诊断、随访、普查必不可少。诊断、随访、普查必不可少。3呼吸系统X线检查3拍拍 片片 体位：最常采用后前位及侧体位：最常采用后前位及侧位，必要时其他体位位，必要时其他体位 4拍 片 41、对比良好，标志清楚；、对比良好，标志清楚；2、组织阴影无放大；、组织阴影无放大；3、包括下颈部及两侧肋膈角；、包括下颈部及两侧肋膈角；4、肩胛骨不应重叠于肺野；、肩胛骨不应重叠于肺野；5、两侧胸锁关节对称，与正中线等距；、两侧胸锁关节对称，与正中线等距；6、上四胸椎及间隙清楚，下部胸椎隐约可见；、上四胸椎及间隙清楚，下部胸椎隐约可见；7、膈肌轮廓清晰；、膈肌轮廓清晰；8、锁骨、锁骨、肋骨骨质结构清晰；、肋骨骨质结构清晰；9、肺纹理清晰；、肺纹理清晰；10、心脏轮廓清晰。、心脏轮廓清晰。(一一)良好胸片的要求：良好胸片的要求：51、对比良好，标志清楚；(一)良好胸片的要求：5 (二二)正常正常X线表现线表现 1 胸廓胸廓:由软组织与骨骼构成由软组织与骨骼构成 2 纵隔纵隔:位于胸骨之后位于胸骨之后,胸椎之前胸椎之前,界于两肺之间。界于两肺之间。3 膈膈 4 胸膜胸膜 5 气管、支气管气管、支气管 6 肺肺6 (二)正常X线表现6。正常胸部正常胸部 (注意注意 肺纹理肺纹理 肺野肺门肺野肺门)7。正常胸部 (注意 肺纹理 肺野肺门)7 右肺上叶大叶肺右肺上叶大叶肺炎正位观水平裂炎正位观水平裂以上肺野呈均匀以上肺野呈均匀密度增大，下界密度增大，下界清楚，密度自下清楚，密度自下向上渐淡。向上渐淡。右上叶肺炎右上叶肺炎（一）大叶性肺炎（一）大叶性肺炎8 右肺上叶大叶肺炎正位观水平裂以上肺野呈均匀密度增大叶性肺炎大叶性肺炎 右上叶实变9大叶性肺炎右上叶实变9 右肺中叶大叶肺炎正右肺中叶大叶肺炎正位观水平裂以下肺野位观水平裂以下肺野有大片致密影，上界有大片致密影，上界清楚，下界模糊，病清楚，下界模糊，病变内界与右心缘分不变内界与右心缘分不清楚，肋膈角清楚。清楚，肋膈角清楚。右中叶肺炎右中叶肺炎（一）大叶性肺炎（一）大叶性肺炎10 右肺中叶大叶肺炎正位观水平裂以下肺野有大片致密影右右 中中 叶叶 肺肺 炎炎11右 中 叶 肺 炎11 下叶大叶肺炎正下叶大叶肺炎正位观肺下部密度位观肺下部密度均匀增加，向上均匀增加，向上渐淡，直至肺门渐淡，直至肺门上方。上方。右下叶肺炎右下叶肺炎（一）大叶性肺炎（一）大叶性肺炎12 下叶大叶肺炎正位观肺下部密度均匀增加，向上渐淡，下叶大叶肺炎正位下叶大叶肺炎正位观肺下部密度均匀观肺下部密度均匀增加，向上渐淡，增加，向上渐淡，直至肺门上方。直至肺门上方。左下叶肺炎左下叶肺炎（一）大叶性肺炎（一）大叶性肺炎 左肺上叶大叶肺炎其左肺上叶大叶肺炎其X线表现相当右肺线表现相当右肺上叶加中叶肺炎的征象上叶加中叶肺炎的征象 13 下叶大叶肺炎正位观肺下部密度均匀增加，向上渐淡，（二）支气管肺炎（二）支气管肺炎 临床：亦称小叶性肺炎，多发生在幼儿、临床：亦称小叶性肺炎，多发生在幼儿、老年及极度衰弱患者，或为手术后的并发老年及极度衰弱患者，或为手术后的并发症。常见致病菌为链球菌、葡萄球菌和肺症。常见致病菌为链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌。炎双球菌。14（二）支气管肺炎14（二）支气管肺炎（二）支气管肺炎X线表现：线表现：1.肺纹理增强肺纹理增强2.两肺下部内中带肺纹两肺下部内中带肺纹分布的不规则的小片状分布的不规则的小片状或斑片状边缘模糊的致或斑片状边缘模糊的致密影，可以融合成大片密影，可以融合成大片状影，但其密度不均匀。状影，但其密度不均匀。病变广泛可累及多个肺病变广泛可累及多个肺叶。叶。15（二）支气管肺炎X线表现：15（二）支气管肺炎（二）支气管肺炎X线表现：线表现：3.局限性肺气肿，具有诊断意义。尤其在肺炎早局限性肺气肿，具有诊断意义。尤其在肺炎早 期。可仅见下野肺纹增加或有较明显的局限性肺期。可仅见下野肺纹增加或有较明显的局限性肺气肿。气肿。4.空洞：由金葡菌、链球菌引起者较多见。空洞：由金葡菌、链球菌引起者较多见。5.少数为大叶性实变少数为大叶性实变6.小儿患者常见肺门影增大模糊小儿患者常见肺门影增大模糊。16（二）支气管肺炎16支气管肺炎支气管肺炎(纹影与肺气肿改变纹影与肺气肿改变)17支气管肺炎(纹影与肺气肿改变)17（四）金葡菌肺炎（化脓性肺炎）（四）金葡菌肺炎（化脓性肺炎）X线表现：线表现：炎性浸润病灶炎性浸润病灶：病变发展迅速，短期内可由正常肺部发展为小片：病变发展迅速，短期内可由正常肺部发展为小片状炎性浸润病灶，以两侧广泛性分布为多见，易融合成大片，少数状炎性浸润病灶，以两侧广泛性分布为多见，易融合成大片，少数呈节段性或大叶性浸润。常在较短的时间里出现肺脓肿，表现为浸呈节段性或大叶性浸润。常在较短的时间里出现肺脓肿，表现为浸润性病灶中有空洞及液平。润性病灶中有空洞及液平。肺气囊：肺气囊：为金葡菌肺炎的特征性表现。不同部位出现大小不等的为金葡菌肺炎的特征性表现。不同部位出现大小不等的类圆形薄壁空腔，即肺气囊。一般肺气囊内无液面，但也可有少量类圆形薄壁空腔，即肺气囊。一般肺气囊内无液面，但也可有少量液体。肺气囊变化快，一日之内大小变化明显，尤以婴幼儿出现较液体。肺气囊变化快，一日之内大小变化明显，尤以婴幼儿出现较多。多。胸腔积液：胸腔积液：出现早，往往可在病人初诊时就发现。随病情进展可出现早，往往可在病人初诊时就发现。随病情进展可产生脓胸或脓气胸，婴幼儿发生较多。产生脓胸或脓气胸，婴幼儿发生较多。并发症：并发症：胸膜炎、心包炎、支气管胸膜瘘、纵隔气肿、脓胸、脓胸膜炎、心包炎、支气管胸膜瘘、纵隔气肿、脓胸、脓气胸气胸18（四）金葡菌肺炎（化脓性肺炎）18金葡菌肺炎（化脓性肺炎）金葡菌肺炎（化脓性肺炎）19金葡菌肺炎（化脓性肺炎）19肺脓肿线表现（急性）：肺脓肿线表现（急性）：大片密度致密影大片密度致密影：在急性化：在急性化脓性炎症阶段，肺内出现，脓性炎症阶段，肺内出现，密度较均匀，边缘模糊，可密度较均匀，边缘模糊，可侵及一个肺段或一叶的大部。侵及一个肺段或一叶的大部。厚壁空洞厚壁空洞：当病变中心肺组：当病变中心肺组织发生坏死液化后，则在致织发生坏死液化后，则在致密的实变中出现含有液面的密的实变中出现含有液面的空洞，空洞四周有较厚的炎空洞，空洞四周有较厚的炎症浸润，其内壁略不规整。症浸润，其内壁略不规整。引流支气管瓣性阻塞时，空引流支气管瓣性阻塞时，空洞可迅速增大。洞可迅速增大。20肺脓肿线表现（急性）：20肺脓肿线表现（慢性）肺脓肿线表现（慢性）不规则形空洞：不规则形空洞：周围浸润大部分消散，故成为炎性周围浸润大部分消散，故成为炎性浸润少，纤维组织增厚的空洞，且洞壁密度较高，浸润少，纤维组织增厚的空洞，且洞壁密度较高，空洞内可有或无气液面，可有分隔或为多房空洞内可有或无气液面，可有分隔或为多房纤维结缔组织增生：纤维结缔组织增生：周围炎症部分吸收，而纤维结缔周围炎症部分吸收，而纤维结缔组织增生。组织增生。X 线表现为密度不均排列紊乱的索条线表现为密度不均排列紊乱的索条状及斑片状影状及斑片状影，支气管扩张：支气管扩张：慢性肺脓肿附近的支气管多发生支气管慢性肺脓肿附近的支气管多发生支气管扩张，扩张，多叶蔓延、多腔相通、多支引流：多叶蔓延、多腔相通、多支引流：通过支气管造影可通过支气管造影可显示显示伴有胸膜肥厚伴有胸膜肥厚21肺脓肿线表现（慢性）21肺肺 脓脓 肿肿22肺 脓 肿22肺肺 脓脓 肿肿23肺 脓 肿23呼吸系统常见病呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）线诊断（肺肿瘤）肺肿瘤（pulmonary tumors）有原发性与转移性之别。原发性：又分为良性及恶性 良性:少见,但种类甚多，以错构瘤为多，其次如平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等 恶性:绝大部分为肺癌,很少一部分为肺肉瘤、淋巴瘤等 转移性：几乎全身各部位的恶性肿瘤都可以通过血液循环或者淋巴路转移到肺部，以血行转移为多。所有肺肿瘤中以肺癌和转移瘤为常见24呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）肺肿瘤（pulmonar呼吸系统常见病呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）线诊断（肺肿瘤）原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma of lung）亦称支气管原癌。起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮。肺癌多发生在4060岁，约占7080。5060岁发病率最高，30岁以下少发，偶见20岁以下者。男性多于女性，约为41。肺癌在两肺的分布，右肺多于左肺，约为64，上叶多于下叶，以右肺上叶的发生率最高。肺癌发生于主支气管和叶支气管，约占6070；发生于段支气管和段以下的各级支气管约占3040。组织学上可分为鳞癌、未分化癌、腺癌及细支气管肺泡癌。各类型的肺癌都有其发病特点，与X线特征之间有一定关系。25呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）原发性支气管肺癌原发性支气呼吸系统常见病呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）线诊断（肺肿瘤）原发性支气管肺癌分型较为复杂,X线诊断常用的分型法线诊断常用的分型法是依肿瘤发生的部位及生长的方式将肺癌分为以下几型：中心型肺癌：中心型肺癌：发生于段以上支气管周围型肺癌：周围型肺癌：发生于段以下支气管细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌26呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）原发性支气管肺癌分型26呼吸系统常见病呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）线诊断（肺肿瘤）原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌X线线直接征象直接征象中央型肺癌中央型肺癌 肺门块影、分叶状（肿瘤肺门块影、分叶状（肿瘤+肺门或纵隔肺门或纵隔肿大淋巴结肿大淋巴结)周围型肺癌周围型肺癌 肺周围圆形或椭圆型块影、密肺周围圆形或椭圆型块影、密 度高、度高、边缘模糊、常呈分叶状、可有脐样切迹或细毛刺边缘模糊、常呈分叶状、可有脐样切迹或细毛刺,可可出现癌性空洞出现癌性空洞(厚壁偏心、内壁凹凸不平厚壁偏心、内壁凹凸不平)肺泡癌肺泡癌 结节型、弥漫型结节型、弥漫型27呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）原发性支气管肺癌原发性支气中央型肺癌中央型肺癌：肺段支气管以上，鳞癌及细胞癌多见中央型肺癌：肺段支气管以上，鳞癌及细胞癌多见 28中央型肺癌中央型肺癌：肺段支气管以上，鳞癌及细胞癌多见 28周围型肺癌周围型肺癌：肺段支气管以下，腺癌多见。29周围型肺癌周围型肺癌：肺段支气管以下，腺癌多见。29呼吸系统常见病呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）线诊断（肺肿瘤）原发性支气管肺癌 毛刺征 分叶状30呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）原发性支气管肺癌 毛刺征呼吸系统常见病呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）线诊断（肺肿瘤）原发性支气管肺癌癌性空洞31呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）原发性支气管肺癌癌性空洞3呼吸系统常见病呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）线诊断（肺肿瘤）原发性支气管肺癌X线间接征象阻塞征 肺门肿块+上叶肺不张反“S”征 局限性肺气肿（叶、段）阻塞性肺炎 转移性 胸腔积液、心包积液、肺门、纵膈增宽(肺门、纵膈淋巴结肿大)32呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）原发性支气管肺癌X线间接征间 接 征 象 呼吸系统常见病呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）线诊断（肺肿瘤）原发性支气管肺癌33间 接 征 象 呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）原原发性支气管肺癌34原发性支气管肺癌34原发性支气管肺癌35原发性支气管肺癌35原发性支气管肺癌36原发性支气管肺癌36原发性支气管肺癌37原发性支气管肺癌37原发性支气管肺癌38原发性支气管肺癌38原发性支气管肺癌39原发性支气管肺癌39呼吸系统常见病呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）线诊断（肺肿瘤）肺 转 移 瘤肺肺 转转 移移 性性 肿肿 瘤瘤 肺部是转移性肿瘤（Metastatic tumor lf lung）发生最多的部位，而且比其它脏器的转移病灶更易于发现。人体许多部位的恶性肿瘤可以经血行、淋巴、或由邻近器官直接蔓延等途径转移至肺部。据统计约30以上的恶性肿瘤有肺部转移，而其中约有半数只见于肺部。肺部转移瘤，常见于绒毛膜上皮癌、成骨肉瘤，是由血行转移到肺。直接蔓延或由淋巴转移而来者相对较少见。40呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）肺 转 移 瘤肺 转 移 呼吸系统常见病呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）线诊断（肺肿瘤）肺 转 移 瘤X线表现线表现血行转移血行转移：多表现为两肺广泛分布的多数大小不等、边缘清楚、密度均匀似棉球状、结节状影。以两侧中、下肺外带较多，也可局限于一侧肺野。少数可为单个结节状影。41呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）肺 转 移 瘤X线表现41呼吸系统常见病呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）线诊断（肺肿瘤）肺 转 移 瘤X线表现线表现淋巴转移：淋巴转移：由肺门及纵隔淋巴结的转移瘤逆行播散至肺内淋巴管。自肺门向外射状分布的索条状影，沿索条状影可见微细的小结节影，肺门淋巴结肿大以两下肺野较多见。42呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）肺 转 移 瘤X线表现42呼吸系统常见病呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）线诊断（肺肿瘤）肺转移瘤43呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）肺转移瘤43呼吸系统常见病呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）线诊断（肺肿瘤）肺转移瘤44呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）肺转移瘤44呼吸系统常见病呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）线诊断（肺肿瘤）肺转移瘤45呼吸系统常见病X线诊断（肺肿瘤）肺转移瘤454646正常正常X线影像线影像47正常X线影像47正常心脏后前位正常心脏后前位48正常心脏后前位48正常影像正常影像-心脏大血管心脏大血管X线影像线影像左侧位片（左侧位片（L-Lat）心心前缘：由下向上 右心室、肺A干、升主A 心心后缘：左心房、左心室49正常影像-心脏大血管X线影像左侧位片（L-Lat）49正常影像正常影像-心脏大血管正常变异心脏大血管正常变异体形和胸廓类型：体形和胸廓类型：垂位心；横位心；斜位心垂位心；横位心；斜位心性别：女比男小性别：女比男小5%，体位：站卧位差达体位：站卧位差达10%50正常影像-心脏大血管正常变异体形和胸廓类型：垂体形和胸廓类型的影响体形和胸廓类型的影响51体形和胸廓类型的影响51心胸比率示意图52心胸比率示意图52斜位心斜位心53斜位心53垂位心垂位心54垂位心54横位心横位心55横位心555656575758585959心脏大血管异常心脏大血管异常X线影像线影像 心脏及大血管的X线检查，是根据其轮廓的改变来推测某些房室和大血管的增大或缩小,结合肺循环的改变及病史得出初步诊断。60心脏大血管异常X线影像60异常X线影像-心脏增大心脏增大心脏增大的病理解剖心脏增大的病理解剖：心心脏增大包括心壁肥厚和心腔扩大。心脏增大的平片判断心脏增大的平片判断：心胸比率 轻、中、重度增大：61异常X线影像-心脏增大心脏增大的病理解剖：61异常异常X线影像线影像-心脏形态异常心脏形态异常心脏外形改变心脏外形改变：二尖瓣型：“梨形”，右心增大 主动脉型：左心增大 普大型：心脏较均匀增大62异常X线影像-心脏形态异常心脏外形改变：62异常X线影像-心脏增大心脏增大心脏形态的改变心脏形态的改变 二尖瓣型二尖瓣型 PA：呈梨形，心腰丰满，左心缘下段圆钝，主A球缩小。常见于：二尖瓣病变，慢性肺原性心脏病，心室间隔缺损和肺A狭窄。63异常X线影像-心脏增大心脏形态的改变 63异常X线影像-心脏增大心脏增大心脏形态的改变心脏形态的改变 主主动脉型动脉型 PA：心腰凹陷，心尖向左下扩展，主A球突出。常见于：高血压和主A瓣病变。64异常X线影像-心脏增大心脏形态的改变 主动脉型64异常X线影像-心脏增大心脏增大心脏形态的改变心脏形态的改变普大型普大型 PA：心向两侧增大，较对称。常见于：心肌炎、心衰、心包积液。65异常X线影像-心脏增大心脏形态的改变65异常异常X线影像线影像-心脏房室增大心脏房室增大左心室增大左心室增大：PA：左心室段延长、膨隆；心尖下移；LAO：心后缘向后下膨隆延长、与脊柱重叠；66异常X线影像-心脏房室增大左心室增大：666767异常X线影像-心脏房室增大心脏房室增大右心室增大右心室增大：PA：心尖圆隆、上翘；心腰膨隆；RAO：心前缘中下段膨隆（最早）LAO：心前缘向前膨隆。68异常X线影像-心脏房室增大右心室增大：68右心室增大69右心室增大69右右心心室室增增大大70右心室增大70异常X线影像-心脏房室增大心脏房室增大左心房增大左心房增大：PA：右心缘双弓影、心底部双房影；左心缘第三弓；支气管分叉角增大 RAO：食管受压向后移位 LAO：心后缘上段隆凸，左主支气管受压、抬高71异常X线影像-心脏房室增大左心房增大：71左心房增大72左心房增大72左心房增大左心房增大73左心房增大73异常异常X线影像线影像-心脏房室增大心脏房室增大右心房增大右心房增大：PA：右房段向右上膨凸，中点上移，上、下腔静脉扩张 LAO：右心房段延长、膨凸，74异常X线影像-心脏房室增大右心房增大：74右心房增大右心房增大75右心房增大75异常X线影像-肺循环异常肺循环异常肺循环高压肺循环高压：肺血流量增加或肺循环阻力增高引起。肺肺充血引起者为高血流量性肺高血流量性肺A高压高压；肺小血管和毛细血管痉挛、狭窄所致肺循环阻力增高者为阻塞性肺肺A高压高压。肺肺静脉回流受阻引起者称为肺肺V高压高压。76异常X线影像-肺循环异常肺循环高压：76异常X线影像-肺循环异常肺循环异常肺动脉高压肺动脉高压 X线表现：肺动脉段突出；肺门截断征，肺动脉搏动增强；右心室增大。原因：肺血流增加；肺小A阻力增加。77异常X线影像-肺循环异常肺动脉高压77肺动脉高压肺动脉高压78肺动脉高压78797980808181异常X线影像-肺循环异常肺循环异常肺静脉高压肺静脉高压肺肺静脉压 10mmHg即为肺静脉高压。造成肺瘀血肺瘀血。超过25mmHg 则毛细血管内液体外渗而致肺水肿（间质性肺水肿间质性肺水肿及及肺泡性肺肺泡性肺水肿水肿）原因：左心房阻力增加（如二尖瓣）；左心原因：左心房阻力增加（如二尖瓣）；左心室阻力（如高血压致左心衰）；肺静脉本身。室阻力（如高血压致左心衰）；肺静脉本身。82异常X线影像-肺循环异常肺静脉高压82异常X线影像-肺循环异常肺循环异常肺瘀血肺瘀血：指血液淤滞于肺内。X线表现：血液重分布；肺纹理增多、增粗、边缘模糊；肺门结构不清；肺野透光度降低；常常见于二尖瓣狭窄和左心衰。83异常X线影像-肺循环异常肺瘀血：指血液淤滞于肺内。8384848585肺水肿86肺水肿8687878888