水肿的诊断鉴别诊断课件

2024/7/21主要内容主要内容水肿的定义、分类水肿的定义、分类水肿的发生机制水肿的发生机制水肿的诊断水肿的诊断 病史要点病史要点 体检重点体检重点 重要辅助检查重要辅助检查水肿的鉴别诊断水肿的鉴别诊断重点要求：水肿的重点要求：水肿的诊断诊断与与鉴别诊断鉴别诊断2023/7/301主要内容2024/7/22水肿的定义水肿的定义人体人体组织间隙组织间隙有过多的液体积聚有过多的液体积聚 使组织肿胀。使组织肿胀。不包括不包括内脏器官局部的水肿：内脏器官局部的水肿：脑水肿、肺水肿脑水肿、肺水肿水肿既是水肿既是症状症状又是又是体征体征。积液积液：体腔内过多液体积聚。：体腔内过多液体积聚。胸腔、腹腔、心包积液胸腔、腹腔、心包积液2023/7/302水肿的定义人体组织间隙有过多的液体积聚2024/7/23水肿的分类水肿的分类部位部位 全身性、局部性全身性、局部性病因病因 心源性、肾源性、肝源性、心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、内分泌代谢性、营养不良性、内分泌代谢性、炎性、血管神经性水肿等。炎性、血管神经性水肿等。特点特点 凹陷性、非凹陷性凹陷性、非凹陷性2023/7/303水肿的分类部位2024/7/24 水肿的分类水肿的分类（1 1）显性水肿或凹陷性水肿）显性水肿或凹陷性水肿 当当出出现现明明显显皮皮下下水水肿肿时时，皮皮肤肤表表现现出出苍苍白白、饱饱满满感感、皱皱纹纹变变浅浅，皮皮肤肤温温度度较较低低，组组织织弹弹性性下下降降，指指压压时时出出现现凹凹陷性压痕。陷性压痕。（2 2）隐隐性性水水肿肿 细细胞胞间间液液组组织织液液增增加加，但但可可流流动动水水不不多多，指指压压时时没没有有凹凹陷陷性性水水肿肿的的体体征征，但但体体重重增增加加不不超超过过正常时的正常时的10%。2023/7/304水肿的分类（1）显性水肿或凹陷性水肿2024/7/25组织间液量的恒定，有赖于血管内外以及体内外液体交换两方面正常的平衡调节。这两方面调节之一发生异常，即可引起水肿。水肿的发生机制水肿的发生机制 血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调 局部水肿局部水肿机体内外液体交换平衡失调机体内外液体交换平衡失调(钠、水潴留钠、水潴留)全身性水肿全身性水肿 血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调 2023/7/305组织间液量的恒定，有赖于血管内外以及体2024/7/26有效滤过压有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（组织液静水压+血浆胶体渗透压）2023/7/306有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗2024/7/27水肿的发生机制水肿的发生机制血管内外液体交换血管内外液体交换的失平衡的失平衡毛细血管流体静压升高：右心衰竭毛细血管流体静压升高：右心衰竭血浆胶体渗透压降低：低白蛋白血症血浆胶体渗透压降低：低白蛋白血症微血管通透性增加微血管通透性增加:急性肾炎急性肾炎淋巴回流受阻：丝虫病淋巴回流受阻：丝虫病体内外液体交换体内外液体交换的失平衡的失平衡 钠水潴留钠水潴留:肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 肾小管重吸收增多肾小管重吸收增多激素的作用激素的作用 心房利钠肽心房利钠肽 ANP（心钠素、利钠素心钠素、利钠素）脑利钠肽脑利钠肽 BNP 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 RAS 抗利尿激素抗利尿激素ADH 2023/7/307水肿的发生机制血管内外液体交换的失平衡2024/7/28产生水肿的因素1、钠水潴留：肾小球滤过率(GFR)肾小管重吸收 2、毛细血管滤过压：心力衰竭、静脉管腔变窄、静脉受压右心衰竭 3、毛细血管通透性：烧伤、炎症急性肾炎 4、血浆胶体渗透压：蛋白摄入减少、蛋白合成减少、蛋白丢失增多、蛋白分解代谢增强、血液稀释低蛋白血症 5、淋巴回流受阻：淋巴管受压、阻塞、破坏等丝虫病2023/7/308产生水肿的因素1、钠2024/7/29水肿的临床表现水肿的临床表现症状症状：体重增加，面部肿胀，虚胖，腹围增大，：体重增加，面部肿胀，虚胖，腹围增大，鞋子变紧，下肢水肿鞋子变紧，下肢水肿体检体检：皮肤肿胀，变薄，发亮，弹性差，皱纹变浅，：皮肤肿胀，变薄，发亮，弹性差，皱纹变浅，指压时呈凹陷，称为凹陷性水肿指压时呈凹陷，称为凹陷性水肿 影响水肿分布的因素影响水肿分布的因素 重力作用，组织结构特点，局部血流动力学重力作用，组织结构特点，局部血流动力学水肿分布规律水肿分布规律 站立者或坐位：足部、踝部水肿站立者或坐位：足部、踝部水肿 长期卧床者：骶尾部长期卧床者：骶尾部2023/7/309水肿的临床表现症状：体重增加，面部肿胀大拇指，指腹而非指尖，微血管通透性增加:急性肾炎变态反应性疾病眼睑、颜面、手足原因：神经营养障碍、循环障碍、血栓形成肝源性：腹水，头面、上肢常无颜面、双下肢水肿全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，皮肤肿瘤肝性水肿发病机制示意图症状：体重增加，面部肿胀，虚胖，腹围增大，伴呼吸困难、发绀心脏病放射性核素标记的蛋白静脉注射肺泡性肺水肿水肿的诊断病史要点2024/7/210 水肿的诊断水肿的诊断-问诊要点问诊要点1、原因和诱因、原因和诱因2、开始部位、开始部位3、时间及发展快慢、时间及发展快慢4、分布与性质、分布与性质5、伴随症状、伴随症状大拇指，指腹而非指尖，2023/7/3010水肿的诊断-问2024/7/211水肿的诊断水肿的诊断 病史要点病史要点时间、急缓时间、急缓开始开始部位部位、蔓延情况、蔓延情况是否是否对称、凹陷性对称、凹陷性与与体位、活动体位、活动的关系；的关系；尿量尿量伴随症状伴随症状：心悸、气促、咳嗽、咯痰、咯血、：心悸、气促、咳嗽、咯痰、咯血、腹胀、腹围增大、腹痛、食欲及体重腹胀、腹围增大、腹痛、食欲及体重 发热、关节痛、皮疹发热、关节痛、皮疹与与药物药物、月经、妊娠月经、妊娠的关系的关系既往史既往史：慢性咳嗽、哮喘；肝炎；甲状腺疾病；：慢性咳嗽、哮喘；肝炎；甲状腺疾病；糖尿病；高血压病；长期大量饮酒糖尿病；高血压病；长期大量饮酒2023/7/3011水肿的诊断病史要点时间、急缓2024/7/212发发 展展 快快 慢慢缓慢缓慢心源性、肝源性心源性、肝源性较快较快肾源性肾源性突然发生突然发生血管神经性水肿血管神经性水肿2023/7/3012发展快慢2024/7/213开开 始始 部部 位位心源性：下垂部位心源性：下垂部位肾源性：眼睑、颜面水肿肾源性：眼睑、颜面水肿肝源性：腹水，头面、上肢常无肝源性：腹水，头面、上肢常无营养不良：足部开始，渐蔓全身营养不良：足部开始，渐蔓全身粘液水肿：颜面及下肢明显粘液水肿：颜面及下肢明显经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大2023/7/3013开始部位心源性：下垂部位2024/7/214分分 布布 与与 性性 质质全身性全身性:心源性、肾源性、肝源性、营养不良心源性、肾源性、肝源性、营养不良 性、特发性等性、特发性等局部性局部性:炎症、丝虫病橡皮肿、血管神经性等炎症、丝虫病橡皮肿、血管神经性等2023/7/3014分布与性质2024/7/215伴随症状伴随症状伴呼吸困难、发绀伴呼吸困难、发绀心脏病心脏病黄疸、蜘蛛痣黄疸、蜘蛛痣肝源性肝源性伴失眠、烦躁、思想不集中伴失眠、烦躁、思想不集中经前期紧经前期紧张综合征。张综合征。重度蛋白尿重度蛋白尿肾源性肾源性消瘦、体重减轻消瘦、体重减轻-营养不良营养不良2023/7/3015伴随症状2024/7/216水肿的诊断水肿的诊断 体检重点体检重点水肿的特点水肿的特点 部位、程度、是否凹陷性部位、程度、是否凹陷性 检查方法检查方法：大拇指大拇指大拇指大拇指，指腹指腹而非而非指尖指尖，下压骨性表面的皮肤，数秒，下压骨性表面的皮肤，数秒，移开手指，观察是否形成凹陷。移开手指，观察是否形成凹陷。胫骨前缘，骶骨表面。胫骨前缘，骶骨表面。2023/7/3016水肿的诊断体检重点水肿的特点2024/7/217水肿的临床检查分度水肿的临床检查分度轻度轻度 眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织 指压后组织轻度下陷，平复较快指压后组织轻度下陷，平复较快 中度中度 全身组织均见明显水肿全身组织均见明显水肿 指压后凹陷明显，平复缓慢指压后凹陷明显，平复缓慢 重度重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液或有液体渗出，浆膜腔可见积液2023/7/3017水肿的临床检查分度轻度皮下脂肪对浅静脉支撑作用减弱组织液胶体渗透压升高组织液潴留引起水肿，称为淋巴水肿。恶性肿瘤细胞侵入并堵塞淋巴管造成肝水肿的疾病：肝硬化、肝坏死、肝癌、急性肝炎、病毒性肝炎等肺静脉明显收缩全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，指压时呈凹陷，称为凹陷性水肿下肢水肿不对称乳房淋巴结清扫常见于防止乳房癌细胞扩散心房利钠肽ANP（心钠素、利钠素）呼吸频率、语音震颤、肺部叩诊及听诊、肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAS机体内外液体交换平衡失调(钠、水潴留)全身性水肿慢性上腔静脉阻塞综合征2024/7/218水肿的诊断水肿的诊断 体检重点体检重点一般项目一般项目 生命体征、面容、体位、毛发的多少及分布生命体征、面容、体位、毛发的多少及分布 皮肤：颜色及湿度、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣及肝掌皮肤：颜色及湿度、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣及肝掌 头颈部检查头颈部检查 眼球突出、巩膜黄染、紫绀、口唇肥厚增大眼球突出、巩膜黄染、紫绀、口唇肥厚增大 颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、甲状腺肿大颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、甲状腺肿大胸部检查胸部检查 呼吸频率、语音震颤、肺部叩诊及听诊、呼吸频率、语音震颤、肺部叩诊及听诊、心界大小、心脏听诊心界大小、心脏听诊 腹部检查腹部检查 腹部外形：膨隆、舟状腹部外形：膨隆、舟状 腹壁静脉曲张、脾肿大、移动性浊音、腹壁静脉曲张、脾肿大、移动性浊音、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性肝肿大、肝颈静脉回流征阳性皮下脂肪对浅静脉支撑作用减弱2023/7/3018水肿的诊断2024/7/219水肿的诊断水肿的诊断 重要辅助检查重要辅助检查血常规血常规 血红蛋白降低、全血细胞减少、白细胞减少血红蛋白降低、全血细胞减少、白细胞减少尿常规尿常规 蛋白尿蛋白尿肝功能肝功能 低白蛋白、高球蛋白、胆红素升高、酶学异常低白蛋白、高球蛋白、胆红素升高、酶学异常肾功能肾功能 血尿素氮、肌酐一过性血尿素氮、肌酐一过性/持续升高持续升高血脂血脂 甲状腺功能甲状腺功能影像学影像学 胸部胸部X线、线、X线钡餐、线钡餐、下肢及腹部超声、超声心动图下肢及腹部超声、超声心动图其他其他 自身抗体、选择性腔静脉造影、肾上腺皮质自身抗体、选择性腔静脉造影、肾上腺皮质/性性腺腺2023/7/3019水肿的诊断重要辅助检查血常规2024/7/2202023/7/30202024/7/2212023/7/30212024/7/222水肿的鉴别诊断水肿的鉴别诊断全身性水肿全身性水肿全身性水肿全身性水肿 心源性心源性 肾源性肾源性 肝源性肝源性 营养不良性营养不良性 内分泌代谢性内分泌代谢性 妊娠性妊娠性 风湿性风湿性 药物性药物性 血清病血清病 蛋白丢失性胃肠病蛋白丢失性胃肠病 特发性特发性 功能性功能性 局部性水肿局部性水肿局部性水肿局部性水肿 局部炎症局部炎症 肢体静脉血栓形成肢体静脉血栓形成 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 下肢静脉曲张下肢静脉曲张 慢性上腔静脉阻塞综合征慢性上腔静脉阻塞综合征 淋巴回流受阻淋巴回流受阻 血管神经性水肿血管神经性水肿 神经营养障碍神经营养障碍 流行性腮腺炎并发胸骨前水肿流行性腮腺炎并发胸骨前水肿 2023/7/3022水肿的鉴别诊断全身性水肿局部性水肿2024/7/223（一）、心源性水肿（一）、心源性水肿(右心衰右心衰)特特 点点先出现在身体下垂部位先出现在身体下垂部位对称、凹陷对称、凹陷伴随症状伴随症状右心衰竭（颈静脉怒张、肝大右心衰竭（颈静脉怒张、肝大、静脉压、静脉压 胸、腹水）胸、腹水）2023/7/3023（一）、心源性水肿(右心衰)特点2024/7/224发病机制发病机制心力衰竭心力衰竭动脉系统动脉系统静脉系统静脉系统有效循环血量有效循环血量肾血流量肾血流量醛固酮醛固酮ADH钠水重钠水重吸收吸收钠水潴留钠水潴留淤血、缺氧、淤血、缺氧、,压力压力毛细血毛细血管压管压通透性通透性淋巴回淋巴回流障碍流障碍蛋白合成蛋白合成蛋白吸收蛋白吸收组织液生成增加组织液生成增加肝肝肠肠肾小球滤肾小球滤过率过率钠水排出钠水排出血浆胶压血浆胶压水水 肿肿2023/7/3024发病机制心力衰竭动脉系统静脉系统有效循2024/7/225（二）、肾源性水肿（二）、肾源性水肿肾性水肿肾性水肿是肾脏疾病的常见症状，轻者有眼睑和面部浮肿，重者出现全身性水肿，并伴有胸水，腹水2023/7/3025（二）、肾源性水肿肾性水肿是肾脏疾病的2024/7/226颜面眼睑浮肿2023/7/3026颜面眼睑浮肿2024/7/227肾炎性水肿形成原因肾炎性水肿形成原因主要有两种由肾小球滤过率明显下降而引起的炎性水肿和由肾脏疾病导致的低蛋白血症引起的肾病性水肿2023/7/3027肾炎性水肿形成原因慢性上腔静脉阻塞综合征肝性水肿（hepaticedema）：肝原发疾病引起的体液异常积聚。血管内外液体交换平衡失调自身抗体阳性（Sel-70抗体）常见的淋巴回流受阻原因肝源性：腹水，头面、上肢常无肾源性水肿vs心源性水肿肾病性水肿产生机制：肾病理状态下，内皮细胞表面唾液酸蛋白等带负电的糖蛋白被破坏，内皮细胞对带负电的蛋白质的排斥作用下降，大量蛋白质从肾小球滤过，引起血浆胶体渗透压下降，造成组织间液积累，从而形成水肿心力衰竭的症状鞋子变紧，下肢水肿暂时性眼肌瘫痪、视力障碍水肿的诊断病史要点水肿的诊断重要辅助检查造成肝水肿的疾病：肝硬化、肝坏死、肝癌、急性肝炎、病毒性肝炎等乳房胀痛、下腹沉重、神经症状2024/7/228肾病性水肿形成机制肾病性水肿产生机制：肾病理状态下，内皮细胞表面唾液酸蛋白等带负电的糖蛋白被破坏，内皮细胞对带负电的蛋白质的排斥作用下降，大量蛋白质从肾小球滤过，引起血浆胶体渗透压下降，造成组织间液积累，从而形成水肿慢性上腔静脉阻塞综合征2023/7/3028肾病性水肿形成机2024/7/2292023/7/30292024/7/230 肾源性水肿肾源性水肿 vs 心源性水肿心源性水肿鉴别要点鉴别要点 肾源性水肿肾源性水肿 心源性水肿心源性水肿开始部位开始部位 组织疏松部位组织疏松部位 眼睑、颜面眼睑、颜面 下垂部位下垂部位 下肢下肢/骶尾部骶尾部发展快慢发展快慢 迅速迅速 开始即可有全身水肿开始即可有全身水肿 较缓慢较缓慢水肿性质水肿性质 软，易移动软，易移动 较坚实，移动性较小较坚实，移动性较小常见疾病常见疾病肾炎、肾病综合征肾炎、肾病综合征右心衰右心衰伴随病征伴随病征高血压高血压蛋白尿、血尿、管型尿蛋白尿、血尿、管型尿肾功损害肾功损害 心脏增大、心脏杂音、心脏增大、心脏杂音、肝肿大、颈静脉怒张、肝肿大、颈静脉怒张、肝颈征阳性肝颈征阳性呼吸困难、肺部罗音呼吸困难、肺部罗音2023/7/3030肾源性水肿vs心源2024/7/2312023/7/30312024/7/232（三）、肝源性水肿（三）、肝源性水肿肝性水肿（hepaticedema）：肝原发疾病引起的体液异常积聚。造成肝水肿的疾病：肝硬化、肝坏死、肝癌、急性肝炎、病毒性肝炎等2023/7/3032（三）、肝源性水肿肝性水肿（hepat2024/7/233肝硬化肝硬化肝结构改变肝结构改变肝功能不全肝功能不全肝静脉回流受阻肝血窦受压肝淋巴生成腹水腹水门脉高压肠系膜毛细血管血压肠淋巴生成蛋白合成灭活能力血浆白蛋白醛固酮 ADH血浆胶渗压血浆胶渗压钠水潴留钠水潴留血容量醛固酮 ADH容量调节反应肝性水肿发病机制示意图2023/7/3033肝硬化肝结构改变肝功能不全肝静脉回流受2024/7/234肝源性水肿临床表现：腹水为主要症状表现，此外还可发生胸部水肿，严重时可导致下肢和皮下水肿。常伴有黄疸、肝肿大、脾肿大、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝掌、肝区隐痛、乏力、面色灰暗黝黑、食欲减退、进食后饱胀、恶心、呕吐，门脉高压症的症状。2023/7/3034肝源性水肿临床表现：腹水为主要症状2024/7/235【腹水】2023/7/3035【腹水】2024/7/2362023/7/30362024/7/237 肝源性水肿肝源性水肿 vs 营养不良性水肿营养不良性水肿鉴别要点鉴别要点 肝源性水肿肝源性水肿 营养不良性水肿营养不良性水肿开始部位开始部位 足部足部 足部足部发展快慢发展快慢 较缓慢较缓慢 较缓慢较缓慢水肿特点水肿特点 腹水腹水 颜面、四肢常无颜面、四肢常无 常见疾病常见疾病肝硬化肝硬化慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病伴随病征伴随病征肝功能减退肝功能减退门静脉高压门静脉高压 消瘦、体重减轻消瘦、体重减轻血清蛋白、血胆固醇降低血清蛋白、血胆固醇降低维生素维生素B1B1缺乏缺乏2023/7/3037肝源性水肿vs营养2024/7/238 肺水肿肺水肿分类 间质性肺水肿 肺泡性肺水肿过多的液体在肺组织间隙与肺泡内积聚 的现象2023/7/3038肺水2024/7/2391.肺毛细血管血压增高 左心衰 严重休克 肺静脉明显收缩 白细胞粘附嵌塞于微小静脉 纵隔肿瘤 肺血容量急剧增加 输液量大、速度过快 发生机制2023/7/30391.肺毛细血管血压增高发生机制影像学胸部X线、X线钡餐、组织液胶体渗透压升高常见的淋巴回流受阻原因指压后组织轻度下陷，平复较快肾功能血尿素氮、肌酐一过性/持续升高流行病学资料、血中微丝蚴、皮肤活检（2）隐性水肿细胞间液组织液增加，但可流动水不多，指压时没有凹陷性水肿的体征，但体重增加不超过正常时的10%。肾功能血尿素氮、肌酐一过性/持续升高造成肝水肿的疾病：肝硬化、肝坏死、肝癌、急性肝炎、病毒性肝炎等暂时性眼肌瘫痪、视力障碍机体内外液体交换平衡失调(钠、水潴留)全身性水肿微血管通透性增加:急性肾炎不包括内脏器官局部的水肿：伴呼吸困难、发绀心脏病肾源性：眼睑、颜面水肿2024/7/2402.肺毛细血管通透性增加 炎症、吸入有毒气体、氧中毒3.血浆胶体渗透压下降 轻中度下降不易发生肺水肿4.肺淋巴回流障碍 肺间质纤维化、癌细胞肺淋巴道转移 影像学胸部X线、X线钡餐、2023/7/304022024/7/241（五）内分泌代谢疾病所致水肿（五）内分泌代谢疾病所致水肿鉴别要点鉴别要点 水肿特点水肿特点 伴随病征伴随病征 常见疾病常见疾病粘液性水肿粘液性水肿 非凹陷性非凹陷性 颜面、双下肢颜面、双下肢甲减甲减/甲亢表现甲亢表现甲减甲减/甲亢甲亢 腺垂体腺垂体功能减退症功能减退症 粘液性水肿粘液性水肿性腺、肾上腺性腺、肾上腺视力视力/视野缺损视野缺损 尿崩症尿崩症 垂体瘤垂体瘤席汉综合征席汉综合征库欣综合征库欣综合征凹陷性水肿凹陷性水肿向心性肥胖向心性肥胖高血压、高血糖高血压、高血糖皮质醇增多皮质醇增多 原原 醛醛 凹陷性水肿凹陷性水肿高血压、低钾、高血压、低钾、周期性麻痹周期性麻痹经前期紧张经前期紧张综合征综合征眼睑、踝、手眼睑、踝、手乳房胀痛、下腹乳房胀痛、下腹沉重、神经症状沉重、神经症状2023/7/3041（五）内分泌代谢疾病所致水肿鉴别要点2024/7/2422023/7/30422024/7/2432023/7/30432024/7/244（六）炎症性水肿“炎症炎症”定义：具有血管系统的活体组织对定义：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应为炎症。血管损伤因子所发生的防御反应为炎症。血管反应是炎症过程的中心环节，表现为红肿、反应是炎症过程的中心环节，表现为红肿、热、痛和功能障碍。炎症，可以是感染引热、痛和功能障碍。炎症，可以是感染引起的感染性炎症，也可以是由于感染引起起的感染性炎症，也可以是由于感染引起的非感染性炎症。通常情况下，炎症是有的非感染性炎症。通常情况下，炎症是有益的，是人体的自动的防御反应，但是有益的，是人体的自动的防御反应，但是有的时候，炎症也是有害的，例如对人体自的时候，炎症也是有害的，例如对人体自身组织的攻击、发生在透明组织的炎症等身组织的攻击、发生在透明组织的炎症等等。等。2023/7/3044（六）炎症性水肿“炎症”定义：具有血2024/7/245风湿性疾病风湿性疾病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 颜面、双下肢水肿颜面、双下肢水肿 面部蝶形红色皮疹，多系统损害，面部蝶形红色皮疹，多系统损害，自身抗体阳性（自身抗体阳性（ANA、抗双链、抗双链DNA抗体、抗抗体、抗Sm抗体）抗体）系统性硬化病系统性硬化病 非凹陷性水肿，双侧手指及面部开始，雷诺现象非凹陷性水肿，双侧手指及面部开始，雷诺现象 皮肤增厚变硬，蜡样光泽；皮肤增厚变硬，蜡样光泽；无症状性心包积液无症状性心包积液 自身抗体阳性（自身抗体阳性（Sel-70抗体）抗体）皮肌炎皮肌炎 轻度水肿，眶周水肿性紫红色斑（以上睑为中心）轻度水肿，眶周水肿性紫红色斑（以上睑为中心）2023/7/3045风湿性疾病系统性红斑狼疮2024/7/2462023/7/30462024/7/247药物所致水肿药物所致水肿 用药后发生，停药后消失用药后发生，停药后消失 糖皮质激素、雌激素、胰岛素、钙拮抗剂、甘草制剂糖皮质激素、雌激素、胰岛素、钙拮抗剂、甘草制剂血清病血清病 注射动物血清（马）注射动物血清（马）眼睑、颜面、手足眼睑、颜面、手足 伴全身症状：发热、皮疹、关节痛等伴全身症状：发热、皮疹、关节痛等 蛋白丢失性胃肠病蛋白丢失性胃肠病 一大组慢性胃肠病一大组慢性胃肠病 大量血浆蛋白渗入胃肠道大量血浆蛋白渗入胃肠道 低蛋白血症、水肿低蛋白血症、水肿 无蛋白质摄入不足，无肝肾疾病无蛋白质摄入不足，无肝肾疾病 放射性核素标记的蛋白静脉注射放射性核素标记的蛋白静脉注射2023/7/3047药物所致水肿2024/7/248（七）局部性水肿（七）局部性水肿局部炎症局部炎症 局部红、热及触痛局部红、热及触痛肢体静脉血栓形成肢体静脉血栓形成/血栓性静脉炎血栓性静脉炎 鉴别：有无局部炎症鉴别：有无局部炎症下肢静脉曲张下肢静脉曲张 小腿，静脉高度扩张、迂曲、隆起小腿，静脉高度扩张、迂曲、隆起 站立时更明显站立时更明显 足部、踝部水肿足部、踝部水肿 晚期局部皮肤萎缩、色素沉着、慢性溃疡晚期局部皮肤萎缩、色素沉着、慢性溃疡2023/7/3048（七）局部性水肿局部炎症2024/7/2492023/7/30492024/7/250局部性水肿局部性水肿慢性上腔静脉阻塞综合征慢性上腔静脉阻塞综合征原因：血栓、癌栓、肿瘤压迫原因：血栓、癌栓、肿瘤压迫表现：表现：上肢、面部水肿及青紫，胸壁静脉曲张，上肢、面部水肿及青紫，胸壁静脉曲张，上肢静脉压升高，呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸上肢静脉压升高，呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸上腔静脉造影上腔静脉造影 慢性下腔静脉阻塞综合征慢性下腔静脉阻塞综合征原因：血栓、癌栓、肿瘤压迫原因：血栓、癌栓、肿瘤压迫表现：腹胀、腹壁静脉曲张、下肢与阴囊水肿、肝脾肿大表现：腹胀、腹壁静脉曲张、下肢与阴囊水肿、肝脾肿大鉴别鉴别-肝硬化：肝硬化：腹壁静脉曲张血流方向均向上腹壁静脉曲张血流方向均向上 下肢静脉曲张伴精索静脉曲张下肢静脉曲张伴精索静脉曲张 下肢水肿不对称下肢水肿不对称 下腔静脉造影下腔静脉造影2023/7/3050局部性水肿慢性上腔静脉阻塞综合征2024/7/251局部性水肿局部性水肿淋巴回流受阻淋巴回流受阻 丝虫病丝虫病：橡皮肿，下肢、阴囊、阴唇、上肢橡皮肿，下肢、阴囊、阴唇、上肢 乳糜尿乳糜尿/乳糜血尿乳糜血尿 流行病学资料、血中微丝蚴、皮肤活检流行病学资料、血中微丝蚴、皮肤活检 非特异性淋巴管炎：非特异性淋巴管炎：少见少见 淋巴结切除术后淋巴结切除术后流行性腮腺炎并发胸骨前水肿流行性腮腺炎并发胸骨前水肿 少见少见 重症患者，第重症患者，第5-65-6天出现，数天后消退天出现，数天后消退 凹陷性，范围不等，皮肤大致正常凹陷性，范围不等，皮肤大致正常 胸骨上区淋巴回流受阻胸骨上区淋巴回流受阻2023/7/3051局部性水肿淋巴回流受阻2024/7/252局部性水肿局部性水肿局部淋巴回流受阻引起水肿（局部淋巴回流受阻引起水肿（丝虫病）丝虫病）2023/7/3052局部性水肿局部淋巴回流受阻引起水肿（2024/7/253组织液除了大部分从毛细血管静脉端回流外，少部分还从淋巴管回流入血少部分还从淋巴管回流入血2023/7/3053组织液除了大部分从毛细血管静脉端回流外2024/7/254淋巴回流受阻引起水肿淋巴回流受阻引起水肿 丝虫病丝虫病2023/7/3054淋巴回流受阻引起水肿丝虫病2024/7/255作用机制当淋巴管阻塞淋巴回流受阻组织液中的蛋白质分子不能被带回血液中组织液胶体渗透压升高部分组织液不能经淋巴管回流入血组织液潴留引起水肿，称为淋巴水肿。2023/7/3055作用机制当淋巴管阻塞淋巴回2024/7/256常见的淋巴回流受阻原因一:恶性肿瘤细胞侵入压迫并堵塞淋巴管二：广泛摘除淋巴结三：丝虫病成虫堵塞淋巴管2023/7/3056常见的淋巴回流受阻原因一:恶性肿瘤细胞2024/7/257恶性肿瘤恶性肿瘤细胞侵入并堵塞淋巴管肿瘤细胞肿瘤细胞大规模恶大规模恶性增殖分性增殖分裂，左图裂，左图可见组织可见组织肿大，导肿大，导致物理性致物理性压迫堵塞压迫堵塞淋巴管淋巴管2023/7/3057恶性肿瘤细胞侵入并堵塞淋巴管肿瘤细胞2024/7/258导致淋巴管道被严重破导致淋巴管道被严重破 临床进行广泛摘除淋巴结坏坏2023/7/30582024/7/259皮肤肿瘤 如下图，可见皮肤下肿瘤细胞如下图，可见皮肤下肿瘤细胞增殖造成隆起的包块增殖造成隆起的包块2023/7/30592024/7/260乳房淋巴结清扫常见于防止常见于防止乳房癌细胞乳房癌细胞扩散扩散2023/7/3060乳房淋巴结清扫2024/7/261丝虫病丝虫病 丝虫病丝虫病主要淋巴管道被成虫阻塞，引起下肢和阴主要淋巴管道被成虫阻塞，引起下肢和阴囊的慢性水肿等囊的慢性水肿等2023/7/3061丝虫病2024/7/2622023/7/30622024/7/2632023/7/30632024/7/264局部性水肿局部性水肿血管神经性水肿血管神经性水肿 变态反应性疾病变态反应性疾病 突发、硬而富有弹性、突发、硬而富有弹性、皮肤苍白或蜡样光泽，中间微凹，边缘无明显界限皮肤苍白或蜡样光泽，中间微凹，边缘无明显界限 普通型普通型：颜面、口唇、舌、声门：颜面、口唇、舌、声门 神经精神型神经精神型：突发性头痛、头晕、嗜睡、：突发性头痛、头晕、嗜睡、暂时性眼肌瘫痪、视力障碍暂时性眼肌瘫痪、视力障碍神经营养障碍所致的局限性水肿神经营养障碍所致的局限性水肿 偏瘫患肢偏瘫患肢 原因：神经营养障碍、循环障碍、血栓形成原因：神经营养障碍、循环障碍、血栓形成2023/7/3064局部性水肿血管神经性水肿2024/7/265（八）其他原因所致水肿（八）其他原因所致水肿高温高温 夏季，手、足，夏季，手、足，反复多年反复多年 体表血管扩张体表血管扩张 肥胖肥胖 散热困难，不爱活动，散热困难，不爱活动，皮下脂肪对浅静脉支撑作用减弱皮下脂肪对浅静脉支撑作用减弱“旅行者水肿旅行者水肿”长时间站立行走长时间站立行走 2023/7/3065（八）其他原因所致水肿高温2024/7/266（九）特发性水肿（九）特发性水肿原因未明原因未明内分泌功能失调及直立体位的反应异常内分泌功能失调及直立体位的反应异常只发生于妇女只发生于妇女下垂部位，卧床休息水肿减轻，劳累时加重下垂部位，卧床休息水肿减轻，劳累时加重 晨间晚间体重差别大晨间晚间体重差别大除外心、肝、肾等脏器疾病及营养缺乏病除外心、肝、肾等脏器疾病及营养缺乏病立卧位水试验立卧位水试验：清晨空腹清晨空腹 排尿，排尿，20min内饮水内饮水1000ml，每小时排尿每小时排尿1次，连续次，连续4次，记总尿量次，记总尿量 第第1天卧位（不用枕头），第天卧位（不用枕头），第2天立位天立位 阳性结果阳性结果：立位尿量低于卧位尿量：立位尿量低于卧位尿量50%以上以上2023/7/3066（九）特发性水肿原因未明2024/7/267（十）妊娠性高血压（十）妊娠性高血压妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 初产妇，初产妇，20周以后周以后 体重异常增加，水肿，腹水体重异常增加，水肿，腹水 血压升高，眼底改变，尿常规异常，抽搐、昏迷血压升高，眼底改变，尿常规异常，抽搐、昏迷围生期心肌病围生期心肌病 30岁以后经产妇，妊娠末期、产后岁以后经产妇，妊娠末期、产后220周周 心力衰竭的症状心力衰竭的症状子宫压迫盆腔静脉所致水肿子宫压迫盆腔静脉所致水肿 妊娠中期以后，下肢水肿，分娩后自行恢复妊娠中期以后，下肢水肿，分娩后自行恢复2023/7/3067（十）妊娠性高血压妊娠高血压综合征2024/7/268妊娠期水肿妊娠期水肿妊娠妊娠7个月后，单纯只个月后，单纯只是脚部轻度浮肿，无是脚部轻度浮肿，无高血压、蛋白尿等其高血压、蛋白尿等其他不适，为妊娠期常他不适，为妊娠期常见现象，产后自消。见现象，产后自消。2023/7/3068妊娠期水肿妊娠7个月后，单纯只是脚部轻2024/7/269水肿的防护水肿的防护明确病因，治疗原发病明确病因，治疗原发病注意休息，避免久站久坐。生活规律不要过度劳累。注意休息，避免久站久坐。生活规律不要过度劳累。下肢水肿者：入睡前，将脚抬高超过心脏的高度；下肢水肿者：入睡前，将脚抬高超过心脏的高度；常运动，勤作脚板肌肉运动，预防及消除腿部肿胀；常运动，勤作脚板肌肉运动，预防及消除腿部肿胀；不要穿过度紧身衣物，特别是在臀部和大腿会很紧的牛仔不要穿过度紧身衣物，特别是在臀部和大腿会很紧的牛仔裤、束腹、束腰等会造成腹压增加的衣物；裤、束腹、束腰等会造成腹压增加的衣物；避免穿高跟鞋。避免穿高跟鞋。眼部水肿：睡前不要喝水，枕头垫高，适当的眼部按摩眼部水肿：睡前不要喝水，枕头垫高，适当的眼部按摩饮食：低盐或无盐饮食，尤其是心衰。应多吃利水的食物饮食：低盐或无盐饮食，尤其是心衰。应多吃利水的食物如鲤鱼、红豆、冬瓜、土豆、大麦、薏仁、西瓜等。如鲤鱼、红豆、冬瓜、土豆、大麦、薏仁、西瓜等。2023/7/3069水肿的防护明确病因，治疗原发病2024/7/270 谢谢 谢谢2023/7/3070