胆道疾病外科治疗ppt课件

胆道疾病外科治疗胆道疾病外科治疗外科教研室外科教研室胆道疾病外科治疗1胆道疾病外科治疗外科教研室胆道疾病外科治疗1胆道解剖学概要胆道解剖学概要 胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。括约肌等部分。1、肝内胆管、肝内胆管 起自毛细胆管，继而汇集起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。分的左右肝管。2、肝外胆道、肝外胆道 左右肝管汇合成肝总管，左右肝管汇合成肝总管，肝总管与胆囊管进一步汇合为胆总管开口肝总管与胆囊管进一步汇合为胆总管开口于十二指肠壶腹部。于十二指肠壶腹部。胆道疾病外科治疗2胆道解剖学概要 胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆道疾病外科治疗3胆道疾病外科治疗3胆道疾病外科治疗4胆道疾病外科治疗43、几个需要了解的概念：胆胰壶腹、胆囊三角。、几个需要了解的概念：胆胰壶腹、胆囊三角。胆道疾病外科治疗53、几个需要了解的概念：胆胰壶腹、胆囊三角。胆道疾病外科治疗胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能1、胆汁的分泌、调节与代谢的过程。、胆汁的分泌、调节与代谢的过程。2、胆囊的生理功能。、胆囊的生理功能。胆道疾病外科治疗6胆道系统的生理功能1、胆汁的分泌、调节与代谢的过程。胆道疾病 中中医医学学认认为为胆胆为为“中中清清之之腑腑”，附附于于肝肝，与与肝肝脏脏相相表表里里，有有“亦亦藏藏”、“亦亦泻泻”的的特特点点，胆胆的的功能通降下行为顺。功能通降下行为顺。胆道疾病外科治疗7 中医学认为胆为“中清之腑”，附于肝，与肝脏n胆道感染胆道感染(infection of biliary tract and cholelithiasis)是泛指胆道系统的急性慢性感是泛指胆道系统的急性慢性感染，胆道感染与胆石病常同时并存，互为因果，染，胆道感染与胆石病常同时并存，互为因果，互相影响。本病属于中医学互相影响。本病属于中医学“胆胀胆胀”、“胁痛胁痛”、“腹痛腹痛”、“黄疸黄疸”等范畴。等范畴。胆道感染和胆石病胆道感染和胆石病胆道疾病外科治疗8胆道感染(infection of biliary trac病因病理病因病理 饮饮食食不不节节、情情志志失失调调、外外邪邪入入侵侵、虫虫积积以以及及瘀瘀血血阻阻滞滞等等因因素素致致疏疏泄泄通通降降失失常常，胆胆液液凝凝结结，久经蒸熬，可成结石。久经蒸熬，可成结石。胆道疾病外科治疗9病因病理 饮食不节、情志失调、外邪入侵、n现代医学认为胆石病的病因与胆汁的物理化学现代医学认为胆石病的病因与胆汁的物理化学因素的改变，胆汁的郁积，以及胆道系统的感因素的改变，胆汁的郁积，以及胆道系统的感染有关。染有关。n胆囊结石多为胆固醇结石，胆囊结石多为胆固醇结石，n胆管结石多为胆色素结石胆管结石多为胆色素结石 胆道疾病外科治疗10现代医学认为胆石病的病因与胆汁的物理化学因素的改变，胆汁的郁胆囊结石胆囊结石 胆道疾病外科治疗11胆囊结石 胆道疾病外科治疗11胆道疾病外科治疗12胆道疾病外科治疗12胆道疾病外科治疗13胆道疾病外科治疗13 症症 状状一、腹痛一、腹痛 胆胆石石症症发发作作时时多多有有典典型型的胆绞痛的胆绞痛.胆道疾病外科治疗14 症 状一、腹痛 胆道疾病外科治疗14 (2)胆总管结石胆总管结石 胆胆石石阻阻塞塞胆胆总总管管合合并并感感染染时时，可可同同时时出出腹腹痛痛、高高热热与与黄黄疸疸三三联联征征。黄黄疸疸的的深深浅浅随随结结石石嵌嵌顿顿的的程程度度而而异异，多呈波动性升降。多呈波动性升降。胆道疾病外科治疗15 (2)胆总管结石 胆道疾病外科治疗15胆道疾病外科治疗16胆道疾病外科治疗16胆道疾病外科治疗17胆道疾病外科治疗17(3)肝内胆管结石肝内胆管结石 发发作作时时常常有有患患侧侧肝肝区区持持续续性性闷闷胀胀痛痛或或叩叩周周痛痛，伴伴发发热热、寒热或黄疸。寒热或黄疸。胆道疾病外科治疗18(3)肝内胆管结石 胆道疾病外科治疗18胆道疾病外科治疗19胆道疾病外科治疗19胆道疾病外科治疗20胆道疾病外科治疗20 二、胃肠道症状二、胃肠道症状 急性发作时，继腹痛后常有呕吐、恶心。急性发作时，继腹痛后常有呕吐、恶心。胆道疾病外科治疗21 二、胃肠道症状 胆道疾病外科治疗21 三、发热与寒战三、发热与寒战 梗梗阻阻性性坏坏疽疽性性胆胆囊囊炎炎可可有有寒寒战战及及高高热热,腹腹痛痛、寒寒战战高高热和黄疸三联征热和黄疸三联征 严严重重病病变变为为急急性性梗梗阻阻性性化化脓脓性性胆胆管管炎炎，典典型型者者除除上上述述三三联联征征外外，还还可可出出现现血血压压降降低低(四四联联征征)，如如再再出出现现神神志障碍则称为志障碍则称为Reynald五联征。五联征。胆道疾病外科治疗22 三、发热与寒战 胆道疾病外科治疗22 四、黄疸四、黄疸 胆胆囊囊结结石石一一般般不不出出现现黄黄疸疸，在在并并发发急急性性胆胆囊囊炎炎过过程程中中约约有有14病病人人可可出出现现轻轻度度黄黄疸疸。胆胆总总管管结结石石时时，约约70以上病人可出现黄疸，黄疸呈波动性。以上病人可出现黄疸，黄疸呈波动性。胆道疾病外科治疗23 四、黄疸 胆道疾病外科治疗23 体体 征征 胆管梗阻时巩膜与皮肤有黄染。胆管梗阻时巩膜与皮肤有黄染。胆胆囊囊结结石石多多局局限限于于右右上上腹腹胆胆囊囊区区压压痛痛，随随着着炎炎症症加重，可出现腹肌紧张与反跳痛。加重，可出现腹肌紧张与反跳痛。莫菲征在急性胆囊炎时多呈阳性。莫菲征在急性胆囊炎时多呈阳性。胆道疾病外科治疗24 体 征 胆管梗阻时巩膜与皮肤有 常常 见见 并并 发发 症症 1、胆囊穿孔、胆囊穿孔 2、胆管炎、胆管炎 3、胆管出血、胆管出血 4、急性胰腺炎、急性胰腺炎 5、肝脓肿等。、肝脓肿等。胆道疾病外科治疗25 常 见 并 发 症 1、胆囊穿孔胆道疾病外科治疗25 一、血常规检查一、血常规检查 合合并并感感染染时时白白细细胞胞计计数数可可增增加加，中中性性粒粒细细胞升高。胞升高。实实 验验 室室 和和 其其 他他 检检 查查 胆道疾病外科治疗26 实 验 室 和 其 他 检 查 胆道疾病外科治疗 二、血液捡查二、血液捡查 梗梗阻阻明明显显时时血血清清胆胆红红素素升升高高，以以结结合合胆胆红红素为主。素为主。胆道疾病外科治疗27 胆道疾病外科治疗27 三、三、B超扫描超扫描 能能显显示示肝肝内内、外外胆胆管管、胆胆囊囊有有无无扩扩张张、扩扩大大和和有有无结石等。无结石等。胆道疾病外科治疗28 三、B超扫描 胆道疾病外科治疗28 四、四、ERCP检查检查 可可对对一一般般X线线检检查查无无阳阳性性发发现现的的胆胆石石病病例例、肝肝外外或或肝肝内内梗梗阻阻性性黄黄疸疸、胆胆管管肿肿瘤瘤、胰胰腺腺肿肿瘤瘤等等提提供供诊诊断断或或鉴鉴别别诊诊断断依依据。据。胆道疾病外科治疗29 胆道疾病外科治疗29 五、五、PTC检查检查 经经皮皮肝肝穿穿刺刺胆胆道道造造影影术术(PTC)可可清清晰晰地地显显示示各各级级胆胆管管，有有助助于于判判定定梗梗阻阻性性黄黄疸疸特特别别是是肝肝外外阻阻塞塞的的部位及原因。部位及原因。胆道疾病外科治疗30 胆道疾病外科治疗30 六、电子计算机断层摄片法（六、电子计算机断层摄片法（CT）价价值值较较大大。可可了了解解胆胆囊囊的的大大小小、形形态态；胆胆囊囊和和胆胆管管结结石石；梗梗阻阻性性和和非非梗梗阻阻性性黄黄疸疸的的鉴鉴别别；胆胆道道及及其其邻邻近近器器官官的的肿肿瘤瘤和和转转移移：显示邻近器官和组织的疾病等显示邻近器官和组织的疾病等胆道疾病外科治疗31 胆道疾病外科治疗31胆道疾病外科治疗32胆道疾病外科治疗32胆道疾病外科治疗33胆道疾病外科治疗33胆道疾病外科治疗34胆道疾病外科治疗34诊诊 断断 与与 鉴鉴 别别 诊诊 断断 胆道疾病外科治疗35诊 断 与 鉴 别 诊 断 胆道疾病外科治疗35诊诊 断断 要要 点点 1主要症状主要症状 右右上上腹腹部部疼疼痛痛，或或连连及及肩肩背背部部，疼疼痛痛发发作作同同时时伴伴恶恶心、呕吐、发热、寒战、黄疸等。心、呕吐、发热、寒战、黄疸等。2体征体征 右右上上腹腹压压痛痛及及叩叩击击痛痛，有有时时可可扪扪及及肿肿大大的的胆胆囊囊。墨墨菲菲征阳性。征阳性。3实验室检查实验室检查 急性期实验检查如上述。急性期实验检查如上述。4B超超、CT，或或ERCP 可可显显示示肝肝内内或或肝肝外外胆胆管管有有无扩张、胆囊有无扩大和有无结石。无扩张、胆囊有无扩大和有无结石。胆道疾病外科治疗36诊 断 要 点 1主要症状胆道疾病外科治疗36鉴鉴 别别 诊诊 断断 1胃、十二指肠溃疡合并穿孔胃、十二指肠溃疡合并穿孔 穿穿孔孔早早期期可可类类似似胆胆石石症症，表表现现为为上上腹腹剧剧烈烈疼疼痛痛，但但腹腹痛痛范范围围较较大大，腹腹部部X线线检检查查和和腹腹腔腔穿穿刺刺有有明明确确的的诊诊断意义。断意义。2急性胰腺炎急性胰腺炎 该病多有上腹部疼痛，伴恶心呕吐，有时伴有黄疸，该病多有上腹部疼痛，伴恶心呕吐，有时伴有黄疸，极类似胆石症，而胰腺炎可有血、尿淀粉酶明显升高，极类似胆石症，而胰腺炎可有血、尿淀粉酶明显升高，B超、超、CT有助鉴别诊断，注意部分胰腺炎合并胆石症、有助鉴别诊断，注意部分胰腺炎合并胆石症、胆道感染。胆道感染。胆道疾病外科治疗37鉴 别 诊 断 1胃、十二指肠溃疡合并穿孔 胆道疾病 内治法内治法:胆胆道道感感染染、胆胆石石症症临临床床表表现现繁繁多多，辨辨证证以以辨辨虚虚实为要点。实为要点。发发作作期期多多起起病病较较急急，病病性性相相对对较较重重，治治疗疗以祛邪为主，常予清热利胆、通里攻下法治疗。以祛邪为主，常予清热利胆、通里攻下法治疗。缓缓解解期期常常虚虚实实夹夹杂杂，治治以以疏疏调调为为主主，清清补补兼施。兼施。治治 疗疗胆道疾病外科治疗38 内治法:治 疗胆道疾病外科治疗38分型论治分型论治 1.肝郁气滞肝郁气滞 证证候候特特点点：右右上上腹腹或或剑剑突突下下间间歇歇性性隐隐痛痛，可可牵牵扯扯至至肩肩背背部部疼疼痛痛，可可有有低低热热，咽咽干干，性性急急易易烦烦，食食欲欲不不振振。舌舌淡淡红红，苔苔薄薄白白或或微微黄黄，脉脉弦弦或或弦弦紧。紧。治法：疏肝利胆，行气止痛。治法：疏肝利胆，行气止痛。方药：四逆散加味。方药：四逆散加味。胆道疾病外科治疗39分型论治 1.肝郁气滞胆道疾病外科治疗39 2.肝胆湿热肝胆湿热 证证候候特特点点：右右胁胁或或上上腹腹部部疼疼痛痛、拒拒按按，呈呈持持续续性性绞绞痛痛，阵阵发发性性加加剧剧，其其痛痛多多向向右右肩肩部部放放射射，脘脘腹腹胀胀满满，身身热热口口渴渴或或恶恶寒寒发发热热，或或恶恶心心呕呕吐吐，纳纳呆呆，多多有有目目黄黄。身身黄黄，舌舌偏偏红红，苔苔黄黄腻腻，脉脉弦数。弦数。治法：疏肝利胆，清热利湿。治法：疏肝利胆，清热利湿。方药：四逆散合茵陈蒿汤加减。方药：四逆散合茵陈蒿汤加减。胆道疾病外科治疗40 2.肝胆湿热胆道疾病外科治疗403毒热内蕴毒热内蕴 证证候候特特点点：寒寒热热高高热热，右右胁胁及及脘脘腹腹疼疼痛痛拒拒按按，黄黄疸疸加加重重，尿尿短短赤赤，大大便便秘秘结结，甚甚则则神神昏昏，气气促促，肢肢冷冷。舌舌绛绛红红、干干燥燥，苔苔腻腻或或灰灰黑黑，无无苔苔，脉弦数或细数。脉弦数或细数。治法：清热解毒，通里攻下。治法：清热解毒，通里攻下。方药：大承气汤合茵陈蒿汤加减。方药：大承气汤合茵陈蒿汤加减。胆道疾病外科治疗413毒热内蕴胆道疾病外科治疗414肝阴不足肝阴不足 证证候候特特点点：右右胁胁痛痛，多多呈呈隐隐痛痛，头头目目眩眩晕晕，口口干干，耳耳聋聋耳耳鸣鸣，急急躁躁易易怒怒，少少寐寐多多梦梦，舌舌红红或或有裂纹或见光剥苔，脉弦细。有裂纹或见光剥苔，脉弦细。治法：养阴柔肝，酸甘利胆。治法：养阴柔肝，酸甘利胆。方药：一贯煎加减。方药：一贯煎加减。胆道疾病外科治疗424肝阴不足胆道疾病外科治疗42外治疗法外治疗法 四四黄黄水水蜜蜜(大大黄黄、黄黄连连、黄黄芩芩、黄黄柏柏研研末末温温开开水水、蜜蜜糖糖调调和和)外外敷敷右右上上腹腹，用用于于急急性性胆胆道道感感染，有清热解毒，消肿止痛作用。染，有清热解毒，消肿止痛作用。胆道疾病外科治疗43外治疗法 四黄水蜜(大黄、黄连、黄芩、黄其他疗法其他疗法 1针针刺刺日日月月、期期门门、胆胆俞俞、足足三三里里、阳阳陵陵泉泉。丘丘墟墟、大大冲冲，每每次次2-4次次。均均用用泻泻法法或或加加电电针针，每次每次30分钟，每日分钟，每日12次。次。2耳耳针针 对对针针可可选选神神门门、交交感感、肝肝、肝肝、胰胰、十十二二指指肠肠等等，每每次次选选穴穴23个个，强强刺刺激激，留留针针30分钟，每日分钟，每日12次。次。胆道疾病外科治疗44其他疗法 1针刺日月、期门、胆俞、足三里、阳陵泉。丘西医治疗西医治疗一、一般治疗一、一般治疗 1、注意休息、注意休息 2、饮饮食食：进进食食流流质质或或半半流流质质，忌忌油油腻腻及及辛辛辣辣刺刺激激性性食食物物，严严重重病病例例禁禁食食，病病情情稳稳定定后后，可可给给予予清清淡淡流流质饮食，以后逐渐过渡到正常的普通饮食。质饮食，以后逐渐过渡到正常的普通饮食。3、支支持持疗疗法法：静静脉脉补补充充液液体体和和营营养养，维维持持水水和和电电解质、酸碱平衡。解质、酸碱平衡。胆道疾病外科治疗45西医治疗一、一般治疗胆道疾病外科治疗45 二、胃肠减压二、胃肠减压 严严重重病病例例胃胃肠肠减减压压，以以减减少少对对肝肝汁汁分分泌泌的的刺刺激激，有利胆汁的引流和排出，减轻胆绞痛及呕吐等。有利胆汁的引流和排出，减轻胆绞痛及呕吐等。胆道疾病外科治疗46 二、胃肠减压胆道疾病外科治疗46 三、抗感染治疗三、抗感染治疗 选选用用在在胆胆汁汁中中浓浓度度较较高高抗抗生生素素，如如氨氨苄苄青青霉霉素素、先先锋锋铋铋、甲甲硝硝唑唑等等，或或根根据据胆胆汁汁培培养养药药敏敏结结果果选选择择抗抗生素。生素。胆道疾病外科治疗47 三、抗感染治疗胆道疾病外科治疗47四、解痉治疗四、解痉治疗 可选用阿托品可选用阿托品胆道疾病外科治疗48胆道疾病外科治疗48 五、溶石治疗五、溶石治疗 口服鹅脱氧胆酸口服鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸。、熊去氧胆酸。胆道疾病外科治疗49 胆道疾病外科治疗49 六、内镜疗石六、内镜疗石 使用内镜行十二指肠乳头肌切开取石，适用于胆总使用内镜行十二指肠乳头肌切开取石，适用于胆总管结石。管结石。胆道疾病外科治疗50 六、内镜疗石 胆道疾病外科治疗50n七、七、PTCD引流引流n伴肝功能损害或合并内科疾病不能耐受急诊手术者，伴肝功能损害或合并内科疾病不能耐受急诊手术者，可予可予PTCD引流。引流。胆道疾病外科治疗51七、PTCD引流胆道疾病外科治疗51七、手术治疗七、手术治疗胆道疾病外科治疗52胆道疾病外科治疗52 手术适应征手术适应征胆总管结石伴严重梗阻、感染、中毒性休克；胆总管结石伴严重梗阻、感染、中毒性休克；长期反复发作的梗阻和感染经非手术治疗无效者长期反复发作的梗阻和感染经非手术治疗无效者伴伴胆胆囊囊严严重重并并发发症症者者，包包括括较较大大胆胆囊囊结结石石症症状状发发作作频频繁繁、胆胆囊囊管管结结石石嵌嵌顿顿并并感感染染、急急性性化化脓脓性性坏坏疽疽性性胆胆囊囊炎炎或或穿穿孔孔伴伴急急性性腹腹膜膜炎炎。急急性性阻阻塞塞性性化化脓脓性性胆胆管炎常伴中毒性休克，病性凶险，常需急诊手术。管炎常伴中毒性休克，病性凶险，常需急诊手术。胆道疾病外科治疗53 手术适应征胆总管结石伴严重梗阻、感染、中毒性休克；胆道疾八、手术方式八、手术方式 1胆囊切除术胆囊切除术 2胆总管切开探查取石及引流术胆总管切开探查取石及引流术 3.高位胆管切开取石，纠正狭窄高位胆管切开取石，纠正狭窄 4胆肠吻合内引流术，胆肠吻合内引流术，5肝叶肝段切除术肝叶肝段切除术胆道疾病外科治疗54八、手术方式胆道疾病外科治疗54胆道镜在手术中的应用胆道镜在手术中的应用胆道疾病外科治疗55胆道镜在手术中的应用胆道疾病外科治疗55腹腔镜胆囊摘除术腹腔镜胆囊摘除术胆道疾病外科治疗56腹腔镜胆囊摘除术胆道疾病外科治疗56胆道疾病外科治疗57胆道疾病外科治疗57胆道疾病外科治疗58胆道疾病外科治疗58胆道疾病外科治疗59胆道疾病外科治疗59胆道疾病外科治疗60胆道疾病外科治疗60胆道肿瘤胆道肿瘤 胆道疾病外科治疗61胆道肿瘤 胆道疾病外科治疗61胆囊息肉和胆囊腺瘤胆囊息肉和胆囊腺瘤n本病大部分由体检本病大部分由体检B超发现，可终生无症状，超发现，可终生无症状，少数病人可有右上腹疼痛，恶性呕吐，食欲减少数病人可有右上腹疼痛，恶性呕吐，食欲减退等症状。退等症状。n本病决定手术的指征是病变合并有临床症状，本病决定手术的指征是病变合并有临床症状，或疑为恶变或有恶变可能。或疑为恶变或有恶变可能。n手术方式是胆囊切除术，已恶变按胆囊癌处理。手术方式是胆囊切除术，已恶变按胆囊癌处理。n病人无以上情况，不宜急于手术，应每病人无以上情况，不宜急于手术，应每6月复月复查查B超超1次。次。胆道疾病外科治疗62胆囊息肉和胆囊腺瘤本病大部分由体检B超发现，可终生无症状，少胆囊癌胆囊癌n早期无特异性症状，或因行胆囊切除手术后意早期无特异性症状，或因行胆囊切除手术后意外发现胆囊癌。外发现胆囊癌。n晚期可出现右上腹痛、黄疸、右上腹肿块、消晚期可出现右上腹痛、黄疸、右上腹肿块、消瘦、食欲差、腹水等症状及体征。瘦、食欲差、腹水等症状及体征。nB超、超、CT扫描有助于诊断。扫描有助于诊断。n胆囊癌首选手术切除。胆囊癌首选手术切除。胆道疾病外科治疗63胆囊癌早期无特异性症状，或因行胆囊切除手术后意外发现胆囊癌。胆囊癌胆囊癌胆道疾病外科治疗64胆囊癌胆道疾病外科治疗64胆管癌胆管癌n根据部位可分为上段胆管癌、中段胆管癌、下根据部位可分为上段胆管癌、中段胆管癌、下段胆管癌三种。段胆管癌三种。n临床可表现为进行性无痛性黄疸，陶土样大便，临床可表现为进行性无痛性黄疸，陶土样大便，皮肤瘙痒，消瘦，乏力、食欲减退等表现。晚皮肤瘙痒，消瘦，乏力、食欲减退等表现。晚期可触及腹部肿块期可触及腹部肿块nB超、超、CT、ERCP、PTC、三维螺旋、三维螺旋CT及及MRCP有助于诊断本病。有助于诊断本病。n胆管癌主要采取手术治疗。胆管癌主要采取手术治疗。胆道疾病外科治疗65胆管癌根据部位可分为上段胆管癌、中段胆管癌、下段胆管癌三种。中医辨证论治n主要在于调和阴阳、扶正祛邪、促进机体功能主要在于调和阴阳、扶正祛邪、促进机体功能恢复等。恢复等。n胆道良性肿瘤预后良好。胆道恶性肿瘤属于难胆道良性肿瘤预后良好。胆道恶性肿瘤属于难治性肿瘤，进展快，易复发，预后差治性肿瘤，进展快，易复发，预后差。胆道疾病外科治疗66中医辨证论治主要在于调和阴阳、扶正祛邪、促进机体功能恢复等。谢谢胆道疾病外科治疗67谢谢胆道疾病外科治疗67