胃肠上皮肿瘤WHO新分类示范课件

胃肠上皮肿瘤胃肠上皮肿瘤WHO新分类新分类胃胃肠肠上皮上皮肿肿瘤瘤WHO新分新分类类1背 景 长长期以来期以来期以来期以来,国内外国内外国内外国内外对对胃胃胃胃肠肠道上皮性道上皮性道上皮性道上皮性肿肿瘤的分瘤的分瘤的分瘤的分类类、命、命、命、命名名名名术语术语不不不不统统一。一。一。一。胃腺瘤胃腺瘤胃腺瘤胃腺瘤 Vs Vs 异型增生异型增生异型增生异型增生 结肠结肠原位癌原位癌原位癌原位癌 Vs Vs 高度异型增生高度异型增生高度异型增生高度异型增生 直直直直肠肠粘膜内癌粘膜内癌粘膜内癌粘膜内癌 Vs Vs 直直直直肠肠上皮（粘膜）内瘤上皮（粘膜）内瘤上皮（粘膜）内瘤上皮（粘膜）内瘤 在癌前病在癌前病在癌前病在癌前病变诊变诊断上的紊乱反断上的紊乱反断上的紊乱反断上的紊乱反应应了日本和西方学者了日本和西方学者了日本和西方学者了日本和西方学者观观点上的差异，可点上的差异，可点上的差异，可点上的差异，可导导致致致致过过度治度治度治度治疗疗。需要制定国需要制定国需要制定国需要制定国际统际统一的胃一的胃一的胃一的胃肠肠道道道道肿肿瘤分瘤分瘤分瘤分类类和命名和命名和命名和命名术语术语背背 景景 长长期以来期以来,国内外国内外对对胃胃肠肠道上皮性道上皮性肿肿瘤的分瘤的分类类、命、命2胃胃肠肠上皮上皮肿肿瘤瘤WHO新分新分类类示范示范课课件件3胃胃肠肠上皮上皮肿肿瘤瘤WHO新分新分类类示范示范课课件件4胃胃肠肠上皮上皮肿肿瘤瘤WHO新分新分类类示范示范课课件件5分类观察的标本类别分类观察的标本类别n n胃病变胃病变35例，例，n n结直肠病变结直肠病变20例，例，n n食管病变食管病变21例。例。n n每类标本均为活检每类标本均为活检和切除标本和切除标本分分类观类观察的察的标标本本类别类别胃病胃病变变35例，例，6日本和西方观点诊断的相互符合率31位病理学家（位病理学家（12国家）国家）例数例数符合率符合率 胃胃35例例28%（1035）结直直肠20例例15%（320）食道食道21例例14%（221）日本和西方日本和西方观观点点诊诊断的相互符合率断的相互符合率31位病理学家（位病理学家（12国家）例国家）例7传统的描述性术语的弊端传统的描述性术语的弊端n n通过几个会议讨论，凸显出使用传通过几个会议讨论，凸显出使用传统的无分类的描述性术语，导致统的无分类的描述性术语，导致腺腺瘤异型增生和癌的诊断在不同国瘤异型增生和癌的诊断在不同国家之间差异很大家之间差异很大。n n缺乏与临床相关的分类种类，已经缺乏与临床相关的分类种类，已经构成活检和切除标本的诊断分歧，构成活检和切除标本的诊断分歧，导致粘膜肿瘤外科切除的过治疗导致粘膜肿瘤外科切除的过治疗。传统传统的描述性的描述性术语术语的弊端通的弊端通过过几个会几个会议讨论议讨论，凸，凸显显出使用出使用传统传统的无分的无分8n n自自1996199819961998年，由来自年，由来自1212个不同国家个不同国家的的831831位病理学家和临床学家组成的专位病理学家和临床学家组成的专家组分别在东京、慕尼黑、家组分别在东京、慕尼黑、Padova Padova（意大利）和（意大利）和ViennaVienna举行了组织切片举行了组织切片研讨会，做出了胃肠上皮肿瘤分类，研讨会，做出了胃肠上皮肿瘤分类，并于并于1998200019982000年出版。年出版。自自19961998年，由来自年，由来自12个不同国家的个不同国家的831位病理学家位病理学家9修订的维也纳分类应用评价n n自自2001年年，日日、德德、英英、美美、加加几几篇篇综述性文献已得出结论综述性文献已得出结论n n应应用用修修订订的的Vienna分分类类能能使使上上述述问问题题得到更好的解决。得到更好的解决。n n修订的分类对患者的临床处理有用。修订的分类对患者的临床处理有用。修修订订的的维维也也纳纳分分类应类应用用评评价自价自2001年，日、德、英、美、加几篇年，日、德、英、美、加几篇10应用维也纳分类日本和西方观点诊断的相互符合率例数例数原符合率原符合率统一分一分类符合率符合率 胃胃35例例28%（1035）83%（2935）结直直肠20例例15%（320）50%（1020）食道食道21例例14%（221）90%（1921）应应用用维维也也纳纳分分类类日本和西方日本和西方观观点点诊诊断的相互符合率例数原符合率断的相互符合率例数原符合率统统一一11修订的维也纳分类修订的维也纳分类n n适适用用范范围围全全胃胃肠肠道道腺腺上皮和鳞状上皮病变。上皮和鳞状上皮病变。n n检检查查材材料料活活检检和和切切除除标本。标本。n n分类种类五个类型分类种类五个类型修修订订的的维维也也纳纳分分类类适用范适用范围围全胃全胃肠肠道腺上皮和道腺上皮和鳞鳞状上皮病状上皮病变变。12修订的维也纳分类 意义为临床医生进一步诊断和治疗措施的确定提意义为临床医生进一步诊断和治疗措施的确定提意义为临床医生进一步诊断和治疗措施的确定提意义为临床医生进一步诊断和治疗措施的确定提供了一个良好的基础。供了一个良好的基础。供了一个良好的基础。供了一个良好的基础。注意点（临床医师）决定治疗之前，临床医师应当注意点（临床医师）决定治疗之前，临床医师应当注意点（临床医师）决定治疗之前，临床医师应当注意点（临床医师）决定治疗之前，临床医师应当考虑有否活检标本取检错误，其后果导致低估肿考虑有否活检标本取检错误，其后果导致低估肿考虑有否活检标本取检错误，其后果导致低估肿考虑有否活检标本取检错误，其后果导致低估肿瘤变化的分期（程度）和浸润深度，活检标本的瘤变化的分期（程度）和浸润深度，活检标本的瘤变化的分期（程度）和浸润深度，活检标本的瘤变化的分期（程度）和浸润深度，活检标本的组织学诊断仅为全部临床资料的部分，应当附加组织学诊断仅为全部临床资料的部分，应当附加组织学诊断仅为全部临床资料的部分，应当附加组织学诊断仅为全部临床资料的部分，应当附加适当的内镜、放射和超声对病变本质和浸润深度适当的内镜、放射和超声对病变本质和浸润深度适当的内镜、放射和超声对病变本质和浸润深度适当的内镜、放射和超声对病变本质和浸润深度的评价。的评价。的评价。的评价。修修订订的的维维也也纳纳分分类类 意意义为临义为临床医生床医生进进一步一步诊诊断和治断和治疗疗措施的确措施的确13修订的维也纳胃肠上皮肿瘤分类n n1无肿瘤无肿瘤n n2不确定肿瘤不确定肿瘤n n3 粘膜低级别肿瘤粘膜低级别肿瘤 低低/中度异型增生中度异型增生 n n4 粘膜高级别肿瘤粘膜高级别肿瘤 高度异型增生高度异型增生高度异型增生高度异型增生/原位癌原位癌原位癌原位癌/粘膜内癌粘膜内癌粘膜内癌粘膜内癌n n4.1 4.1 高级别腺瘤异型增生高级别腺瘤异型增生高级别腺瘤异型增生高级别腺瘤异型增生 n n4.2 4.2 非浸润癌非浸润癌非浸润癌非浸润癌(CIS)(CIS)n n4.34.3可疑浸润癌可疑浸润癌可疑浸润癌可疑浸润癌n n4.44.4粘膜内癌粘膜内癌粘膜内癌粘膜内癌n n5 粘膜下或深部浸润癌粘膜下或深部浸润癌修修订订的的维维也也纳纳胃胃肠肠上皮上皮肿肿瘤分瘤分类类1无无肿肿瘤瘤14分类的意义和局限性分类的意义和局限性n n无论西方和日本病理学家都不能够重复无论西方和日本病理学家都不能够重复 第第4类的各亚类类的各亚类病变，这些亚类临床上类似，病变，这些亚类临床上类似，只需内镜和外科局部切除；只需内镜和外科局部切除；n n适当地分为适当地分为5个种类应该有助于病理医师和个种类应该有助于病理医师和临床医师间更好地交流，减少过治疗。临床医师间更好地交流，减少过治疗。分分类类的意的意义义和局限性无和局限性无论论西方和日本病理学家都不能西方和日本病理学家都不能够够重复重复15随访期间除去反应性变化的原因，如抑制胃酸法，去HP或非甾体抗炎药(NSAID)，可能增加证实病变真实特征的可能性。解决方法更有经验的病理医生会诊、随访或尽早获取更充分的检材。通过几个会议讨论，凸显出使用传统的无分类的描述性术语，导致腺瘤异型增生和癌的诊断在不同国家之间差异很大。随访期间除去反应性变化的原因，如抑制胃酸法，去HP或非甾体抗炎药(NSAID)，可能增加证实病变真实特征的可能性。合并的理由四个诊断重复性差，而临床意义相同。1无肿瘤 选择性随访2 非浸润癌(CIS)28%（1035）适当地分为5个种类应该有助于病理医师和临床医师间更好地交流，减少过治疗。黏膜低级别肿瘤包括腺上皮病变的“低级别腺瘤”或“低级别上皮内瘤”和传统上所指的鳞状上皮病变“低级别异型增生”。90%（1921）局部治疗，内镜或肠镜宽边缘切除。通过几个会议讨论，凸显出使用传统的无分类的描述性术语，导致腺瘤异型增生和癌的诊断在不同国家之间差异很大。传统的描述性术语的弊端Highgrade intraepithelial neoplasia第4类的各亚类病变，这些亚类临床上类似，只需内镜和外科局部切除；下层时才诊断为癌。局部切除的死亡率与食管+淋巴结切除相比，无明显增高（23），类似结果见于胃+淋巴结切除者（15）。修订的维也纳分类应用评价大多数粘膜高级别肿瘤性病变应当行内镜切除推荐的治疗方法推荐的治疗方法n n1无肿瘤无肿瘤 选择性随访选择性随访n n2不确定肿瘤不确定肿瘤 随访随访n n3 粘膜低级别肿瘤粘膜低级别肿瘤 内镜切除或随访内镜切除或随访n n4 粘膜高级别肿瘤粘膜高级别肿瘤 内镜和外科局部切除内镜和外科局部切除 n n4.1 4.1 高级别腺瘤异型增生高级别腺瘤异型增生高级别腺瘤异型增生高级别腺瘤异型增生 n n4.2 4.2 非浸润癌非浸润癌非浸润癌非浸润癌(CIS)(CIS)n n4.34.3可疑浸润癌可疑浸润癌可疑浸润癌可疑浸润癌n n4.44.4粘膜内癌粘膜内癌粘膜内癌粘膜内癌n n5 粘膜下或深部浸润癌粘膜下或深部浸润癌 外科切除外科切除随随访访期期间间除去反除去反应应性性变变化的原因，如抑制胃酸法，去化的原因，如抑制胃酸法，去HP或非甾体抗或非甾体抗16名词解释名词解释n n上皮内瘤（上皮内瘤（Intraepithelial neoplasia,IN）是是指基底膜以上上皮内的浸指基底膜以上上皮内的浸润性癌前的一种性癌前的一种肿瘤瘤性改性改变，形，形态上表上表现为结构和构和细胞学的异常，胞学的异常，呈克隆性生呈克隆性生长，易，易进展展为浸浸润性癌并性癌并发生生转移。移。n n异型增生（异型增生（Dysplasia）腺瘤腺瘤（Adenoma）名名词词解解释释上皮内瘤（上皮内瘤（Intraepithelial neop17 Lowgrade intraepithelial neoplasia Lowgrade intraepithelial neoplasia 低级别上皮内瘤低级别上皮内瘤低级别上皮内瘤低级别上皮内瘤 Dysplasia 1 Dysplasia 1 Dysplasia 2 Dysplasia 2 Highgrade intraepithelial neoplasia Highgrade intraepithelial neoplasia 高级别上皮内瘤高级别上皮内瘤高级别上皮内瘤高级别上皮内瘤 Dysplasia 3 Dysplasia 3 Carcinoma in situ Carcinoma in situ Lowgrade intraepithelial neo181 无肿瘤（无肿瘤（negative for neoplasia）n n无肿瘤，包括正常、反应性、再生性、增无肿瘤，包括正常、反应性、再生性、增生性、萎缩和化生性上皮。腺上皮腺体的生性、萎缩和化生性上皮。腺上皮腺体的形状和排列规则；鳞状上皮保留向表层逐形状和排列规则；鳞状上皮保留向表层逐层分化的特征，在非典型和正常上皮之间层分化的特征，在非典型和正常上皮之间无明确的分界，核大小，形状一致，极间无明确的分界，核大小，形状一致，极间正常，染色质一致。正常，染色质一致。1 无无肿肿瘤（瘤（negative for neoplasia）19胃胃肠肠上皮上皮肿肿瘤瘤WHO新分新分类类示范示范课课件件20临床处理n n组织学诊断为无肿瘤，不需要随访，但如组织学诊断为无肿瘤，不需要随访，但如果临床医生考虑活检组织不能代表病变全果临床医生考虑活检组织不能代表病变全部可以提示随访。部可以提示随访。临临床床处处理理组织组织学学诊诊断断为为无无肿肿瘤，不需要随瘤，不需要随访访，但如果，但如果临临床医生考床医生考虑虑活活212 不确定肿瘤（不确定肿瘤（indefinite for neoplasia）n n不不确确定定肿肿瘤瘤，即即一一个个病病变变诊诊断断时时不不能能确确定定是非肿瘤抑或肿瘤。是非肿瘤抑或肿瘤。n n包包括括两两种种情情况况反反应应性性再再生生性性和和肿肿瘤瘤性性病病变变。其其结结构构和和核核的的改改变变属属于于在在癌癌和和反反应应性性上上皮皮，腺腺瘤瘤和和反反应应性性上上皮皮之之间间正正确确诊诊断持怀疑者。断持怀疑者。2 不确定不确定肿肿瘤（瘤（indefinite for neoplas22腺体大小不规则，偶有核异型腺体大小不规则，偶有核异型腺体大小不腺体大小不规则规则，偶有核异型，偶有核异型23小凹增生伴细胞非典型性小凹增生伴细胞非典型性小凹增生伴小凹增生伴细细胞非典型性胞非典型性24不确定肿瘤的评价n n产生怀疑的原因缺乏经验，检材不确定或产生怀疑的原因缺乏经验，检材不确定或不充分。不充分。n n解决方法更有经验的病理医生会诊、随访解决方法更有经验的病理医生会诊、随访或尽早获取更充分的检材。随访期间除去或尽早获取更充分的检材。随访期间除去反应性变化的原因，如抑制胃酸法，去反应性变化的原因，如抑制胃酸法，去HP或非甾体抗炎药或非甾体抗炎药(NSAID)，可能增加证实病，可能增加证实病变真实特征的可能性。变真实特征的可能性。不确定不确定肿肿瘤的瘤的评评价价产产生生怀怀疑的原因缺乏疑的原因缺乏经验经验，检检材不确定或不充分。材不确定或不充分。253 粘膜低级别肿瘤粘膜低级别肿瘤(mucosal low grade neoplasia)n n黏膜低级别肿瘤包括腺上皮病变的黏膜低级别肿瘤包括腺上皮病变的“低级低级别腺瘤别腺瘤”或或“低级别上皮内瘤低级别上皮内瘤”和传统上和传统上所指的鳞状上皮病变所指的鳞状上皮病变“低级别异型增生低级别异型增生”。n nWHO消化系统肿瘤分类中消化系统肿瘤分类中“异型增生异型增生”被被“上皮内肿瘤上皮内肿瘤”替代。替代。低级别肿瘤相当于低级别肿瘤相当于轻中度异型增生轻中度异型增生。3 粘膜低粘膜低级别肿级别肿瘤瘤(mucosal low grade ne26低低级别腺瘤腺瘤低度异型增生低度异型增生低低级别级别腺瘤腺瘤27低低级级别别上上皮皮内内瘤瘤中中度度异异型型增增生生低低级别级别上皮内瘤中度异型增生上皮内瘤中度异型增生28腺体大小不规则，偶有核异型局部治疗，内镜或肠镜宽边缘切除。4 粘膜高级别肿瘤(mucosal high grade neoplasia)3 粘膜低级别肿瘤 低/中度异型增生4 粘膜高级别肿瘤(mucosal high grade neoplasia)Lowgrade intraepithelial neoplasia90%（1921）活检诊断粘膜低级别肿瘤，内镜切除或随访，如果临床怀疑胃食管返流性疾病，抑酸疗法后食管活检随访。食管、胃和结直肠粘膜肿瘤淋巴结转移的机率可忽略不计。不确定肿瘤，即一个病变诊断时不能确定是非肿瘤抑或肿瘤。局部切除的死亡率与食管+淋巴结切除相比，无明显增高（23），类似结果见于胃+淋巴结切除者（15）。日本和西方观点诊断的相互符合率小凹增生伴细胞非典型性31位病理学家（12国家）解决方法更有经验的病理医生会诊、随访或尽早获取更充分的检材。下层时才诊断为癌。异型增生（Dysplasia）腺瘤（Adenoma）1无肿瘤 选择性随访包括两种情况反应性再生性和肿瘤性病变。“黏 膜 内 癌”1 高级别腺瘤异型增生临床处理n n活检诊断粘膜低级别肿瘤，内镜切除或随访，活检诊断粘膜低级别肿瘤，内镜切除或随访，如果临床怀疑胃食管返流性疾病，抑酸疗如果临床怀疑胃食管返流性疾病，抑酸疗法后食管活检随访。法后食管活检随访。n n多数食管和胃粘膜低级别肿瘤性病变，可行多数食管和胃粘膜低级别肿瘤性病变，可行内镜切除，有些病变可能漏诊，尤其是取材内镜切除，有些病变可能漏诊，尤其是取材错误（不当），有些可能进展为浸润性癌。错误（不当），有些可能进展为浸润性癌。结肠和直肠病变，大多数低级别病变不发展，结肠和直肠病变，大多数低级别病变不发展，这些病例可以依据临床所见选择随访。这些病例可以依据临床所见选择随访。腺体大小不腺体大小不规则规则，偶有核异型，偶有核异型临临床床处处理活理活检诊检诊断粘膜低断粘膜低级别肿级别肿瘤，内瘤，内294 粘膜高级别肿瘤粘膜高级别肿瘤(mucosal high grade neoplasia)n n该该类类包包括括4个个诊诊断断术术语语，即即“高高级级别别腺腺瘤瘤异异型型增增生生”，“原原位位癌癌”，“可可疑疑浸浸润润癌癌”和和“粘膜内癌粘膜内癌”。n n合合并并的的理理由由四四个个诊诊断断重重复复性性差差，而而临临床床意意义义相相同同。对对于于研研究究进进一一步步分分类类是是重重要要的的，而对于临床单一种类即足够。而对于临床单一种类即足够。4 粘膜高粘膜高级别肿级别肿瘤瘤(mucosal high grade n30高高级别腺瘤腺瘤高度异型增生高度异型增生高高级别级别腺瘤腺瘤31 原原 位位 癌癌 原原 位位 癌癌32高高高高级别级别上皮内瘤上皮内瘤上皮内瘤上皮内瘤原位癌原位癌原位癌原位癌高高级别级别上皮内瘤上皮内瘤33 高级别上皮内瘤高级别上皮内瘤原位癌原位癌高高级别级别上皮内瘤原位癌上皮内瘤原位癌34 “黏黏 膜膜 内内 癌癌”“黏黏 膜膜 内内 癌癌”35原位癌高级别上皮内瘤原位癌高原位癌高级别级别上皮内瘤上皮内瘤36“高级别上皮内瘤黏膜内癌“高高级别级别上皮内瘤黏膜内癌上皮内瘤黏膜内癌37治疗n n局部治疗，内镜或肠镜宽边缘切除。局部治疗，内镜或肠镜宽边缘切除。n n食食管管、胃胃和和结结直直肠肠粘粘膜膜肿肿瘤瘤淋淋巴巴结结转转移移的的机率可忽略不计。机率可忽略不计。n n局局部部切切除除的的死死亡亡率率与与食食管管+淋淋巴巴结结切切除除相相比比，无无明明显显增增高高（23），类类似似结结果果见见于于胃胃+淋巴结切除者（淋巴结切除者（15）。）。n n大大多多数数粘粘膜膜高高级级别别肿肿瘤瘤性性病病变变应应当当行行内内镜镜切除切除治治疗疗局部治局部治疗疗，内，内镜镜或或肠镜宽边缘肠镜宽边缘切除。切除。38 侵侵 袭袭 性性 癌癌5 黏膜下或更深的浸润癌黏膜下或更深的浸润癌(submucosal of deeper invasion by carcinoma)侵侵 袭袭 性性 癌癌5 黏膜下或更深的浸黏膜下或更深的浸润润癌癌39通过几个会议讨论，凸显出使用传统的无分类的描述性术语，导致腺瘤异型增生和癌的诊断在不同国家之间差异很大。腺体大小不规则，偶有核异型侵袭性癌 来源于凹陷型腺瘤3 粘膜低级别肿瘤 低/中度异型增生适当地分为5个种类应该有助于病理医师和临床医师间更好地交流，减少过治疗。2 不确定肿瘤（indefinite for neoplasia）2不确定肿瘤 随访2 不确定肿瘤（indefinite for neoplasia）4 粘膜高级别肿瘤(mucosal high grade neoplasia)直肠粘膜内癌 Vs 直肠上皮（粘膜）内瘤5 黏膜下或更深的浸润癌修订的分类对患者的临床处理有用。解决方法更有经验的病理医生会诊、随访或尽早获取更充分的检材。局部切除的死亡率与食管+淋巴结切除相比，无明显增高（23），类似结果见于胃+淋巴结切除者（15）。适当地分为5个种类应该有助于病理医师和临床医师间更好地交流，减少过治疗。无肿瘤，包括正常、反应性、再生性、增生性、萎缩和化生性上皮。局部治疗，内镜或肠镜宽边缘切除。局部切除的死亡率与食管+淋巴结切除相比，无明显增高（23），类似结果见于胃+淋巴结切除者（15）。侵侵袭袭性癌性癌来源于凹陷型腺瘤来源于凹陷型腺瘤通通过过几个会几个会议讨论议讨论，凸，凸显显出使用出使用传统传统的无分的无分类类的描述性的描述性术语术语，导导致腺致腺40ViennaVienna分类的指导原则及共识分类的指导原则及共识侵侵袭是是诊断癌的前提断癌的前提 食道、胃侵食道、胃侵袭固有固有层 结直直肠癌只有瘤性病癌只有瘤性病变通通过粘膜肌粘膜肌层到达粘膜到达粘膜 下下层时才才诊断断为癌。因侵癌。因侵袭粘膜肌粘膜肌层 不不发生生转移，尽管形移，尽管形态上存在原位癌上存在原位癌 和粘膜内癌。和粘膜内癌。Vienna分分类类的指的指导导原原则则及共及共识识侵侵袭袭是是诊诊断癌的前提断癌的前提41