肿瘤病人的护理评估ppt课件

肿瘤病人的护理评估肿瘤病人的护理评估 肿瘤病人的护理评估肿瘤病人的护理评估肿瘤病人的护理评估1The LancetThe Lancet著名医学杂志著名医学杂志柳叶刀柳叶刀 未来癌症的发展趋势：未来癌症的发展趋势：发病率会越发病率会越来越高，死亡率越来越低来越高，死亡率越来越低。35%50%68%癌症相对生存率生存率生存率（%）2200万万全球癌症发病率751270万万发病人数发病人数（万人万人）肿瘤病人的护理评估TheLancet著名医学杂志柳叶刀35%50%62过去的护理工作模式过去的护理工作模式医疗 问诊体检实验室诊断处方护理 遵处方打针、发药、输液、测量生命体征、病情观察护理滞后于医疗护理滞后于医疗肿瘤病人的护理评估过去的护理工作模式医疗护理滞后于医疗肿瘤病人的护理评估3现代的护理工作模式现代的护理工作模式医疗 症状体征、实验室肺癌、肺部感染放化疗、抗生素护理 护理评估护理诊断护理措施 发热体温过高降温 心累气紧低效型呼吸型态体位、吸氧、排痰护理平行于医疗护理平行于医疗肿瘤病人的护理评估现代的护理工作模式医疗护理平行于医疗肿瘤病人的护理评估4护理评估的重要性南丁格尔时期，意识到评估在护理实践中的重要性“对疾病的观察”1980年、1983年美国护士协会和澳大利亚护理联合会分别宣称护士必须具备整体护理评估能力1993年国际护士协会认为护理评估技能是高质量护理的标准之一。当前，把健康评估作为现代护士尤其是专科护士必须具备的核心能力。肿瘤病人的护理评估护理评估的重要性南丁格尔时期，意识到评估在护理实践中的重要性520世纪70年代美国高等护理教育体系开设健康评估课程20世纪90年代健康评估课程作为护理专业基础课程正式纳入我国高等护理教育体系取代诊断学肿瘤病人的护理评估20世纪70年代美国高等护理教育体系开设健康评估课程肿瘤病人6品管圈的运转品管圈的运转管理管理改善改善管理管理改善改善进进步步.向上向上管理管理改善改善PlanPlanActionActionDoDoCheckCheck品质持续改善品质持续改善2014.4.24肿瘤病人的护理评估品管圈的运转管理改善管理改善进步.向上管理改善PlanAct7计划阶段计划阶段执行阶段执行阶段检查阶段检查阶段处理阶段处理阶段P PD DC CA AplanDOCHECKACTIONPDCA循环常用护理质量管理方法肿瘤病人的护理评估计划阶段执行阶段检查阶段处理阶段PDCAplanDOCHEC81.1.大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环P PD DA AC CP PA AD DC CP PA AC C D D常用护理质量管理方法PDCA循环的特点肿瘤病人的护理评估1.大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环APCDP9PDCA循环的特点 2.2.爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平原有水平新的水平新的水平P PA AD DC CP PA AC CD D常用护理质量管理方法肿瘤病人的护理评估PDCA循环的特点2.爬楼梯上升式的循环，每转动一周，10健康评估的发展健康评估的发展1967年，国际护理会议提出：护理评估的重点在于评估病人的需要，提议采用Maslow的“人类需要层次论人类需要层次论”作为护理评估框架会议最终确立了护理评估的原则肿瘤病人的护理评估健康评估的发展1967年，国际护理会议提出：护理评估的重点在11肿瘤病人的护理评估肿瘤病人的护理评估12健康评估的概念健康评估的概念肿瘤病人的护理评估健康评估的概念肿瘤病人的护理评估13护理评估的原则护理评估的原则肿瘤病人的护理评估护理评估的原则肿瘤病人的护理评估14健康评估资料来源健康评估资料来源 治疗期望治疗期望护理要求护理要求 个案个案 VS 大样本大样本自护能力自护能力肿瘤病人的护理评估健康评估资料来源治疗期望肿瘤病人的护理评估15健康评估资料类型健康评估资料类型 客观客观 资料资料主观主观资料资料问诊体格检查实验室检查其他辅助检查评估量表获得途径获得途径肿瘤病人的护理评估健康评估资料类型客观主观问诊体格检查获得途径获得途径肿瘤16健康评估的健康评估的要素要素肿瘤病人的护理评估健康评估的要素肿瘤病人的护理评估17健康评估的基本健康评估的基本理论理论疾病的症状和体征疾病发生发展的规律和机制疾病对个体生理、心理和社会适应的影响病人对疾病的反应诊断学生理学病理生理学+肿瘤病人的护理评估健康评估的基本理论疾病的症状和体征诊断学生理学病理+肿瘤病18健康评估的基本健康评估的基本技能技能询问病史体格检查心理评估与社会评估实验室检查影像学检查心电图肿瘤病人的护理评估健康评估的基本技能询问病史肿瘤病人的护理评估19问诊注意事项问诊注意事项事先准备环境健康状况文化程度的影响年龄差异 老年人：放慢语速、提高声音、重复 儿童：家长提供，5、6岁儿童可由家属补充肿瘤病人的护理评估问诊注意事项事先准备肿瘤病人的护理评估20常用的核实常用的核实方法方法肿瘤病人的护理评估常用的核实方法肿瘤病人的护理评估21健康评估的科学健康评估的科学思维思维不断学习逐步提高把握全局面关注重点点肿瘤病人的护理评估健康评估的科学思维不断学习肿瘤病人的护理评估22健康评估的内容健康评估的内容肿瘤病人的护理评估健康评估的内容肿瘤病人的护理评估23肿瘤病人的评估肿瘤病人的评估肿瘤病人的护理评估肿瘤病人的评估肿瘤病人的护理评估24肿瘤病人的评估肿瘤病人的评估肿瘤、哪一种肿瘤肿瘤、哪一种肿瘤护理独立性护理独立性个体特殊性个体特殊性“人人”的完整性的完整性肿瘤病人的护理评估肿瘤病人的评估肿瘤、哪一种肿瘤护理独立性个体特殊性“人”的完25肿瘤患者常用评估肿瘤患者常用评估量表量表Karnofsky功能状态评分功能状态评分癌痛评估量表WHO实体瘤疗效评价标准化疗毒副反应分级皮肤/粘膜急性放射损伤分级标准Jalowiec应对量表Herth希望指数肖水源社会支持评定量表NHL国际预后WHO生活质量评分其他肿瘤病人的护理评估肿瘤患者常用评估量表Karnofsky功能状态评分肿瘤病人的26Karnofsky功能状态评分功能状态评分（KPS）体力状况体力状况评分评分正常，无症状和体征正常，无症状和体征100能进行正常活动，有轻微症状和体征能进行正常活动，有轻微症状和体征90勉强可进行正常活动，有一些症状或体征勉强可进行正常活动，有一些症状或体征80生活可自理，但不能维持正常生活工作生活可自理，但不能维持正常生活工作70生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60常需人照料常需人照料50生活不能自理，需要特别照顾和帮助生活不能自理，需要特别照顾和帮助40生活严重不能自理生活严重不能自理30病重，需要住院和积极的支持治疗病重，需要住院和积极的支持治疗20重危，临近死亡重危，临近死亡10死亡死亡0临床评估、科学研究肿瘤病人的护理评估Karnofsky功能状态评分（KPS）体力状况评分正常，27功能状态评分功能状态评分（performance status,PS）级别级别功能状态功能状态相当于相当于K K氏评分氏评分0 0活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。90-10090-1001 1能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。工作，但不能从事较重的体力活动。70-8070-802 2能耐受肿瘤的症状，能自由走动及生活自理，但已丧失能耐受肿瘤的症状，能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，但白天卧床时间不超过工作能力，但白天卧床时间不超过505050-6050-603 3肿瘤的症状严重，白天卧床或坐轮椅时间超过肿瘤的症状严重，白天卧床或坐轮椅时间超过5050，但，但还能起床站立，仅部分生活自理还能起床站立，仅部分生活自理30-4030-404 4病重卧床不起，生活不能自理病重卧床不起，生活不能自理10-2010-205 5死亡死亡0 0临床评估、科学研究肿瘤病人的护理评估功能状态评分（performancestatus,PS）28ECOG评分标准 Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法)级别级别体体 力力 状状 态态0活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。3生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4卧床不起，生活不能自理。5死亡。肿瘤病人的护理评估ECOG评分标准Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，29一、自理能力评估表表1 Barthel指数评定量表（BI）项目目完全独立完全独立需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依完全依赖1.1.进食食10105 50 0-2.2.洗澡洗澡5 50 0-3.3.修修饰5 50 0-4.4.穿衣穿衣10105 50 0-5.5.控制大便控制大便10105 50 0-6.6.控制小便控制小便10105 50 0-7.7.如如厕10105 50 0-8.8.床椅移床椅移动151510105 50 09.9.平地行走平地行走151510105 50 010.10.上下楼梯上下楼梯10105 50 0-根据患者的根据患者的实际情况，在每个情况，在每个项目目对应的得分上划的得分上划“”“”。BarthelBarthel得分：得分：肿瘤病人的护理评估一、自理能力评估表表1Barthel指数评定量表（BI）项30表2 自理能力分级自理能力等级自理能力等级BarthelBarthel得分范围得分范围需要照护程度需要照护程度重度依赖重度依赖4040分分完全不能自理，全部需完全不能自理，全部需要他人照护要他人照护中度依赖中度依赖41416060分分部分不能自理，大部分部分不能自理，大部分需他人照护需他人照护轻度依赖轻度依赖61619999分分极少部分不能自理，部极少部分不能自理，部分需他人照分需他人照无需依赖无需依赖100100分分完全能自理，无需他人完全能自理，无需他人照护照护肿瘤病人的护理评估表2自理能力分级自理能力等级Barthel得分范围需要照护31癌痛评估量表癌痛评估量表视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）：1-10分等级评分点数字评分法（the 101-point numeric rating scale,NRS-101）：1-100分等级评分疼痛影响面容表情量表 临床、科研、儿童肿瘤病人的护理评估癌痛评估量表视觉模拟评分法（visualanalogue32WHOWHO实体瘤疗效评价标准实体瘤疗效评价标准CR:完全缓解 PR：部分缓解 SD：疾病稳定 PD：疾病进展肿瘤病人的护理评估WHO实体瘤疗效评价标准CR:完全缓解PR：部分缓解33化疗毒副反应分级化疗毒副反应分级综合判断治疗方案=毒副反应+疗效血液系统、胃肠道、肾/膀胱、心脏、神经系统 安全性评价安全性评价肿瘤病人的护理评估化疗毒副反应分级综合判断治疗方案=毒副反应+疗效安全344 4 化疗药物的不良反应化疗药物的不良反应近期毒性近期毒性近期毒性近期毒性脱发脱发肝脏损害肝脏损害胃肠道反应胃肠道反应局部刺激局部刺激呼吸系统损害呼吸系统损害心脏毒性心脏毒性泌尿系统损害泌尿系统损害骨髓抑制骨髓抑制过敏反应过敏反应皮肤损害皮肤损害神经系统神经系统损害损害WHOWHO抗肿瘤药物急性及亚抗肿瘤药物急性及亚急性毒性反应分度评价急性毒性反应分度评价标准标准肾脏损害肾脏损害肿瘤病人的护理评估4化疗药物的不良反应近期毒性脱发肝脏损害胃肠道反应局部刺35即刻反应即刻反应 早期反应早期反应 中期反应中期反应 后期反应后期反应过敏性休克过敏性休克 恶心恶心,呕吐呕吐 骨髓抑制骨髓抑制 皮肤色素沉着皮肤色素沉着心律不齐心律不齐 发热发热 口炎口炎 重要脏器损伤重要脏器损伤注射部位疼痛注射部位疼痛 过敏反应过敏反应 腹泻腹泻 重要系统损伤重要系统损伤 流感样综合症流感样综合症 脱发脱发 生殖系统毒性生殖系统毒性 膀胱炎膀胱炎 周围神经炎周围神经炎 内分泌改变内分泌改变 致畸胎作用致畸胎作用 反射消失反射消失 肠麻痹肠麻痹 免疫抑制免疫抑制 化疗药物不良反应分类化疗药物不良反应分类肿瘤病人的护理评估即刻反应早期反应中期反应36（2）化疗性静脉炎分级化疗性静脉炎分级 按美国静脉输液护理学会静脉炎程度判断按美国静脉输液护理学会静脉炎程度判断标准标准,将静脉炎分为将静脉炎分为3级。级。级为穿刺点疼痛级为穿刺点疼痛,红和红和(或或)肿肿,静脉无条索静脉无条索状改变状改变,未触及硬结；未触及硬结；级为穿刺点疼痛级为穿刺点疼痛,红和红和(或或)肿肿,静脉有条索静脉有条索状改变状改变,未触及硬结；未触及硬结；级为穿刺点疼痛级为穿刺点疼痛,红和红和(或或)肿肿,静脉有条索静脉有条索状改变状改变,可触及硬结。可触及硬结。肿瘤病人的护理评估（2）化疗性静脉炎分级肿瘤病人的护理评估37二、静脉炎和渗出分级标准（美国INS标准）静脉炎分级0级：没有症状1级：输液部位发红，伴有或不伴有疼痛2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可摸到条索样静脉4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可摸到条索样物2.5cm，有脓液流出肿瘤病人的护理评估二、静脉炎和渗出分级标准（美国INS标准）肿瘤病人的护理评估38渗出分级0级：没有症状 1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径2.5cm，伴有（无）疼痛2级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径2.5-15cm，皮肤发冷，有（无）疼痛3级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径15cm，皮肤发冷，轻到中度疼痛，可能有麻木感4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀班、肿胀，水肿范围的最大处直径15cm，可凹陷性水肿，循环障碍，中等到重度疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出。（外渗在渗出临床表现与分级中属于第4级）由于渗漏药物的种类不同，临床表现也有差别。高渗性药物，多为急性损害，且此类药物外渗超过24小时多不能恢复，局部皮肤由苍白转暗红。碱性药液渗漏后可能范围不大，但易累及深部。细胞毒药物外渗后，局部并无苍白，而出现红斑，有的出现小水疱，形成硬结，4-5天后损伤边缘逐渐变硬，形成焦痂和溃疡；病损部位与正常皮肤交接处有炎症浸润，皮下脂肪坏死范围较广。肿瘤病人的护理评估渗出分级肿瘤病人的护理评估39化疗毒副反应分级化疗毒副反应分级血液系统血液系统胃肠道胃肠道肾肾/膀胱膀胱心脏心脏神经系统神经系统肺肺发热发热血血红蛋白蛋白胆胆红素素尿素氮尿素氮节律律神志神志呼吸呼吸困困难过敏过敏白白细胞胞谷丙谷丙转氨氨酶酶肌肌酐心功能心功能周周围神神经皮肤皮肤粒粒细胞胞碱性磷酸碱性磷酸酶酶蛋白尿蛋白尿心包炎心包炎头发头发血小板血小板口腔口腔血尿血尿感染感染出血出血恶心、呕吐心、呕吐疼痛疼痛腹泻腹泻肿瘤病人的护理评估化疗毒副反应分级血液系统胃肠道肾/膀胱心脏神经系统肺发热血红40皮肤皮肤/粘膜急性放射损伤分级标准粘膜急性放射损伤分级标准肿瘤病人的护理评估皮肤/粘膜急性放射损伤分级标准肿瘤病人的护理评估41Jalowiec应对量表应对量表（Jalowiec coping scale，JCS）理论框架：“应激、评估和应对理论”60个措施乐观保守听天由命自我依赖支持 8 个个方面方面逃避勇敢面对情感肿瘤病人的护理评估Jalowiec应对量表（Jalowieccopings42Herth希望指数希望指数（Herth Hope Index，HHI）编号编号项目项目1我用积极的态度对待生活2我有短期、中期、和/或长期的目标3我感觉非常孤独4即使目前处境艰难，我仍能看见光明5我对治疗有信心6我对未来感到恐惧7我经常回忆起以前的快乐时光8我感到我有力量战胜困难9我能给予别人关怀和爱护，同时也愿意接受别人的关怀和爱护10我觉得我应该采取积极的态度和行动，使事物向好的方向发展11我认为只要努力去做，每一天都能发挥我应有的作用12我感到我的生活很有意义和价值1-4分等级评分分等级评分用于对生活和疾病的态度及信念的调查用于对生活和疾病的态度及信念的调查 低等：低等：12-23，中等：，中等：24-35，高等：，高等：36-48肿瘤病人的护理评估Herth希望指数（HerthHopeIndex，HHI43肖水源社会支持评定量表肖水源社会支持评定量表（SSI）1986第一次制定1990第二次修订 低等40三个维度三个维度主观支持客观支持支持利用度肿瘤病人的护理评估肖水源社会支持评定量表（SSI）1986第一次制定三个维度44NHL国际预后指数国际预后指数(international Prognosis index，IPI)指标指标0分分1分分年龄60岁60岁功能状态评分0或12,3,4Ann Arbor分期I或IIIII或IVLDH正常高于正常结外病变受侵部位数2个部位2个部位根据IPI进行危险度分型0-1为低危，2分为中低危，3分为中高危，4-5分为高危肿瘤病人的护理评估NHL国际预后指数(internationalProgno45WHO生活质量评分生活质量评分(quality of life,QOL)4个方面、6个领域、24个条目肿瘤病人的护理评估WHO生活质量评分(qualityoflife,QOL46其他其他症状自评量表焦虑自评量表睡眠指数乳腺癌症状问卷肿瘤病人的护理评估其他症状自评量表肿瘤病人的护理评估47病例讨论病例讨论 病病例例：患者男性，65岁，咳嗽、咳血2月入院，诉畏寒、发热（38.6），查体示：右肺上叶呼吸音低、右下肺闻及湿鸣音，胸部CT示：右上肺占位、右下肺片状阴影，诉心累、气紧，不能平卧，端坐位护理评估模式护理评估模式 评估要点评估要点 从前？从前？现在？现在？肿瘤病人的护理评估病例讨论病例：患者男性，65岁，咳嗽、咳血2月入院，诉畏48过去的护理工作模式过去的护理工作模式医疗 问诊体检实验室诊断处方护理 遵处方打针、发药、输液、测量生命体征、病情观察护理滞后于医疗护理滞后于医疗肿瘤病人的护理评估过去的护理工作模式医疗护理滞后于医疗肿瘤病人的护理评估49现代的护理工作模式现代的护理工作模式医疗 症状体征、实验室肺癌、肺部感染放化疗、抗生素护理 护理评估护理诊断护理措施 发热体温过高降温 心累气紧低效型呼吸型态体位、吸氧、排痰护理平行于医疗护理平行于医疗肿瘤病人的护理评估现代的护理工作模式医疗护理平行于医疗肿瘤病人的护理评估50