肺部真菌病诊断和治疗专家共识课件

肺部真菌病诊断和治疗专家共识课件1肺部真菌病诊断和治疗专家共识课件2肺部真菌病诊断和治疗专家共识课件3曲霉菌烟霉菌曲霉菌烟霉菌4黄曲霉白色念珠菌黄曲霉白色念珠菌5热带假丝酵母菌肺孢子菌热带假丝酵母菌肺孢子菌6皮肤病甲沟炎皮肤病甲沟炎7肺组织胞浆菌病脑曲霉菌病肺组织胞浆菌病脑曲霉菌病8肺真菌病诊断和治疗肺真菌病诊断和治疗专家共识专家共识中华医学会呼吸病分会感染学组中华医学会呼吸病分会感染学组中华结核和呼吸杂志2007,30(ll)821-833肺真菌病诊断和治疗专家共识中华医学会呼吸病分会感染学组中9真菌定义真菌定义 单细胞或多细胞构成的一种单细胞或多细胞构成的一种单细胞或多细胞构成的一种单细胞或多细胞构成的一种真核细胞真核细胞真核细胞真核细胞型微生物；型微生物；型微生物；型微生物；组成：细胞壁、细胞膜、细胞核、核膜、核仁、组成：细胞壁、细胞膜、细胞核、核膜、核仁、组成：细胞壁、细胞膜、细胞核、核膜、核仁、组成：细胞壁、细胞膜、细胞核、核膜、核仁、染色体。染色体。染色体。染色体。靠寄生或腐生生存；靠寄生或腐生生存；靠寄生或腐生生存；靠寄生或腐生生存；有性或无性繁殖；有性或无性繁殖；有性或无性繁殖；有性或无性繁殖；真菌定义 单细胞或多细胞构成的一种真核细胞型微生物；组成10真菌分类真菌分类真菌霉菌双相真菌皮肤癣菌酵母菌隐球菌隐球菌毛孢子菌毛孢子菌念珠菌念珠菌组织胞浆菌组织胞浆菌芽生菌芽生菌孢子丝菌孢子丝菌球孢子菌球孢子菌镰刀菌镰刀菌结合菌结合菌曲霉曲霉发癣菌发癣菌小孢子菌小孢子菌表皮癣菌表皮癣菌白念珠菌白念珠菌热带念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌黄曲霉黄曲霉黑曲霉黑曲霉构槽曲霉构槽曲霉土曲霉土曲霉真菌分类真菌霉菌双相真菌皮肤癣菌酵母菌隐球菌组织胞浆菌镰刀菌11vv致病性真菌：致病性真菌：致病性真菌：致病性真菌：原发性病原菌，导致原发性病原菌，导致免疫功能正免疫功能正常者常者的原发性外源性感染。组织胞浆菌、球孢的原发性外源性感染。组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子丝菌等。子菌、副球孢子菌、孢子丝菌等。vv条件致病性真菌：条件致病性真菌：条件致病性真菌：条件致病性真菌：机会性真菌，病原性弱，多机会性真菌，病原性弱，多在在易感宿主易感宿主引起侵袭性真菌感染。念珠菌属、引起侵袭性真菌感染。念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉属、根霉属、镰刀霉曲霉属、隐球菌属、毛霉属、根霉属、镰刀霉属、青霉属、肺孢子菌等。属、青霉属、肺孢子菌等。真菌分类真菌分类致病性真菌：原发性病原菌，导致免疫功能正常者的原发性外源性感12真真 菌菌 病病指指伴伴宿宿主主因因素素和和免免疫疫功功能能受受损损的的肺肺部部真菌感染，在临床上较为真菌感染，在临床上较为常见常见。浅部浅部深部深部皮肤、粘膜皮肤、粘膜指甲、毛发指甲、毛发皮下组织皮下组织：孢子丝菌病、着色真菌病、足菌肿等孢子丝菌病、着色真菌病、足菌肿等原发性原发性：免免疫疫功功能能正正常常，有有或或无无临临床床症症状状的的肺肺部部真菌感染真菌感染继发性继发性：真 菌 病指伴宿主因素和免疫功能受损的肺部真菌感染，在临床上13易混淆的概念易混淆的概念vv肺真菌病：肺真菌病：真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管真菌性炎症或其他相关病变（寄生、过敏或毒素中毒），也可累及胸膜或纵隔。真菌性肺炎（或支气管炎）真菌性肺炎（或支气管炎）：指真菌感染而引起肺（或支气管）以炎症为主的疾病。易混淆的概念肺真菌病：真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管真14易混淆的概念易混淆的概念侵袭性肺真菌病：侵袭性肺真菌病：真菌直接侵犯（非寄生、过敏或毒素中毒）肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的临床疾病。播散性肺真菌病：播散性肺真菌病：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症。易混淆的概念侵袭性肺真菌病：真菌直接侵犯（非寄生、过敏或毒素15侵袭性肺真菌感染（侵袭性肺真菌感染（IPFI）n nIPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的支气管肺部真菌感染n n引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等。侵袭性肺真菌感染（IPFI）IPFI是不包括真菌寄生和过敏性16 中华医学杂志 2003；83（5）病例来源：北京协和医院感染科病房真菌感染总例数149人，其中134例SFI我国真菌感染发病情况变化趋势我国真菌感染发病情况变化趋势 中华医学杂志 2003；83（5）病例来源：北京协和各种念珠菌感染所占的比例各种念珠菌感染所占的比例各种念珠菌感染所占的比例n n念珠菌念珠菌念珠菌念珠菌感染为主感染为主感染为主感染为主n n白念珠菌为主，呈下降趋势白念珠菌为主，呈下降趋势白念珠菌为主，呈下降趋势白念珠菌为主，呈下降趋势 n n非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升n n曲霉曲霉曲霉曲霉感染的比例逐年上升，死亡率增加感染的比例逐年上升，死亡率增加感染的比例逐年上升，死亡率增加感染的比例逐年上升，死亡率增加n n隐球菌隐球菌隐球菌隐球菌感染比例上升感染比例上升感染比例上升感染比例上升n n同一个体内可能发生同一个体内可能发生同一个体内可能发生同一个体内可能发生两种两种两种两种或两种以上的真菌感染或两种以上的真菌感染或两种以上的真菌感染或两种以上的真菌感染n n产生对氟康唑、二性霉素产生对氟康唑、二性霉素产生对氟康唑、二性霉素产生对氟康唑、二性霉素B B B B的耐药菌株，并有增加的耐药菌株，并有增加的耐药菌株，并有增加的耐药菌株，并有增加的趋势。的趋势。的趋势。的趋势。真菌致病菌种的变迁特点念珠菌感染为主真菌致病菌种的变迁特点19侵袭性肺真菌感染侵袭性肺真菌感染n n诱因：诱因：n n造血干细胞移植（造血干细胞移植（HSCTHSCT）n n实体器官移植的广泛开展实体器官移植的广泛开展n n高强度免疫抑制剂和大剂量高强度免疫抑制剂和大剂量化疗化疗药物的应用药物的应用n n各种各种导管的体内介入、留置导管的体内介入、留置等。等。侵袭性肺真菌感染20诊诊 断断诊 断21n n临床临床表现不典型表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆混淆n n合格合格标本获取不易标本获取不易n n继发性感染常呈继发性感染常呈双重或复合菌双重或复合菌感染，难以定主次感染，难以定主次n n实验室检查实验室检查手段有限手段有限n n结果的结果的评判困难评判困难，难以确定病原性，难以确定病原性诊 断 困 难临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆诊 断 困 难22IPFI的诊断因素的诊断因素宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学临床诊断临床诊断IPFIIPFI时要充分结合宿主因素，除外其时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学23IPFI的诊断因素的诊断因素宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学24宿主因素n n外周血中性粒细胞减少：外周血中性粒细胞减少：n n中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.5109/L0.5109/L,且持续且持续 10 d 10 d；n n体温体温3838或或3636，并伴有以下情况之一：，并伴有以下情况之一：n n之前之前60d60d内出现过持续的中性粒细胞减少（内出现过持续的中性粒细胞减少（10d10d）；）；n n之前之前30d30d内曾接受或正在接受内曾接受或正在接受免疫抑制剂免疫抑制剂治疗；治疗；n n有侵袭性真菌感染病史；有侵袭性真菌感染病史；n n患有患有艾滋病艾滋病；n n存在移植物抗宿主病的症状和体征；存在移植物抗宿主病的症状和体征；n n持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素3 3周以上；周以上；n n有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICUICU，长期使用机械通，长期使用机械通气，体内气，体内留置导管，留置导管，全胃肠外营养和长期使用全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素广谱抗生素治疗等。治疗等。宿主因素外周血中性粒细胞减少：25IPFI的诊断因素的诊断因素宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学26临床特征临床特征n n主要特征：主要特征：n n侵袭性肺曲霉侵袭性肺曲霉感染的胸部感染的胸部X X线和线和CTCT影像学特征：影像学特征：n n早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，n n数天后病灶周围可出现晕轮征，数天后病灶周围可出现晕轮征，n n约约1010 15d15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；新月征；n n肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎的胸部的胸部CTCT影像学特征：影像学特征：n n两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。n n次要特征：次要特征：n n肺部感染的症状和体征；肺部感染的症状和体征；n n(2)(2)影像学出现新的肺部浸润影；影像学出现新的肺部浸润影；n n(3)(3)持续发热持续发热96 h96 h，经积极的，经积极的抗菌治疗无效抗菌治疗无效。临床特征主要特征：27重要真菌感染部位与表现重要真菌感染部位与表现部位与表现部位与表现部位与表现部位与表现念珠菌念珠菌念珠菌念珠菌曲霉菌曲霉菌曲霉菌曲霉菌发热发热发热发热多发性关节炎多发性关节炎多发性关节炎多发性关节炎 血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮 皮肤损害皮肤损害皮肤损害皮肤损害肝损害肝损害肝损害肝损害窦道形成窦道形成窦道形成窦道形成呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统中枢系统中枢系统中枢系统中枢系统 稀少稀少稀少稀少John R.Wingard，IDSA，2005重要真菌感染部位与表现部位与表现念珠菌曲霉菌发热28侵袭性肺曲霉感染：侵袭性肺曲霉感染：Air-Crescent SignAir-Crescent Sign 侵袭性肺曲霉感染：Air-Crescent Sign 29肺孢子菌病肺孢子菌病伴有低氧血症的弥漫性肺间质浸润肺孢子菌病 伴有低氧血症的弥漫性肺间质浸润30 密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、以胸膜为基底肺念珠菌病 密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、以胸膜为基底肺念珠菌31IPFI的诊断因素的诊断因素宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学32n n真菌学检查：培养涂片镜检真菌学检查：培养涂片镜检n n组织病理检查（组织病理检查（PASPAS、银染）、银染）n n抗体检测抗体检测n n抗原、菌体成分和代谢产物检测（抗原、菌体成分和代谢产物检测（-葡聚糖、甘葡聚糖、甘露聚糖）露聚糖）n nPCRPCR：用于用于用于用于 Candida,Candida,Candida,Candida,AspergillusAspergillusAspergillusAspergillus（实验阶段）实验阶段）实验阶段）实验阶段）实验室检查赵蓓蕾，施毅，桑红，主编.现代肺部真菌病学.北京:人民军医出版社,2004真菌学检查：培养涂片镜检实验室检查赵蓓蕾，施毅，桑红，主编33符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据vv气管吸引物或气管吸引物或合格合格痰镜检见菌丝，且痰镜检见菌丝，且培养培养2 2次同次同样样真菌真菌vvBALFBALF镜检见镜检见菌丝菌丝，培养出同样真菌。，培养出同样真菌。vvBALFBALF或合格痰镜检发现新生隐球菌。或合格痰镜检发现新生隐球菌。vv血、胸水等无菌体液镜检、细胞学和培养检出真菌血、胸水等无菌体液镜检、细胞学和培养检出真菌微生物学检查（1）符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据微生物学检查（1）34符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据vv乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原抗原阳性阳性vv血清血清1,3-1,3-D-D葡聚糖抗原检测（葡聚糖抗原检测（G G试验试验）阳性）阳性vv血清半乳甘露聚糖抗原检测（血清半乳甘露聚糖抗原检测（GMGM试验试验）连续）连续2 2次次阳性。阳性。微生物学检查（2）符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据微生物学检查（2）35土曲霉黑黑曲霉菌构巢构巢曲霉菌土黑曲霉菌构巢曲霉菌36诊断诊断IPFIIPFI的三个级别的三个级别 临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFI诊断IPFI的三个级别 临床诊断IPFI确诊拟诊37诊断诊断IPFIIPFI的三个级别的三个级别 临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFI诊断IPFI的三个级别 临床诊断IPFI确诊拟诊38确确 诊诊宿主宿主因素因素临床临床特征特征+组织侵组织侵入证据入证据+真菌学真菌学+至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征和下列1项组织病理学或微生物学依据。确 诊宿主临床+组织侵入证据+真菌学+至少符合1项宿主因素，39宿主宿主因素因素临临 床床 诊诊 断断临床临床特征特征+真菌学真菌学+至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征 和1项微生物学检查依据宿主临 床 诊 断临床+真菌学+至少符合1项宿主因素40拟拟 诊诊宿主宿主因素因素临床临床特征特征+真菌学真菌学或或至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征拟 诊宿主临床+真菌学或至少符合1项宿主因素，1项主要或2项41宿主因素宿主因素宿主因素宿主因素 临床特征临床特征临床特征临床特征 微生物学微生物学微生物学微生物学 组织病理学组织病理学组织病理学组织病理学 确诊确诊确诊确诊 临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断 拟诊拟诊拟诊拟诊 注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）诊断诊断IPFI的三个级别的三个级别 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学 确诊 42 临床处理程序与策略临床处理程序与策略 临床处理程序与策略43IPFI的临床处理程序的临床处理程序n n原发性原发性IPFIIPFI:多见于社区获得性感染，宿主可以没多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和缓和，凶，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（疗（确诊治疗确诊治疗）。）。n n继发性继发性IPFI:IPFI:多为医院获得性感染，宿主存在比较多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行需综合分析和判断，及时行拟诊治疗拟诊治疗（经验治疗）（经验治疗）或或临床诊断治疗临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图与缓急推荐处理程序见图1 1。IPFI的临床处理程序原发性IPFI:多见于社区获得性感染，44IPFI的临床处理程序的临床处理程序IPFI的临床处理程序45临床诊断治疗临床诊断治疗拟诊治疗拟诊治疗靶向预防靶向预防一般预防一般预防确诊治疗确诊治疗IPFIIPFI防治策略防治策略临床诊断治疗拟诊治疗靶向预防一般预防确诊治疗IPFI防治策略46一般预防一般预防n n有宿主因素特别是有宿主因素特别是HSCTHSCT者者，防止曲霉孢子经呼吸道，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防吸入是预防IPFIIPFI的重要环节。的重要环节。n n无发病时应无发病时应注意保护环境注意保护环境。n n一旦有一旦有IPFIIPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，环境，消毒消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。污染物包括房间墙壁，清除感染源。n n除非出现医院感染暴发流行病例，除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真不主张使用抗真菌药物预防。菌药物预防。一般预防有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入47靶向预防靶向预防n n当艾滋病患者当艾滋病患者n n外周血外周血CD4CD4200/l200/l200/l后后3 3个月。个月。n n当外周血当外周血CD4CD450/l50/l时亦可用时亦可用n n氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。n n对异体或自体对异体或自体HSCTHSCT受者受者n n推荐口服推荐口服SMZ-TMP 2SMZ-TMP 2片，片，1 1次次/d/d，预防性用药。于移植前，预防性用药。于移植前2 23 3周开周开始服药，至植入后始服药，至植入后6 6个月；个月；n n若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续。予继续。n n对实体器官移植受者对实体器官移植受者n n术后可用氟康唑术后可用氟康唑100mg/d100mg/d，或伊曲康唑口服液，或伊曲康唑口服液200 mg/d 200 mg/d，预防真，预防真菌感染，疗程视病情而定。菌感染，疗程视病情而定。靶向预防当艾滋病患者48拟诊治疗拟诊治疗n n即所谓经验性治疗,n n应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物拟诊治疗即所谓经验性治疗,49临床诊断治疗临床诊断治疗n n亦称先发治疗（Pre-emptive Therapy）n n如发现阳性结果，按临床诊断IPFI，立即开始抗真菌治疗。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。临床诊断治疗亦称先发治疗（Pre-emptive Thera50确诊治疗确诊治疗n n即靶向治疗n n针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。确诊治疗即靶向治疗51 常见的常见的IPFIIPFIn n支气管-肺念珠菌病n n侵袭性肺曲霉病n n肺隐球菌病n n肺毛霉病n n肺孢子菌肺炎 常见的IPFI支气管-肺念珠菌病52支气管支气管-肺念珠菌病肺念珠菌病n n非白念非白念增多，在免疫低下者中尤明显。增多，在免疫低下者中尤明显。n n非白念珠菌对氟康唑的非白念珠菌对氟康唑的耐药耐药率有上升趋势。率有上升趋势。n n各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表2 2。n n疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。能停药。n n重症重症联合用药联合用药：氟康唑：氟康唑+两性霉素两性霉素B B，卡泊芬净，卡泊芬净+氟氟康唑康唑 ，两性霉素，两性霉素B+5-B+5-氟胞嘧啶。氟胞嘧啶。支气管-肺念珠菌病非白念增多，在免疫低下者中尤明显。53各种念珠菌感染的推荐治疗用药各种念珠菌感染的推荐治疗用药菌种菌种推荐药物推荐药物白念珠菌白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B B、卡泊芬净、卡泊芬净光滑念珠菌光滑念珠菌两性霉素两性霉素B B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑、氟康唑*近平滑念珠菌近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B B、伏立康唑、卡泊芬净、伏立康唑、卡泊芬净热带念珠菌热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B B、伏立康唑、卡泊芬净、伏立康唑、卡泊芬净克柔念珠菌克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素、两性霉素B B季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净各种念珠菌感染的推荐治疗用药菌种推荐药物白念珠菌氟康唑、伊曲54 常见念珠菌体外敏感性评估常见念珠菌体外敏感性评估 S=S=S=S=敏感敏感敏感敏感 S-DD=S-DD=S-DD=S-DD=剂量依赖敏感剂量依赖敏感剂量依赖敏感剂量依赖敏感 I=I=I=I=中介中介中介中介 R=R=R=R=耐药耐药耐药耐药 菌株菌株菌株菌株氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑PosaPosa卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净白念珠菌白念珠菌白念珠菌白念珠菌S SS SS SS SS SS S热带念珠菌热带念珠菌热带念珠菌热带念珠菌S SS SS SS SS SS S近平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌S SS SS SS SS SS S/I?I?都伯林念珠菌都伯林念珠菌都伯林念珠菌都伯林念珠菌S S/S-DDS-DDS SS S/I IS S/S-DDS-DDS S/S-DDS-DDS S光滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌S-DD S-DD/R RS-DD S-DD/R RS S/I IS S/S-DDS-DDS S/S-DDS-DDS S克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌R RS-DD S-DD/R RS S S SS SS S葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌S SS SS S/R RS SS SS S 常见念珠菌体外敏感性评估 S=敏55侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染(IFI)(IFI)的治疗药物的治疗药物 侵袭性真菌感染(IFI)的治疗药物 56两性霉素两性霉素B咪康唑咪康唑伊曲康唑伊曲康唑氟康唑氟康唑特比奈芬特比奈芬卡泊芬净卡泊芬净阿尼芬净阿尼芬净泊沙康唑泊沙康唑米卡芬净米卡芬净两性霉素B咪康唑伊曲康唑氟康唑特比奈芬卡泊芬净阿尼芬净泊沙康57抗真菌药作用机制抗真菌药作用机制米卡芬净米卡芬净卡泊芬净卡泊芬净阻断细胞阻断细胞1,3-D-葡聚糖的合成葡聚糖的合成两性霉素两性霉素B与细胞膜上的麦角醇结与细胞膜上的麦角醇结合、破坏细胞膜通透性合、破坏细胞膜通透性 伏立、伊曲、酮、伏立、伊曲、酮、氟康唑氟康唑阻断细阻断细胞色素胞色素P450的催化下生成的催化下生成14-去甲基羊毛醇去甲基羊毛醇阻断麦角醇的合成阻断麦角醇的合成 5-FC阻止阻止DNA和蛋白质的合成和蛋白质的合成核酸合成核酸合成DNA合成合成羊毛甾醇麦角醇麦角醇RNA合成合成蛋白质合成蛋白质合成细胞壁细胞壁细胞膜细胞膜抗真菌药作用机制米卡芬净两性霉素B 伏立、伊曲、酮、氟康唑58两性霉素两性霉素Bn n抗菌谱广抗菌谱广抗菌谱广抗菌谱广：念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、酵母菌、皮炎念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、酵母菌、皮炎念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、酵母菌、皮炎念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、酵母菌、皮炎 芽生菌、球孢子菌属等芽生菌、球孢子菌属等芽生菌、球孢子菌属等芽生菌、球孢子菌属等有效有效有效有效；部分土曲霉天然耐药；部分土曲霉天然耐药；部分土曲霉天然耐药；部分土曲霉天然耐药；皮肤和毛发癣菌通常耐药。皮肤和毛发癣菌通常耐药。皮肤和毛发癣菌通常耐药。皮肤和毛发癣菌通常耐药。n n作用强，作用强，作用强，作用强，耐药相对较低，是侵袭性真菌感染的标准治疗药物耐药相对较低，是侵袭性真菌感染的标准治疗药物耐药相对较低，是侵袭性真菌感染的标准治疗药物耐药相对较低，是侵袭性真菌感染的标准治疗药物两性霉素B59药代动力学特点药代动力学特点pp几乎不被肠道吸收，肌内注射吸收不规则，静脉给药较为几乎不被肠道吸收，肌内注射吸收不规则，静脉给药较为几乎不被肠道吸收，肌内注射吸收不规则，静脉给药较为几乎不被肠道吸收，肌内注射吸收不规则，静脉给药较为理想。理想。理想。理想。pp药物分布：药物分布：药物分布：药物分布：药物组织浓度最高者为肾，其余依次递减为肝药物组织浓度最高者为肾，其余依次递减为肝药物组织浓度最高者为肾，其余依次递减为肝药物组织浓度最高者为肾，其余依次递减为肝、脾、肾上腺、肺、甲状腺、心、骨骼肌、胰腺、脑和骨脾、肾上腺、肺、甲状腺、心、骨骼肌、胰腺、脑和骨脾、肾上腺、肺、甲状腺、心、骨骼肌、胰腺、脑和骨脾、肾上腺、肺、甲状腺、心、骨骼肌、胰腺、脑和骨 在在在在胸水、腹水和滑膜液胸水、腹水和滑膜液胸水、腹水和滑膜液胸水、腹水和滑膜液中药物浓度为同期血药浓度的中药物浓度为同期血药浓度的中药物浓度为同期血药浓度的中药物浓度为同期血药浓度的1/21/21/21/2。药代动力学特点几乎不被肠道吸收，肌内注射吸收不规则，静脉给药60两性霉素两性霉素B-B-不良反应不良反应n n肾脏肾脏肾脏肾脏 n n低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症n n恶性高热、寒战头痛等恶性高热、寒战头痛等恶性高热、寒战头痛等恶性高热、寒战头痛等n n胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道n n肝脏肝脏肝脏肝脏n n血液系统血液系统血液系统血液系统n n心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统n n神经系统神经系统神经系统神经系统n n过敏性休克、皮疹等变态反应偶有发生过敏性休克、皮疹等变态反应偶有发生过敏性休克、皮疹等变态反应偶有发生过敏性休克、皮疹等变态反应偶有发生n n注射部位可发生血栓性静脉炎，外用可有局部刺激注射部位可发生血栓性静脉炎，外用可有局部刺激注射部位可发生血栓性静脉炎，外用可有局部刺激注射部位可发生血栓性静脉炎，外用可有局部刺激61两性霉素B-不良反应61两性霉素两性霉素B B用药须知用药须知n n当血尿素氮和肌酐值升高血尿素氮和肌酐值升高具有临床意义时，具有临床意义时，要考虑停药或减少剂量。要考虑停药或减少剂量。n n当一个疗程的当一个疗程的总剂量大于总剂量大于5g5g时可引起时可引起永久性永久性的肾功能损害。的肾功能损害。62两性霉素B用药须知62肝肾功能不全患者肝肾功能不全患者n n肝功能不全患者慎用，严重肝病患者禁用n n肾功能不全时的剂量调整：肌酐清除率（肌酐清除率（mL/minmL/min）给药间隔给药间隔5024h10-5024h1024-36h肝肾功能不全患者肝功能不全患者慎用，严重肝病患者禁用肌酐清除63两性霉素两性霉素B用药须知用药须知n n5%GS5%GS5%GS5%GS溶解，避光输注，输注时间溶解，避光输注，输注时间溶解，避光输注，输注时间溶解，避光输注，输注时间6-8h6-8h6-8h6-8hn n避免与其他肾毒性药物合用避免与其他肾毒性药物合用避免与其他肾毒性药物合用避免与其他肾毒性药物合用n n与与与与洋地黄类药物洋地黄类药物洋地黄类药物洋地黄类药物合用时警惕洋地黄毒性反应合用时警惕洋地黄毒性反应合用时警惕洋地黄毒性反应合用时警惕洋地黄毒性反应,n n用药前给予小剂量（用药前给予小剂量（用药前给予小剂量（用药前给予小剂量（2 2 2 2至至至至5mg5mg5mg5mg）肾上腺皮质激素以减轻反应）肾上腺皮质激素以减轻反应）肾上腺皮质激素以减轻反应）肾上腺皮质激素以减轻反应n n静脉滴注时可在液体加入肝素或间隔静脉滴注时可在液体加入肝素或间隔静脉滴注时可在液体加入肝素或间隔静脉滴注时可在液体加入肝素或间隔1 1 1 1至至至至2 2 2 2日给药一次，以日给药一次，以日给药一次，以日给药一次，以减少局部血栓性静脉炎的发生；同时应避免药液外漏导致减少局部血栓性静脉炎的发生；同时应避免药液外漏导致减少局部血栓性静脉炎的发生；同时应避免药液外漏导致减少局部血栓性静脉炎的发生；同时应避免药液外漏导致局部刺激。局部刺激。局部刺激。局部刺激。两性霉素B用药须知5%GS溶解，避光输注，输注时间6-8h64两性霉素两性霉素B剂型改进剂型改进n n两性霉素B脂质体L-AmBn n两性霉素B脂质复合物ABLCn n两性霉素B胶体分散体ABCDn n适应症：（1 1 1 1）IFIIFIIFIIFI的经验及确诊治疗。的经验及确诊治疗。的经验及确诊治疗。的经验及确诊治疗。（2 2 2 2）无法耐受两性霉素的患者。）无法耐受两性霉素的患者。）无法耐受两性霉素的患者。）无法耐受两性霉素的患者。（3 3 3 3）肾功能严重损害不能使用两性霉素）肾功能严重损害不能使用两性霉素）肾功能严重损害不能使用两性霉素）肾功能严重损害不能使用两性霉素B B B B常规制剂的患者。常规制剂的患者。常规制剂的患者。常规制剂的患者。两性霉素B剂型改进两性霉素B脂质体L-AmB65三唑类药物三唑类药物三唑类药物66三唑类药物抗菌活性比较三唑类药物抗菌活性比较菌种菌种氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑白色念珠菌白色念珠菌SSSS热带念珠菌热带念珠菌SSSS近平滑念珠菌近平滑念珠菌SSSS光滑念珠菌光滑念珠菌S-DD to RS-DD to RS-DD to RS-DD to R克柔念珠菌克柔念珠菌RS-DD to RSS葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌SSSS烟曲霉烟曲霉RSSS黄曲霉黄曲霉RSSS土曲霉土曲霉RSSS隐球菌隐球菌SSSS毛霉毛霉RRRS三唑类药物抗菌活性比较菌种氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑白色67三唑类药物药代动力学比较三唑类药物药代动力学比较药物药物氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑口服生物利用度90%胶囊：20%左右口服溶液：50-60%96%蛋白结合率11-12%99.8%58%血脑屏障54-85%不可透过透过良好半衰期（h）27-3720-306-9代谢少量于肝脏绝大部分绝大部分排泄肾脏（原型80%）粪便（54%）肾脏（35%）多途径排泄肾脏（2%）血液透析可被清除不可被清除可被清除FDA妊娠分级C级C级C级三唑类药物药代动力学比较药物氟康唑伊曲康唑伏立康唑口服生物利68棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类69棘白菌素类棘白菌素类指南推荐指南推荐棘白菌素类指南推荐70棘白菌素类抗菌谱棘白菌素类抗菌谱n n对念珠菌、曲霉菌表现出良好抗菌活性，对新型隐n n球菌无效，对接合菌无效。棘白菌素类抗菌谱对念珠菌、曲霉菌表现出良好抗菌活性，对新型隐71棘白菌素类药物棘白菌素类药物不良反应不良反应相对安全，不良反应较轻微1、静脉炎 最常见最常见不良反应（不良反应（10%10%）2、中枢神经系统 可见头晕、头痛（可见头晕、头痛（10%10%）3、代谢/内分泌 可见低钾、低钙、低镁可见低钾、低钙、低镁4、呼吸系统 有罕见肺水肿、肺栓塞的报道有罕见肺水肿、肺栓塞的报道5、胃肠道6、肝脏7、皮疹等棘白菌素类药物不良反应相对安全，不良反应较轻微72棘白菌素类棘白菌素类用药须知用药须知脑脊液和尿液中没有药物脑脊液和尿液中没有药物卡泊芬净与环孢素合用时，卡泊芬净药物浓度升卡泊芬净与环孢素合用时，卡泊芬净药物浓度升高，曲线下面积增加约高，曲线下面积增加约35%35%卡泊芬净与他克莫司合用时，卡泊芬净血药浓度卡泊芬净与他克莫司合用时，卡泊芬净血药浓度下降下降26%26%与卡马西平、地塞米松、奈非那韦、苯妥英、利与卡马西平、地塞米松、奈非那韦、苯妥英、利福平合用时，增加卡泊芬净维持剂量至福平合用时，增加卡泊芬净维持剂量至70mg/d70mg/d棘白菌素类用药须知脑脊液和尿液中没有药物735-氟胞嘧啶氟胞嘧啶pp抗菌谱 对念珠菌、球拟酵母菌、隐球菌及地丝菌具有较高的抗菌活性，对部分曲菌、着色真菌、芽生菌、分枝芽孢菌等也有一定抗菌活性。对其它真菌和细菌作用较差。pp阻断核酸合成，低浓度抑菌，高浓度杀菌。pp单用易耐药，通常与其他药物联合使用。与两性霉素B具有协同作用。5-氟胞嘧啶抗菌谱 对念珠菌、球拟酵母菌、隐球菌及地丝菌具745-氟胞嘧啶氟胞嘧啶不良反应不良反应n n骨髓抑制 白细胞或血小板减少n n肝损害 AST、ALT升高n n肾损害n n胃肠道反应 恶心、呕吐等n n中枢神经系统 可见一过性神经、精神异常5-氟胞嘧啶不良反应骨髓抑制 白细胞或血小板减少75联合用药联合用药n n优点：优点：优点：优点：n n1 1 1 1、机制和靶位不同药物，可能有、机制和靶位不同药物，可能有、机制和靶位不同药物，可能有、机制和靶位不同药物，可能有协同相加协同相加协同相加协同相加效应。效应。效应。效应。n n2 2 2 2、抗真菌谱不同药物联合，产生、抗真菌谱不同药物联合，产生、抗真菌谱不同药物联合，产生、抗真菌谱不同药物联合，产生更广的抗菌谱更广的抗菌谱更广的抗菌谱更广的抗菌谱。n n3 3 3 3、减少产生、减少产生、减少产生、减少产生继发耐药继发耐药继发耐药继发耐药的机制。的机制。的机制。的机制。n n4 4 4 4、减少毒性较大药物剂量，降低药物不良反应发、减少毒性较大药物剂量，降低药物不良反应发、减少毒性较大药物剂量，降低药物不良反应发、减少毒性较大药物剂量，降低药物不良反应发 生率。生率。生率。生率。联合用药优点：76p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写77谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢你的到来演讲人：XXXXXX 78