肺结核ssss课件

肺结核肺结核肺结核1概 述 结核病是由结核杆菌引起的呼吸系统慢性传染病。约占全身结核80%。耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升概 述 结核病是由结核杆菌引起的呼吸系统2 結核結核病病的種類的種類 結核病的種類3流行病学流行病学n最古老的传染病之一。最古老的传染病之一。n2020世纪世纪8080年代中期全球范围年代中期全球范围内结核病卷土重来：内结核病卷土重来：n结核病控制不规范结核病控制不规范;n耐药结核菌的产生与发展；耐药结核菌的产生与发展；n与与AIDSAIDS双重感染；双重感染；n贫困、人口增长、移民等。贫困、人口增长、移民等。流行病学最古老的传染病之一。4流行病学流行病学n全球疫情全球疫情n有有1/31/3的人（约的人（约2020亿）受到结核分枝杆菌的感染。亿）受到结核分枝杆菌的感染。n其流行与经济水平相关。其流行与经济水平相关。n我国疫情我国疫情n高感染率：约高感染率：约5.55.5亿亿 n高耐药率高耐药率n死亡人数多死亡人数多n中青年患病多中青年患病多流行病学全球疫情5（二）我国（二）我国（二）我国（二）我国结结结结核病的核病的核病的核病的 现现现现状状状状 1 1，高感染率，高感染率，高感染率，高感染率 年年年年结结结结核分枝杆菌感染率位核分枝杆菌感染率位核分枝杆菌感染率位核分枝杆菌感染率位0.72%0.72%，感染人口，感染人口，感染人口，感染人口约约约约5.55.5亿亿亿亿。主要表。主要表。主要表。主要表现现现现城市疫情高于城市疫情高于城市疫情高于城市疫情高于农农农农村。村。村。村。2 2，高肺，高肺，高肺，高肺结结结结核患病率核患病率核患病率核患病率 3 3，高耐，高耐，高耐，高耐药药药药率率率率 初始耐初始耐初始耐初始耐药药药药率率率率 18.6%18.6%获获获获得性耐得性耐得性耐得性耐药药药药率率率率 46.5%46.5%初始耐多初始耐多初始耐多初始耐多药药药药率率率率 7.6%7.6%获获获获得性耐多得性耐多得性耐多得性耐多药药药药率率率率 17.1%17.1%（二）我国结核病的 现状 64，死亡人数多，死亡人数多 每年每年约约有有13万人死于肺万人死于肺结结核。核。5，递递降率低降率低 6，中青年患病多，中青年患病多 7，地区患病率差异大，地区患病率差异大4，死亡人数多 每年约有13万人死于肺结核。75050年代初年代初年代初年代初INHINH（异烟肼）（异烟肼）（异烟肼）（异烟肼）问问问问世世世世标标标标志抗志抗志抗志抗结结结结核化核化核化核化疗时疗时疗时疗时 代代代代的到来，是人的到来，是人的到来，是人的到来，是人类类类类与与与与结结结结核病斗争中的核病斗争中的核病斗争中的核病斗争中的里程碑里程碑里程碑里程碑。由于耐由于耐由于耐由于耐药结药结药结药结核菌的核菌的核菌的核菌的产产产产生，生，生，生，结结结结核菌与核菌与核菌与核菌与人类人类人类人类免疫免疫免疫免疫缺缺缺缺陷病毒陷病毒陷病毒陷病毒(HIV)(HIV)的双重感染以及的双重感染以及的双重感染以及的双重感染以及结结结结核病控制核病控制核病控制核病控制规则规则规则规则的不的不的不的不完善，使全球完善，使全球完善，使全球完善，使全球结结结结核病疫情呈明核病疫情呈明核病疫情呈明核病疫情呈明显显显显上升上升上升上升趋势趋势趋势趋势。1993 1993年年年年WHOWHO发发发发布了全球布了全球布了全球布了全球结结结结核病核病核病核病紧紧紧紧急状急状急状急状态态态态宣言宣言宣言宣言 WHO WHO制定和启制定和启制定和启制定和启动动动动特特特特别项别项别项别项目目目目积积积积极推行全程督极推行全程督极推行全程督极推行全程督导导导导短短短短程化学治程化学治程化学治程化学治疗疗疗疗（DOTSDOTS）。）。）。）。50年代初INH（异烟肼）问世标志抗结核化疗时 代的到来，是8我国肺我国肺我国肺我国肺结结结结核疫情（每核疫情（每核疫情（每核疫情（每1010万人口）万人口）万人口）万人口）年年年年代代代代 患患患患病病病病率率率率 涂涂涂涂阳阳阳阳患患患患病病病病率率率率 1979 1979 717 717 187 187 198419841985 1985 550 550 156 156 1990 1990 523 523 134 134 197919791990 1990 每年平均每年平均每年平均每年平均递递递递（）（）（）（）2.8 3.0 2.8 3.0 我国肺结核疫情（每10万人口）9病原学1882年 德国柯赫医生发现结核致病菌-结核杆菌病原学1882年 德国柯赫医生发现结核致病菌-结核10Mycobacterium tuberculosisSputum smear acid-fast(Kinyong)stainRobert KochMycobacterium tuberculosisSput11大小大小形态形态生长特性生长特性抗酸性抗酸性理化特性理化特性生物学特性生物学特性复合菌群复合菌群病原学病原学大小形态生长特性抗酸性理化特性生物学特性复合菌群病原学12病因和发病机制病因和发病机制n结核菌结核菌 n属于放线菌目，分支杆菌科，分支杆菌属。属于放线菌目，分支杆菌科，分支杆菌属。n分分人人、牛牛、非洲非洲、鼠鼠四型，人型为人类的主要致病四型，人型为人类的主要致病菌；菌；n多形性多形性，典型者形态细长、弯曲。，典型者形态细长、弯曲。n生长缓慢生长缓慢，培养时间为，培养时间为2-82-8周；周；n染色具有染色具有抗酸性抗酸性，故称抗酸杆菌。，故称抗酸杆菌。n对外界对外界抵抗力较强抵抗力较强，将痰吐在纸上直接焚烧为最简，将痰吐在纸上直接焚烧为最简易的灭菌方法。易的灭菌方法。n菌体结构复杂菌体结构复杂，主要是类脂质、蛋白质和多糖类。，主要是类脂质、蛋白质和多糖类。病因和发病机制结核菌 13传染源传染源化学治疗对结核病传染性的影响化学治疗对结核病传染性的影响传染源化学治疗对结核病传染性的影响14传染源传染源传播途径传播途径易感者易感者流行病学流行病学痰菌阳性者呼吸道糖尿病、矽肺免疫抑制者传染源传播途径易感者流行病学痰菌阳性者呼糖尿15易感人群易感人群易感人群16传播途径传播途径传播途径17影响传染性的因素影响传染性的因素影响传染性的因素18 脂脂 质质 变态反应变态反应菌壁菌壁 蛋白质蛋白质 变态反应变态反应 多多 糖糖 免疫反应免疫反应细胞免疫细胞免疫型变态反应型变态反应 脂 质 变态反应19人体的反应性人体的反应性免疫反应变态反应先天性免疫力后天性免疫力炎症介质皮肤反应因子淋巴毒素组织充血水肿、细胞坏死、干酪样坏死、液化形成空洞人体的反应性免疫反应变态反应先天性免疫力后天性免疫力炎症介质20 免疫与变态反应免疫与变态反应n分为非特异性免疫（自然免疫力）和特异性免疫（分：分为非特异性免疫（自然免疫力）和特异性免疫（分：自然感染和人工免疫）。自然感染和人工免疫）。n对结核菌的后天性免疫力具有特异性，并强于自然免对结核菌的后天性免疫力具有特异性，并强于自然免疫。疫。n结核病的免疫主要是细胞免疫结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。，形成结核结节。n变态反应属于第变态反应属于第型（迟发型）变态反应。型（迟发型）变态反应。n免疫与变态反应常常同时存在。免疫与变态反应常常同时存在。免疫与变态反应分为非特异性免疫（自然免疫力）和特异性免疫21人体的反人体的反应应性性 免免免免疫疫疫疫与与与与变变变变态态态态反反反反应应应应 ：人人人人体体体体对对对对结结结结核核核核菌菌菌菌的的的的自自自自然然然然免免免免疫疫疫疫力力力力（先先先先天天天天免免免免疫疫疫疫力力力力）是是是是非非非非特特特特异异异异性性性性的的的的，接接接接种种种种卡卡卡卡介介介介苗苗苗苗或或或或经经经经过过过过结结结结核核核核菌菌菌菌感感感感染染染染后后后后所所所所获获获获得得得得的的的的免免免免疫疫疫疫力力力力（后后后后天天天天性性性性免免免免疫疫疫疫力力力力）具具具具有有有有特特特特异异异异性性性性，获获获获得得得得性性性性免免免免疫疫疫疫强强强强于于于于自自自自然然然然免免免免疫疫疫疫，但但但但二二二二者者者者对对对对防防防防止止止止结结结结核核核核菌菌菌菌的的的的保保保保护护护护作作作作用用用用都都都都是是是是相相相相对对对对的的的的。结结结结核核核核病病病病的的的的免免免免疫疫疫疫主主主主要要要要是是是是细细细细胞免疫胞免疫胞免疫胞免疫人体的反应性 22 结结结结核核核核菌菌菌菌侵侵侵侵入入入入人人人人体体体体后后后后4 48 8周周周周，身身身身体体体体组组组组织织织织对对对对结结结结核核核核菌菌菌菌及其代及其代及其代及其代谢产谢产谢产谢产物所物所物所物所发发发发生的敏感反生的敏感反生的敏感反生的敏感反应应应应称称称称为变态为变态为变态为变态反反反反应应应应。此此此此时时时时如用如用如用如用结结结结核菌素作皮肤核菌素作皮肤核菌素作皮肤核菌素作皮肤试验试验试验试验，呈阳性反，呈阳性反，呈阳性反，呈阳性反应应应应。结核菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及23（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红局部红肿肿,溃烂，溃烂，播至全播至全身、死身、死亡亡初次初次+10至至14天后天后局部红局部红肿，表肿，表浅溃烂，浅溃烂，然后愈然后愈合结痂合结痂Koch现象：现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象（36周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初24病理改变 （一）基本病理改变n渗出 充血、水肿、白细胞浸润n增殖 结核结节形成n变质 干酪样坏死 病理改变 （一）基本病理改变25增殖性病变（结核结节结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhans giant cell）郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部增殖性病变（结核结节结节中央：郎罕斯巨细胞郎罕斯巨细胞：体26外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）外围：类上皮细胞成层状排列和包绕肺结核病（结核结节）27n组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死n坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死干酪样坏死组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死干酪样坏死282.转归 取决于机体抵抗力与变态反应及结核杆菌的数量、毒力、免疫力强：吸收消散、纤维化、钙化反之：干酪样坏死、液化与空洞形成、播散2.转归 取决于机体抵抗力与变态反应及结核杆菌的数量29n消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索n纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶n钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶病变愈合改变消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索30n液化、空洞、播散液化、空洞、播散n干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞，其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌n通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散n进入肺静脉造成全身性血行播散n通过支气管播散到其他肺部液化、空洞、播散31临床表现临床表现(全身症状全身症状)n典型者：典型者：n起病缓慢，病程长，有起病缓慢，病程长，有结核中毒症状结核中毒症状（发热、（发热、乏力、盗汗、消瘦、食欲减退等）；乏力、盗汗、消瘦、食欲减退等）；n发热特点：午后发热、低热、不伴寒战、时发热特点：午后发热、低热、不伴寒战、时间长、不伴白细胞增高、能耐受、与病灶大间长、不伴白细胞增高、能耐受、与病灶大小无关。小无关。n多数患者无明显症状；多数患者无明显症状；临床表现(全身症状)典型者：32临床表现临床表现(呼吸系统症状呼吸系统症状)n可干咳或咳少许痰可干咳或咳少许痰n继发感染可有脓性痰；继发感染可有脓性痰；n咳血咳血n部分以咯血为首发症状部分以咯血为首发症状n胸痛胸痛n炎症波及胸膜可有局部刺痛。炎症波及胸膜可有局部刺痛。n呼吸困难呼吸困难临床表现(呼吸系统症状)可干咳或咳少许痰33体体 征征取决于病变性质和范围取决于病变性质和范围n病灶小或部位深，病灶小或部位深，可无异常表现；可无异常表现；n如范围大，则呈肺实变如范围大，则呈肺实变 体征，常见于锁骨上下、体征，常见于锁骨上下、肩胛间区。肩胛间区。体 征取决于病变性质和范围34临床分型I I型型 原发肺结核原发肺结核 IIII型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 IIIIII型型 继发性肺结核继发性肺结核 TB IVIV型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 V V型型 肺外结核肺外结核VI VI 菌阴肺结核菌阴肺结核临床分型I型 原发肺结核35(一)原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核 多见儿童，无症状或症状轻，多有结核家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结X线胸片呈“哑铃型”阴影 胸内淋巴结结核n纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大n肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大n纵隔和肺门淋巴结均增大n增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化n增强扫描呈环形强化(一)原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核36原发综合征原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋37(二)血行播散型肺结核n急性粟粒型肺结核n亚急性或慢性血行播散型肺结核(二)血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核38急性粟粒型肺结核n多见于婴幼儿和青少年，抵抗力低下n由结核杆菌侵入血管所致n起病急，持续高热，全身毒血症状nX线胸片示双肺布满大小、密度、分布均匀的粟粒状阴影，结节直径约2mm急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，抵抗力低下39双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样双肺弥漫性粟粒样40亚急性或慢性血行播散性肺结核 人体免疫力较高，少量结核杆菌分批入血 起病较缓，症状较轻 X线胸片双上、中肺野为主的大小不等、密度不同、分布不均的粟粒状或结节阴影亚急性或慢性血行播散性肺结核 人体免疫力较高，少量结核杆41（三）继发型肺结核n多位于两肺上叶后段或下叶背段n包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等（三）继发型肺结核多位于两肺上叶后段或下叶背段42n锁骨上下区域片状、云絮状阴影，边缘不清n大量结核杆菌 肺部 机体变态反应强 干酪样坏死 液化、排出 形成空洞n 坏死组织脱水、纤维化 结核球 n痰结核阳性，具有传染性浸润性肺结核锁骨上下区域片状、云絮状阴影，边缘不清浸润性肺结核43浸润性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核44肺结核ssss课件45肺结核ssss课件46右上肺结核球右上肺结核球47左上肺结核球钙化左上肺结核球钙化48慢性纤维空洞性肺结核n一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影n周围有大量纤维条索n肺门区血管扭曲，肺门上提，至肺纹理呈垂柳状n多有支气管播散，痰中有大量的结核菌，是重要的传染源慢性纤维空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影49肺结核ssss课件50肺结核ssss课件51（四）结核性胸膜炎IV型（四）结核性胸膜炎IV型52n其他肺外结核n菌阴肺结核其他肺外结核53肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断54诊断方法诊断方法n病史和症状体征病史和症状体征n症状、体征情况症状、体征情况n诊断治疗过程诊断治疗过程n肺结核接触史肺结核接触史诊断方法病史和症状体征55结核菌检查结核菌检查n痰菌阳性是确诊的主要依据痰菌阳性是确诊的主要依据，说明病灶是开放，说明病灶是开放性的。性的。n可采用痰直接涂片法、集菌法、培养法（诊断可采用痰直接涂片法、集菌法、培养法（诊断的的金标准金标准）和）和PCRPCR法，并行药物敏感性测定。法，并行药物敏感性测定。n结核菌培养需结核菌培养需2 28 8周方可出报告。周方可出报告。结核菌检查56影像学检查影像学检查n是诊断肺结核的重要方法。是诊断肺结核的重要方法。nX X线胸片可对结核病灶的部位、范围、性线胸片可对结核病灶的部位、范围、性质、发展情况和疗效作出判断。质、发展情况和疗效作出判断。n常见常见X X线影像线影像n硬结病灶、浸润性病灶、干酪样病变和空洞。硬结病灶、浸润性病灶、干酪样病变和空洞。n多发生在上叶尖后段和下叶背段。多发生在上叶尖后段和下叶背段。nCTCT易发现隐蔽的病变及微小病灶。易发现隐蔽的病变及微小病灶。影像学检查是诊断肺结核的重要方法。57肺结核的基本肺结核的基本X射线影像射线影像 云絮状阴影云絮状阴影 这种阴影中央密度较高而周边部较淡这种阴影中央密度较高而周边部较淡薄，与正常肺组织的界限不明确，故边缘薄，与正常肺组织的界限不明确，故边缘模糊。云絮状阴影常占几个小叶或次肺段。模糊。云絮状阴影常占几个小叶或次肺段。云絮状阴影的病理基础主要是渗出性肺泡云絮状阴影的病理基础主要是渗出性肺泡炎。当病变好转时，云絮状阴影可完全吸炎。当病变好转时，云絮状阴影可完全吸收；如果病变恶化，病灶内的干酪样坏死收；如果病变恶化，病灶内的干酪样坏死区可以扩大，坏死物液化排出后可形成急区可以扩大，坏死物液化排出后可形成急性空洞，同时易发生支气管播散。性空洞，同时易发生支气管播散。肺结核的基本X射线影像 云絮状阴影 58云絮状阴影云絮状阴影云絮状阴影59肺结核的基本肺结核的基本X射线影像射线影像肺段、肺叶或一侧肺阴影肺段、肺叶或一侧肺阴影 这类阴影的病理基础比较复杂，根据这类阴影的病理基础比较复杂，根据我们的观察包括以下我们的观察包括以下6种情况：种情况：以渗出为以渗出为主的浆液性或纤维素性肺泡炎。主的浆液性或纤维素性肺泡炎。干酪性干酪性肺炎。肺炎。慢性非特异性炎症与多数小结节慢性非特异性炎症与多数小结节病灶。病灶。纤维化和纤维性空洞。纤维化和纤维性空洞。肺硬化。肺硬化。肺不张。肺不张。肺结核的基本X射线影像肺段、肺叶或一侧肺阴影60肺段、肺叶或一侧肺阴影肺段、肺叶或一侧肺阴影肺段、肺叶或一侧肺阴影61肺结核的基本肺结核的基本X射线影像射线影像结节状阴影结节状阴影 结结节节状状阴阴影影是是大大体体病病理理标标本本上上的的小小结结节节状状病病灶灶的的直直接接反反映映。直直径径在在1cm以以下下，常常为为多多发发。病病灶灶的的边边缘缘多多较较清清楚楚，但但也也有有结节状病灶边缘比较模糊。结节状病灶边缘比较模糊。肺结核的基本X射线影像结节状阴影62结节状阴影结节状阴影结节状阴影63肺结核的基本肺结核的基本X射线影像射线影像球形或肿块阴影球形或肿块阴影 其病理基础为纤维组织包裹或未完全其病理基础为纤维组织包裹或未完全包裹的干酪性坏死灶，直径在包裹的干酪性坏死灶，直径在lcm以上。根以上。根据结核瘤的起源不同，可将结核瘤分为四据结核瘤的起源不同，可将结核瘤分为四型：型：肺炎型：起源于渗出浸润性病变。肺炎型：起源于渗出浸润性病变。肉芽肿型：起源于增生性病变。肉芽肿型：起源于增生性病变。空洞空洞阻塞型：阻塞型：由于空洞阻塞而引起由于空洞阻塞而引起；支气管支气管型：由于较大支气管结核病变向外发展而型：由于较大支气管结核病变向外发展而引起。引起。肺结核的基本X射线影像球形或肿块阴影64球形或肿块阴影球形或肿块阴影球形或肿块阴影65肺结核的基本肺结核的基本X射线影像射线影像空洞影像空洞影像 急急性性空空洞洞在在X射射线线上上表表现现为为在在大大片片的的致致密密阴阴影影中中有有形形状状不不规规则则的的密密度度减减低低区区，常常为为多多发发。如如及及时时给给予予有有效效的的抗抗结结核核治治疗疗，急性空洞一般较易愈合。急性空洞一般较易愈合。在在慢慢性性空空洞洞中中，干干酪酪性性空空洞洞和和纤纤维维性性空洞的空洞的X射线表现也有所区别。射线表现也有所区别。净化空洞的洞壁菲薄，约净化空洞的洞壁菲薄，约1mm左右。左右。肺结核的基本X射线影像空洞影像66空洞分类空洞分类 虫噬样空洞虫噬样空洞根据壁的厚薄分根据壁的厚薄分 薄壁空洞（壁厚薄壁空洞（壁厚3mm）厚壁空洞（壁厚厚壁空洞（壁厚3mm）空洞分类67虫噬样空洞虫噬样空洞68薄壁空洞薄壁空洞69厚壁空洞厚壁空洞70肺结核的基本肺结核的基本X射线影像射线影像条索状、星状阴影及钙化阴影条索状、星状阴影及钙化阴影 条条索索状状阴阴影影和和星星状状阴阴影影的的病病理理基基础础是是纤纤维维化化。条条索索状状阴阴影影的的长长短短不不一一，边边缘缘比比较较清清楚楚。星星状状阴阴影影有有多多个个尖尖突突，边边缘缘比比较较清楚。清楚。钙钙化化阴阴影影显显示示为为密密度度比比干干酪酪样样病病变变更更高高的的斑斑点点状状阴阴影影，含含钙钙成成分分高高的的钙钙化化阴阴影影的密度可与金属相似。的密度可与金属相似。肺结核的基本X射线影像条索状、星状阴影及钙化阴影71条索状及钙化阴影条索状及钙化阴影72原发型肺结核（原发型肺结核（）原发综合征原发综合征 大大多多发发生生于于儿儿童童。结结核核杆杆菌菌经经呼呼吸吸道道吸吸人人后后，经经支支气气管管、细细支支气气管管、肺肺泡泡管管到到肺肺泡泡，表表现现为为圆圆形形、椭椭圆圆形形或或斑斑片片状状的的边边缘缘模模糊糊的的阴阴影影，也也可可表表现现为为肺肺段段或或肺肺叶叶阴阴影影。因因病病人人系系初初染染结结核核，故故结结核核杆杆菌菌很很快快侵侵入入淋淋巴巴管管，并并经经淋淋巴巴管管进进入入局局部部淋淋巴巴结结，于于是是引引起起结结核核性性淋淋巴巴管管炎炎和和淋淋巴巴结结炎炎，此此时时在在X射射线线片片上上可可见见原原发发病病灶灶、增增大大的的肺肺门门淋淋巴巴结结以以及及两两者者之之间间淋淋巴巴管管炎炎所所致致的的条条索索状阴影。状阴影。原发型肺结核（）原发综合征73原发综合症原发综合症74原发综合症原发综合症75原发综合症原发综合症76肺结核（肺结核（）支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 原原发发综综合合征征的的原原发发病病灶灶吸吸收收而而仅仅有有胸胸内内淋淋巴巴结结增增大大者者称称为为支支气气管管淋淋巴巴结结结结核核。在在X射射线线上上把把淋淋巴巴结结增增大大状状如如肿肿块块、边边缘缘光光滑滑者者称称为为肿肿瘤瘤型型，而而把把增增大大淋淋巴巴结结周周围围的的肺肺组组织织发发生生渗渗出出性性炎炎症症，致致使使增增大大淋淋巴巴结结边边缘缘模模糊糊者者称称为为炎炎症症型型。肿肿瘤瘤型型和和炎炎症症型型都不是固定的，可以互相转化。都不是固定的，可以互相转化。肺结核（）支气管淋巴结结核77支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核78胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核79血行播散性血行播散性肺结核（肺结核（）大大量量结结核核杆杆菌菌一一次次侵侵入入或或短短期期内内反反复复侵侵入入血血液液循循环环引引起起急急性性粟粟粒粒性性肺肺结结核核，较较少少量量结结核核杆杆菌菌在在较较长长时时间间内内屡屡次次侵侵入入血血液液循循环环引引起起亚亚急急性性或或慢慢性性血行播散性肺结核。血行播散性肺结核。血行播散性肺结核（）大量结核杆菌一80急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 在在x射线上表射线上表现为分布于两肺的现为分布于两肺的粟粒大小的结节阴粟粒大小的结节阴影，其特是影，其特是“三均三均匀匀”，即大小均匀、，即大小均匀、密度均匀和分布均密度均匀和分布均匀。匀。急性粟粒性肺结核 在x射线上表现为分81急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 肺内阴影出现肺内阴影出现的时间较临床症状的时间较临床症状晚晚13周，病灶或周，病灶或为增生性的，或为为增生性的，或为渗出性的，多数渗渗出性的，多数渗出性病灶可融合形出性病灶可融合形成两肺弥漫阴影。成两肺弥漫阴影。急性粟粒性肺结核 肺内阴影出现的时间82急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 在在不不同同病病例例，病病灶灶发发生生变变化化或或吸吸收收所所需需的的时时间间不不同同，短短者者为为35周周，长长者者需需727个个月月，大大多多数数病病例例需需16个个月月左左右。右。急性粟粒性肺结核 在不同病例，病灶83急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核84急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核85急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核86亚急性或慢性血行播散性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核 在在x射线上射线上表现为粟粒更大表现为粟粒更大的多数结节状阴的多数结节状阴影。结节病灶的影。结节病灶的大小不同，密度大小不同，密度不同，分布不均不同，分布不均匀。匀。亚急性或慢性血行播散性肺结核 在x射87亚急性或慢性血行播散性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核 往往肺尖及锁骨下的病灶为比较硬结或钙化的病灶，其下方为结节状增生性病灶及斑片状渗出性病灶。各种病灶主要分布于两肺的上野和中野。亚急性或慢性血行播散性肺结核 往往肺88亚急性或慢性血行播散性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核 此型结核好转时，病灶可以吸收、硬结或钙化，恶化时可融合扩大、甚至溶解播散，也可发展成慢性纤维空洞型肺结核。亚急性或慢性血行播散性肺结核 此型结核好89浸润型肺结核浸润型肺结核（）最常见的类型最常见的类型大多见于成人大多见于成人多数为内源性多数为内源性极少为外源性极少为外源性淋巴结多不大淋巴结多不大浸润型肺结核（）最常见的类型90基本病变基本病变 渗出性病灶渗出性病灶增殖性病灶增殖性病灶干酪性病灶干酪性病灶纤维性病灶纤维性病灶钙化性病灶钙化性病灶结核性空洞结核性空洞肿瘤样病灶肿瘤样病灶 基本病变 渗出性病灶91浸润型肺结核浸润型肺结核渗出浸润为主型大多呈斑片状或云絮状好发于尖后段以及背段可见散在支气管播散灶有时尚可见引流支气管浸润型肺结核渗出浸润为主型92浸润型肺结核浸润型肺结核 在X射线上表现为小叶、肺段或肺叶阴影，阴影边缘模糊，干酪样坏死物排出后可使阴影的密度不均匀。老病灶恶化时往往阴影的中心部密度较高，周边密度较低，边缘模糊。浸润型肺结核 在X射线上表现为小叶、肺93浸润型肺结核浸润型肺结核 浸润型肺结核好转时可以完全吸收，或者发生纤维化或钙化。如果病人抵抗力差或未得到及时治疗，病变可继续发展，坏死物质经支气管排出可形成急性空洞，甚至发生支气管播散。如空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型肺结核。浸润型肺结核 浸润型肺结核好转时可以94春芽征春芽征95肺结核ssss课件96干酪为主型干酪为主型结核球结核球表现为圆形或椭圆形表现为圆形或椭圆形好发于尖后段与背段好发于尖后段与背段多数为单发少数多发多数为单发少数多发大小多为大小多为2cm3cm其轮廓多较光滑整齐其轮廓多较光滑整齐密度较高而且较均匀密度较高而且较均匀空洞者则以厚壁多见空洞者则以厚壁多见可见环形或斑点钙化可见环形或斑点钙化与胸膜间可见粘连带与胸膜间可见粘连带邻近的可见卫星病灶邻近的可见卫星病灶干酪为主型97右下肺结核球右下肺结核球98右肺上叶结核球右肺上叶结核球99结核球结核球100右肺上叶结核球右肺上叶结核球101干酪性肺炎干酪性肺炎 干酪性肺炎以干酪性肺炎以渗出和干酪性病变渗出和干酪性病变为主。多发生在机为主。多发生在机体抵抗力极差、对体抵抗力极差、对结核菌敏感性很高结核菌敏感性很高的病人，也可由一的病人，也可由一般的浸润型肺结核般的浸润型肺结核恶化进展或支气管恶化进展或支气管播散所致。播散所致。干酪性肺炎 干酪性肺炎以渗出和干酪性102干酪性肺炎干酪性肺炎 在在X射线上射线上表现为大叶范围表现为大叶范围的致密阴影或沿的致密阴影或沿支气管走行分布支气管走行分布的小叶阴影，病的小叶阴影，病灶中间可见由急灶中间可见由急性空洞所引起的性空洞所引起的不规则透明区。不规则透明区。干酪性肺炎 在X射线上表现为大叶范103干酪性肺炎干酪性肺炎 此此型型结结核核好好转转时时可可吸吸收收或或纤纤维维化化，也也可可演演变变成成慢慢性性纤纤维维空空洞洞型型肺肺结结核核。如如治治疗疗不不及及时时，病病变变难难以以控控制制，病病人人可迅速死亡。可迅速死亡。干酪性肺炎 此型结核好转时可吸收或纤104干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎105空洞为主型空洞为主型 锁骨上下区有不规则的慢性纤维空洞锁骨上下区有不规则的慢性纤维空洞伴广泛条索纤维改变和散在新老病灶伴广泛条索纤维改变和散在新老病灶同侧和或对侧可见支气管播散病灶同侧和或对侧可见支气管播散病灶同侧肺门上提，肺纹理向下呈垂柳状同侧肺门上提，肺纹理向下呈垂柳状多可见胸膜增厚，同侧胸廓显示塌陷多可见胸膜增厚，同侧胸廓显示塌陷 纵隔被牵拉向患侧移位，肋膈角变钝纵隔被牵拉向患侧移位，肋膈角变钝空洞为主型 锁骨上下区有不规则的慢性纤维空洞106结核空洞结核空洞107 干干酪酪性性空空洞洞可以呈圆形、椭圆形或不规则形，其大小为23cm。在X射线上表现为空洞壁较厚。干酪性空洞可以呈圆形、椭圆形或不规则108干酪性空洞干酪性空洞109 纤纤维维性性空空洞洞亦可呈圆形、椭圆形或不规则形。洞壁较薄，一般约13mm。纤维空洞周围有条索状阴影，这些X射线表现的病理基础是纤维组织的增生。纤维性空洞亦可呈圆形、椭圆形或不规则110纤维性空洞纤维性空洞111慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 此型由浸润型肺结此型由浸润型肺结核及血行播散型肺核及血行播散型肺结核发展而来，是结核发展而来，是结核性病变在长期结核性病变在长期发展过程中时好时发展过程中时好时坏的结果。在痰中坏的结果。在痰中可找到结核菌，故可找到结核菌，故是结核病的传染源是结核病的传染源之一。之一。慢性纤维空洞型肺结核 此型由浸润型肺结核及血行播散型112慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 在在胸胸片片上上可可同同时时见见到到结结节节状状阴阴影影、斑斑片片状状阴阴影影、空空洞洞阴阴影影、球球形形或或肿肿块块阴阴影影、纤纤维维索索条条及及钙钙化化阴阴影影，以以广广泛泛的的纤纤维维性性增增生生和和慢慢性性空空洞洞形形成成为为其其特特点点。在在患患侧侧可可发发生生胸胸廓廓塌塌陷陷、肺肺门门及及纵纵隔隔向向患患侧侧移移位位、胸膜增厚粘连。胸膜增厚粘连。慢性纤维空洞型肺结核 在胸片上可同时113慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 由由于于广广泛泛的的肺肺纤纤维维化化可可引引起起支支气气管管扭扭曲曲扩扩张张和和肺肺血血管管床床的的破破坏坏，因因此此可可导导致致肺肺动动脉脉高高压压和肺源性心脏病。和肺源性心脏病。慢性纤维空洞型肺结核 由于广泛的肺纤114结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（）结结核核性性胸胸膜膜炎炎可可见见于于原原发发性性结结核核或或继继发发性性结结核核，它它可可以以因因结结核核病病灶灶的的直直接接蔓蔓延延，也也可可因因结结核核菌菌经经淋淋巴巴管管逆逆流流至至胸胸膜膜，还还可可是是弥弥漫漫至至胸胸膜膜的的结结核核菌菌体体蛋蛋白白引引起起的的过过敏反应。敏反应。结核性胸膜炎（）结核性胸膜炎可见于115 当当胸胸膜膜表表面面仅仅有有少少量量纤纤维维素素渗渗出出时时，可可使使胸胸膜膜发发生生增增厚厚粘粘连连。胸胸下下部部的的胸胸膜膜增增厚厚粘粘连连在在X射射线线上上仅仅表表现现为为肋肋膈膈角角钝钝，膈膈肌肌运运动动受受限限。当当胸胸膜膜发发生生浆浆液液渗渗出出(偶偶为为出出血血性性或或化化脓脓性性)时时，随随着着液液体体量量的的多多少少、有有无无包包裹裹形形成成及及病病变变部部位位的的不不同同，在在X射射线线上上可可有不同的表现。有不同的表现。当胸膜表面仅有少量纤维素渗出时，可使116左侧胸腔积液左侧胸腔积液117胸腔积液胸腔积液118水平裂积液水平裂积液119右上肺结核并右肺底积液右上肺结核并右肺底积液120右包裹性积液右包裹性积液121肺结核的不常见影像表现肺结核的不常见影像表现1直径大于直径大于4cm的结核瘤：的结核瘤：巨大的干酪性病灶巨大的干酪性病灶部分呈分叶状边缘部分呈分叶状边缘邻近胸膜可见粘连邻近胸膜可见粘连可伴放射冠状索条可伴放射冠状索条较容易误诊为肺癌较容易误诊为肺癌肺结核的不常见影像表现1直径大于4cm的结核瘤：1222肺段或肺叶阴影：肺段或肺叶阴影：孤立的肺段或肺叶影孤立的肺段或肺叶影多见于尖后段或背段多见于尖后段或背段也可见于中叶或舌叶也可见于中叶或舌叶密度较均匀或不均匀密度较均匀或不均匀有时可见空洞或支扩有时可见空洞或支扩肺段或肺叶体积缩小肺段或肺叶体积缩小2肺段或肺叶阴影：1233纵隔和或肺门淋巴结增大：纵隔和或肺门淋巴结增大：两侧纵隔淋巴结增大两侧纵隔淋巴结增大肺门及纵隔淋巴结肿肺门及纵隔淋巴结肿一侧纵隔淋巴结肿大一侧纵隔淋巴结肿大一侧肺门淋巴结肿大一侧肺门淋巴结肿大上纵隔淋巴肿为主需与恶性淋巴瘤鉴别上纵隔淋巴肿为主需与恶性淋巴瘤鉴别两侧肺门淋巴结肿大不易与结节病区别两侧肺门淋巴结肿大不易与结节病区别一侧肺门淋巴结肿大需与肺癌转移鉴别一侧肺门淋巴结肿大需与肺癌转移鉴别3纵隔和或肺门淋巴结增大：124 增强扫描示隆突下、左肺门多发肿大融合增强扫描示隆突下、左肺门多发肿大融合呈团块影淋巴结呈环形强化，其内为低密呈团块影淋巴结呈环形强化，其内为低密度影，左上叶开口处见一外压性气管狭窄。度影，左上叶开口处见一外压性气管狭窄。左侧管壁光滑，强化后清晰可见。左侧管壁光滑，强化后清晰可见。增强扫描示隆突下、左肺门多发肿大融合呈团块影淋巴结呈环125肺结核的并发症肺结核的并发症 1肺不张：肺不张：肿大的肺门淋巴结压迫所致肿大的肺门淋巴结压迫所致肺门淋巴结坏死破入支气管肺门淋巴结坏死破入支气管支气管结核性溃疡肉芽形成支气管结核性溃疡肉芽形成肺结核的并发症 1肺不张：1262肺气肿：肺气肿：局限性肺气肿局限性肺气肿肺大泡肺大泡肺气囊肿肺气囊肿代偿性肺气肿代偿性肺气肿 2肺气肿：1273支气管结核：支气管结核：肺内的病灶扩散侵及支气管肺内的病灶扩散侵及支气管空洞灶直接侵入引流支气管空洞灶直接侵入引流支气管邻近干酪化淋巴结直接侵及邻近干酪化淋巴结直接侵及结核杆菌血行播散到支气管结核杆菌血行播散到支气管 3支气管结核：128 右上支气管见阻塞，其管壁尚清晰可见，右上支气管见阻塞，其管壁尚清晰可见，外径未增大，管腔内为干酪性物质。外径未增大，管腔内为干酪性物质。右上支气管见阻塞，其管壁尚清晰可见，外径未增大，管腔内129 平扫示右中间支气管壁增厚，内径减小，周边见平扫示右中间支气管壁增厚，内径减小，周边见多发淋巴结钙化影，强化后示管壁外径无增大。多发淋巴结钙化影，强化后示管壁外径无增大。平扫示右中间支气管壁增厚，内径减小，周边见多发淋巴结钙130 平扫示左主支气管变窄，无法看清后壁。平扫示左主支气管变窄，无法看清后壁。增强后示左主支气管前后壁均可见强化，增强后示左主支气管前后壁均可见强化，管壁内组织未见强化，管壁外径未见增宽，管壁内组织未见强化，管壁外径未见增宽，内径变窄。内径变窄。平扫示左主支气管变窄，无法看清后壁。增强后示左主支气管131 累及左主、左下支气管，左下肺叶不张，累及左主、左下支气管，左下肺叶不张，内见钙化点。内见钙化点。累及左主、左下支气管，左下肺叶不张，内见钙化点。132 右主支气管内见肿瘤样新生物，病理为结右主支气管内见肿瘤样新生物，病理为结核性肉芽肿。核性肉芽肿。右主支气管内见肿瘤样新生物，病理为结核性肉芽肿。133结核菌素试验结核菌素试验n结核菌素的纯蛋白衍化物（结核菌素的纯蛋白衍化物（PPDPPD）：由旧：由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成，为结素滤液中提取结核蛋白精制而成，为纯结素，不产生非特异性反应。纯结素，不产生非特异性反应。结核菌素试验结核菌素的纯蛋白衍化物（PPD）：由旧结素滤液中134结核菌素试验结核菌素试验nPPD 5IUPPD 5IU，0.1ml0.1ml，在左前臂屈侧中上三分之，在左前臂屈侧中上三分之一处一处皮内注射皮内注射形成皮丘，形成皮丘，48487272小时测量小时测量皮皮肤硬结肤硬结直径。直径。n：4 4mmmm，n：5 59mm9mm（弱阳性反应），（弱阳性反应），n：101019mm19mm（阳性反应），（阳性反应），n：20mm20mm或不足或不足20mm20mm但有水泡和淋巴管炎但有水泡和淋巴管炎为强阳性反应。为强阳性反应。结核菌素试验PPD 5IU，0.1ml，在左前臂屈侧中上三135结核菌素试验结核菌素试验 n结核菌素试验阴性结核菌素试验阴性n无结核菌感染；无结核菌感染；n变态反应前期（结核菌感染后变态反应前期（结核菌感染后4 48 8周内）；周内）；n使用激素和其它免疫抑制剂；营养不良、麻疹、百使用激素和其它免疫抑制剂；营养不良、麻疹、百日咳；严重结核病、各种危重病，包括恶性肿瘤、日咳；严重结核病、各种危重病，包括恶性肿瘤、结节病、艾滋病等。结节病、艾滋病等。n10101515老年活动性肺结核病人皮试可阴性。老年活动性肺结核病人皮试可阴性。结核菌素试验 结核菌素试验阴性136ESRESRn活动性肺结核活动性肺结核ESRESR可增高；可增高；n正常亦不能排除肺结核的存在。正常亦不能排除肺结核的存在。ESR活动性肺结核ESR可增高；137其他检查其他检查n纤支镜检查纤支镜检查n发现支气管内膜结核发现支气管内膜结核n与肿瘤的鉴别与肿瘤的鉴别n活检活检其他检查纤支镜检查138纤支镜检查纤支镜检查纤支镜检查139 可疑症状可疑症状 胸部胸部X X线检查线检查 痰检查痰检查 确定有无活动性确定有无活动性 分类分类 （传染性）（传染性）治疗治疗 肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序 可疑症状 胸部X线检查 痰检140 类型五型类型五型结核病分类和诊断要点结核病分类和诊断要点原发肺结核原发肺结核 I I型型血行播散型肺结核血行播散型肺结核 II II型型继发性肺结核继发性肺结核 III III型型结核性胸膜炎结核性胸膜炎 IV IV型型肺外结核肺外结核 V V型型肺肺结结核核分分型型 类型五型结核病分类和诊断要点肺141结核病分类和诊断要点结核病分类和诊断要点n原发型肺结核原发型肺结核n原发综合征原发综合征n少年儿童多见，症状轻微或无。少年儿童多见，症状轻微或无。n原发灶原发灶+淋巴管炎淋巴管炎+淋巴结炎，典型表现为哑铃状淋巴结炎，典型表现为哑铃状双极现象（双极现象（X X线）线）n胸内淋巴结核胸内淋巴结核nX X线只有肺门淋巴结肿大。线只有肺门淋巴结肿大。结核病分类和诊断要点原发型肺结核142右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶共同构成一哑铃形的病灶右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结143胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核肺结核ssss课件144结核病分类和诊断要点结核病分类和诊断要点n血行播散型肺结核血行播散型肺结核n起病急，有全身毒血症状。起病急，有全身毒血症状。nX X线线n急性急性者显示肺内病灶细小如粟粒，等大、均匀播者显示肺内病灶细小如粟粒，等大、均匀播散于两肺。散于两肺。n亚急性亚急性或或慢性慢性者血行播散灶常大小不均、新旧不者血行播散灶常大小不均、新旧不等，较对称地分布在等，较对称地分布在两肺上中部两肺上中部。n部分患者部分患者PPDPPD皮试阴性。皮试阴性。n眼底检查眼底检查1/31/3患者有脉络膜结核结节。患者有脉络膜结核结节。结核病分类和诊断要点血行播散型肺结核145双肺弥漫性栗粒样双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样改变，呈毛玻璃样双肺弥漫性栗粒样146粟粒型肺结核粟粒型肺结核粟粒型肺结核147结核病分类和诊断要点结核病分类和诊断要点n继发型肺结核继发型肺结核n成人多发，病程长，易反复。成人多发，病程长，易反复。nX X线：好发上叶尖后段和下叶背段。病灶多线：好发上叶尖后段和下叶背段。病灶多态性，可为片状、絮状阴影，边缘模糊；可态性，可为片状、絮状阴影，边缘模糊；可出现干酪性肺炎或结核球或空洞出现干酪性肺炎或结核球或空洞n包括包括浸润性肺结核浸润性肺结核，空洞性肺结核空洞性肺结核，干酪样干酪样肺炎肺炎，结核球结核球，纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核。结核病分类和诊断要点继发型肺结核148肺结核ssss课件149浸润性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核150结核球结核球结核球151肺结核ssss课件152干酪样肺炎干酪样肺炎干酪样肺炎153纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核154空洞性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核155空洞性肺结空洞性肺结核核空洞性肺结核156结核病分类和诊断要点结核病分类和诊断要点n结核性胸膜炎结核性胸膜炎n结核性干性胸膜炎结核性干性胸膜炎n结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎n结核性脓胸结核性脓胸n其他肺外结核其他肺外结核结核病分类和诊断要点结核性胸膜炎157结核性胸结核性胸膜炎膜炎（IVIV型）型）结核性胸膜炎158结核病分类和诊断要点结核病分类和诊断要点n菌阴肺结核菌阴肺结核n典型症状和典型症状和X X线表现线表现n抗结核治疗有效抗结核治疗有效n排除其他非结核性肺部疾患排除其他非结核性肺部疾患nPPDPPD（5TU5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性）强阳性，血清抗结核抗体阳性n痰结核菌痰结核菌PCRPCR和探针检测呈阳性；和探针检测呈阳性；n肺外组织病理证实结核病变；肺外组织病理证实结核病变；nBALBAL液中检出抗酸分枝杆菌；液中检出抗酸分枝杆菌；n支气管或肺部组织病理证实结核病变支气管或肺部组织病理证实结核病变具备具备1-61-6中中3 3项或项或7-87-8条中任何一项可确诊条中任何一项可确诊结核病分类和诊断要点菌阴肺结核159肺结核的记录方式肺结核的记录方式n病变范围及部位：肺结核按左、右侧，每侧以上病变范围及部位：肺结核按左、右侧，每侧以上中下肺野记述。中下肺野记述。n记录程序记录程序n按病变范围及部位按病变范围及部位n分类类型分类类型n痰菌情况痰菌情况n化疗史化疗史n并发症（如自发性气胸、肺不张）并发症（如自发性气胸、肺不张）n并存症（矽肺、糖尿病）及手术。并存症（矽肺、糖尿病）及手术。肺结核的记录方式病变范围及部位：肺结核按左、右侧，每侧以上中160肺结核的记录方式肺结核的记录方式n痰菌检查痰菌检查n涂（）涂（）n涂（）涂（）n培（）培（）n培（）培（）n无痰或未查。无痰或未查。n化疗史：分初治与复治。化疗史：分初治与复治。n初治初治：凡尚未开始抗结核治疗的患者，不规则化疗未满一个：凡尚未开始抗结核治疗的患者，不规则化疗未满一个月的患者或正进行标准化疗方案用药疗程未满者。月的患者或正进行标准化疗方案用药疗程未满者。n复治复治：凡不规则化疗一个月以上的患者、复发病例（痰菌复：凡不规则化疗一个月以上的患者、复发病例（痰菌复阳）、初治治疗失败病例、慢性排菌者。阳）、初治治疗失败病例、慢性排菌者。肺结核的记录方式痰菌检查161书写举例书写举例n双肺双肺型结核（急性），痰涂（），型结核（急性），痰涂（），复治，左侧气胸，糖尿病。复治，左侧气胸，糖尿病。n右下肺继发型肺结核（干酪样肺炎），右下肺继发型肺结核（干酪样肺炎），痰涂（），初治，糖尿病痰涂（），初治，糖尿病书写举例162鉴别诊断鉴别诊断n肺癌：中央型肺癌与肺门淋巴结结核鉴别肺癌：中央型肺癌与肺门淋巴结结核鉴别 周围型肺癌与结核球鉴别周围型肺癌与结核球鉴别n肺炎：与浸润型和干酪性肺炎鉴别肺炎：与浸润型和干酪性肺炎鉴别n肺脓肿：与慢纤洞型鉴别肺脓肿：与慢纤洞型鉴别n慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病n支气管扩张支气管扩张n其它其它鉴别诊断肺癌：中央型肺癌与肺门淋巴结结核鉴别 周163抗结核化学药物治疗抗结核化学药物治疗抗结核化学药物治疗164 DOTSDOTSdirectly observed treatment short-coursedirectly observed treatment short-coursen送藥到手、服藥入口、（看著你）吞了再走送藥到手、服藥入口、（看著你）吞了再走n 世界衛生組織所推薦的短程（六世界衛生組織所推薦的短程（六 九個月）九個月）直接觀察治療法是指直接觀察治療法是指 採用最有效的藥物組採用最有效的藥物組 合，在醫護人員或志合，在醫護人員或志 工親自督促觀察下，工親自督促觀察下，n 使病人服下每一顆應使病人服下每一顆應 服的藥。服的藥。DOTSdirectly observ165化疗原则化疗原则n早期、规律、全程、适量、联合用药早期、规律、全程、适量、联合用药n早期：早期：n早期细菌生长活跃，代谢旺盛，药物最能发挥作用。早期细菌生长活跃，代谢旺盛，药物最能发挥作用。n早期炎症局部血运丰富，药物浓度高。早期炎症局部血运丰富，药物浓度高。n早期组织无破坏，易修复。早期组织无破坏，易修复。n规律与全程：规律与全程：n使体内长期保持有效浓度。使体内长期保持有效浓度。n不规律给药易产生耐药。不规律给药易产生耐药。n适量：适量：n药量不足，易产生继发性耐药。药量不足，易产生继发性耐药。n药量过大，易产生不良反应。药量过大，易产生不良反应。化疗原则早期、规律、全程、适量、联合用药166化疗原则化疗原则n联合：联合：n协同作用。协同作用。n延缓耐药性产生。延缓耐药性产生。化疗原则联合：167药物与结核菌药物与结核菌n血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度（下，达到试管内最低抑菌浓度（MICMIC）的）的1010倍以上倍以上才能起到杀菌浓度，否则仅起抑菌作用。才能起到杀菌浓度，否则仅起抑菌作用。n异烟肼、利福平为异烟肼、利福平为全杀菌剂全杀菌剂；n链霉素、吡嗪酰胺为链霉素、吡嗪酰胺为半个杀菌剂半个杀菌剂；n乙胺丁醇、对氨水杨酸为乙胺丁醇、对氨水杨酸为抑菌剂抑菌剂。药物与结核菌血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量下，达168A 快速繁殖快速繁殖n慢慢 快快化学治疗的生物学机制化学治疗的生物学机制B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制）C 间歇性间歇性繁殖繁殖D 休眠菌休眠菌异烟肼异烟肼 链霉素链霉素 利福平利福平 乙胺丁醇乙胺丁醇吡嗪酰胺吡嗪酰胺 利福平利福平 异烟肼异烟肼利福平利福平 异烟肼异烟肼A 快速繁殖慢 169常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神神经炎炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃胃肠不适，肝功能不适，肝功能损害，害，高尿酸血症，关高尿酸血症，关节痛痛吡吡嗪酸抑菌酸抑菌1.52.0Z，PZA吡吡嗪酰胺胺听力障碍，眩听力障碍，眩晕，肾功能功能损害害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链霉素霉素肝功能肝功能损害，害，过敏反敏反应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周周围神神经炎，偶有肝功能炎，偶有肝功能损害害DNA合成合成0.3H，INH异烟异烟肼主要不良反主要不良反应制菌作用机制制菌作用机制每日每日剂量（量（g）缩写写药名名注：注：体重体重50kg用用0.45，50kg用用0.6；S和和Z用量亦按体重调节；用量亦按体重调节；老年人每次老年人每次0.75g；前前2月月25mg/kg；其后减至；其后减至15mg/kg常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.7170化疗方案化疗方案类型类型 强化期强化期 巩固期巩固期初治初治 2HRZE 4HR涂阳涂阳 2H3R3Z3E3 4H3R3初治初治 2HRZ 4HR涂阴涂阴 2H3R3Z3 4H3R3复治涂阳复治涂阳 2HRZES 4-6HRE 2H3R3Z3E3S3 6H3R3E3强化巩固两个阶段强化巩固两个阶段化疗方案类型 强化期 171对症处理对症处理n毒性症状毒性症状n一般在有效抗结核治疗一般在有效抗结核治疗1 12 2周内消失周内消失n下列情况可慎用激素（有效抗结核的同时）下列情况可慎用激素（有效抗结核的同时）n严重结核中毒症状严重结核中毒症状n干酪样肺炎干酪样肺炎n急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核n结核性脑膜炎结核性脑膜炎n结核性胸膜炎有大量胸水结核性胸膜炎有大量胸水n服用泼尼松服用泼尼松n中毒症状减轻后减量直至停药中毒症状减轻后减量直至停药对症处理毒性症状172外科手术治疗外科手术治疗n适应症适应症n经合理化疗后治疗无效经合理化疗后治疗无效n多重耐药的厚壁空洞多重耐药的厚壁空洞n大块干酪灶大块干酪灶n结核性脓胸结核性脓胸n支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘n大咯血保守治疗无效大咯血保守治疗无效外科手术治疗适应症173预防性化学治疗预防性化学治疗n适用于高危人群适