肺真菌病回顾性调查结果的启示讲课ppt课件

肺真菌病回顾性调查结果的启示肺真菌病回顾性调查结果的启示1优选肺真菌病回顾性调查结果的启示优选肺真菌病回顾性调查结果的启示优选肺真菌病回顾性调查结果的启示2研究设计研究设计研究设计3参加单位参加单位华北地区v北京解放军总医院北京解放军总医院v北京医院北京医院v北京朝阳医院北京朝阳医院v北京大学第三医院北京大学第三医院v北京协和医院北京协和医院华中地区v武汉同济医院武汉同济医院v中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院华南地区v广州呼吸病研究所广州呼吸病研究所华东地区v山东省立医院山东省立医院v南京军区南京总医院南京军区南京总医院v上海中山医院上海中山医院v上海华东医院上海华东医院东北地区v中国医科大学附一院中国医科大学附一院v沈阳军区总医院沈阳军区总医院v吉林大学第二医院吉林大学第二医院华西地区v四川大学华西医院四川大学华西医院参加单位华北地区华东地区4肺真菌病回顾性调查结果的启示讲课ppt课件5确诊标准的依据确诊标准的依据vEORTC/MSG：侵袭性真菌病国际共识：侵袭性真菌病国际共识：2008年年Clin Infect Dis，2008,46:1813-1821 v中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会肺真菌病诊断和治疗专家共识：肺真菌病诊断和治疗专家共识：2007年年中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2007,30:821-834.确诊标准的依据EORTC/MSG：6确诊标准：肺酵母菌病确诊标准：肺酵母菌病v具有肺部真菌感染的临床表现、且符合以下任意一项具有肺部真菌感染的临床表现、且符合以下任意一项病变肺组织标本用组织化学染色或细胞化学染色方法检出酵母菌细胞和病变肺组织标本用组织化学染色或细胞化学染色方法检出酵母菌细胞和(或或)假菌丝，并有相应炎症反应；假菌丝，并有相应炎症反应；无菌采取的病变肺组织标本或胸腔积液培养有酵母菌生长；无菌采取的病变肺组织标本或胸腔积液培养有酵母菌生长；血液培养有酵母菌生长，且与下呼吸道标本的培养结果一致；血液培养有酵母菌生长，且与下呼吸道标本的培养结果一致；病变肺组织标本、胸腔积液或血液镜检发现隐球菌病变肺组织标本、胸腔积液或血液镜检发现隐球菌。Clin Infect Dis，2008,46:1813-1821EORTC/MSG 2008确诊标准：肺酵母菌病具有肺部真菌感染的临床表现、且符合以下任7确诊标准：肺霉菌病确诊标准：肺霉菌病v具有肺部真菌感染的临床表现、且微生物学检查或组织病理具有肺部真菌感染的临床表现、且微生物学检查或组织病理学检查符合以下任意一项学检查符合以下任意一项病变肺组织标本用组织化学染色或细胞化学染色方法检出菌丝和(或)球形体，并可见霉菌所致炎症和肉芽肿；无菌采取的病变肺组织标本或胸腔积液培养有霉菌生长；血液培养有霉菌生长，其中，血培养有曲霉属或青霉属(除外马尼菲青霉)生长时需结合临床，排除标本污染确诊标准：肺霉菌病具有肺部真菌感染的临床表现、且微生物学检查8确诊标准：肺孢子菌病确诊标准：肺孢子菌病v具有肺部真菌感染的临床表现具有肺部真菌感染的临床表现v病变肺组织标本、支气管肺泡灌洗液、病变肺组织标本、支气管肺泡灌洗液、痰液或气管吸引物用组织化学或细胞化痰液或气管吸引物用组织化学或细胞化学方法染色发现肺孢子菌包囊、滋养体学方法染色发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体或囊内小体 确诊标准：肺孢子菌病具有肺部真菌感染的临床表现9确诊标准确诊标准：地方性真菌病及其他少见真菌病地方性真菌病及其他少见真菌病v有真菌感染的临床表现，且采集自病变部位的标有真菌感染的临床表现，且采集自病变部位的标本培养出组织胞浆菌、芽生菌、球孢子菌、副球本培养出组织胞浆菌、芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、奴卡菌、放线菌等；孢子菌、奴卡菌、放线菌等；v有真菌感染的临床表现，且采集自病变部位的标有真菌感染的临床表现，且采集自病变部位的标本经组织病理学或显微镜直接镜检发现有特殊形本经组织病理学或显微镜直接镜检发现有特殊形态的真菌态的真菌确诊标准：地方性真菌病及其他少见真菌病有真菌感染的临床表现10启示之一：启示之一：肺念珠菌病可能并非罕见肺念珠菌病可能并非罕见启示之一：肺念珠菌病可能并非罕见11肺念珠菌病是否真的罕见？肺念珠菌病是否真的罕见？肺念珠菌病是否真的罕见？12v医疗单位：医疗单位：University of Texas M.D.Anderson Cancer Center v病例：所有接受过尸检的癌症死亡患者病例：所有接受过尸检的癌症死亡患者v时间：时间：Jan 1，1995 Dec 31，1999.v结果：结果：研究期间共有研究期间共有676例癌症患者死后进行了尸检例癌症患者死后进行了尸检254（38%）例经组织病理学检查证实患有肺炎）例经组织病理学检查证实患有肺炎36例经组织病理学检查确诊为肺念珠菌病，占肺炎患者的例经组织病理学检查确诊为肺念珠菌病，占肺炎患者的14%Clin Infect Dis 2002;34:400403.医疗单位：University of Texas M.D13肺真菌病的致病原变迁：构成比肺真菌病的致病原变迁：构成比肺真菌病的致病原变迁：构成比15肿块：直径5cm的软组织影三种常见肺真菌病合并免疫缺陷的情况比较三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史免疫功能持续低下：血管侵袭性改变2%留置中心静脉插管，35.启示之四：应注意各类肺真菌病临床表现和影像表现的差异EORTC/MSG 2008启示之六：肺隐球菌病容易误诊，应引起重视发病前60天内外周血中性粒细胞减少持续10天免疫正常患者肺曲霉病的常见影像5109/L，且持续10天Prolonged use of corticosteroids(excluding among patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis)at a mean minimum dose of 0.启示之六：肺隐球菌病容易误诊，应引起重视大多数患者缺乏罹患真菌病的危险因素肺曲霉病并非免疫缺陷患者的专利确诊标准：地方性真菌病及其他少见真菌病男性，41岁,体检发现双下肺阴影结节影3年,抗生素治疗无效，Clin Infect Dis，2008,46:1813-1821肺部湿啰音最多见，但阳性患者也仅有13.启示之一：肺念珠菌病可能并非罕见474例肺真菌病的确诊途径例肺真菌病的确诊途径病人数病人数1801627438肿块：直径5cm的软组织影474例肺真菌病的确诊途径病人数16474例肺真菌病的念珠感染问题例肺真菌病的念珠感染问题474例肺真菌病的念珠感染问题17肺念珠菌病为什么肺念珠菌病为什么“罕见罕见”？v基于尸检的调查结果可能低估肺念珠菌病的发病率基于尸检的调查结果可能低估肺念珠菌病的发病率肺穿刺活检9例纤支镜活检36例肺切除或胸腔镜活检9例尸检0例血培养或胸腔积液培养阳性115例（其中7例同时有组织学依据）v活检比例较低，如果仅以活检结果作为确诊依据，可能低估其发病率活检比例较低，如果仅以活检结果作为确诊依据，可能低估其发病率合并严重基础疾病的患者较多，无法实施活检82.7%合并慢性基础疾病40.1%住ICU30.9%接受机械通气治疗30.2%留置中心静脉插管，35.8%留置尿管，42.6%留置胃管全因病死率37.7%临床治疗中药物选择相对容易，临床医生进行活检的主动性差肺念珠菌病为什么“罕见”？基于尸检的调查结果可能低估肺念珠菌18启示之二：启示之二：对宿主因素的认识应更加全面对宿主因素的认识应更加全面注意各类肺真菌病罹患危险因素的差别注意各类肺真菌病罹患危险因素的差别非免疫缺陷患者的肺部真菌感染应引起重视非免疫缺陷患者的肺部真菌感染应引起重视启示之二：对宿主因素的认识应更加全面注意各类肺真菌病罹患19EORTC/MSG2008:IFD的宿主因素vRecent history of neutropenia(10 days)temporally related to the onset of fungal diseasevReceipt of an allogeneic stem cell transplantvProlonged use of corticosteroids(excluding among patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis)at a mean minimum dose of 0.3 mg/kg/day of prednisone equivalent for 13 weeksvTreatment with other recognized T cell immunosuppressants,such as cyclosporine,TNF-a blockers,specific monoclonalvantibodies(such as alemtuzumab),or nucleoside analogues during the past 90 daysvInherited severe immunodeficiency(such as chronic granulomatous disease or severe combined immunodeficiency)Clin Infect Dis，2008,46:1813-1821EORTC/MSG2008:IFD的宿主因素Recent h20474例肺真菌病患者中的免疫缺陷状况例肺真菌病患者中的免疫缺陷状况基础状况基础状况病例数病例数%发病时已持续应用糖皮质激素发病时已持续应用糖皮质激素3 3周以上周以上545411.39 11.39 严重创伤或外科大手术后严重创伤或外科大手术后545411.39 11.39 发病时正在接受免疫抑制剂治疗发病时正在接受免疫抑制剂治疗47479.92 9.92 发病前发病前3030天内曾经接受免疫抑制剂治疗天内曾经接受免疫抑制剂治疗34347.17 7.17 发病前发病前6060天内外周血中性粒细胞减少持续天内外周血中性粒细胞减少持续1010天天17173.59 3.59 实体器官移植术后实体器官移植术后17173.59 3.59 发病时外周血中性粒细胞计数发病时外周血中性粒细胞计数0.5109/L1010天天14142.95 2.95 骨髓移植术后骨髓移植术后3 30.63 0.63 不存在以上免疫缺陷不存在以上免疫缺陷32532568.57 68.57 474例肺真菌病患者中的免疫缺陷状况基础状况病例数%发病时已21三种常见肺真菌病合并免疫缺陷的情况比较三种常见肺真菌病合并免疫缺陷的情况比较肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组P0.01三种常见肺真菌病合并免疫缺陷的情况比较肺隐球菌病合并免疫缺陷22三种常见肺真菌病合并基础疾病的总体情况比较三种常见肺真菌病合并基础疾病的总体情况比较肺念珠菌病合并慢性基础疾病的比例最高（与其他各组比较有显著差异，肺念珠菌病合并慢性基础疾病的比例最高（与其他各组比较有显著差异，P0.01）肺隐球菌病合并慢性基础疾病的比例最低（与其他各组比较有显著差异，肺隐球菌病合并慢性基础疾病的比例最低（与其他各组比较有显著差异，P0.01）三种常见肺真菌病合并基础疾病的总体情况比较肺念珠菌病合并慢性23常见肺真菌病的主要基础疾病比较常见肺真菌病的主要基础疾病比较序号序号肺念珠菌病肺念珠菌病肺曲霉病肺曲霉病肺隐球菌病肺隐球菌病所有肺真菌病所有肺真菌病基础疾病基础疾病%基础疾病基础疾病%基础疾病基础疾病%基础疾病基础疾病%1脑血管疾病23.5 肺结核20.0 结缔组织病8.1恶性实体瘤14.3 2恶性实体瘤22.8结构性肺病15.6 肺结核5.4COPD11.2 3糖尿病21.6 恶性实体瘤12.2 糖尿病5.4肺结核10.8 4COPD21.0 COPD7.8恶性实体瘤5.4糖尿病10.3 5冠心病17.9 糖尿病6.1-脑血管疾病8.9 6肾功能不全15.4 恶性血液病6.1-冠心病8.6 7心功能不全8.0-肾功能不全8.6 8恶性血液病7.4-结构性肺病7.6 9肺结核5.6-恶性血液病5.7 常见肺真菌病的主要基础疾病比较序号肺念珠菌病肺曲霉病肺隐球菌24三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史肺念珠菌病发病前使用抗生素的比例显著高于肺曲霉病与或肺隐球菌病,P0.01三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史肺念珠菌病发病前使用抗生素25肺念珠菌病：体内留置导管更常见肺念珠菌病：体内留置导管更常见中心静脉插管：49例(30.2%)vs 2例(1.1%)留置尿管：58例(35.8%)vs 4例(2.3%)留置胃管：69例(42.6%)vs 1例(0.6%)两组间比较有显著差异（P0.01）肺念珠菌病：体内留置导管更常见中心静脉插管：49例(30.227罹患危险因素：机械通气罹患危险因素：机械通气肺念珠菌病更多患者接受过有创机械通气治疗，与其他两组比较肺念珠菌病更多患者接受过有创机械通气治疗，与其他两组比较P5cm的软组织影大多数患者缺乏罹患真菌病的危险因素6%)vs 1例(0.典型的空气新月征和晕征并不常见细支气管炎或支气管肺炎254（38%）例经组织病理学检查证实患有肺炎Recent history of neutropenia(10 days)temporally related to the onset of fungal disease肿块：直径5cm的软组织影发病时外周血中性粒细胞计数5cm的软组织影肺切除或胸腔镜活检9例67%为直径介于5cm和1cm间的结节男性，41岁,体检发现双下肺阴影结节影3年,抗生素治疗无效，免疫功能持续低下：血管侵袭性改变免疫功能持续低下：血管侵袭性改变大多数肺曲霉患者并无严格意义上的免疫缺陷2%留置中心静脉插管，35.Clin Infect Dis，2008,46:1813-1821将近一半患者（36/74）因怀疑肺癌接受了外科手术启示之三：启示之三：肺曲霉病并非免疫缺陷患者的专利肺曲霉病并非免疫缺陷患者的专利病变肺组织标本用组织化学染色或细胞化学染色方法检出菌丝和(或29肺曲霉病并非免疫缺陷患者的专利肺曲霉病并非免疫缺陷患者的专利v大多数肺曲霉患者并无严格意义上的免疫缺陷大多数肺曲霉患者并无严格意义上的免疫缺陷v合并肺结核和结构性肺病的患者较常见合并肺结核和结构性肺病的患者较常见v37.8%的患者甚至无任何慢性基础疾病的患者甚至无任何慢性基础疾病免疫缺陷免疫缺陷病例数病例数%发病时外周血中性粒细胞计数10天63.33 发病前60天内外周血中性粒细胞减少持续10天63.33 发病时正在接受免疫抑制剂治疗105.56 发病前30天内曾经接受免疫抑制剂治疗95.00发病时已持续应用糖皮质激素3周以上105.56 骨髓移植术后21.11 实体器官移植术后10.56 严重创伤或外科大手术后31.67肺曲霉病并非免疫缺陷患者的专利大多数肺曲霉患者并无严格意义上30启示之四：启示之四：应注意各类肺真菌病临床表现和影像表现的差异应注意各类肺真菌病临床表现和影像表现的差异启示之四：应注意各类肺真菌病临床表现和影像表现的差异31474例肺真菌病的临床症状或体征例肺真菌病的临床症状或体征症状或体征病例数%咳嗽39883.97 咯痰34572.78 发热(直肠温度38或腋表37.5)27457.81 肺部湿罗音21545.36 呼吸困难20944.09 咯血15232.07 胸痛9319.62 肺部干鸣音8718.35 紫绀8016.88 喘鸣6714.14 寒战6513.71 胸腔积液体征6513.71 肺部实变体征5311.18 胸膜摩擦音51.05 474例肺真菌病的临床症状或体征症状或体征病例数%咳嗽39832三种常见肺真菌病的临床症状比较三种常见肺真菌病的临床症状比较三种常见肺真菌病的临床症状比较33三种常见肺真菌病的呼吸系体征比较三种常见肺真菌病的呼吸系体征比较三种常见肺真菌病的呼吸系体征比较34474例肺真菌病的肺部异常影像例肺真菌病的肺部异常影像肺部影像例数%按叶或段分布的实变影13227.85 结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影8317.51 磨玻璃样浸润影8016.88 空洞6213.08 肿块：直径5cm的软组织影5511.60 单侧胸腔积液5010.55 双侧胸腔积液479.92 小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶388.02 空气新月征173.59 微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶51.05 晕征40.84 474例肺真菌病的肺部异常影像肺部影像例数%按叶或段分布的35结节、小结节或肿块主要见于肺隐球菌病和肺曲霉病结节、小结节或肿块主要见于肺隐球菌病和肺曲霉病结节、小结节或肿块主要见于肺隐球菌病和肺曲霉病36空洞在肺曲霉病中更常见空洞在肺曲霉病中更常见与肺念珠菌病或肺隐球菌病比较有显著差异与肺念珠菌病或肺隐球菌病比较有显著差异,P0.01）空洞在肺曲霉病中更常见与肺念珠菌病或肺隐球菌病比较有显著差异37实变及胸腔积液在肺念珠菌病中更常见实变及胸腔积液在肺念珠菌病中更常见与肺曲菌病或肺隐球菌病比较有显著差异与肺曲菌病或肺隐球菌病比较有显著差异,P5cm的软组织影小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶发病前60天内外周血中性粒细胞减少持续10天典型的空气新月征和晕征并不常见Prolonged use of corticosteroids(excluding among patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis)at a mean minimum dose of 0.启示之一：肺念珠菌病可能并非罕见典型的空气新月征和晕征并不常见典型的空气新月征和晕征并不常见肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组P5cm的软组织影2614.69 磨玻璃样浸润影1910.73 空气新月征169.04 小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶147.91 双侧胸腔积液137.34 单侧胸腔积液137.34 晕征42.26 微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶21.13 免疫功能持续低下：血管侵袭性改变肺曲霉病：空气新月征和晕征并40免疫缺陷患者肺曲霉病的常见影像免疫缺陷患者肺曲霉病的常见影像v免疫功能持续低下：血管侵袭性改变免疫功能持续低下：血管侵袭性改变Halo sign肺梗死样楔形实变影多发结节v免疫功能重建免疫功能重建空洞或空气新月征慢性肺曲霉病Ball hole sign内壁不规则的厚壁空洞免疫缺陷患者肺曲霉病的常见影像免疫功能持续低下：血管侵袭性改41免疫正常患者肺曲霉病的常见影像免疫正常患者肺曲霉病的常见影像v慢性肺曲霉病慢性肺曲霉病Ball hole sign空洞，伴或不伴空气新月征v气道播散性肺曲霉病气道播散性肺曲霉病细支气管炎或支气管肺炎树芽征非对称团片影或/和双侧向心性实变免疫正常患者肺曲霉病的常见影像慢性肺曲霉病42慢性坏死性肺曲霉病慢性坏死性肺曲霉病:不规则厚壁空洞不规则厚壁空洞CNACNA慢性坏死性肺曲霉病:不规则厚壁空洞CNACNA43慢性肺曲霉病：慢性肺曲霉病：Ball hole sign慢性肺曲霉病：Ball hole sign44气道播散性肺曲霉病气道播散性肺曲霉病:从细支气管炎到向心性实变从细支气管炎到向心性实变气道播散性肺曲霉病:从细支气管炎到向心性实变45启示之六：启示之六：肺隐球菌病容易误诊，应引起重视肺隐球菌病容易误诊，应引起重视启示之六：肺隐球菌病容易误诊，应引起重视46v临床症状轻微临床症状轻微咳嗽79.73%咯痰44.59%发热32.43%9.46%无任何症状v缺乏呼吸系阳性体征缺乏呼吸系阳性体征肺部湿啰音最多见，但阳性患者也仅有13.51%82.43%的患者无任何阳性体征v大多数患者缺乏罹患真菌病的危险因素大多数患者缺乏罹患真菌病的危险因素94.7%患者为社区感染88.0%患者无免疫缺陷70.7%患者无基础疾病58.7%患者年龄在45岁以下91.89%患者无抗生素使用史v影像表现易与肿瘤混淆影像表现易与肿瘤混淆34.67%为直径介于5cm和1cm间的结节22.67%为直径5cm的软组织肿块将近一半患者（36/74）因怀疑肺癌接受了外科手术导致肺隐球菌病延误诊断的四大原因导致肺隐球菌病延误诊断的四大原因临床症状轻微缺乏呼吸系阳性体征大多数患者缺乏罹患真菌病的危险47男性男性，4141岁,体体检发现双下肺阴影双下肺阴影结节影影3 3年年,抗生素治抗生素治疗无效，无效，经皮穿刺活皮穿刺活检证实为肺肺隐球菌病球菌病2005年年8月月28日日肺隐球菌病肺隐球菌病：延误诊断长达：延误诊断长达3年年男性，41岁,体检发现双下肺阴影结节影3年,抗生素治疗无效，48