真菌感染指南解读-南京市第二医院

真菌感染指南解读真菌感染指南解读2021-8-23东南大学附属第二医院感染科魏洪霞n nIFIIFIn ninvasive fungal infectioninvasive fungal infection，侵袭性真菌感染，侵袭性真菌感染，侵袭性真菌感染，侵袭性真菌感染n n系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反响的病殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反响的病殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反响的病殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反响的病理改变及病理生理过程。危险理改变及病理生理过程。危险理改变及病理生理过程。危险理改变及病理生理过程。危险(宿主宿主宿主宿主)因素、临床因素、临床因素、临床因素、临床特征、微生物检查构成了此定义的根底。特征、微生物检查构成了此定义的根底。特征、微生物检查构成了此定义的根底。特征、微生物检查构成了此定义的根底。n nIFDIFDn nInvasive fungal diseaseInvasive fungal disease，侵袭性真菌病，侵袭性真菌病，侵袭性真菌病，侵袭性真菌病重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南20072007n n流行病学n nIFI常见病原真菌的特点n nIFI的诊断n nIFI的预防n nIFI治疗ICU患者患者IFI的流行病学的流行病学n n1 ICU患者患者IFI的发病率的发病率n n在过去的几十年中不断升高，占医院获得性感染的在过去的几十年中不断升高，占医院获得性感染的在过去的几十年中不断升高，占医院获得性感染的在过去的几十年中不断升高，占医院获得性感染的8 8-15-15。以。以。以。以念珠菌为主念珠菌为主念珠菌为主念珠菌为主的酵母样真菌和以的酵母样真菌和以的酵母样真菌和以的酵母样真菌和以曲霉为主曲霉为主曲霉为主曲霉为主的丝的丝的丝的丝状真菌是状真菌是状真菌是状真菌是IFIIFI最常见的病原菌，分别占最常见的病原菌，分别占最常见的病原菌，分别占最常见的病原菌，分别占91.491.4和和和和5.95.9。n n在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4 4位。位。位。位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20204040，而，而，而，而AIDSAIDS患者发生真菌感染的可能性高达患者发生真菌感染的可能性高达患者发生真菌感染的可能性高达患者发生真菌感染的可能性高达9090。重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南20072007入住入住ICU易导致患者发生侵袭性真菌感染易导致患者发生侵袭性真菌感染ICUICU患者真菌感染的检出率较高，达患者真菌感染的检出率较高，达患者真菌感染的检出率较高，达患者真菌感染的检出率较高，达24.1%24.1%革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌各类真菌各类真菌各类真菌各类真菌n=140n=140n=127n=127n=85n=85一项对自一项对自一项对自一项对自20022002年年年年1 1月至月至月至月至20032003年年年年3 3月某医院月某医院月某医院月某医院ICUICU的的的的352352份阳性标本进行分析研究，其中检出革兰阴性杆菌份阳性标本进行分析研究，其中检出革兰阴性杆菌份阳性标本进行分析研究，其中检出革兰阴性杆菌份阳性标本进行分析研究，其中检出革兰阴性杆菌140140株，革兰阳株，革兰阳株，革兰阳株，革兰阳性球菌性球菌性球菌性球菌127127株，各类真菌株，各类真菌株，各类真菌株，各类真菌8585株。株。株。株。检出率检出率检出率检出率(%)(%)6 6、朱建一等。临床检验杂志。、朱建一等。临床检验杂志。、朱建一等。临床检验杂志。、朱建一等。临床检验杂志。2004;22(5)2004;22(5)。血培养结果血培养结果院院内内感感染染的的比比例例%Jarvis WR,Martone WJ.Predominant pathogens in hospital infections J Antimicrob Chemother.1991;28:15-19.院内感染中占院内感染中占7%7%，排名，排名第四第四欧洲重症监护感染流行学会欧洲重症监护感染流行学会EPICEPIC1414个欧洲国家个欧洲国家14171417个个ICUICU病房病房1003810038患者统计患者统计 病原菌 发生率 ICU内获得性感染%肠杆菌科 34.4%金黄色葡萄球菌 30.1%铜绿假单孢 28.7%凝固酶阴性葡萄球菌 19.1%真菌 17.1%ICU患者患者IFI的流行病学的流行病学n n2 2 ICU ICU患者患者患者患者IFIIFI的重要病原菌：念珠菌和曲霉的重要病原菌：念珠菌和曲霉的重要病原菌：念珠菌和曲霉的重要病原菌：念珠菌和曲霉n n以念珠菌为主以念珠菌为主以念珠菌为主以念珠菌为主，其中白念珠菌最常见，其中白念珠菌最常见，其中白念珠菌最常见，其中白念珠菌最常见(占占占占40406060)。近年来非白念珠菌近年来非白念珠菌近年来非白念珠菌近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等滑念珠菌等滑念珠菌等滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加感染的比例在逐渐增加感染的比例在逐渐增加感染的比例在逐渐增加n n侵袭性曲霉侵袭性曲霉侵袭性曲霉侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升，占所有感染的发生率亦在逐渐上升，占所有感染的发生率亦在逐渐上升，占所有感染的发生率亦在逐渐上升，占所有IFIIFI的的的的5.95.9-12.0-12.0。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见n n另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率亦有所升高。毛霉属的感染率亦有所升高。毛霉属的感染率亦有所升高。毛霉属的感染率亦有所升高。重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南20072007ICU患者患者IFI的流行病学的流行病学n n3 ICU患者患者IFI的病死率的病死率：n n侵袭性念珠菌感染病死率达侵袭性念珠菌感染病死率达侵袭性念珠菌感染病死率达侵袭性念珠菌感染病死率达3030-60-60，而念珠菌血症，而念珠菌血症，而念珠菌血症，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达的粗病死率甚至高达的粗病死率甚至高达的粗病死率甚至高达40407575，其中光滑念珠菌和，其中光滑念珠菌和，其中光滑念珠菌和，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌珠菌珠菌珠菌n n侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因能抑制患者死亡的主要原因能抑制患者死亡的主要原因能抑制患者死亡的主要原因重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南20072007死亡率 念念珠珠菌菌血血症症死死亡亡率率%Fraser J,Jones M,Dunkel J,Storfer S,Medoff G,Dunagan WC.Candidemia in a tertiary care hospital:epidemiology,risk factors,and predictors of mortality.In:Rex JH,Meunier F,eds.Serious Candida Infections:Risk Factors,Treatment,and Prevention.Selected Readings:Focus on Fluconazole.New York:Pfizer Inc;1995:107-119 诊诊断断4 48 8小小时时内内的的死死亡亡率率%死亡率死亡率80%死亡率死亡率100%要求药物组织分布广要求药物组织分布广56%19%6%6%5%8%0%10%20%30%40%50%60%单纯肺部多器官受累中枢神经系统局部皮肤鼻窦其它肺部是侵袭性曲霉病的主要感染部位肺部是侵袭性曲霉病的主要感染部位侵袭性曲霉菌感染部位调查结果侵袭性曲霉菌感染部位调查结果侵袭性曲霉菌感染部位调查结果侵袭性曲霉菌感染部位调查结果3 33.Patterson TF et al.Medicine.2000；79：250-260.ICU患者患者IFI的流行病学的流行病学n n4 4ICUICU患者患者患者患者IFIIFI的高危因素：的高危因素：的高危因素：的高危因素：n n解剖生理屏障完整性的破坏解剖生理屏障完整性的破坏解剖生理屏障完整性的破坏解剖生理屏障完整性的破坏-ICu-ICu患者最突出的特点患者最突出的特点患者最突出的特点患者最突出的特点n n(1)(1)患者病情危重且复杂；患者病情危重且复杂；患者病情危重且复杂；患者病情危重且复杂；n n(2)(2)侵入性监测与治疗手段的广泛应用；侵入性监测与治疗手段的广泛应用；侵入性监测与治疗手段的广泛应用；侵入性监测与治疗手段的广泛应用；n n(3)(3)应用广谱抗菌药物；应用广谱抗菌药物；应用广谱抗菌药物；应用广谱抗菌药物；n n(4)(4)常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等根底疾常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等根底疾常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等根底疾常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等根底疾病；病；病；病；n n(5)(5)糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用；糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用；糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用；糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用；n n(6)(6)器官移植的广泛开展；器官移植的广泛开展；器官移植的广泛开展；器官移植的广泛开展；n n(7)(7)肿瘤化疗放疗、肿瘤化疗放疗、肿瘤化疗放疗、肿瘤化疗放疗、HIVHIV感染等导致患者免疫功能低下；感染等导致患者免疫功能低下；感染等导致患者免疫功能低下；感染等导致患者免疫功能低下；n n(8)(8)随着随着随着随着ICUICU诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住与住与住与住IcuIcu的时间延长。的时间延长。的时间延长。的时间延长。重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南20072007血血液液恶恶性性肿肿瘤瘤患患者者侵侵袭袭性性真真菌菌感感染染的的发发生生率达率达29%5 5、Srivastava VM et al.Trans R Soc Trop Med Hyg.1996;90:406-508.Srivastava VM et al.Trans R Soc Trop Med Hyg.1996;90:406-508.中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏易导致患者发生侵袭性真菌感染易导致患者发生侵袭性真菌感染易导致患者发生侵袭性真菌感染易导致患者发生侵袭性真菌感染(25/82(25/82)(57/82)(57/82)尸检检出真菌感染的患者中，严重中性粒细胞减少患者占尸检检出真菌感染的患者中，严重中性粒细胞减少患者占尸检检出真菌感染的患者中，严重中性粒细胞减少患者占尸检检出真菌感染的患者中，严重中性粒细胞减少患者占70%70%一项三级肿瘤监护中心一项三级肿瘤监护中心一项三级肿瘤监护中心一项三级肿瘤监护中心19891989年至年至年至年至20032003年期间年期间年期间年期间10171017例血液肿瘤患者的尸检结果，其中例血液肿瘤患者的尸检结果，其中例血液肿瘤患者的尸检结果，其中例血液肿瘤患者的尸检结果，其中314314例患者发生生侵袭性真菌感染。例患者发生生侵袭性真菌感染。例患者发生生侵袭性真菌感染。例患者发生生侵袭性真菌感染。上图为上图为上图为上图为19991999年至年至年至年至20032003年的数据。年的数据。年的数据。年的数据。3 3、Chamilos G et al.Haematological.2006;91:986-989Chamilos G et al.Haematological.2006;91:986-989.实体器官移植易导致患者发生侵袭实体器官移植易导致患者发生侵袭性真菌感染性真菌感染一项对一项对一项对一项对243243例实体器官移植患者的尸检研究结果例实体器官移植患者的尸检研究结果例实体器官移植患者的尸检研究结果例实体器官移植患者的尸检研究结果检出率检出率检出率检出率(%)(%)4 4、Walayama M et al.Kansenshogaku Zasshi.2000;74(4):378-86.Walayama M et al.Kansenshogaku Zasshi.2000;74(4):378-86.一项自一项自一项自一项自19851985年至年至年至年至19941994年进行的对年进行的对年进行的对年进行的对243243例实体器官移植后死亡患者的尸检研究，目的在于分析实体器官移植患者真菌感染例实体器官移植后死亡患者的尸检研究，目的在于分析实体器官移植患者真菌感染例实体器官移植后死亡患者的尸检研究，目的在于分析实体器官移植患者真菌感染例实体器官移植后死亡患者的尸检研究，目的在于分析实体器官移植患者真菌感染的流行病学。的流行病学。的流行病学。的流行病学。n n流行病学n nIFI常见病原真菌n nIFI的诊断n nIFI的预防n nIFI治疗真菌按培养形态分类n n霉菌霉菌霉菌霉菌moldmold组织、培养基中均呈菌丝型生长，组织、培养基中均呈菌丝型生长，组织、培养基中均呈菌丝型生长，组织、培养基中均呈菌丝型生长，又称丝状真菌。又称丝状真菌。又称丝状真菌。又称丝状真菌。曲霉属、毛霉属等曲霉属、毛霉属等曲霉属、毛霉属等曲霉属、毛霉属等n n酵母菌酵母菌酵母菌酵母菌yeastyeast和酵母样菌和酵母样菌和酵母样菌和酵母样菌以芽殖为主，多数为以芽殖为主，多数为以芽殖为主，多数为以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌。在组织和培养基内均为芽生孢子，单细胞的一类真菌。在组织和培养基内均为芽生孢子，单细胞的一类真菌。在组织和培养基内均为芽生孢子，单细胞的一类真菌。在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝。酵母属、念珠菌假丝酵母属、隐球一般无菌丝。酵母属、念珠菌假丝酵母属、隐球一般无菌丝。酵母属、念珠菌假丝酵母属、隐球一般无菌丝。酵母属、念珠菌假丝酵母属、隐球菌属、球拟酵母属等菌属、球拟酵母属等菌属、球拟酵母属等菌属、球拟酵母属等n n双相型真菌双相型真菌双相型真菌双相型真菌dimorphic fungusdimorphic fungus同一真菌在不同一真菌在不同一真菌在不同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态 。大多数病原性真菌。组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢大多数病原性真菌。组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢大多数病原性真菌。组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢大多数病原性真菌。组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等子菌、皮炎芽生菌等子菌、皮炎芽生菌等子菌、皮炎芽生菌等n n真性致病真菌真性致病真菌真性致病真菌真性致病真菌n n组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌巴西芽生菌等菌巴西芽生菌等菌巴西芽生菌等菌巴西芽生菌等 n n致病性强，呈双相型致病性强，呈双相型致病性强，呈双相型致病性强，呈双相型n n地域分布：组织胞浆菌病地域分布：组织胞浆菌病地域分布：组织胞浆菌病地域分布：组织胞浆菌病美国中部，我国中、美国中部，我国中、美国中部，我国中、美国中部，我国中、东部正常人组织胞浆菌感染率约为东部正常人组织胞浆菌感染率约为东部正常人组织胞浆菌感染率约为东部正常人组织胞浆菌感染率约为8.9%8.9%8.9%8.9%15.1%15.1%15.1%15.1%；副球孢子菌病；副球孢子菌病；副球孢子菌病；副球孢子菌病限于拉丁美州限于拉丁美州限于拉丁美州限于拉丁美州n n可侵入正常宿主，假设免疫功能受损的患者感染可侵入正常宿主，假设免疫功能受损的患者感染可侵入正常宿主，假设免疫功能受损的患者感染可侵入正常宿主，假设免疫功能受损的患者感染常为致命性的常为致命性的常为致命性的常为致命性的n n条件致病真菌条件致病真菌条件致病真菌条件致病真菌n n念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉接合菌等念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉接合菌等念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉接合菌等念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉接合菌等 n n致病性弱、无形态学改变、无明显地域分布致病性弱、无形态学改变、无明显地域分布致病性弱、无形态学改变、无明显地域分布致病性弱、无形态学改变、无明显地域分布n n多侵犯免疫功能受损的宿主多侵犯免疫功能受损的宿主多侵犯免疫功能受损的宿主多侵犯免疫功能受损的宿主依据真菌的致病性分类Zhao Beilei,et al.Epidemiological investigation of Histoplasma c.infection in China.CMJ 2001;114(7):743-746 导致导致IFI的主要真菌的主要真菌n n念珠菌假丝酵母菌念珠菌假丝酵母菌念珠菌假丝酵母菌念珠菌假丝酵母菌n n白念珠菌白念珠菌白念珠菌白念珠菌n n非白念：热带、光滑、近平滑、克柔非白念：热带、光滑、近平滑、克柔非白念：热带、光滑、近平滑、克柔非白念：热带、光滑、近平滑、克柔n n曲霉曲霉曲霉曲霉n n烟曲霉烟曲霉烟曲霉烟曲霉n n非烟曲霉：黄曲霉、黑曲霉、土曲霉非烟曲霉：黄曲霉、黑曲霉、土曲霉非烟曲霉：黄曲霉、黑曲霉、土曲霉非烟曲霉：黄曲霉、黑曲霉、土曲霉n n隐球菌隐球菌隐球菌隐球菌新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌n n组织胞浆菌：美洲型、非洲型组织胞浆菌：美洲型、非洲型组织胞浆菌：美洲型、非洲型组织胞浆菌：美洲型、非洲型n n肺孢子菌卡氏肺孢子虫肺孢子菌卡氏肺孢子虫肺孢子菌卡氏肺孢子虫肺孢子菌卡氏肺孢子虫n n类真菌：放线菌、奴卡菌类真菌：放线菌、奴卡菌类真菌：放线菌、奴卡菌类真菌：放线菌、奴卡菌n n流行病学n nIFI常见病原真菌n nIFI的诊断n n高危因素n n临床特征n n微生物学检查包括组织病理学或细胞学n nIFI的预防n nIFI治疗 1.侵袭性真菌感染的高危因素宿主因素侵袭性真菌感染的高危因素宿主因素n n(1)(1)无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗72-96 h72-96 h仍有发热等感染征象，仍有发热等感染征象，仍有发热等感染征象，仍有发热等感染征象，并满足以下条件之一并满足以下条件之一并满足以下条件之一并满足以下条件之一n n患者因素：患者因素：患者因素：患者因素：n nI I老年老年老年老年(年龄年龄年龄年龄6565岁岁岁岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPDCOPD等等等等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等麻痹等麻痹等麻痹等n n存在念珠菌定植，尤其是多部位定植。存在念珠菌定植，尤其是多部位定植。存在念珠菌定植，尤其是多部位定植。存在念珠菌定植，尤其是多部位定植。n n治疗相关性因素：治疗相关性因素：治疗相关性因素：治疗相关性因素：n nI I各种侵入性操作：机械通气各种侵入性操作：机械通气各种侵入性操作：机械通气各种侵入性操作：机械通气48 h48 h、留置血管内导管、留置尿管、气、留置血管内导管、留置尿管、气、留置血管内导管、留置尿管、气、留置血管内导管、留置尿管、气管插管气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。管插管气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。管插管气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。管插管气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。n n药物治疗：长时间使用药物治疗：长时间使用药物治疗：长时间使用药物治疗：长时间使用3 3种或种或种或种或3 3种以上抗菌药物种以上抗菌药物种以上抗菌药物种以上抗菌药物(尤其是广谱抗生素尤其是广谱抗生素尤其是广谱抗生素尤其是广谱抗生素)、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。n n高危腹部外科手术：消化道穿孔高危腹部外科手术：消化道穿孔高危腹部外科手术：消化道穿孔高危腹部外科手术：消化道穿孔24 h24 h、反复穿孔、存在消化道瘘、反复穿孔、存在消化道瘘、反复穿孔、存在消化道瘘、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。手术等。手术等。手术等。n n(2)(2)存在免疫功能抑制的患者存在免疫功能抑制的患者存在免疫功能抑制的患者存在免疫功能抑制的患者中国中国中国中国2007 2007 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南1.侵袭性真菌感染的高危因素宿主因素侵袭性真菌感染的高危因素宿主因素n n(2)(2)存在免疫功能抑制的患者存在免疫功能抑制的患者存在免疫功能抑制的患者存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、如血液系统恶性肿瘤、如血液系统恶性肿瘤、如血液系统恶性肿瘤、HIVHIV感染感染感染感染、骨髓移植异基因造血于细胞移植、存在移植物抗宿主病等骨髓移植异基因造血于细胞移植、存在移植物抗宿主病等骨髓移植异基因造血于细胞移植、存在移植物抗宿主病等骨髓移植异基因造血于细胞移植、存在移植物抗宿主病等)，当出现，当出现，当出现，当出现体温体温体温体温3838或或或或3636，满足下述条件之一的为高危人群，满足下述条件之一的为高危人群，满足下述条件之一的为高危人群，满足下述条件之一的为高危人群n n存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：n nI I中性中性中性中性粒细胞缺乏粒细胞缺乏粒细胞缺乏粒细胞缺乏(0.510(22周或静脉化疗周或静脉化疗周或静脉化疗周或静脉化疗22个疗程个疗程个疗程个疗程)；n n长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素(静脉或口服相当于静脉或口服相当于静脉或口服相当于静脉或口服相当于泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松0.5mg/kg.d0.5mg/kg.d以上以上以上以上2w2w)n n高危的实体器官移植受者高危的实体器官移植受者高危的实体器官移植受者高危的实体器官移植受者n n满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素。满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素。满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素。满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素。中国中国中国中国2007 2007 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南2临床特征临床特征n n(1)主要特征主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变存在相应部位感染的特殊影像学改变存在相应部位感染的特殊影像学改变存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据的证据的证据的证据n n侵袭性肺曲霉感染：早期胸膜下密度增高的结节实侵袭性肺曲霉感染：早期胸膜下密度增高的结节实侵袭性肺曲霉感染：早期胸膜下密度增高的结节实侵袭性肺曲霉感染：早期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕征；新月形空气征；实变区域内出现空变影；光晕征；新月形空气征；实变区域内出现空变影；光晕征；新月形空气征；实变区域内出现空变影；光晕征；新月形空气征；实变区域内出现空腔等腔等腔等腔等n nPCPPCP：CTCT间毛玻璃样肺间质浸润，伴低氧血症间毛玻璃样肺间质浸润，伴低氧血症间毛玻璃样肺间质浸润，伴低氧血症间毛玻璃样肺间质浸润，伴低氧血症n n(2)次要特征次要特征AIPA AIPA 胸部胸部CTCT表现的演变表现的演变Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9晕轮征晕轮征晕轮征晕轮征实变实变实变实变新月征新月征新月征新月征D 10-20D 10-20D 5-10D 5-10D 0-5D 0-5是否出现上述典型影像学特征，取决予根底是否出现上述典型影像学特征，取决予根底疾病种类、病程所处阶段、机体的免疫状态疾病种类、病程所处阶段、机体的免疫状态大局部免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表观大局部免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表观2临床特征临床特征n n(1)(1)主要特征：主要特征：n n(2)(2)次要特征：可疑感染部位的相应病症、体征次要特征：可疑感染部位的相应病症、体征n n呼吸系统：近期有呼吸道感染病症或体征加重的表呼吸系统：近期有呼吸道感染病症或体征加重的表现等；呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新现等；呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。的、非上述典型的肺部浸润影。n n中枢神经系统：具有中枢神经系统局灶性瘢状或体中枢神经系统：具有中枢神经系统局灶性瘢状或体征征(如精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等如精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等)；脑脊；脑脊液检查示生化域细胞数异常，未见病原体及恶性细胞。液检查示生化域细胞数异常，未见病原体及恶性细胞。n n血液性：当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生血液性：当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其他的感染部位，亦要高度疑心存在血源性真菌感染。他的感染部位，亦要高度疑心存在血源性真菌感染。3.微生物学检查n n直接镜检直接镜检直接镜检直接镜检n n培养培养培养培养n n组织病理学组织病理学组织病理学组织病理学/细胞学细胞学细胞学细胞学n n血清学方法：抗体检测血清学方法：抗体检测血清学方法：抗体检测血清学方法：抗体检测n n真菌抗原和菌体成分检测真菌抗原和菌体成分检测真菌抗原和菌体成分检测真菌抗原和菌体成分检测n n半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖GalactomannanGalactomannan，GMGMn n(13)-D-(13)-D-葡聚糖葡聚糖葡聚糖葡聚糖n n分子生物学方法：分子生物学方法：分子生物学方法：分子生物学方法：PCRPCRunavailableunavailable赵蓓蕾侵袭性真菌感染的诊断方法中华结核和呼吸杂志2007;11:培 养n n意义：诊断、鉴定菌种、药敏试验意义：诊断、鉴定菌种、药敏试验n n诊断价值诊断价值n n标本来源：标本来源：n n正常无菌部位的标本如肺穿刺活检正常无菌部位的标本如肺穿刺活检确诊，确诊，能区分菌种应尽可能做到，有助于治疗药物选能区分菌种应尽可能做到，有助于治疗药物选择择n n痰液和鼻腔分泌物培养阳性：结合宿主免疫状况痰液和鼻腔分泌物培养阳性：结合宿主免疫状况来评判。免疫正常宿主，常为定植，但免疫抑制来评判。免疫正常宿主，常为定植，但免疫抑制病人可提示感染病人可提示感染n n真菌种属：血液、真菌种属：血液、CSFCSF和骨髓等标本培养对曲霉和骨髓等标本培养对曲霉的诊断价值低，对酵母菌、双相型真菌诊断价值的诊断价值低，对酵母菌、双相型真菌诊断价值高高n n药敏：念珠菌属药敏：念珠菌属组织病理学和细胞学检查组织病理学和细胞学检查n n为确诊真菌感染的标准之一n n一般不能区分菌种n n需要侵入性手段：肺穿刺、纤支镜、开胸手术等，疑心IPA者经皮肺穿刺平安性、有效性n n标本留2份：病理与培养n n半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖galactomannangalactomannan，GMGMn n1,3-D-1,3-D-葡聚糖葡聚糖葡聚糖葡聚糖1,3-beta-d-glucan1,3-beta-d-glucan，BDGBDGn n其他菌体成分或抗原其他菌体成分或抗原其他菌体成分或抗原其他菌体成分或抗原n n烯醇化酶：烯醇化酶：烯醇化酶：烯醇化酶：48kD48kD烯醇化酶为假丝酵母菌属特异性抗原烯醇化酶为假丝酵母菌属特异性抗原烯醇化酶为假丝酵母菌属特异性抗原烯醇化酶为假丝酵母菌属特异性抗原n n假丝酵母菌热敏抗原假丝酵母菌热敏抗原假丝酵母菌热敏抗原假丝酵母菌热敏抗原n n隐球菌荚膜多糖抗原：乳胶凝集试验隐球菌荚膜多糖抗原：乳胶凝集试验隐球菌荚膜多糖抗原：乳胶凝集试验隐球菌荚膜多糖抗原：乳胶凝集试验n n组织胞浆菌抗原组织胞浆菌抗原组织胞浆菌抗原组织胞浆菌抗原n n真菌代谢产物真菌代谢产物真菌代谢产物真菌代谢产物n nD-D-阿拉伯糖醇阿拉伯糖醇阿拉伯糖醇阿拉伯糖醇真菌菌体成分与代谢产物检测真菌菌体成分与代谢产物检测赵蓓蕾，文昱婷，等中华结核和呼吸杂志 2007;30(11)：839-43文昱婷，赵蓓蕾，等中华结核和呼吸杂志 2021;31(4)：287-90吕沛华,赵蓓蕾,等中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):31-34吕沛华,赵蓓蕾,等 中华医院感染杂志.2007;11n nPCR IFIIFI诊断的三个级别诊断的三个级别确诊确诊临床诊临床诊断断拟诊拟诊确定诊断侵袭性真菌感染n n组织病理学是金标准组织病理学是金标准n n正常本应无菌的深部组织正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；实有真菌侵入性感染的组织学证据；n n或或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌正常无菌的封闭体腔器官的封闭体腔器官中发现真菌感染的微生中发现真菌感染的微生物学证据物学证据(培养或特殊染色培养或特殊染色)n n导管相关性真菌血症：见指南导管相关性真菌血症：见指南中国中国中国中国2007 2007 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南20212021念珠菌病诊断与治疗：专家共识念珠菌病诊断与治疗：专家共识念珠菌病诊断与治疗：专家共识念珠菌病诊断与治疗：专家共识临床诊断侵袭性真菌感染可能感染部位可能感染部位至少至少微生物学微生物学拟诊侵袭性真菌感染微生物学微生物学导致导致IFI的主要真菌的主要真菌IFI的定义与肺真菌病的概念的定义与肺真菌病的概念IFI的诊断方法的诊断方法关于关于IFI诊断标准的思考诊断标准的思考IFI的治疗的治疗n n治疗策略与治疗时机的把握治疗策略与治疗时机的把握n n抗真菌药物选择与疗程抗真菌药物选择与疗程n n预防治疗的对象预防治疗的对象真菌病的治疗策略真菌病的治疗策略预防性治疗（所有高危患者）预防性治疗（所有高危患者）经验治疗经验治疗目标治疗目标治疗抢先治疗抢先治疗开始治疗的时机不能仅仅依据诊断级别，还须充分开始治疗的时机不能仅仅依据诊断级别，还须充分考虑疾病严重程度、病人的根底疾病与免疫状况考虑疾病严重程度、病人的根底疾病与免疫状况早期经验性治疗明显提高患者存活率早期经验性治疗明显提高患者存活率XIIISHAM Congress，March 1994，Australia经验性治疗的临床意义抗真菌药物的化学分类抗真菌药物的化学分类分类分类分类分类代表药物代表药物代表药物代表药物中文名中文名中文名中文名外文名外文名外文名外文名多烯类多烯类多烯类多烯类两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B BAmphotericin BAmphotericin BAmphotericin BAmphotericin B唑类唑类唑类唑类（吡咯类）（吡咯类）（吡咯类）（吡咯类）咪唑咪唑咪唑咪唑类类类类第一代第一代第一代第一代咪康唑咪康唑咪康唑咪康唑MiconazoleMiconazoleMiconazoleMiconazole第二代第二代第二代第二代酮康唑酮康唑酮康唑酮康唑KetoconazoleKetoconazoleKetoconazoleKetoconazole三唑三唑三唑三唑类类类类第一代第一代第一代第一代伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑ItraconazoleItraconazoleItraconazoleItraconazoleFluconazoleFluconazoleFluconazoleFluconazole第二代第二代第二代第二代伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑普沙康唑普沙康唑普沙康唑普沙康唑拉夫康唑拉夫康唑拉夫康唑拉夫康唑VoriconazoleVoriconazoleVoriconazoleVoriconazolePosaconazolePosaconazolePosaconazolePosaconazoleRavuconazoleRavuconazoleRavuconazoleRavuconazole嘧啶类嘧啶类嘧啶类嘧啶类氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶FlucytosineFlucytosineFlucytosineFlucytosine丙烯胺类丙烯胺类丙烯胺类丙烯胺类特比萘芬特比萘芬特比萘芬特比萘芬TerbinafineTerbinafineTerbinafineTerbinafine棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净米卡芬净米卡芬净米卡芬净米卡芬净阿尼芬净阿尼芬净阿尼芬净阿尼芬净Cancidas(Caspofungin)Cancidas(Caspofungin)Cancidas(Caspofungin)Cancidas(Caspofungin)MicafunginMicafunginMicafunginMicafunginAnidulafunginAnidulafunginAnidulafunginAnidulafunginCYP-450=细胞色素 P-450.Andriole VT.J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162;Stevens DA,Bennett JE.In:Mandell,Douglas,and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases.5th ed.New York:Churchill Livingstone,2000:448-459;Graybill JR et al.Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1775-1777;Franzot SP,Casadevall A.Antimicrob Agents Chemother 1997;41:331-336.现有治疗药物的作用机制比较现有治疗药物的作用机制比较多烯类多烯类多烯类细胞膜细胞膜细胞膜与麦角固醇结合，导致与麦角固醇结合，导致与麦角固醇结合，导致细胞死亡细胞死亡细胞死亡强效、广谱抗菌活性强效、广谱抗菌活性强效、广谱抗菌活性氮唑类氮唑类氮唑类细胞膜细胞膜细胞膜抑制负责麦角固醇合成的抑制负责麦角固醇合成的抑制负责麦角固醇合成的CYP-450CYP-450CYP-450酶，破坏细胞膜酶，破坏细胞膜酶，破坏细胞膜抗菌谱和抗菌活性差异很大抗菌谱和抗菌活性差异很大抗菌谱和抗菌活性差异很大卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净细胞壁细胞壁细胞壁抑制葡聚糖合成，破坏抑制葡聚糖合成，破坏抑制葡聚糖合成，破坏细胞壁结构细胞壁结构细胞壁结构广谱抗真菌活性，联合广谱抗真菌活性，联合广谱抗真菌活性，联合治疗中有加乘作用治疗中有加乘作用治疗中有加乘作用制剂制剂制剂制剂制剂制剂真菌细胞靶位真菌细胞靶位真菌细胞靶位作用方式作用方式作用方式临床意义临床意义临床意义各种药物的抗真菌谱比较各种药物的抗真菌谱比较 真菌真菌 两性霉素两性霉素B B 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑 泊沙康唑泊沙康唑 雷夫康唑雷夫康唑 卡泊芬净卡泊芬净 米卡芬净米卡芬净 阿尼芬净阿尼芬净白念白念白念白念白念白念热带念热带念热带念热带念热带念热带念 近平滑念近平滑念近平滑念近平滑念近平滑念近平滑念克柔念克柔念克柔念克柔念克柔念克柔念平滑念平滑念平滑念平滑念平滑念平滑念新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌肺孢子肺孢子肺孢子肺孢子肺孢子肺孢子菌菌菌菌菌菌烟曲霉烟曲霉烟曲霉烟曲霉烟曲霉烟曲霉毛霉毛霉毛霉毛霉毛霉毛霉根霉根霉根霉根霉根霉根霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉*Modified after OBrien et al,ASH Edu,2003*复方新诺明复方新诺明复方新诺明复方新诺明TMPcoTMPcoTMPcoTMPco目前是最正确方案目前是最正确方案目前是最正确方案目前是最正确方案*各种药物优缺点的比照各种药物优缺点的比照两性霉素两性霉素B B优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点广谱广谱广谱广谱即时即时即时即时毒性毒性毒性毒性（过敏样）反应（过敏样）反应（过敏样）反应（过敏样）反应较少耐药较少耐药较少耐药较少耐药肾毒性，低钾血症肾毒性，低钾血症肾毒性，低钾血症肾毒性，低钾血症杀菌剂杀菌剂杀菌剂杀菌剂推荐中心静脉输液，外周静脉给药时有推荐中心静脉输液，外周静脉给药时有推荐中心静脉输液，外周静脉给药时有推荐中心静脉输液，外周静脉给药时有静静静静脉炎脉炎脉炎脉炎的危险的危险的危险的危险半衰期长，停药后毒性逆转较慢半衰期长，停药后毒性逆转较慢半衰期长，停药后毒性逆转较慢半衰期长，停药后毒性逆转较慢价格低廉价格低廉价格低廉价格低廉合用肾毒性药物可能加重合用肾毒性药物可能加重合用肾毒性药物可能加重合用肾毒性药物可能加重肾损伤肾损伤肾损伤肾损伤需较高的临床及实验室监测水平需较高的临床及实验室监测水平需较高的临床及实验室监测水平需较高的临床及实验室监测水平两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点广谱广谱广谱广谱价格价格价格价格昂贵昂贵昂贵昂贵较少耐药较少耐药较少耐药较少耐药通常仍需通过中心静脉给药通常仍需通过中心静脉给药通常仍需通过中心静脉给药通常仍需通过中心静脉给药杀真菌剂杀真菌剂杀真菌剂杀真菌剂外周输液仍有外周输液仍有外周输液仍有外周输液仍有静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎的危险的危险的危险的危险肾损害不常见肾损害不常见肾损害不常见肾损害不常见合用肾毒性药可能合用肾毒性药可能合用肾毒性药可能合用肾毒性药可能加重损害加重损害加重损害加重损害耐受性增强耐受性增强耐受性增强耐受性增强抗菌谱与来源药物相同没有抗菌谱与来源药物相同没有抗菌谱与来源药物相同没有抗菌谱与来源药物相同没有充分的证明充分的证明充分的证明充分的证明增加增加毒性降低，有效性不变毒性降低，有效性不变毒性降低，有效性不变毒性降低，有效性不变静脉炎的危险度降低静脉炎的危险度降低静脉炎的危险度降低静脉炎的危险度降低对真菌细胞膜麦角固醇的亲和力，降低对宿主细胞膜胆固醇的亲和力，对真菌细胞膜麦角固醇的亲和力，降低对宿主细胞膜胆固醇的亲和力，减少了在肾组织的浓度，从而提高抗菌活性，减少对人体器官的损害减少了在肾组织的浓度，从而提高抗菌活性，减少对人体器官的损害两性霉素含脂制剂：两性霉素两性霉素含脂制剂：两性霉素两性霉素含脂制剂：两性霉素两性霉素含脂制剂：两性霉素B B脂质复合体，两性霉素脂质复合体，两性霉素脂质复合体，两性霉素脂质复合体，两性霉素B B胶质分散体，两性霉素胶质分散体，两性霉素胶质分散体，两性霉素胶质分散体，两性霉素B B脂质体脂质体脂质体脂质体氟康唑氟康唑优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点良好的药代动力学特点良好的药代动力学特点良好的药代动力学特点良好的药代动力学特点抗菌谱窄（念珠菌，隐球菌）抗菌谱窄（念珠菌，隐球菌）抗菌谱窄（念珠菌，隐球菌）抗菌谱窄（念珠菌，隐球菌）口服及胃肠外口服及胃肠外口服及胃肠外口服及胃肠外2 2 2 2种剂型种剂型种剂型种剂型对霉菌没有作用对霉菌没有作用对霉菌没有作用对霉菌没有作用耐受性好耐受性好耐受性好耐受性好抑真菌药抑真菌药抑真菌药抑真菌药，非杀真菌药，非杀真菌药，非杀真菌药，非杀真菌药对白色念珠菌确实有效对白色念珠菌确实有效对白色念珠菌确实有效对白色念珠菌确实有效是此类感染的金标准是此类感染的金标准是此类感染的金标准是此类感染的金标准某些品系的念珠菌对其有原发某些品系的念珠菌对其有原发某些品系的念珠菌对其有原发某些品系的念珠菌对其有原发性耐药（性耐药（性耐药（性耐药（克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌）耐药耐药耐药耐药高剂量时可有药物相互作用高剂量时可有药物相互作用高剂量时可有药物相互作用高剂量时可有药物相互作用伊曲康唑伊曲康唑优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点抗菌谱广，包括霉菌和抗菌谱广，包括霉菌和抗菌谱广，包括霉菌和抗菌谱广，包括霉菌和新型隐球菌新型隐球菌新型隐球菌新型隐球菌对耐氟康唑的念珠菌抗菌效果体内对耐氟康唑的念珠菌抗菌效果体内对耐氟康唑的念珠菌抗菌效果体内对耐氟康唑的念珠菌抗菌效果体内外差异较大，作用不能肯定外差异较大，作用不能肯定外差异较大，作用不能肯定外差异较大，作用不能肯定有胶囊剂、注射剂、有胶囊剂、注射剂、有胶囊剂、注射剂、有胶囊剂、注射剂、口服溶液剂口服溶液剂口服溶液剂口服溶液剂胶囊生物利用度为胶囊生物利用度为胶囊生物利用度为胶囊生物利用度为35%35%，口服液生，口服液生，口服液生，口服液生物利用度物利用度物利用度物利用度5555口服制剂口服制剂口服制剂口服制剂生物利用度低生物利用度低生物利用度低生物利用度低，不推荐用，不推荐用，不推荐用，不推荐用于深部感染于深部感染于深部感染于深部感染不建议用于儿童患者不建议用于儿童患者不建议用于儿童患者不建议用于儿童患者肝脏代谢率为肝脏代谢率为肝脏代谢率为肝脏代谢率为90%90%（肝损患者慎用肝损患者慎用肝损患者慎用肝损患者慎用）针剂针剂针剂针剂1414天以后的天以后的天以后的天以后的安全性无法确定安全性无法确定安全性无法确定安全性无法确定伏立康唑伏立康唑优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点抗菌谱广，包括霉菌抗菌谱广，包括霉菌抗菌谱广，包括霉菌抗菌谱广，包括霉菌对念珠菌是对念珠菌是对念珠菌是对念珠菌是抑菌剂抑菌剂抑菌剂抑菌剂，非杀菌剂，非杀菌剂，非杀菌剂，非杀菌剂对曲霉菌属有杀菌作对曲霉菌属有杀菌作对曲霉菌属有杀菌作对曲霉菌属有杀菌作用用用用对氟康唑耐药的念珠菌，对其对氟康唑耐药的念珠菌，对其对氟康唑耐药的念珠菌，对其对氟康唑耐药的念珠菌，对其有有有有交叉耐药交叉耐药交叉耐药交叉耐药有口服及胃肠外剂型有口服及胃肠外剂型有口服及胃肠外剂型有口服及胃肠外剂型生物利用度高生物利用度高生物利用度高生物利用度高潜在的潜在的潜在的潜在的药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用中重度肾功能不全患者慎重静脉给药中重度肾功能不全患者慎重静脉给药中重度肾功能不全患者慎重静脉给药中重度肾功能不全患者慎重静脉给药副作用包括短暂的副作用包括短暂的副作用包括短暂的副作用包括短暂的视觉障碍视觉障碍视觉障碍视觉障碍和和和和心血管问题心血管问题心血管问题心血管问题伏立康唑在伏立康唑在伏立康唑在伏立康唑在1212岁以下儿童岁以下儿童岁以下儿童岁以下儿童的安的安的安的安全性和有效性尚未建立全性和有效性尚未建立全性和有效性尚未建立全性和有效性尚未建立卡泊芬净科赛斯卡泊芬净科赛斯优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点独特的作用机制（独特的作用机制（独特的作用机制（独特的作用机制（作用于作用于作用于作用于C C壁壁壁壁）抗菌谱广，包括抗菌谱广，包括抗菌谱广，包括抗菌谱广，包括肺孢子菌肺孢子菌肺孢子菌肺孢子菌疗效确切疗效确切疗效确切疗效确切安全性高，安全性高，安全性高，安全性高，最少最少最少最少的肝肾毒性和的肝肾毒性和的肝肾毒性和的肝肾毒性和药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用对严重肝脏功能不全对严重肝脏功能不全对严重肝脏功能不全对严重肝脏功能不全(Child-Pugh(Child-Pugh 评分大于评分大于评分大于评分大于9 9）的病人，目前尚无用药）的病人，目前尚无用药）的病人，目前尚无用药）的病人，目前尚无用药的临床经验。的临床经验。的临床经验。的临床经验。适用于三个月以上适用于三个月以上适用于三个月以上适用于三个月以上的儿童的儿童的儿童的儿童适应症广适应症广适应症广适应症广适应症适应症:发热性中性粒细胞减少患者疑似真菌感染的经验型治疗，发热性中性粒细胞减少患者疑似真菌感染的经验型治疗，并用于侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及其他疗法或不能耐受的侵袭性曲霉病并用于侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及其他疗法或不能耐受的侵袭性曲霉病米卡芬净米卡芬净优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点抗菌谱广，包括肺孢抗菌谱广，包括肺孢抗菌谱广，包括肺孢抗菌谱广，包括肺孢子菌子菌子菌子菌明显的明显的明显的明显的肝功能损害肝功能损害肝功能损害肝功能损害休克休克休克休克 溶血溶血溶血溶血引发引发引发引发肾脏问题、肾功能衰竭肾脏问题、肾功能衰竭肾脏问题、肾功能衰竭肾脏问题、肾功能衰竭IDSA IDSA 临床指南推荐分级系统临床指南推荐分级系统IDSA guide