肺癌癌痛讲稿课件

应用阿片类药物治疗应用阿片类药物治疗肺癌疼痛肺癌疼痛及及呼吸困难呼吸困难应用阿片类药物治疗肺癌疼痛及呼吸困难 阿片类药物治疗肺癌癌痛阿片类药物治疗肺癌癌痛阿片类药物治疗肺癌癌痛阿片类药物治疗肺癌癌痛规范起始规范起始全面止痛全面止痛“CSCO萌蒂杯萌蒂杯”学术演讲大赛学术演讲大赛 阿片类药物治疗肺癌癌痛规范起始 全面止痛 平均47%47%的肺癌患者伴有疼痛 平均76%76%的临终关怀医院的肺癌患者伴有疼痛对Medline(1966-2002.6)和Cancerlit(1975-2002.5)32篇文献进行回顾性分析Lung Cancer.2004 Mar;43(3)247-57 肺癌癌痛发病率肺癌癌痛发病率肺癌癌痛发病率肺癌癌痛发病率 肺癌癌痛概览肺癌癌痛概览肺癌癌痛概览肺癌癌痛概览 平均47%的肺癌患者伴有疼痛Lung Cancer.200 早期姑息的意义早期姑息的意义早期姑息的意义早期姑息的意义 肺癌癌痛概览肺癌癌痛概览肺癌癌痛概览肺癌癌痛概览Cary Presant,MD,Oncology,Hematology/Oncology,ASCO,Jun 23,2010 Abstract 7509早期姑息治疗早期姑息治疗联合化疗联合化疗单纯化疗单纯化疗P P 生存期11.6m8.0m0.02情绪量表HADS15.8%38.3%0.01生活质量FACT-Lung98.091.50.03 早期姑息的意义 肺癌癌痛概览Cary Presant,Ml 对因治疗对因治疗消除癌痛的根源消除癌痛的根源l 对症治疗对症治疗改变疼痛的感受改变疼痛的感受-药物治疗最主要的癌痛治疗方法最主要的癌痛治疗方法 NSAID 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 辅助用药 非药物治疗 肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗1.现代肺癌诊断与治疗查人俊369页2.凯氏内科学Humes,H.D.1876页 对因治疗消除癌痛的根源 肺癌癌痛的治疗1.现代肺癌诊 肺癌癌痛的治疗误区肺癌癌痛的治疗误区肺癌癌痛的治疗误区肺癌癌痛的治疗误区 肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗 临床误区临床误区-阿片类药物 呼吸抑制-坚决不能用！坚决不能用！事实上事实上-对于肺癌癌痛，阿片类药物安全有效安全有效 肺癌癌痛的治疗误区 肺癌癌痛的治疗 临床误区 事实上 阿片类药物引起呼吸抑制的特点阿片类药物引起呼吸抑制的特点阿片类药物引起呼吸抑制的特点阿片类药物引起呼吸抑制的特点 肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗l 长期使用耐受l 疼痛症状拮抗l 中枢抑制用药过量或肾功能不全l 阿片类药物治疗肺癌伴发癌痛时，呼吸抑制极少发生麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核指导手册 阿片类药物引起呼吸抑制的特点 肺癌癌痛的治疗 长期使用 肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗 肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗 呼吸频率PH PaO2 PaCO2 FEV1 FEV1%PEFR (次/分)(KPa)(KPa)(L/s)治疗前18.12.14 7.400.06 11.722.47 5.390.71 0.710.54 68.213.4 1.280.95用药后5h 18.41.84 7.410.03 11.632.31 5.380.76 0.730.48 69.112.7 1.321.12用药后用药后4d 19.21.43 7.420.05 11.692.62 5.460.98 0.750.61 71.415.65 1.311.03 P值p0.05 p0.05 p0.05 p0.05 p0.05 p0.05 p0.05 30例肺癌癌痛患者美施康定治疗前后肺功能情况30例、期肺癌癌痛患者应用硫酸吗啡控释片(美施康定)治疗癌痛(60-120mg/日，2周以上)无无 1 1 例发生呼吸抑制例发生呼吸抑制临床荟萃1998,13（22）1031 肺癌癌痛的治疗 肺癌癌痛的治疗 肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗-奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定 肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗Jpn J Clin Oncol.2004 Oct;34(10):608-14.P=0.0053P=0.0025P=0.0098P=0.0010 肺癌癌痛的治疗-奥施康定 肺癌癌痛的治疗Jpn J C 病病病病 例例例例 分分分分 享享享享 肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗男性，53岁，左肺腺癌左肺腺癌伴锁骨上淋巴结转移 期症状：左侧胸痛胸痛，伴气喘气喘及呼吸困难呼吸困难，呼吸频率 20次/分，焦虑抑郁焦虑抑郁既往治疗：一年中先后服用“路盖克”/“泰勒宁”止痛，起初控制尚可，后期服用以上镇痛药后VAS评分仍在78分，因气喘明显，外院医生不主张用阿片类药物。患者只是持续加量“路盖克”/“泰勒宁”，但疼痛不能缓解，且疼痛范围扩大，波及左上腹左上腹 病 例 分 享 肺癌癌痛的治疗男性，53岁，左肺腺癌 病病病病 例例例例 分分分分 享享享享 肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗 入科后给予吗啡吗啡 5mg5mg起始滴定，滴定至每日吗啡40mg时，患者感疼痛缓解明显 换算为奥施康定奥施康定 10mg q12h10mg q12h后，疼痛控制好，气喘及抑郁情绪得以缓解 NRS评分 34 病 例 分 享 肺癌癌痛的治疗 入科后给予吗啡 5m 病病病病 例例例例 分分分分 享享享享 肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗肺癌癌痛的治疗 总总 结：结：1、患者非正规使用NSAID类药物，不仅无法缓解原有疼痛，还有诱发肾功能衰竭肾功能衰竭及消化性溃疡消化性溃疡的风险（左上腹疼痛原因？）2、对于肺癌晚期患者，若非阿片类药物镇痛无效，应尽早尽早开始用阿片类药物，可以起到镇痛镇痛，缓解焦虑情绪缓解焦虑情绪、呼吸困难呼吸困难的多重作用，提高患者生活质量 病 例 分 享 肺癌癌痛的治疗 总 结：阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难 阿片类药物治疗呼吸困难1.Jpn J Clin Oncol.2004 Oct;34(10):608-14.Dyspnoea:mechanisms,assessment and management:a consensus statement.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:32140.2.陈文斌诊断学第六版33页人民卫生出版社 呼吸困难的定义及分类呼吸困难的定义及分类呼吸困难的定义及分类呼吸困难的定义及分类 呼吸困难（呼吸困难（dyspnoeadyspnoea）的定义（美国胸科协会）的定义（美国胸科协会）指主观上感到的不同程度、不同性质的呼吸不舒适的感觉，是由多种生理、心理、社会环境因素相互作用的结果 呼吸困难的分类呼吸困难的分类-肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难-心源性呼吸困难-中毒性呼吸困难-神经精神性呼吸困难-血源性呼吸困难 阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难1.Jpn J Clin Oncol.2004 Oct;阿片类药物治疗呼吸困难的目的阿片类药物治疗呼吸困难的目的阿片类药物治疗呼吸困难的目的阿片类药物治疗呼吸困难的目的NCCN推荐（20062010）对预期生存时间较短的晚期癌症患者出现呼吸困难-处理重点提高患者舒适感-重要措施使用阿片类药物-吗啡唯一被推荐使用的有效药物NCCN 20062010 阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难 阿片类药物治疗呼吸困难的目的NCCN推荐（2006201 阿片类药物治疗呼吸困难的可能机制阿片类药物治疗呼吸困难的可能机制阿片类药物治疗呼吸困难的可能机制阿片类药物治疗呼吸困难的可能机制调节感知调节感知扩血管扩血管减少心脏负荷减少心脏负荷镇静镇痛镇静镇痛氧耗氧耗 改善通气改善通气减少死腔减少死腔激活边缘系统激活边缘系统欣快感欣快感降低降低COCO2 2敏感性敏感性 阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难1.王雅敏，阿片类药物在治疗晚期COPD呼吸困难中的应用，四川医学，2004，25(12):1365-13672.药理学第六版人民卫生出版社 阿片类药物治疗呼吸困难的可能机制调节感知扩血管镇静镇痛改善120名患者的研究包括了不同分期的肺癌，87%患者有不同程度的呼吸困难 肺癌癌痛发病率肺癌癌痛发病率肺癌癌痛发病率肺癌癌痛发病率 肺癌癌痛概览肺癌癌痛概览肺癌癌痛概览肺癌癌痛概览Jennifer S.Temel,Clinical Lung Cancer,Vol.7,No.4,241-249,2006 肺癌癌痛发病率 肺癌癌痛概览Jennifer S.Tem 每四小时口服5mg羟考酮可以缓解轻度呼吸困难。更加严重的呼吸困难，服用慢性阿片类药物的患者可能需要增加基线剂量25%，雾化吸入的却不是很好 有潜在焦虑的患者联合呼吸困难，联合阿片类药有用 阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难Jennifer S.Temel,Clinical Lung Cancer,Vol.7,No.4,241-249,2006 每四小时口服5mg羟考酮可以缓解轻度呼吸困难。阿片类药物 吗啡有效缓解吗啡有效缓解吗啡有效缓解吗啡有效缓解“肺纤维化所致呼吸困难肺纤维化所致呼吸困难肺纤维化所致呼吸困难肺纤维化所致呼吸困难”阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难Stephen Allen，Low dose diamorphine reduces breathlessness without causing a fall in oxygen saturation in elderly patients with end-stage idiopathic pulmonary fibrosis，Palliative Medicine 2005;19:128-130治疗前治疗后15m治疗后30mP*呼吸困难指数8336360.00010.0001心率(次/分)9987860.0070.007呼吸频率(次/分)11510986无差异收缩压115109108无差异血氧饱和度(%)939293无差异11例老年终末期未使用过阿片类的特发性肺纤维化患者皮下注射2.5mg二乙酰吗啡15分钟后，呼吸困难指数显著降低显著降低(P=0.007)，平均呼吸频率、收缩压和血氧饱和度均无显著下降所有患者均无呼吸抑制症状无呼吸抑制症状*治疗后15min与治疗前相比 吗啡有效缓解“肺纤维化所致呼吸困难”阿片类药物治疗呼吸困 吗啡有效缓解吗啡有效缓解吗啡有效缓解吗啡有效缓解“肺癌呼吸困难肺癌呼吸困难肺癌呼吸困难肺癌呼吸困难”阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难C.Mazzocato，The effects of morphine on dyspnea and ventilatory function in elderly patients with advanced cancer:A randomized double-blind controlled trial.Annals of Oncology 10:1511-1514,1999.9例癌症伴呼吸困难患者(7例为原发肺癌，2例为肺转移癌)结果显示：给药45分钟后，两种呼吸困难评分均明显下降呼吸困难评分均明显下降，给药后15分钟至180分钟呼吸困难程度保持下降。吗啡有效缓解“肺癌呼吸困难”阿片类药物治疗呼吸困难C.注注注注 意意意意 事事事事 项项项项 阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难阿片类药物治疗呼吸困难 首次给药，密切观察首次给药，密切观察 从未使用，小量渐增从未使用，小量渐增 证实无效，及时停药证实无效，及时停药王雅敏，阿片类药物在治疗晚期COPD呼吸困难中的应用，四川医学，2004，25(12):1365-1367 注 意 事 项 阿片类药物治疗呼吸困难 首次给药，密总总 结结 肺癌癌痛多发生，生活质量难保证肺癌癌痛多发生，生活质量难保证肺癌癌痛多发生，生活质量难保证肺癌癌痛多发生，生活质量难保证 此类癌痛难缓解，阿片药物有奇功此类癌痛难缓解，阿片药物有奇功此类癌痛难缓解，阿片药物有奇功此类癌痛难缓解，阿片药物有奇功 若把吗啡用的巧，呼吸就会很轻松若把吗啡用的巧，呼吸就会很轻松若把吗啡用的巧，呼吸就会很轻松若把吗啡用的巧，呼吸就会很轻松总 结 肺癌癌痛多发生，生活质量难保证ThankThanks sThanks