肺癌内科课件

肺癌肺癌1编辑版ppt肺癌1编辑版ppt发病率和病因发病率和病因在世界范围内，肺癌占人类肿瘤死亡率的在世界范围内，肺癌占人类肿瘤死亡率的首位，肺癌发病率的上升与吸烟有密切关首位，肺癌发病率的上升与吸烟有密切关系，尽管经过许多年的研究，但是肺癌的系，尽管经过许多年的研究，但是肺癌的5年存活率仍不容乐观的保持在年存活率仍不容乐观的保持在814。2编辑版ppt发病率和病因在世界范围内，肺癌占人类肿瘤死亡率的首位，发病率发病率n世界范围：在世界范围：在1990年，新发生肺癌的人年，新发生肺癌的人数数1,040,000，男性，男性772,000，女性，女性265,000。占每年新发生肿瘤人数的。占每年新发生肿瘤人数的13。n美国：美国：1999年新诊断为恶性肿瘤的人数年新诊断为恶性肿瘤的人数是是1,200,000，肺癌占，肺癌占14（171,600）。）。3编辑版ppt发病率世界范围：在1990年，新发生肺癌的人数1,040,04编辑版ppt4编辑版ppt中国恶性肿瘤的死亡率HeJ,etal.MajorcausesofdeathamongmenandwomeninChina.NEJM2005,353:11245编辑版ppt中国恶性肿瘤的死亡率HeJ,etal.城市与农村疾病死亡率的差别HeJ,etal.MajorcausesofdeathamongmenandwomeninChina.NEJM2005,353:11246编辑版ppt城市与农村疾病死亡率的差别HeJ,etal.M疾病死亡率的地域差别HeJ,etal.MajorcausesofdeathamongmenandwomeninChina.NEJM2005,353:11247编辑版ppt疾病死亡率的地域差别HeJ,etal.Majorc8编辑版ppt8编辑版ppt9编辑版ppt9编辑版ppt死亡率和存活率死亡率和存活率n世界范围：在世界范围：在1990年死于肺癌的人数是年死于肺癌的人数是921,000，占恶性肿瘤死亡率的，占恶性肿瘤死亡率的18。n美国：在美国：在1999年死于恶性肿瘤的人数是年死于恶性肿瘤的人数是563,100，而肺癌占，而肺癌占28。10编辑版ppt死亡率和存活率世界范围：在1990年死于肺癌的人数是921,中国肺癌流行病学回顾11编辑版ppt中国肺癌流行病学回顾11编辑版ppt中国肺癌流行病学回顾26.9%38.4%30.5%2000-2005年肺癌患者数Yangetal,2005患者数12编辑版ppt中国肺癌流行病学回顾26.9%38.4%30.5%2000-中国肺癌流行病学回顾2000-2005年肺癌发病率14.0%19.9%Per 100,000Yangetal,2005*ASR:Age-standardizedincidencerate(per100,000)usingworldstandardpopulation13编辑版ppt中国肺癌流行病学回顾2000-2005年肺癌发病率14.0%中国肺癌流行病学回顾2000-2005年癌症发病率排名RankMale(ASR*)2000RankMale(ASR*)20051Lung43.01Lung49.02Stomach41.92Liver40.03Liver38.93Stomach37.14Esophagus27.64Esophagus24.05Colon/rectum14.05Colon/rectum15.0Yangetal,2005RankFemale(ASR*)2000RankFemale(ASR*)20051Breast19.91Breast24.82Stomach19.52Lung22.93Lung19.23Stomach17.44Liver14.54Liver15.35Esophagus12.15Esophagus9.7*ASR:Age-standardizedincidencerate(per100,000)usingworldstandardpopulation14编辑版ppt中国肺癌流行病学回顾2000-2005年癌症中国肺癌流行病学回顾CumulativeRisk:(upto74yearsofage)werecalculatedtogivethenetrisk(asapercentage)whichanindividualwouldhaveofdevelopingthecancerinquestionbeforetheageof75intheabsenceofothercausesofdeath肺癌成为累积危险性最高的癌症MaleCumulative Risk2000MaleCumulative Risk20051Lung5.11Lung5.72Stomach4.92Liver4.33Liver4.22Stomach4.34Esophagus3.34Esophagus2.95Colon/rectum1.65Colon/rectum1.7FemaleCumulative Risk2000FemaleCumulative Risk20051Stomach2.31Lung2.62Lung2.22Breast2.33Breast1.93Stomach2.04Liver1.64Liver1.75Esophagus1.45Esophagus1.2Yangetal,200515编辑版ppt中国肺癌流行病学回顾Cumulative中国肺癌流行病学回顾Yangetal,2005按年龄组的肺癌发病率与死亡率16编辑版ppt中国肺癌流行病学回顾Yangetal,17编辑版ppt17编辑版ppt18编辑版ppt18编辑版ppt肿瘤原发部位肿瘤原发部位新患病人数新患病人数死亡人数死亡人数肺肺171,600158,900结肠结肠129,40056,600乳腺乳腺176,30043,700前列腺前列腺179,30037,0001999年美国年美国4种恶性肿瘤的发病率和死亡率种恶性肿瘤的发病率和死亡率19编辑版ppt肿瘤原发部位新患病人数死亡人数肺171,600158,900危险因素危险因素肺癌的病因分为可更改的和不可更改的危肺癌的病因分为可更改的和不可更改的危险因素。不可更改的危险因素包括性别、险因素。不可更改的危险因素包括性别、种族及遗传倾向；可更改危险因素包括吸种族及遗传倾向；可更改危险因素包括吸烟、环境中的烟草、职业中的致癌因素、烟、环境中的烟草、职业中的致癌因素、空气污染以及饮食。肺部疾病同样可以增空气污染以及饮食。肺部疾病同样可以增加肺癌的危险性。加肺癌的危险性。20编辑版ppt危险因素肺癌的病因分为可更改的和不可更改的危险因素。不不可更改的危险因素不可更改的危险因素n性别：男性性别：男性女性，不吸烟的女性发生肺癌女性，不吸烟的女性发生肺癌的危险性比不吸烟男性高的危险性比不吸烟男性高27倍。倍。n种族：非裔美国男性发病率最高，土著美种族：非裔美国男性发病率最高，土著美国人肺癌发生率较低。国人肺癌发生率较低。n遗传倾向：吸烟者中有遗传倾向：吸烟者中有1015发生肺癌。发生肺癌。21编辑版ppt不可更改的危险因素性别：男性女性，不吸烟的女性发生肺癌的危可更改的危险因素可更改的危险因素n吸烟：吸烟是肺癌首要致病因素，男性中吸烟：吸烟是肺癌首要致病因素，男性中有有85的肺癌是由吸烟所致。的肺癌是由吸烟所致。n环境中的烟草：环境中的烟草：n职业性接触：职业性接触：n空气污染：空气污染：n饮食：饮食：n肺部病变：肺部病变：22编辑版ppt可更改的危险因素吸烟：吸烟是肺癌首要致病因素，男性中有8523编辑版ppt23编辑版ppt肺癌的病理学肺癌的病理学n起源：肺癌起源于支气管树或肺泡表面（起源：肺癌起源于支气管树或肺泡表面（II型细胞）的多能细胞株。型细胞）的多能细胞株。n分型：传统上分为四大主要类型，即鳞癌、分型：传统上分为四大主要类型，即鳞癌、腺癌、大细胞癌和小细胞癌。腺癌、大细胞癌和小细胞癌。24编辑版ppt肺癌的病理学起源：肺癌起源于支气管树或肺泡表面（II型细胞）Histological typeVariantSquamous-cell ca(SCC)Papillary,Clear-cell,Small-cell,BasaloidAdenocarcinomaBronchioloalveolar,mucinous,nonmucinous,mixed,or indeterminate,Acinar,Papillary,Solid adenocarcinoma with mucin,Rare variantsAdenosquamous caLarge-cell ca(LCC)Large-cell neuroendocrine ca,Basaloid ca,Lymphoepithelioma-like ca,Clear-cell ca,LCC with rhabdoid featuresSmall-cell caCa with pleomorphic,sarcomatoid,or sarcomatous elementsCa with spindle and/or giant cells,Pleomorphic ca,Spindle-cell ca,Giant-cell ca,Carcinosarcoma,Pulmonary blastoma,OthersCarcinoid tumorTypical carcinoid,Atypical carcinoidCa of salivary-gland typeMucoepidermoid ca,Adenoid cystic ca,OthersUnclassified ca肺癌的组织学分类（肺癌的组织学分类（WHO1999）25编辑版pptHistologicaltypeVariantSquamo临床分型临床分型n小细胞肺癌（小细胞肺癌（Small-cell-lung cancer,SCLC）：生物学行为与其他上皮细胞癌显）：生物学行为与其他上皮细胞癌显著不同。著不同。n非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer,NSCLC）：包括除小细胞肺癌以）：包括除小细胞肺癌以外的其他上皮癌。外的其他上皮癌。26编辑版ppt临床分型小细胞肺癌（Small-cell-lungcanc解剖学分型解剖学分型n中心型肺癌：生长在段以上的较大支气管，中心型肺癌：生长在段以上的较大支气管，约占约占60，以鳞癌及未分化癌较多。，以鳞癌及未分化癌较多。n外围型肺癌：生长在段和段以下支气管，外围型肺癌：生长在段和段以下支气管，约占约占40，以腺癌多见。，以腺癌多见。27编辑版ppt解剖学分型中心型肺癌：生长在段以上的较大支气管，约占60，肺癌的分子生物学肺癌的分子生物学n通过对高危人群痰液及肺泡灌洗液的分子通过对高危人群痰液及肺泡灌洗液的分子生物学筛查，可以做到早期诊断。生物学筛查，可以做到早期诊断。n对对I期和期和II期的期的NSCLC患者，预测复发的危患者，预测复发的危险性。险性。n对局部晚期或转移的对局部晚期或转移的NSCLC患者选择最佳患者选择最佳治疗方案。治疗方案。n疾病复发的检测。疾病复发的检测。n基因替代治疗。基因替代治疗。28编辑版ppt肺癌的分子生物学通过对高危人群痰液及肺泡灌洗液的分子生物学筛肺癌的发生肺癌的发生n肺癌的发生是遗传特性和环境影响因素之肺癌的发生是遗传特性和环境影响因素之间相互作用的结果。间相互作用的结果。n肿瘤发生的一个重要特点是接触致癌物到肿瘤发生的一个重要特点是接触致癌物到临床上出现新生物之间的延迟时间（临床上出现新生物之间的延迟时间（lag time）。）。n涉及到肺癌的发生和发展的基因和基因产涉及到肺癌的发生和发展的基因和基因产物包括控制细胞周期、信号通路、细胞凋物包括控制细胞周期、信号通路、细胞凋亡、血管生成和转移能力等方面。亡、血管生成和转移能力等方面。29编辑版ppt肺癌的发生肺癌的发生是遗传特性和环境影响因素之间相互作用的结肺癌中常见的基因改变肺癌中常见的基因改变基因基因类型类型功能功能发生改变频率发生改变频率NSCLCSCLCRas原癌基因原癌基因信号传导信号传导20800Myc原癌基因原癌基因转录因子，细胞周期转录因子，细胞周期5101530P53抑癌基因抑癌基因转录因子，细胞周期转录因子，细胞周期5075100Rb抑癌基因抑癌基因转录因子，细胞周期转录因子，细胞周期153090P16抑癌基因抑癌基因细胞周期细胞周期10400103pLOH未知未知未知未知8090HER2/neu原癌基因原癌基因信号传导信号传导30未做未做30编辑版ppt肺癌中常见的基因改变基因类型功能发生改变频率NSCLCSCL癌前病变癌前病变n一系列形态学的改变，如增生、化生、发一系列形态学的改变，如增生、化生、发育不良以及原位癌，临床上隐型肺癌出现育不良以及原位癌，临床上隐型肺癌出现之前，在支气管上皮可以出现。之前，在支气管上皮可以出现。n其他尚有遗传特性的改变，包括非随机的其他尚有遗传特性的改变，包括非随机的染色体丢失，杂合性丢失（染色体丢失，杂合性丢失（LOH）。）。31编辑版ppt癌前病变一系列形态学的改变，如增生、化生、发育不良以及原位癌肿瘤及癌前病变相对应的分子学改变肿瘤及癌前病变相对应的分子学改变变化变化不典型肺不典型肺泡增生泡增生腺癌腺癌鳞状上鳞状上皮化生皮化生鳞状上皮不鳞状上皮不典型增生典型增生鳞癌鳞癌K-rasK-ras突变突变21213535未做未做未做未做未做未做P-53P-53过度表达过度表达29293333未做未做未做未做未做未做P-53P-53突变突变LOHLOH3 322220 0181826263p LOH3p LOH171724248 89 92626HER2/neuHER2/neu过度表达过度表达7 73030未做未做未做未做未做未做P16P16表达缺失表达缺失20201313未做未做未做未做未做未做9p LOH9p LOH111125250 05 56 632编辑版ppt肿瘤及癌前病变相对应的分子学改变变化不典型肺泡增生腺癌鳞状上原癌基因（原癌基因（proto-oncogenes）nRas家族：有家族：有N-、H-、K-ras，85是是12密密码子的异常。码子的异常。K-ras的突变的突变70是是G-T的转的转换。在换。在NSCLC中中K-ras突变提示预后较差。突变提示预后较差。nMyc家族：有家族：有C-、N-、L-Myc。nHER-2/Neu(c-erbB-2)：编码一种跨膜蛋白。：编码一种跨膜蛋白。33编辑版ppt原癌基因（proto-oncogenes）Ras家族：有N-抑癌基因（抑癌基因（tumor suppressor gene）nP53：人类位于：人类位于17p13，50NSCLC和和100的的SCLC中有中有p53的点突变。主要是的点突变。主要是在在58号外显子上，号外显子上，G-T的改变为主。的改变为主。248和和273密码子是肺癌最常见的突变部位。密码子是肺癌最常见的突变部位。nRb基因：位于基因：位于13q14，90SCLC和和1530%的的NSCLC出现出现Rb蛋白的异常或缺蛋白的异常或缺乏。乏。nP16基因：基因：34编辑版ppt抑癌基因（tumorsuppressorgene）P53肺癌分子遗传学的临床应用肺癌分子遗传学的临床应用n诊断：检查痰液中或诊断：检查痰液中或BAL中的中的K-ras突变。有突变。有12.5%非肿瘤患者也呈阳性。同时，检测这些基非肿瘤患者也呈阳性。同时，检测这些基因突变可以鉴别因突变可以鉴别SCLC和和NSCLC。n提示预后：利用多基因的改变结合组织病理学的提示预后：利用多基因的改变结合组织病理学的资料对预测资料对预测I期期NSCLC患者的预后是有用的，特患者的预后是有用的，特异性遗传学的改变可以提示对治疗方式的反应。异性遗传学的改变可以提示对治疗方式的反应。n治疗作用：通过检测遗传特性的改变选择最佳的治疗作用：通过检测遗传特性的改变选择最佳的治疗方法。治疗方法。35编辑版ppt肺癌分子遗传学的临床应用诊断：检查痰液中或BAL中的K-ra肺癌的临床表现肺癌的临床表现36编辑版ppt肺癌的临床表现36编辑版ppt不同组织类型肺癌患者的症状和体征不同组织类型肺癌患者的症状和体征组织类型组织类型原发灶原发灶胸内扩胸内扩散散远处转远处转移移副癌综副癌综合征合征鳞癌鳞癌+大细胞癌大细胞癌+小细胞癌小细胞癌+腺癌腺癌+注：注：+10%患者出现此症状；患者出现此症状；+10%-25%患者出现此患者出现此症状；症状；+25%-50%患者患者出现此症状。出现此症状。37编辑版ppt不同组织类型肺癌患者的症状和体征组织类型原发灶胸内扩散远处转肺癌的症状肺癌的症状中央型肺癌中央型肺癌周围型肺癌周围型肺癌咳嗽咳嗽胸痛胸痛痰血痰血咳嗽咳嗽气促（阻塞性）气促（阻塞性）气促（胸水）气促（胸水）哮鸣哮鸣胸痛胸痛发热发热38编辑版ppt肺癌的症状中央型肺癌周围型肺癌咳嗽胸痛痰血咳嗽气促（阻塞性纵隔受累部位与症状纵隔受累部位与症状受累部位受累部位症状症状喉返神经喉返神经声音嘶哑声音嘶哑膈神经膈神经膈肌麻痹膈肌麻痹上腔静脉上腔静脉上腔静脉综合征上腔静脉综合征心包或心肌心包或心肌心包填塞、心律失常心包填塞、心律失常胸膜胸膜胸水胸水食管食管吞咽困难吞咽困难胸导管胸导管胸腔积液胸腔积液39编辑版ppt纵隔受累部位与症状受累部位症状喉返神经声音嘶哑膈神经膈肌麻痹由原发肿瘤引起的症状由原发肿瘤引起的症状n咳嗽（咳嗽（45%-75%）：最常见）：最常见n咯血（咯血（27%-57%）：间断咯血或痰中带血）：间断咯血或痰中带血n胸闷、气促：支气管狭窄所致胸闷、气促：支气管狭窄所致n体重下降（体重下降（8%-68%）：）：n发热：发热：n气促或喘鸣：气促或喘鸣：40编辑版ppt由原发肿瘤引起的症状咳嗽（45%-75%）：最常见40编辑肿瘤局部转移引起的症状肿瘤局部转移引起的症状n胸痛（胸痛（1/4-1/2）：）：n呼吸困难呼吸困难n咽下困难咽下困难n声音嘶哑（声音嘶哑（2%-18%）n上腔静脉阻塞综合症上腔静脉阻塞综合症nHorner综合症：肺上沟癌（综合症：肺上沟癌（Pancoast瘤）瘤）常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小、上常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、额部少汗等眼睑下垂、额部少汗等41编辑版ppt肿瘤局部转移引起的症状胸痛（1/4-1/2）：41编辑版pp由肿瘤远处转移引起的症状由肿瘤远处转移引起的症状n转移至脑、转移至脑、CNS：n转移至骨骼：转移至骨骼：n转移至肝：转移至肝：n转移至淋巴结：转移至淋巴结：42编辑版ppt由肿瘤远处转移引起的症状转移至脑、CNS：42编辑版ppt非转移性肺外表现非转移性肺外表现副癌综合征，可随肿瘤的治疗而消退副癌综合征，可随肿瘤的治疗而消退43编辑版ppt非转移性肺外表现副癌综合征，可随肿瘤的治疗而消退43编辑版p内分泌紊乱与代谢异常内分泌紊乱与代谢异常n肺癌可分泌肺癌可分泌20余种生物活性物质和激素，余种生物活性物质和激素，SCLC中中26%有内分泌紊乱，有临床症状仅有内分泌紊乱，有临床症状仅5%n库兴氏综合症，类癌综合症，抗利尿激素库兴氏综合症，类癌综合症，抗利尿激素（ADH）分泌增加，促性腺激素（）分泌增加，促性腺激素（HCG）分泌增加分泌增加44编辑版ppt内分泌紊乱与代谢异常肺癌可分泌20余种生物活性物质和激素，神经肌肉系统表现：见于未分化癌神经肌肉系统表现：见于未分化癌和腺癌和腺癌n肌无力和多发性肌炎肌无力和多发性肌炎n末梢神经病，肌肉疼痛和感觉异常末梢神经病，肌肉疼痛和感觉异常n小脑变性：共济失调，眩晕，眼球震颤小脑变性：共济失调，眩晕，眼球震颤45编辑版ppt神经肌肉系统表现：见于未分化癌和腺癌肌无力和多发性肌炎45结缔组织和骨骼系统结缔组织和骨骼系统n肥大性肺骨关节病肥大性肺骨关节病n黑色棘皮症：腋窝或肢体屈面皮肤增厚，黑色棘皮症：腋窝或肢体屈面皮肤增厚，色素沉着色素沉着n硬皮病硬皮病46编辑版ppt结缔组织和骨骼系统肥大性肺骨关节病46编辑版ppt血液系统血液系统n血栓性表现：游走性栓塞性静脉炎、心内血栓性表现：游走性栓塞性静脉炎、心内膜炎膜炎n出血性表现：出血性表现：DIC、贫血、血小板减少性紫、贫血、血小板减少性紫癜癜47编辑版ppt血液系统血栓性表现：游走性栓塞性静脉炎、心内膜炎47编辑版p肺癌的肺癌的X线表现（线表现（1）n中心型肺癌：直接征象有支气管壁增厚、中心型肺癌：直接征象有支气管壁增厚、狭窄、中断；肿块、类圆形阴影，边毛糙，狭窄、中断；肿块、类圆形阴影，边毛糙，有时有分叶；肿瘤增大侵犯邻近血管或淋有时有分叶；肿瘤增大侵犯邻近血管或淋巴结转移。巴结转移。n间接征象：肿瘤完全或部分阻塞支气管引间接征象：肿瘤完全或部分阻塞支气管引起，出现限局性肺气肿；阻塞性肺炎；肺起，出现限局性肺气肿；阻塞性肺炎；肺不张。不张。48编辑版ppt肺癌的X线表现（1）中心型肺癌：直接征象有支气管壁增厚、狭窄肺癌的肺癌的X线表现（线表现（2）n外围型肺癌：细支气管肺泡癌为外围型肺外围型肺癌：细支气管肺泡癌为外围型肺癌的一种癌的一种49编辑版ppt肺癌的X线表现（2）外围型肺癌：细支气管肺泡癌为外围型肺癌的50编辑版ppt50编辑版ppt51编辑版ppt51编辑版ppt肺癌的诊断和鉴别诊断肺癌的诊断和鉴别诊断52编辑版ppt肺癌的诊断和鉴别诊断52编辑版ppt有下列情况应怀疑肺癌，尤其是有下列情况应怀疑肺癌，尤其是40岁以上吸烟者（岁以上吸烟者（1）n刺激性干咳，持续刺激性干咳，持续2-3周，治疗无效，或原周，治疗无效，或原有咳嗽性质改变；有咳嗽性质改变；n反复咯血，或胸痛者；反复咯血，或胸痛者；n同一部位反复出现肺炎；同一部位反复出现肺炎；n单侧局限性哮鸣音、或局限性肺气肿、肺单侧局限性哮鸣音、或局限性肺气肿、肺不张；不张；n原因不明的四肢关节痛及杵状指（趾）；原因不明的四肢关节痛及杵状指（趾）；53编辑版ppt有下列情况应怀疑肺癌，尤其是40岁以上吸烟者（1）刺激性干咳怀疑肺癌（怀疑肺癌（2）n肺结核经抗结核治疗后阴影无变化或增大；肺结核经抗结核治疗后阴影无变化或增大；n原因不明的肺脓肿，无中毒症状、无大量原因不明的肺脓肿，无中毒症状、无大量脓痰；脓痰；n血性胸水或胸水在治疗过程中增长迅速；血性胸水或胸水在治疗过程中增长迅速；n孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大。孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大。54编辑版ppt怀疑肺癌（2）肺结核经抗结核治疗后阴影无变化或增大；54编辑细胞学检查细胞学检查n细胞学和组织学检查是肺癌诊断和治疗的细胞学和组织学检查是肺癌诊断和治疗的依据依据n痰脱落细胞学检查：中心型肺癌阳性率可痰脱落细胞学检查：中心型肺癌阳性率可达达80%n支气管分泌物或灌洗液支气管分泌物或灌洗液n胸水胸水55编辑版ppt细胞学检查细胞学和组织学检查是肺癌诊断和治疗的依据55编辑版纤维支气管镜检查、激光血卟啉纤维支气管镜检查、激光血卟啉56编辑版ppt纤维支气管镜检查、激光血卟啉56编辑版ppt活体组织检查活体组织检查n对确诊和分型有决定意义对确诊和分型有决定意义n经纤支镜经纤支镜nB超或超或CT引导下经皮肺活检引导下经皮肺活检n淋巴结活检淋巴结活检n经胸腔镜或纵隔镜活检经胸腔镜或纵隔镜活检n同侧前角肌脂肪垫活检同侧前角肌脂肪垫活检n开胸肺活检开胸肺活检57编辑版ppt活体组织检查对确诊和分型有决定意义57编辑版ppt放射性核素扫描放射性核素扫描n灌注肺扫描：灌注肺扫描：n亲肿瘤扫描：亲肿瘤扫描：58编辑版ppt放射性核素扫描灌注肺扫描：58编辑版ppt血清学检查血清学检查n癌胚抗原（癌胚抗原（CEA）、芳香烃羟化酶）、芳香烃羟化酶（AHH）、乳酸脱氢酶（）、乳酸脱氢酶（LDH）、肺癌单）、肺癌单克隆抗体（克隆抗体（McAb）、神经元特异性烯醇化）、神经元特异性烯醇化酶（酶（NSE）、）、CYFRA21-1（细胞角蛋白（细胞角蛋白Cytokeratin）59编辑版ppt血清学检查癌胚抗原（CEA）、芳香烃羟化酶（AHH）、乳酸脱鉴别诊断鉴别诊断n肺结核肺结核n肺炎、炎性假瘤肺炎、炎性假瘤n肺脓疡肺脓疡n肺内良性肿瘤肺内良性肿瘤60编辑版ppt鉴别诊断肺结核60编辑版ppt61编辑版ppt61编辑版ppt62编辑版ppt62编辑版ppt肺结核肺结核63编辑版ppt肺结核63编辑版ppt肺结核肺结核64编辑版ppt肺结核64编辑版ppt肺结核肺结核65编辑版ppt肺结核65编辑版ppt肺癌肺癌66编辑版ppt肺癌66编辑版ppt肺癌肺癌67编辑版ppt肺癌67编辑版ppt肺癌肺癌68编辑版ppt肺癌68编辑版ppt肺癌的诊断技术肺癌的诊断技术69编辑版ppt肺癌的诊断技术69编辑版ppt肺结节的评价肺结节的评价n定义：单个稀疏的肺部损害，直径小于定义：单个稀疏的肺部损害，直径小于3cm，周围有正常的肺组织包绕。，周围有正常的肺组织包绕。n肺孤立结节的原因：见下表。肺孤立结节的原因：见下表。70编辑版ppt肺结节的评价定义：单个稀疏的肺部损害，直径小于3cm，周围有肺孤立结节的原因肺孤立结节的原因肺癌：腺癌、鳞癌、大细胞、小细胞肺癌：腺癌、鳞癌、大细胞、小细胞类癌类癌转移癌：头颈部肿瘤、乳腺癌、肾癌、结肠癌、肉瘤、转移癌：头颈部肿瘤、乳腺癌、肾癌、结肠癌、肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤黑色素瘤、淋巴瘤良性肿瘤：错构瘤、脂肪瘤、纤维瘤良性肿瘤：错构瘤、脂肪瘤、纤维瘤肉芽肿和感染：结核、非结核分支杆菌、隐球菌、肉芽肿和感染：结核、非结核分支杆菌、隐球菌、Wegeners肉芽肿、类风湿结节肉芽肿、类风湿结节其他：淀粉样结节、肺梗塞、其他：淀粉样结节、肺梗塞、A-V畸形、支气管源性囊畸形、支气管源性囊肿、硅肺、纤维化肿、硅肺、纤维化71编辑版ppt肺孤立结节的原因肺癌：腺癌、鳞癌、大细胞、小细胞类癌转移癌：肺结节恶性的可能性评估肺结节恶性的可能性评估n按一般规律，年龄大于按一般规律，年龄大于35岁，肺部的孤立岁，肺部的孤立结节约结节约50可能是恶性。可能是恶性。n结合患者的生活区域，年龄，生活习惯等结合患者的生活区域，年龄，生活习惯等全面考虑。全面考虑。n影像学的表现：结节大小、密度、周边情影像学的表现：结节大小、密度、周边情况等。况等。72编辑版ppt肺结节恶性的可能性评估按一般规律，年龄大于35岁，肺部的孤立恶性孤立肺结节的危险因素恶性孤立肺结节的危险因素吸烟吸烟20包年包年年龄年龄50岁岁有恶性肿瘤的病史有恶性肿瘤的病史结节有毛刺结节有毛刺结节结节2cm有偏心钙化或没有钙化有偏心钙化或没有钙化没有卫星病灶没有卫星病灶结节倍增时间是结节倍增时间是20400天天有支气管气相有支气管气相CT增强增强20HUPET扫描显示结节对氟去氧葡萄糖（扫描显示结节对氟去氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose）的摄取增加）的摄取增加73编辑版ppt恶性孤立肺结节的危险因素吸烟20包年年龄50岁有恶性肿肺癌的分期肺癌的分期对肺癌进行准确的分期，对选对肺癌进行准确的分期，对选择治疗方案和判断患者的预后择治疗方案和判断患者的预后有重要意义。有重要意义。74编辑版ppt肺癌的分期对肺癌进行准确的分期，对选择治疗方案和判断患者的预非小细胞肺癌非小细胞肺癌利用利用TNM系统对系统对NSCLC进行分期进行分期（T=tumor，肿瘤，肿瘤，N=regional lymph nodes，区域性淋巴结，区域性淋巴结，M=metastases，转移），这种分期准确反映了生存率，例转移），这种分期准确反映了生存率，例如如NSCLC IA期期5年生存率是年生存率是61，而，而IV期期则为则为1。75编辑版ppt非小细胞肺癌利用TNM系统对NSCLC进行分期（T=tTNM的定义（的定义（1）原发肿瘤（原发肿瘤（T）TX：隐性癌在支气管肺分泌物中找到癌细胞，但在：隐性癌在支气管肺分泌物中找到癌细胞，但在X线或纤支镜检查未发现线或纤支镜检查未发现肿瘤肿瘤T0：无原发癌的证据：无原发癌的证据TIS：原位癌：原位癌T1：肿瘤：肿瘤3cm，周围为肺组织或脏层胸膜，在纤支镜检查未证实向叶支气管，周围为肺组织或脏层胸膜，在纤支镜检查未证实向叶支气管近端侵犯近端侵犯T2：肿瘤有下列特点：直径大于：肿瘤有下列特点：直径大于3cm；侵犯主支气管但距隆突；侵犯主支气管但距隆突2cm以上；侵以上；侵犯脏层胸膜；或伴有肺不张、阻塞性肺炎，但未累及全肺犯脏层胸膜；或伴有肺不张、阻塞性肺炎，但未累及全肺T3：任何大小的肿瘤侵犯下列组织：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸：任何大小的肿瘤侵犯下列组织：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；位于主支气管但距隆突少于膜、心包；位于主支气管但距隆突少于2cm，未侵犯隆突；或合并全肺不张，未侵犯隆突；或合并全肺不张或阻塞性肺炎或阻塞性肺炎T4：任何大小的肿瘤侵犯下列组织：纵隔、心脏、大血管、气管、食道、椎：任何大小的肿瘤侵犯下列组织：纵隔、心脏、大血管、气管、食道、椎体、隆突；或伴有恶性胸水体、隆突；或伴有恶性胸水或心包积液；或在同一叶中有卫星灶或心包积液；或在同一叶中有卫星灶76编辑版pptTNM的定义（1）原发肿瘤（T）TX：隐性癌在支气管肺分泌物TNM的定义（的定义（2）淋巴结（淋巴结（N）NX：无法证实区域性淋巴结的转移情况：无法证实区域性淋巴结的转移情况N0：无区域性淋巴结转移：无区域性淋巴结转移N1：支气管周围和（或）同侧肺门淋巴结转移或由原发瘤直接侵犯：支气管周围和（或）同侧肺门淋巴结转移或由原发瘤直接侵犯N2：同侧纵隔或隆突下淋巴结转移或受侵：同侧纵隔或隆突下淋巴结转移或受侵N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移转移（转移（M）MX：无法证实是否有远处转移：无法证实是否有远处转移M0：无远处转移：无远处转移M1：有远处转移：有远处转移少见情况：表浅肿瘤只侵犯支气管壁，不论侵犯范围大小，即使侵及主支气管的远端仍少见情况：表浅肿瘤只侵犯支气管壁，不论侵犯范围大小，即使侵及主支气管的远端仍 列为列为T1。伴有肺癌的胸腔积液多数是由肿瘤引起，但有少数病人反复细胞学检查均为阴性，而且并非血性，也不伴有肺癌的胸腔积液多数是由肿瘤引起，但有少数病人反复细胞学检查均为阴性，而且并非血性，也不是渗出液，如临床上认为不是肿瘤直接引起的，仍应定为是渗出液，如临床上认为不是肿瘤直接引起的，仍应定为T1、T2或或T3。同侧不同肺叶的转移灶列为同侧不同肺叶的转移灶列为T4。77编辑版pptTNM的定义（2）淋巴结（N）NX：无法证实区域性淋巴结的转修订后的分期修订后的分期(1997)Stage0TISStageIAT1,N0,M0StageIBT2,N0,M0StageIIAT1,N1,M0StageIIBT2,N1,M0StageIIIAT1-3,N2,M0;T3,N1,M0StageIIIBT4,any N,M0;any T,N3,M0StageIVAnyT,any N,M178编辑版ppt修订后的分期(1997)Stage0TISStageIAT1小细胞肺癌的临床分期小细胞肺癌的临床分期临床分期临床分期病灶范围病灶范围局限期局限期病变位于一侧胸腔，但包括：病变位于一侧胸腔，但包括：1.有（无）同有（无）同侧或对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移，侧或对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移，2.有有（无）同侧胸腔积液（无）同侧胸腔积液广泛期广泛期病变超越局限期范围病变超越局限期范围注：上腔静脉综合征、声带麻痹、食管受压不作为分期要素。符合注：上腔静脉综合征、声带麻痹、食管受压不作为分期要素。符合T4的胸腔积液的胸腔积液应属于广泛期。应属于广泛期。79编辑版ppt小细胞肺癌的临床分期临床分期病灶范围局限期病变位于一侧胸腔，肺癌的治疗肺癌的治疗n原则：综合治疗，根据肺癌的分期、病理原则：综合治疗，根据肺癌的分期、病理类型、病人的具体的情况而制定具体方案类型、病人的具体的情况而制定具体方案n方法：手术、化疗、放疗、生物治疗、中方法：手术、化疗、放疗、生物治疗、中医中药、支持治疗、其他医中药、支持治疗、其他80编辑版ppt肺癌的治疗原则：综合治疗，根据肺癌的分期、病理类型、病人的具SCLC治疗治疗n全身治疗结合局部治疗全身治疗结合局部治疗nI期：手术和化疗期：手术和化疗nII期：化疗期：化疗-手术手术-化疗或手术化疗或手术-化疗化疗nIIIa期：化疗期：化疗-手术（或放疗）手术（或放疗）nIIIb期：化疗为主，争取放疗期：化疗为主，争取放疗nIV期：化疗期：化疗81编辑版pptSCLC治疗全身治疗结合局部治疗81编辑版pptNSCLC治疗治疗n原则：对放化疗不敏感以手术为主原则：对放化疗不敏感以手术为主nI、II期及部分期及部分III期，首选手术，术后放疗或期，首选手术，术后放疗或化疗化疗n不能手术的病人先化疗、放疗以争取手术不能手术的病人先化疗、放疗以争取手术n广泛转移的病人化疗，胸腔内注射广泛转移的病人化疗，胸腔内注射82编辑版pptNSCLC治疗原则：对放化疗不敏感以手术为主82编辑版ppt局部晚期非小细胞肺癌的联合治疗局部晚期非小细胞肺癌的联合治疗评价评价nIII期期NSCLC的放疗的放疗nIII期期NSCLC的外科治疗的外科治疗n对对III期期NSCLC进行外科加放疗进行外科加放疗nIII期期NSCLC诱导化疗加放疗与单独放疗的诱导化疗加放疗与单独放疗的比较比较n诱导化疗、放疗和外科治疗的诱导化疗、放疗和外科治疗的II期研究期研究n诱导化疗和外科治疗的诱导化疗和外科治疗的III期研究期研究83编辑版ppt局部晚期非小细胞肺癌的联合治疗评价III期NSCLC的放疗8IV期期NSCLC的治疗的治疗84编辑版pptIV期NSCLC的治疗84编辑版ppt历史回顾历史回顾n对IV期NSCLC患者进行了化疗与支持疗法的对比，结果显示效果有限，大约延长中位生存期6周，1年存活率提高10。n铂类的应用：这些研究的结论是顺铂大于60mg并不能改善IV期NSCLC的生存期。85编辑版ppt历史回顾对IV期NSCLC患者进行了化疗与支持疗法的对比，结诺维本顺铂与其它方案的对比研究诺维本顺铂与其它方案的对比研究作者作者方案方案病人数病人数有效率有效率中位生存期中位生存期1年生存期年生存期LeChvalier等等诺维本诺维本-顺铂顺铂2063040周周40长春地辛长春地辛-顺铂顺铂2001932周周30长春地辛长春地辛2061431周周32Wozniak A等等诺维本诺维本-顺铂顺铂206268个月个月36顺铂顺铂209126个月个月2086编辑版ppt诺维本顺铂与其它方案的对比研究作者方案病人数有效率中位生紫杉醇顺铂与其它方案的比较紫杉醇顺铂与其它方案的比较作者作者方案方案病人数病人数有效率有效率中位生存期中位生存期1年生存率年生存率Giaccone等等紫杉醇紫杉醇-顺铂顺铂155419.7月月43替尼泊甙替尼泊甙-顺铂顺铂162289.9月月41Gatzemeier等等紫杉醇紫杉醇-顺铂顺铂207268.1月月顺铂顺铂207178.6月月Belani等等紫杉醇紫杉醇-顺铂顺铂19021.68.25月月依托泊甙依托泊甙-顺铂顺铂17914.0Bonomi等等紫杉醇紫杉醇(135mg/m2)-顺铂顺铂25.39.5月月37.4紫杉醇紫杉醇(250mg/m2)-顺铂顺铂Filgrastin27.710.1月月40.3依托泊甙依托泊甙-顺铂顺铂12.47.6月月31.8为所有病人的中位生存期为所有病人的中位生存期87编辑版ppt紫杉醇顺铂与其它方案的比较作者方案病人数有效率中位生存期1Gemcitabine-顺铂与其它方案的比较顺铂与其它方案的比较作者作者方案方案病人数病人数有效率有效率中位生存期中位生存期1年存活率年存活率Sandler等等Gemcitabine-顺铂顺铂26030.49.1月月39顺铂顺铂26211.17.6月月28Cardenal等等Gemcitabine-顺铂顺铂6940.68.7月月32依托泊甙依托泊甙-顺铂顺铂6621.97.2月月26Crino等等Gemcitabine-顺铂顺铂155388.6月月33丝裂霉素丝裂霉素-顺铂顺铂152269.6月月3488编辑版pptGemcitabine-顺铂与其它方案的比较方案病人数有效率单一新药化疗与支持治疗的对比研究单一新药化疗与支持治疗的对比研究作者作者治疗治疗病人数病人数有效率有效率中位生存率中位生存率1年存活率年存活率Italian组组诺维本诺维本7619.728周周32支持治疗支持治疗7821周周14Ranson等等紫杉醇紫杉醇79166.8月月支持治疗支持治疗784.8月月Roszkowski等等紫杉特尔紫杉特尔13713.16.0月月25支持治疗支持治疗705.716Anderson等等Gemcitabine15018.55.7月月25支持治疗支持治疗1505.9月月2289编辑版ppt单一新药化疗与支持治疗的对比研究治疗病人数有效率中位生存率1