肺栓塞的临床表现与初步诊断课件

肺栓塞的临床表现与初步诊断肺栓塞的临床表现与初步诊断肺栓塞的临床表现与初步诊断肺栓塞的1肺栓塞的特点肺栓塞的特点发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压病病和高血压病易漏诊及误诊，国内对易漏诊及误诊，国内对PE的警惕性不高，的警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率高达正确诊断率低，漏诊率高达80%以上以上不经治疗死亡率高，达不经治疗死亡率高，达20-30%，死亡率，死亡率占全死亡率原因的第三位，仅次于肿瘤占全死亡率原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗塞和心肌梗塞诊断明确并经治疗者死亡率明显下降，诊断明确并经治疗者死亡率明显下降，可降至可降至2-8%肺栓塞的特点发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压病2肺栓塞的发病诱因肺栓塞的发病诱因创伤骨折中创伤骨折中15%患者发生患者发生PE外科术后的深静脉血栓形成更重要，有外科术后的深静脉血栓形成更重要，有50%以上发生以上发生PE长期卧床或不活动（乘机、乘车）长期卧床或不活动（乘机、乘车）慢性心肺疾病、肾病综合症慢性心肺疾病、肾病综合症恶性肿瘤、血液病恶性肿瘤、血液病肥胖症、妊娠及口服避孕药等肥胖症、妊娠及口服避孕药等肺栓塞的发病诱因创伤骨折中15%患者发生PE3肺栓塞的发病诱因肺栓塞的发病诱因吸烟吸烟性别性别年龄（每大年龄（每大10岁，岁，PE发生可能性增高发生可能性增高3倍）倍）遗传缺陷遗传缺陷-抗抗AT缺陷、遗传性凝血异常、缺陷、遗传性凝血异常、纤溶酶原缺乏、有关凝血因子突变等纤溶酶原缺乏、有关凝血因子突变等肺栓塞的发病诱因吸烟4肺栓塞的临床类型肺栓塞的临床类型PE的临床谱广的临床谱广取决于取决于PE的范围和的范围和 心肺功能状态心肺功能状态1-2个肺段栓塞无症状，到十几个肺段栓个肺段栓塞无症状，到十几个肺段栓塞引起急性肺原性心脏病，甚至猝死塞引起急性肺原性心脏病，甚至猝死肺栓塞的临床类型PE的临床谱广5肺栓塞的临床类型肺栓塞的临床类型常见的临床类型：常见的临床类型：猝死型猝死型急性肺原性心脏病型急性肺原性心脏病型不能解释的呼吸困难型不能解释的呼吸困难型肺梗死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动脉高压型肺栓塞的临床类型常见的临床类型：6肺栓塞的典型临床表现肺栓塞的典型临床表现症状（三联征）：症状（三联征）：呼吸困难呼吸困难胸痛胸痛咯血咯血患者不到患者不到1/3，多数仅有一两个症状，以多数仅有一两个症状，以原原因不明的劳力性呼吸困难因不明的劳力性呼吸困难最为常见最为常见肺栓塞的典型临床表现症状（三联征）：7肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现体征：（不能忽视）体征：（不能忽视）呼吸次数（呼吸次数（20次次/分）分）心率次数（心率次数（100次次/分）分）颈静脉充盈、搏动（反映右心室负荷增颈静脉充盈、搏动（反映右心室负荷增加）加）下肢静脉检查（患肢浅静脉扩张、僵硬下肢静脉检查（患肢浅静脉扩张、僵硬度增加、肿胀，若一侧大腿或小腿周径度增加、肿胀，若一侧大腿或小腿周径较对侧大较对侧大1公分，即有诊断意义）公分，即有诊断意义）肺栓塞的临床表现体征：（不能忽视）8肺栓塞的诊断肺栓塞的诊断一般讲，有症状的一般讲，有症状的PEPE通常会出现某种程通常会出现某种程度的实验室检查改变，如度的实验室检查改变，如X-X-线胸片、心线胸片、心电图、电图、UCGUCG及动脉血气等，据此可做出初及动脉血气等，据此可做出初步的诊断步的诊断肺栓塞的诊断一般讲，有症状的PE通常会出现某种程度的实验室9肺栓塞的心电图表现肺栓塞的心电图表现非特异性，非诊断性非特异性，非诊断性，但却有价值。，但却有价值。急性急性PE的心电图变化的病理生理学基础：的心电图变化的病理生理学基础：急性右心室扩张，其心电图变化常是急性右心室扩张，其心电图变化常是一过一过性的，多变的性的，多变的，需动态比较观察。，需动态比较观察。肺栓塞的心电图表现非特异性，非诊断性，但却有价值。10肺栓塞的心电图表现肺栓塞的心电图表现常见的心电图表现：常见的心电图表现：电轴右偏电轴右偏SQT型型（导联导联S波变深，波变深，1.5mm即有意即有意义，义，导联出现导联出现q波和波和T波倒置）波倒置）右心前导联右心前导联V1-2及及、aVF T波倒置即有波倒置即有意义意义顺钟向转位至顺钟向转位至V5；完全性或不完全性右束枝传完全性或不完全性右束枝传导阻滞，有时仅有导阻滞，有时仅有V1-V3R-5RS波粗顿、挫折。波粗顿、挫折。肺栓塞的心电图表现常见的心电图表现：11肺栓塞的心电图表现肺栓塞的心电图表现急性急性PE的心电图改变是一柄的心电图改变是一柄“双刃剑双刃剑”，用得好有助与用得好有助与PE的诊断，反之，将误诊为的诊断，反之，将误诊为其他心脏病，如冠心病、心肌炎等。其他心脏病，如冠心病、心肌炎等。应结合临床加以判断。应结合临床加以判断。肺栓塞的心电图表现急性PE的心电图改变是一柄“双刃剑”，12肺栓塞的胸片表现肺栓塞的胸片表现有症状的有症状的PE患者胸患者胸X-线平片可能正常，但线平片可能正常，但多有改变，如区域性肺血减少或肺血分布多有改变，如区域性肺血减少或肺血分布不均；肺容积缩小，患侧膈肌抬高；肺阴不均；肺容积缩小，患侧膈肌抬高；肺阴影不多见，对肺部阴影伴或不伴咯血，或影不多见，对肺部阴影伴或不伴咯血，或伴胸腔积液者，在鉴别诊断中要考虑到肺伴胸腔积液者，在鉴别诊断中要考虑到肺梗死的可能。梗死的可能。肺栓塞的胸片表现有症状的PE患者胸X-线平片可能正常，但13肺栓塞的超声心动图表现肺栓塞的超声心动图表现直接征象：直接征象：肺动脉主干及其左右分支栓塞肺动脉主干及其左右分支栓塞间接征象：间接征象：右室扩大，室间隔左移，左室右室扩大，室间隔左移，左室 变小，呈变小，呈D字形，右室运动减弱，肺动脉增宽，三字形，右室运动减弱，肺动脉增宽，三尖瓣返流及肺动脉高压尖瓣返流及肺动脉高压肺栓塞的超声心动图表现直接征象：14肺栓塞的肺栓塞的V/Q核素检查核素检查High-probability scan Nondiagnostic scanIntermediate-probability scanLow-probability scanVery-low-probability scanNormal scan肺栓塞的V/Q核素检查High-probability sc15肺栓塞的肺栓塞的V/Q核素检查核素检查Normal ventilation and perfusion lung scans(V/Q)rule out PE.A normal scan shows no perfusion defects,with normal lung outlines on the chest x-ray.肺栓塞的V/Q核素检查Normal ventilation 16肺栓塞的肺栓塞的V/Q核素检查核素检查A high-probability scan is defined as a scan showing the following:2 large segmental perfusion defects without ventilation or chest x-ray abnormalities;or one large segmental perfusion defect and=2 moderate segmental perfusion defects and normal ventilation;or=4 moderate segmental perfusion defects and normal ventilation.肺栓塞的V/Q核素检查A high-probability17肺栓塞的肺栓塞的V/Q核素检查核素检查An intermediate-probability scan is definedas one which has the following:1 moderate or 3 small(25%of segment)segmental perfusion defects with a normal chest x-raynonsegmental perfusion defects(cardiomegaly,aortic impression,enlarged hila)肺栓塞的V/Q核素检查any perfusion defec21肺栓塞的肺栓塞的V/Q核素检查核素检查A very-low-probability scan is defined as having=3 small(25%of segment)segmental perfusion defects with a normal chest x-ray.肺栓塞的V/Q核素检查A very-low-probabi22肺栓塞的可能性肺栓塞的可能性Scan CategoryProbability of PE(%)High87Intermediate30Low14JAMA 1990;263:2753-2759肺栓塞的可能性Scan CategoryProbabil23肺栓塞的其他检查肺栓塞的其他检查血气分析：血气分析：PaCO2减少，减少，pH升高，伴有升高，伴有或不伴或不伴PaO2下降，均有利于下降，均有利于PE的诊断。的诊断。血清血清D-二聚体测定二聚体测定5ug/L，有除外急性，有除外急性PE的意义。的意义。对对下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓的检查（是诊断的检查（是诊断PE的的重要标志）重要标志）肺栓塞的其他检查血气分析：PaCO2减少，pH升高，伴有或不24肺栓塞的其他检查肺栓塞的其他检查对对下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓的检查（是诊断的检查（是诊断PE的重的重要标志）：要标志）：静脉造影静脉造影血管彩色多普勒血管彩色多普勒放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影下肢阻抗容积波图下肢阻抗容积波图下腔静脉和下肢静脉近心端增强下腔静脉和下肢静脉近心端增强CT或或MRI检查检查肺栓塞的其他检查对下肢深静脉血栓的检查（是诊断PE的重25肺栓塞临床结果的影响因素肺栓塞临床结果的影响因素栓子大小、数量栓子大小、数量多发栓子递次栓塞的间隔时间多发栓子递次栓塞的间隔时间基础心肺储备情况基础心肺储备情况个体反应差异个体反应差异血栓溶解速度血栓溶解速度肺栓塞临床结果的影响因素栓子大小、数量26谢谢！谢谢！27