肝脏疾病超声检查课件

川北医学院附属医院超声诊断科川北医学院附属医院超声诊断科 主讲人：张宁主讲人：张宁肝脏疾病超声诊断肝脏疾病超声诊断川北医学院附属医院超声诊断科肝脏疾病超声诊断1 第一节第一节 肝脏的解剖概要肝脏的解剖概要 熟悉正常肝脏的形态及其比邻器官的关系，了解它在腹腔的解剖位置及体表投影，对于正确建立肝脏的超声检查方法，克服某些不利的检查因素，完成比较全面的超声检查是十分重要的。一、肝脏的形态、位置一、肝脏的形态、位置 肝脏是人体内最大的实质性脏器，重约1500g，左右径约1825cm，上下径约1517cm呈楔形，右后上方圆钝，左前下方扁平。肝脏大部分位于右上腹腔，小部分位在左季肋部，肝上界与膈同高，平齐右侧第三肋间，下界一般不超过右肋弓，界与膈同高，平齐右侧第三肋间，下界一般不超过右肋弓，剑突下的剑突下的3cm3cm，肝表面有一层包膜。，肝表面有一层包膜。第一节 肝脏的解剖概要2肝脏的表面解剖肝脏的表面解剖 肝脏分膈面和脏面，膈面呈圆顶形，它之前上面有肝脏分膈面和脏面，膈面呈圆顶形，它之前上面有镰状韧带与膈相连；前下缘于脐切迹处有与镰状韧带相连镰状韧带与膈相连；前下缘于脐切迹处有与镰状韧带相连续的肝圆韧带与前腹壁相连；镰状韧带向后上方延伸并向续的肝圆韧带与前腹壁相连；镰状韧带向后上方延伸并向左、右上附于膈肌而成冠状韧带，并继续向左、右延伸为左、右上附于膈肌而成冠状韧带，并继续向左、右延伸为三角韧带，将肝之两极固定于膈肌上。肝之脏面有三角韧带，将肝之两极固定于膈肌上。肝之脏面有“H”“H”形的肝裂，它由形的肝裂，它由右纵沟右纵沟（系指胆囊窝和下腔静脉窝内缘连（系指胆囊窝和下腔静脉窝内缘连线所在的肝中裂），线所在的肝中裂），左纵沟左纵沟（系指镰状韧带和肝缘韧带所（系指镰状韧带和肝缘韧带所在的左肝叶间裂）和在的左肝叶间裂）和横沟横沟（肝脏主要脉管结构，如门静脉、（肝脏主要脉管结构，如门静脉、肝动脉、肝胆管所在的第一肝门）组成。肝脏与胆囊、胃、肝动脉、肝胆管所在的第一肝门）组成。肝脏与胆囊、胃、右肾、右肾上腺、结肠肝曲的正常毗邻关系是主要的。因右肾、右肾上腺、结肠肝曲的正常毗邻关系是主要的。因为在病理情况下如肿瘤等会发生异常改变。为在病理情况下如肿瘤等会发生异常改变。肝脏的表面解剖 肝脏分膈面和脏面，膈面3二、肝脏的管道二、肝脏的管道二、肝脏的管道二、肝脏的管道 肝实质内有两个不同的管道系统，一为门静脉组成或格力肝实质内有两个不同的管道系统，一为门静脉组成或格力森（森（GlissonGlisson）氏系统，另一为肝静脉系统，二者在肝内是立体）氏系统，另一为肝静脉系统，二者在肝内是立体交叉。门静脉组包含门静脉、肝动脉、肝胆管，三者被包裹于交叉。门静脉组包含门静脉、肝动脉、肝胆管，三者被包裹于结缔组织鞘内，经第一肝门出入于肝实质。肝静脉是肝脏内血结缔组织鞘内，经第一肝门出入于肝实质。肝静脉是肝脏内血液流出道，其分支位于肝脏的段间裂或叶间裂，最后汇流成左、液流出道，其分支位于肝脏的段间裂或叶间裂，最后汇流成左、右、中三支肝静脉，经肝右后上方的腔静脉窝注入下腔静脉。右、中三支肝静脉，经肝右后上方的腔静脉窝注入下腔静脉。1 1、肝动脉：、肝动脉：、肝动脉：、肝动脉：肝总动脉发自腹主动脉的第一腹侧支肝总动脉发自腹主动脉的第一腹侧支腹腔腹腔动脉。它右行于胰头上缘抵达十二肠第一段上方，在向胰头右动脉。它右行于胰头上缘抵达十二肠第一段上方，在向胰头右前方分出胃十二指肠之后，称肝固有动脉。它与肝外胆管伴行前方分出胃十二指肠之后，称肝固有动脉。它与肝外胆管伴行与门静脉的腹侧。在肝右动脉一般穿行于肝总管于门静脉之间。与门静脉的腹侧。在肝右动脉一般穿行于肝总管于门静脉之间。肝动脉于门静脉、肝内胆管在肝内伴行，它们共同寓于肝动脉于门静脉、肝内胆管在肝内伴行，它们共同寓于GlissonGlisson氏纤维鞘中。由于肝动脉在肝内分支细，常规超声检查显示比氏纤维鞘中。由于肝动脉在肝内分支细，常规超声检查显示比较困难，声像图上利用门静脉在肝内的分布图型，并以此为解较困难，声像图上利用门静脉在肝内的分布图型，并以此为解剖学标志寻找与之伴行的肝动脉。剖学标志寻找与之伴行的肝动脉。二、肝脏的管道4 2 2 2 2、门静脉及其分支、门静脉及其分支、门静脉及其分支、门静脉及其分支：门静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉门静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，汇合处在胰颈背侧，由此形成主门脉。门脉在十二指汇合而成，汇合处在胰颈背侧，由此形成主门脉。门脉在十二指肠上部后方斜向左上，走行于十二指肠韧带中，位于胆总管和肝肠上部后方斜向左上，走行于十二指肠韧带中，位于胆总管和肝动脉之后。至肝门处分为左右两支进入肝脏。门脉左支开始略向动脉之后。至肝门处分为左右两支进入肝脏。门脉左支开始略向左至上方走行，称为横部；然后主要向前形成独特的左至上方走行，称为横部；然后主要向前形成独特的“C”“C”型结构，型结构，称为矢状部，门脉左支走行的这一形态特征于门脉右支走行方向称为矢状部，门脉左支走行的这一形态特征于门脉右支走行方向有显然的区别。左支向左外叶分出左外下段支有显然的区别。左支向左外叶分出左外下段支S3S3和左外上段支和左外上段支S2S2；向左内叶分出左内叶支；向左内叶分出左内叶支S4S4，门脉矢状部末端与肝缘韧带相连，门脉矢状部末端与肝缘韧带相连，后者为胎儿脐静脉的残迹。后者为胎儿脐静脉的残迹。门脉右支向右呈水平走行，相对短粗，通过肝中裂，多数分门脉右支向右呈水平走行，相对短粗，通过肝中裂，多数分成右前叶静脉和右后叶静脉两支。前叶和后叶静脉分别在分成上成右前叶静脉和右后叶静脉两支。前叶和后叶静脉分别在分成上段支和下段支，门脉右支约段支和下段支，门脉右支约1/5cm1/5cm缺如，属正常变异。缺如，属正常变异。3 3 3 3、肝静脉：、肝静脉：、肝静脉：、肝静脉：通常有三支即左、中、右肝静脉，它们汇入下腔通常有三支即左、中、右肝静脉，它们汇入下腔静脉，汇入部位称为第二肝门。一般右肝静脉单独汇入下腔静脉，静脉，汇入部位称为第二肝门。一般右肝静脉单独汇入下腔静脉，肝左和肝中静脉多数在汇入前先合成短干，然后汇入肝左和肝中静脉多数在汇入前先合成短干，然后汇入IVCIVC。肝静脉在肝内分布似垂柳状，肝左静脉近（头）端位于左肝叶间肝静脉在肝内分布似垂柳状，肝左静脉近（头）端位于左肝叶间裂中，远端和末梢部分走行于左肝外上段和外下段之间的段间裂裂中，远端和末梢部分走行于左肝外上段和外下段之间的段间裂中。肝中静脉走行于肝中裂，肝右静脉最大，其头端走行于右肝中。肝中静脉走行于肝中裂，肝右静脉最大，其头端走行于右肝叶间裂中。叶间裂中。2、门静脉及其分支：门静脉主要由肠系膜上静脉和5三、三、肝脏的分叶肝脏的分叶 现代肝脏的分叶是以门静脉组系统在肝内分布和走行一致为现代肝脏的分叶是以门静脉组系统在肝内分布和走行一致为依据，其中门脉粗大，走行最恒定，所以肝脏的分叶实际上又是依据，其中门脉粗大，走行最恒定，所以肝脏的分叶实际上又是以门脉的分布为基础，通过对门脉组系统或单独对门脉系统的灌以门脉的分布为基础，通过对门脉组系统或单独对门脉系统的灌注腐蚀标本进行肝内结构的研究表明，肝脏内存在着鲜明的注腐蚀标本进行肝内结构的研究表明，肝脏内存在着鲜明的“裂裂隙隙”，从而形成各叶、段间的分界，叶、段内的胆管及血管一般，从而形成各叶、段间的分界，叶、段内的胆管及血管一般无侧支相同。肝脏有无侧支相同。肝脏有三个主裂和两个段间裂。三个主裂和两个段间裂。1 1、正中裂：、正中裂：、正中裂：、正中裂：其走向为通过胆囊窝中线至下腔静脉左壁的连线，其走向为通过胆囊窝中线至下腔静脉左壁的连线，其间有中肝静脉通过，将肝脏分为左、右二叶，内有门静脉在左、其间有中肝静脉通过，将肝脏分为左、右二叶，内有门静脉在左、右支走行。右支走行。2 2、右叶间裂：、右叶间裂：、右叶间裂：、右叶间裂：为一接近水平位的斜裂，自肝右下缘切迹向为一接近水平位的斜裂，自肝右下缘切迹向右后方抵右肝静脉汇入下腔静脉处，其间有右肝静脉通过，将右右后方抵右肝静脉汇入下腔静脉处，其间有右肝静脉通过，将右半肝分为右前叶和右后叶，内分别有门静脉右前支和右后支走行。半肝分为右前叶和右后叶，内分别有门静脉右前支和右后支走行。三、肝脏的分叶6 3 3、左叶间裂：、左叶间裂：为为矢状裂，从脐切迹向右向上抵左肝静脉矢状裂，从脐切迹向右向上抵左肝静脉汇入下腔静脉处，在脏面相当于左纵沟位置，其间有左肝静脉之汇入下腔静脉处，在脏面相当于左纵沟位置，其间有左肝静脉之叶间支通过，将左半肝分为左外叶和左内叶，其内分别有门静脉叶间支通过，将左半肝分为左外叶和左内叶，其内分别有门静脉左内叶支和左外叶支走行。左内叶支和左外叶支走行。4 4、左段间裂：、左段间裂：位于左外叶内，其间有左肝静脉之段间支通过，位于左外叶内，其间有左肝静脉之段间支通过，将左叶分为上、下二段段内分别有门脉左外叶上段支和左外叶下将左叶分为上、下二段段内分别有门脉左外叶上段支和左外叶下段支走行。段支走行。5 5、右段间裂：、右段间裂：位于右后叶内，呈水平位，由肝横裂的右端位于右后叶内，呈水平位，由肝横裂的右端向右行，且于肝右缘的中份，将右后叶分为上、下二段，段内有向右行，且于肝右缘的中份，将右后叶分为上、下二段，段内有门静脉右后上段支，下段支走行。裂中有肝静脉段间通过；门静脉右后上段支，下段支走行。裂中有肝静脉段间通过；从以上肝裂将肝脏分为四叶、四段，加上横沟后方的肝尾叶，从以上肝裂将肝脏分为四叶、四段，加上横沟后方的肝尾叶，总共为五叶、四段。从以上肝裂将肝脏分为四叶、四段，加上横总共为五叶、四段。从以上肝裂将肝脏分为四叶、四段，加上横沟后方的肝尾叶，总共为五叶、四段。了解肝脏分叶的解剖基础，沟后方的肝尾叶，总共为五叶、四段。了解肝脏分叶的解剖基础，对于肝脏的超声显像和在声像图中对病灶定位诊断有着非常重要对于肝脏的超声显像和在声像图中对病灶定位诊断有着非常重要意义。意义。3、左叶间裂：为矢状裂，从脐切迹向右向上抵左肝7肝脏疾病超声检查课件8尾叶：尾叶：S1左外叶上段：左外叶上段：S2 左外叶下段：左外叶下段：S3左内叶：左内叶：S4右前叶下段：右前叶下段：S5 右前叶上段：右前叶上段：S8右后叶下段：右后叶下段：S6 右后叶上段：右后叶上段：S7尾叶：S19第二节第二节 肝脏超声检查方法肝脏超声检查方法 一、仪器条件一、仪器条件一、仪器条件一、仪器条件 扫查肝脏可选用高分辨率灰阶实时超声显像仪，扫查肝脏可选用高分辨率灰阶实时超声显像仪，也可用静态超声显像仪，前者速度快，能灵活作多方也可用静态超声显像仪，前者速度快，能灵活作多方位切扫。后者扫查范围大，图像清晰，便于分析。根位切扫。后者扫查范围大，图像清晰，便于分析。根据仪器条件和被检查者年龄、体型及被检查组织的深据仪器条件和被检查者年龄、体型及被检查组织的深度，尽可能采用高度，尽可能采用高f f聚焦探头。普通成人一般采用聚焦探头。普通成人一般采用3.5MHz3.5MHz中聚焦探头，肥胖者可用中聚焦探头，肥胖者可用2.25MHz2.25MHz探头，儿童探头，儿童可用可用5MHz5MHz探头。探头。第二节 肝脏超声检查方法10二、扫查前的准备二、扫查前的准备二、扫查前的准备二、扫查前的准备 单纯扫查肝脏一般无需特殊准备，若同时需探查胆道系统，单纯扫查肝脏一般无需特殊准备，若同时需探查胆道系统，尤其是胆囊，则必须让被检者至少空腹尤其是胆囊，则必须让被检者至少空腹8h8h，检查前一天少吃油，检查前一天少吃油腻食物。腻食物。（一）、（一）、（一）、（一）、仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位：最常用的检查体位：最常用的检查体位：最常用的检查体位：最常用的检查体位（二）、坐位：少数肝脏位置高，肥胖、（二）、坐位：少数肝脏位置高，肥胖、（二）、坐位：少数肝脏位置高，肥胖、（二）、坐位：少数肝脏位置高，肥胖、腹水或腹部胀气者。可采用此体位。腹水或腹部胀气者。可采用此体位。腹水或腹部胀气者。可采用此体位。腹水或腹部胀气者。可采用此体位。（三）、左侧卧位：便于从腹壁观察肝门（三）、左侧卧位：便于从腹壁观察肝门（三）、左侧卧位：便于从腹壁观察肝门（三）、左侧卧位：便于从腹壁观察肝门结构，有利于探查胆道系统及右膈顶病变结构，有利于探查胆道系统及右膈顶病变结构，有利于探查胆道系统及右膈顶病变结构，有利于探查胆道系统及右膈顶病变 三、体位三、体位三、体位三、体位二、扫查前的准备（一）、仰卧位：最常用的检查体位 三、体位11四、扫查技术：实时超声检查四、扫查技术：实时超声检查四、扫查技术：实时超声检查四、扫查技术：实时超声检查 1 1、左肋缘下斜断扫查、左肋缘下斜断扫查 将探头置于左肋缘下，嘱被检者不断作深吸气运动声束朝向将探头置于左肋缘下，嘱被检者不断作深吸气运动声束朝向被检查者的左肩方向缓慢扇形侧动至腹中线，以充分观察左叶被检查者的左肩方向缓慢扇形侧动至腹中线，以充分观察左叶被肋弓遮盖的部份。被肋弓遮盖的部份。2 2、肝左叶纵断面、肝左叶纵断面 将探头置于左上腹，使声束平行于腹正中线自左向右缓慢移将探头置于左上腹，使声束平行于腹正中线自左向右缓慢移动，作肝左叶纵断扫查。动，作肝左叶纵断扫查。3 3、肝右叶纵断扫查、肝右叶纵断扫查 将探头放置腹正中线附近，由此向右移动探头，必要时自右将探头放置腹正中线附近，由此向右移动探头，必要时自右向左重复扫查一次。向左重复扫查一次。4 4、右肝叶肋缘下斜断面扫查、右肝叶肋缘下斜断面扫查 将探头置于右肋缘下与肋弓下平行，使声束由垂直位朝向被将探头置于右肋缘下与肋弓下平行，使声束由垂直位朝向被检者右肩横膈方向缓慢，观察肝脏外形，肝实质纹理和肝血管影检者右肩横膈方向缓慢，观察肝脏外形，肝实质纹理和肝血管影像有无异常，包括横膈形态及其随呼吸运动的情况（图示）。像有无异常，包括横膈形态及其随呼吸运动的情况（图示）。四、扫查技术：实时超声检查12肝脏疾病超声检查课件13 5 5、沿右肋间斜断探查、沿右肋间斜断探查 将探头放在右侧第将探头放在右侧第7-97-9肋间，以肋间为轴进行扇形侧动扫查，肋间，以肋间为轴进行扇形侧动扫查，作为对肝右叶的补充观察（图示）。作为对肝右叶的补充观察（图示）。6 6、沿门静脉表轴斜行扫查、沿门静脉表轴斜行扫查 将探头置于右腹直肌外缘与肋弓交点和脐的连线上，适当将探头置于右腹直肌外缘与肋弓交点和脐的连线上，适当侧动探头并使声束平面对准肝门区的双管结构。为了便于显示，侧动探头并使声束平面对准肝门区的双管结构。为了便于显示，可嘱被检查者向左侧可嘱被检查者向左侧45-9045-90度卧位。常用于显示肝外胆管度卧位。常用于显示肝外胆管和门脉主干。检查者肝门区有无异常，如肿瘤或淋巴结肿大等。和门脉主干。检查者肝门区有无异常，如肿瘤或淋巴结肿大等。7 7、肝右冠状扫查、肝右冠状扫查 将探头放在腋中线上，至腋中线和腋后线之间的侧方胸壁将探头放在腋中线上，至腋中线和腋后线之间的侧方胸壁上，对肝右叶作冠状扫查，注意膈的形态和运动情况以及有无上，对肝右叶作冠状扫查，注意膈的形态和运动情况以及有无膈下积液、胸腔积液表现。膈下积液、胸腔积液表现。5、沿右肋间斜断探查 14 15 第三节第三节 肝脏正常声像图及正常侧值肝脏正常声像图及正常侧值 一、正常肝脏形态、轮廓、大小和表面、边缘状态一、正常肝脏形态、轮廓、大小和表面、边缘状态一、正常肝脏形态、轮廓、大小和表面、边缘状态一、正常肝脏形态、轮廓、大小和表面、边缘状态 正常肝脏呈楔形，右叶厚而大，向左渐小而薄。其大小、正常肝脏呈楔形，右叶厚而大，向左渐小而薄。其大小、形态因体型、身长与胖瘦而异。矮胖体型者，肝形态因体型、身长与胖瘦而异。矮胖体型者，肝左右径宽，下左右径宽，下缘位置较高，左叶外缘常达左锁骨中线外。瘦长者，肝左右径缘位置较高，左叶外缘常达左锁骨中线外。瘦长者，肝左右径窄，前后径较厚而上下径较长，下缘常及肋缘下。正常肝断层窄，前后径较厚而上下径较长，下缘常及肋缘下。正常肝断层的轮廓规则而光滑。正常肝脏包膜呈细线状回声，光滑而整齐，的轮廓规则而光滑。正常肝脏包膜呈细线状回声，光滑而整齐，膈面呈弧形，回声较强，肝脏面内凹或较平坦，边缘锐利，肝膈面呈弧形，回声较强，肝脏面内凹或较平坦，边缘锐利，肝左叶下缘角左叶下缘角4545度，右叶下缘角度，右叶下缘角度，右叶下缘角度，右叶下缘角 7575度。度。度。度。正常肝脏超声测值：正常肝脏超声测值：由于肝脏形态不规则，个体差异较大，而且肝脏质地较软，易由于肝脏形态不规则，个体差异较大，而且肝脏质地较软，易受呼吸运动影响发生变形，准确的肝脏超声测量比较困难，重受呼吸运动影响发生变形，准确的肝脏超声测量比较困难，重复性差。因此目前肝脏正常难以统一标准。复性差。因此目前肝脏正常难以统一标准。正常参考值（略）。正常参考值（略）。第三节 肝脏正常声像图及正常侧值16二、肝实质二、肝实质二、肝实质二、肝实质 呈弥漫性均匀一致分布的中低水平的点状回声呈弥漫性均匀一致分布的中低水平的点状回声，一般比胰一般比胰腺略低，比肾皮质稍高腺略低，比肾皮质稍高。肥胖肝实质回声水平可相对提高，同。肥胖肝实质回声水平可相对提高，同时远场出现衰减现象。须注意，正常肝脏声像图也有强或弱回时远场出现衰减现象。须注意，正常肝脏声像图也有强或弱回声的部分。出现弱的区域有：声的部分。出现弱的区域有：1 1、右肋缘下扫查画面的胆囊颈部后方；、右肋缘下扫查画面的胆囊颈部后方；2 2、肝门区；、肝门区；3 3、门静脉脐部以及壁回声显示较强的门静脉段落后方。、门静脉脐部以及壁回声显示较强的门静脉段落后方。出现强回声可能误认为异常者有：出现强回声可能误认为异常者有：（1 1）、肝圆韧带；）、肝圆韧带；（2 2）、肝镰状韧带。）、肝镰状韧带。三、肝内管状结构三、肝内管状结构三、肝内管状结构三、肝内管状结构 肝脏实质内显示的管状或圆形断面结构主要是门静脉和肝肝脏实质内显示的管状或圆形断面结构主要是门静脉和肝静脉。而极少为肝内胆管和肝动脉，一般门静脉右支可显示至静脉。而极少为肝内胆管和肝动脉，一般门静脉右支可显示至五级分支，左支可显示至三级，肝静脉一般可观察到三级分支。五级分支，左支可显示至三级，肝静脉一般可观察到三级分支。二、肝实质17 肝脏的血管系统肝脏的血管系统肝脏的血管系统肝脏的血管系统 肝脏的血管系统由门静脉系、肝动脉、肝静脉共同构成。肝肝脏的血管系统由门静脉系、肝动脉、肝静脉共同构成。肝脏的血供脏的血供75%75%来自门静脉，来自门静脉，25%25%来自肝动脉。肝静脉则收集肝脏来自肝动脉。肝静脉则收集肝脏的血液回流入下腔静脉。的血液回流入下腔静脉。1 1、彩色多谱勒：、彩色多谱勒：、彩色多谱勒：、彩色多谱勒：1 1）、门静脉系统：）、门静脉系统：PVPV主干及左右分支内充填均匀一致的主干及左右分支内充填均匀一致的色彩，色彩随探头位置不同而异，但均为进肝血流。探头置于上色彩，色彩随探头位置不同而异，但均为进肝血流。探头置于上腹部沿血管走行扫查，腹部沿血管走行扫查，SMVSMV与与SPVSPV两股蓝色血流汇合而成的两股蓝色血流汇合而成的PVPV，长约，长约4-6cm4-6cm，呈深蓝色。右肋间斜切时，呈深蓝色。右肋间斜切时，PVPV右支及其二级分右支及其二级分支，显示深红色，支，显示深红色，PVPV左支矢状部左支矢状部“工工”字型结构上，下段分支字型结构上，下段分支呈深红色，为入肝血流。当血流速度快时，在红色色彩中可见闪呈深红色，为入肝血流。当血流速度快时，在红色色彩中可见闪烁的白色（图示）。烁的白色（图示）。脉冲多谱勒：脉冲多谱勒：PVPV频谱多谱勒曲线常表现为频谱多谱勒曲线常表现为2 2个小峰及个小峰及2 2个小凹陷个小凹陷，流速为，流速为15-20cm/s15-20cm/s，呈向肝性连续低速血流。，呈向肝性连续低速血流。18肝脏疾病超声检查课件19 2 2）、肝静脉：）、肝静脉：）、肝静脉：）、肝静脉：肝静脉管腔内充填均匀一致的色彩，蓝色层流，靠近肝静脉管腔内充填均匀一致的色彩，蓝色层流，靠近IVCIVC的的肝静脉在心脏舒张期末可见短暂红色反向血流（图示）。脉冲多肝静脉在心脏舒张期末可见短暂红色反向血流（图示）。脉冲多谱勒：频谱为三相波波型，其主要振幅为基线以下的点状波型，谱勒：频谱为三相波波型，其主要振幅为基线以下的点状波型，即在收缩期及舒张期血流之后还可见一反向血流波形。收缩期峰即在收缩期及舒张期血流之后还可见一反向血流波形。收缩期峰速度大于舒张期峰速度。受呼吸影响，速度大于舒张期峰速度。受呼吸影响，呈呈“W”“W”形形。2）、肝静脉：20肝脏疾病超声检查课件21 3 3）、肝动脉：）、肝动脉：）、肝动脉：）、肝动脉：肝动脉细小，在肝内几乎不显示，仅在肝门部肝动脉细小，在肝内几乎不显示，仅在肝门部PVPV前方可见前方可见闪烁样点状回声，色彩鲜亮，血流方向与闪烁样点状回声，色彩鲜亮，血流方向与PVPV方向一致，为进肝方向一致，为进肝血流。肋间斜切时，管腔内充填均匀的红色层流。脉冲多谱勒：血流。肋间斜切时，管腔内充填均匀的红色层流。脉冲多谱勒：呈连续性低阻型动脉血流频谱，收缩、舒张期均为正向血流，呈连续性低阻型动脉血流频谱，收缩、舒张期均为正向血流，肝固有动脉内径肝固有动脉内径0.330.12cm0.330.12cm，峰值速度，峰值速度50cm/s50cm/s，在，在PVPV高压高压时，肝动脉可增粗，流速增高以代偿减少的时，肝动脉可增粗，流速增高以代偿减少的PVPV血流。血流。肝内鉴别门静脉和肝静脉，其方法有两点：肝内鉴别门静脉和肝静脉，其方法有两点：肝内鉴别门静脉和肝静脉，其方法有两点：肝内鉴别门静脉和肝静脉，其方法有两点：1 1、以肝门处及下腔静脉汇流处为目标。、以肝门处及下腔静脉汇流处为目标。（1 1）、行走于膈肌附近的粗血管为肝静脉，行走于第一肝门）、行走于膈肌附近的粗血管为肝静脉，行走于第一肝门区的粗血管为门静脉；区的粗血管为门静脉；（2 2）、肝静脉越接近膈肌越粗，而门静脉越靠近第一肝门区）、肝静脉越接近膈肌越粗，而门静脉越靠近第一肝门区越粗；越粗；（3 3）、血管汇流方向至膈肌者是肝静脉，门静脉则向第一肝）、血管汇流方向至膈肌者是肝静脉，门静脉则向第一肝门区汇流。门区汇流。2 2、肝静脉管壁薄，门静脉管壁较厚，上有较强回声边缘像。、肝静脉管壁薄，门静脉管壁较厚，上有较强回声边缘像。目前条件下，伴门脉行走的肝内胆管可显示目前条件下，伴门脉行走的肝内胆管可显示 级分支，肝内动脉级分支，肝内动脉几乎完全不能显现。几乎完全不能显现。3）、肝动脉：22四、四、肝脏基本超声断层图肝脏基本超声断层图一、肝一、肝一、肝一、肝右肾纵断面右肾纵断面右肾纵断面右肾纵断面 肝右肾纵断面层图一般在右腋前线和锁骨中线之间纵断扫查肝右肾纵断面层图一般在右腋前线和锁骨中线之间纵断扫查中获得的，用来显示肝和右肾的关系，肝右叶大致呈三角形，横中获得的，用来显示肝和右肾的关系，肝右叶大致呈三角形，横膈弧形强回声，肝包膜光滑，下缘角锐利。膈弧形强回声，肝包膜光滑，下缘角锐利。PVPV右支横断面，肝右支横断面，肝脏面有右肾纵断面。脏面有右肾纵断面。二、肝二、肝二、肝二、肝胆囊纵断面胆囊纵断面胆囊纵断面胆囊纵断面 在右侧锁骨中线附近纵断面扫查可获得此图像，用以显示肝、在右侧锁骨中线附近纵断面扫查可获得此图像，用以显示肝、胆囊的关系。门脉胆囊的关系。门脉 左右支横断面，肝下方为胆囊纵断面，呈左右支横断面，肝下方为胆囊纵断面，呈“梨形梨形”，内无回声，胆囊颈部指向肝门部门脉主干或右支。，内无回声，胆囊颈部指向肝门部门脉主干或右支。三、通过下腔静脉的纵断面三、通过下腔静脉的纵断面三、通过下腔静脉的纵断面三、通过下腔静脉的纵断面 此断层显示肝左内叶（方叶）和肝尾叶的矢状纵断图像，肝此断层显示肝左内叶（方叶）和肝尾叶的矢状纵断图像，肝脏借横膈与心脏相连，肝下缘锐利，其脏面与胃、胰相邻，肝后脏借横膈与心脏相连，肝下缘锐利，其脏面与胃、胰相邻，肝后方以肝尾叶与方以肝尾叶与IVCIVC接壤。接壤。IVCIVC壁薄而管径粗大，随心脏舒缩有波壁薄而管径粗大，随心脏舒缩有波浪式活动。浪式活动。四、肝脏基本超声断层图23四、通过腹主动脉的纵断图四、通过腹主动脉的纵断图四、通过腹主动脉的纵断图四、通过腹主动脉的纵断图 此处显示肝左外叶的矢状断层图像。肝略呈三角形，下缘角此处显示肝左外叶的矢状断层图像。肝略呈三角形，下缘角锐利，腹主动脉在肝后方，其近端较粗而远端较细，肝下方有胃锐利，腹主动脉在肝后方，其近端较粗而远端较细，肝下方有胃窦部横断图，胃窦深部有胰体及其背侧的脾静脉之横段图。窦部横断图，胃窦深部有胰体及其背侧的脾静脉之横段图。五、通过肝左叶和胰腺的上腹部横断层图五、通过肝左叶和胰腺的上腹部横断层图五、通过肝左叶和胰腺的上腹部横断层图五、通过肝左叶和胰腺的上腹部横断层图 肝包膜光滑，膈面呈弧形，肝实质呈弥漫性均匀一致的中低肝包膜光滑，膈面呈弧形，肝实质呈弥漫性均匀一致的中低水平点状回声。肝后方横跨的带状结构为胰腺的纵断层图，其回水平点状回声。肝后方横跨的带状结构为胰腺的纵断层图，其回声一般略比肝脏高，脊柱两侧有双肾上极横断图像。声一般略比肝脏高，脊柱两侧有双肾上极横断图像。六、通过肝静脉汇入下腔静脉处的斜形横断面图六、通过肝静脉汇入下腔静脉处的斜形横断面图六、通过肝静脉汇入下腔静脉处的斜形横断面图六、通过肝静脉汇入下腔静脉处的斜形横断面图 沿右肋缘斜断扫查，声束向上倾斜沿右肋缘斜断扫查，声束向上倾斜4545度度-60-60度，可见左、中、度，可见左、中、右三支肝静脉呈放射状分布，共同汇合至右三支肝静脉呈放射状分布，共同汇合至IVCIVC，中肝静脉将肝分，中肝静脉将肝分为左叶肝和右叶肝，右肝静脉将肝右叶分为右前叶和右后叶。为左叶肝和右叶肝，右肝静脉将肝右叶分为右前叶和右后叶。四、通过腹主动脉的纵断图24第四节第四节 肝脏病理声像图肝脏病理声像图 一、原发性肝癌（一、原发性肝癌（一、原发性肝癌（一、原发性肝癌（Carcinoma of the liverCarcinoma of the liver）原发性肝癌分为原发性肝细胞肝癌，原发性胆管细胞肝癌和原发性肝癌分为原发性肝细胞肝癌，原发性胆管细胞肝癌和其他原发性癌肿，本文主要描述原发性肝细胞性肝癌，肝细胞癌其他原发性癌肿，本文主要描述原发性肝细胞性肝癌，肝细胞癌在我国常见，某些地区呈高发趋势。超声可检出早期小肝癌，并在我国常见，某些地区呈高发趋势。超声可检出早期小肝癌，并可作出确切定位，对手术和其他治疗提供帮助。可作出确切定位，对手术和其他治疗提供帮助。3cm3cm以下为小肝以下为小肝癌，肝癌早期常无明显临床症状，有的仅癌，肝癌早期常无明显临床症状，有的仅AFPAFP升高，但约升高，但约33%33%的的小肝癌其小肝癌其AFPAFP不高，不高，B B超可用作对肝癌的普查手段。超可用作对肝癌的普查手段。第四节 肝脏病理声像图 25（一）、病理（一）、病理（一）、病理（一）、病理 原发性肝细胞性肝癌可在任何年龄发病，本病与乙型及丙型原发性肝细胞性肝癌可在任何年龄发病，本病与乙型及丙型肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝硬化，摄食高浓度黄曲霉素，亚硝肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝硬化，摄食高浓度黄曲霉素，亚硝酸盐等有密切关系。酸盐等有密切关系。肝癌病理分为三型肝癌病理分为三型肝癌病理分为三型肝癌病理分为三型1 1、结节型（、结节型（Nodular TypeNodular Type）：）：直径在直径在 0.5-6.5cm 0.5-6.5cm左右，边界清左右，边界清晰。晰。2 2、巨块型（、巨块型（Massive Type Massive Type）：）：直径在直径在10cm10cm以上，周围可见以上，周围可见“卫星卫星”样小样小CaCa结节。结节。3 3、弥漫型（、弥漫型（Diffuse TypeDiffuse Type）：）：较为少见。较为少见。（一）、病理肝癌病理分为三型1、结节型（Nodular Ty26（二）、临床表现（二）、临床表现（二）、临床表现（二）、临床表现 以肝痛、腹胀、上腹肿块及食欲减退最常见，亦可是乏力、以肝痛、腹胀、上腹肿块及食欲减退最常见，亦可是乏力、消瘦、发热，少数为急腹症、腹泄、便血等。无症状者占消瘦、发热，少数为急腹症、腹泄、便血等。无症状者占0.30.34.34.3。一般肝癌病例有肝肿大，扪及质硬结节或巨块，黄疸，。一般肝癌病例有肝肿大，扪及质硬结节或巨块，黄疸，腹水，脾肿大等。腹水，脾肿大等。（三）、超声扫查方法及注意事项（三）、超声扫查方法及注意事项（三）、超声扫查方法及注意事项（三）、超声扫查方法及注意事项 1 1、扫查要点：、扫查要点：（1 1）、一般测量和观察；）、一般测量和观察；（2 2）、顺序扫查；）、顺序扫查；（3 3）、分区交叉扫查；）、分区交叉扫查；2 2、注意事项：注意事项：在超声检查肝在超声检查肝CaCa时，要求缩小扫查盲区与注时，要求缩小扫查盲区与注意易漏区。意易漏区。（1 1）、变动体位，常可使浅部为肋骨，肋弓遮盖部位的肿）、变动体位，常可使浅部为肋骨，肋弓遮盖部位的肿瘤易于检出。瘤易于检出。（2 2）、呼吸，深吸气后摒气有助于显示肝脏下角及下部肿）、呼吸，深吸气后摒气有助于显示肝脏下角及下部肿瘤，而深呼气后摒气有助于显示为肺组织所掩盖的横膈下方的肝瘤，而深呼气后摒气有助于显示为肺组织所掩盖的横膈下方的肝脏小肿瘤。脏小肿瘤。（二）、临床表现27（四）、声像图表现（四）、声像图表现（四）、声像图表现（四）、声像图表现 1 1、肝脏形态的改变：、肝脏形态的改变：、肝脏形态的改变：、肝脏形态的改变：较小肿瘤，位于肝中心部肿瘤和单发较小肿瘤，位于肝中心部肿瘤和单发性肿瘤，性肿瘤，一般不引起肝形态和大小的改变一般不引起肝形态和大小的改变，中、晚期癌肿发展较，中、晚期癌肿发展较大时，常伴有肝肿大，肝下缘角增大或变钝圆。大时，常伴有肝肿大，肝下缘角增大或变钝圆。癌肿相应部位的癌肿相应部位的肝包膜肝包膜可因癌肿的生长作用而使膈面或脏面凸起，可因癌肿的生长作用而使膈面或脏面凸起，形成形成“驼峰征驼峰征”。突起的肝脏部可对相邻脏器产生推挤和压迫作用，如膈面的。突起的肝脏部可对相邻脏器产生推挤和压迫作用，如膈面的肝肝CaCa可使膈肌凸起，并引起膈肌活动受限，肝脏后面的肝可使膈肌凸起，并引起膈肌活动受限，肝脏后面的肝CaCa可压可压迫右肾。左叶底面的肝迫右肾。左叶底面的肝CaCa可压迫腹主动脉。可压迫腹主动脉。（四）、声像图表现282 2 2 2、癌肿的内部回声（图示）、癌肿的内部回声（图示）、癌肿的内部回声（图示）、癌肿的内部回声（图示）将癌肿回声与肝实质回声相比较可分为四型。将癌肿回声与肝实质回声相比较可分为四型。a a）、高回声型：）、高回声型：癌肿回声比肝组织回声强，呈高回反射，癌肿回声比肝组织回声强，呈高回反射，分均匀高回声，高回声结节组合。分均匀高回声，高回声结节组合。b b）、回声减弱型：）、回声减弱型：癌肿回声比周围正常肝组织弱呈弱回声癌肿回声比周围正常肝组织弱呈弱回声反射，有的很弱，几乎看不到回声，比较少见。反射，有的很弱，几乎看不到回声，比较少见。c c）、混合型：）、混合型：癌肿内回声分布很不均匀，在强回声内有散癌肿内回声分布很不均匀，在强回声内有散在的低回声或伴有液性暗区。常发生在较大肿瘤中心局部坏死、在的低回声或伴有液性暗区。常发生在较大肿瘤中心局部坏死、液化。液化。d d）、等回声型：）、等回声型：癌肿回声强度与正常肝实质的回声相近似，癌肿回声强度与正常肝实质的回声相近似，若不注意其边界特点，及易漏诊。若不注意其边界特点，及易漏诊。2、癌肿的内部回声（图示）29肝脏疾病超声检查课件30肝脏疾病超声检查课件31肝脏疾病超声检查课件32肝脏疾病超声检查课件33肝脏疾病超声检查课件34肝脏疾病超声检查课件353 3 3 3、肝细胞癌的其它的超声图像特征、肝细胞癌的其它的超声图像特征、肝细胞癌的其它的超声图像特征、肝细胞癌的其它的超声图像特征 （1 1）、声晕征：）、声晕征：肿瘤境界光滑、清晰，其边缘可见较窄的肿瘤境界光滑、清晰，其边缘可见较窄的低回声带。晕环形成机理有许多解释，中科院研究认为声晕征是低回声带。晕环形成机理有许多解释，中科院研究认为声晕征是肝肝CaCa中心区生长过快，压力增长过大，使周围的肿瘤组织受压变中心区生长过快，压力增长过大，使周围的肿瘤组织受压变性。受压区肿瘤组织的声阻抗渐变，回声甚少以致无回声，产生性。受压区肿瘤组织的声阻抗渐变，回声甚少以致无回声，产生声晕。临床观察发现呈声晕征的肝肿瘤生长迅速（图示）。声晕。临床观察发现呈声晕征的肝肿瘤生长迅速（图示）。（2 2）、镶嵌征：）、镶嵌征：一个肿瘤结节内可看到另一个小肿瘤。一个肿瘤结节内可看到另一个小肿瘤。（3 3）、隔壁回声：）、隔壁回声：肿瘤境界清晰，其内有高回声线网状分隔。肿瘤境界清晰，其内有高回声线网状分隔。（4 4）、侧方声影：）、侧方声影：大多数小肝癌的两侧出现侧方声影，其出大多数小肝癌的两侧出现侧方声影，其出现是由于小肝癌外周存在假包膜的缘故。现是由于小肝癌外周存在假包膜的缘故。（5 5）、肿瘤后方回声增强：）、肿瘤后方回声增强：多数肝癌肿块后方回声都没有衰多数肝癌肿块后方回声都没有衰减，而且还有不同程度的增强减，而且还有不同程度的增强，但不如囊性肿物后方回声增强显，但不如囊性肿物后方回声增强显著。尤其是小肝著。尤其是小肝CaCa后方回声增强的比例较大。用活体测量证实肝后方回声增强的比例较大。用活体测量证实肝CaCa声衰减值小于正常肝的声衰减值。声衰减值小于正常肝的声衰减值。3、肝细胞癌的其它的超声图像特征 36肝脏疾病超声检查课件374 4、肝内管道系统的变化、肝内管道系统的变化、肝内管道系统的变化、肝内管道系统的变化 常因癌肿存在，其周围的血管发生绕行或中断现象。癌肿常因癌肿存在，其周围的血管发生绕行或中断现象。癌肿压迫邻近较大血管，使其管腔受压变形。癌肿结节压迫作用还可压迫邻近较大血管，使其管腔受压变形。癌肿结节压迫作用还可使肝内胆管扩张。肝癌伴肝硬化或弥漫性肝使肝内胆管扩张。肝癌伴肝硬化或弥漫性肝CaCa时，肝内血管尤其时，肝内血管尤其是肝静脉往往显示不清，较大的分支可有扭曲、畸形。是肝静脉往往显示不清，较大的分支可有扭曲、畸形。5 5 5 5、肝癌的扩散及转移、肝癌的扩散及转移、肝癌的扩散及转移、肝癌的扩散及转移 （1 1）、癌栓（）、癌栓（Cancer embolusCancer embolus）：）：原发性肝原发性肝CaCa易发生癌栓易发生癌栓（图示）。癌栓可出现在（图示）。癌栓可出现在PVPV、LVLV或肝管内。门脉癌栓常可造成肝或肝管内。门脉癌栓常可造成肝内癌肿转移。肝内癌肿转移。肝V V癌栓可扩展延伸至癌栓可扩展延伸至IVCIVC，甚至右房、右室。肝管，甚至右房、右室。肝管内癌栓如产生左、右肝管或总肝管阻塞多伴有黄疸。内癌栓如产生左、右肝管或总肝管阻塞多伴有黄疸。（2 2）、肝内扩散及侵入邻近脏器：）、肝内扩散及侵入邻近脏器：肝癌可通过肝癌可通过PVPV及肝内淋及肝内淋巴结管道而造成肝内转移。亦可侵入胆囊、胰腺、胃壁、十二指巴结管道而造成肝内转移。亦可侵入胆囊、胰腺、胃壁、十二指肠、结肠及右肾等。肠、结肠及右肾等。（3 3）、转移：）、转移：肝肝CaCa可向多处转移，较常见为肝门、腹主动可向多处转移，较常见为肝门、腹主动脉旁、腹膜后淋巴结转移。肝表面癌肿可脱落入腹腔或盆腔形成脉旁、腹膜后淋巴结转移。肝表面癌肿可脱落入腹腔或盆腔形成癌结节。癌结节。4、肝内管道系统的变化38肝肝Ca门脉内栓子门脉内栓子肝Ca门脉内栓子396 6 6 6、弥漫性肝癌：、弥漫性肝癌：、弥漫性肝癌：、弥漫性肝癌：常在一叶、数叶或全肝发生。其声像图表现为；常在一叶、数叶或全肝发生。其声像图表现为；（1 1）、）、肝脏明显肿大；肝脏明显肿大；（2 2）、具中）、具中-重度肝硬化图形；重度肝硬化图形；（3 3）、于数叶或全肝分布不规则的粗亮斑点；）、于数叶或全肝分布不规则的粗亮斑点；（4 4）、易见）、易见PVPV或或LVLV内内CaCa栓；栓；（5 5）、常伴有）、常伴有AFPAFP明显升高；明显升高；7 7 7 7、少见的原发性肝恶性肿瘤、少见的原发性肝恶性肿瘤、少见的原发性肝恶性肿瘤、少见的原发性肝恶性肿瘤 （1 1）、原发性胆管细胞性肝癌：多发生在中、小肝管中。）、原发性胆管细胞性肝癌：多发生在中、小肝管中。（2 2）、肝母细胞瘤：多发生于青少年时期，患儿可伴有黄）、肝母细胞瘤：多发生于青少年时期，患儿可伴有黄疸。疸。6、弥漫性肝癌：40肝脏疾病超声检查课件41（五）、鉴别诊断（五）、鉴别诊断 1 1、肝血管瘤：血管瘤是厚壁（、肝血管瘤：血管瘤是厚壁（2mm2mm），弱回声血管瘤，边），弱回声血管瘤，边缘清晰，锐利，内部细小暗区呈缘清晰，锐利，内部细小暗区呈“筛状筛状”声像图，边缘裂开及声像图，边缘裂开及血管进入等特征（图示）。血管进入等特征（图示）。2 2、早期肝脓肿液化不全或脓液粘稠或慢性厚壁型：肝脓肿、早期肝脓肿液化不全或脓液粘稠或慢性厚壁型：肝脓肿含有较多坏死组织碎屑时，病变区呈实质性回声酷似肝含有较多坏死组织碎屑时，病变区呈实质性回声酷似肝CaCa结节，结节，肝脓肿常有周围炎性反应圈，结合病史，注意其动态变化，鉴肝脓肿常有周围炎性反应圈，结合病史，注意其动态变化，鉴别确有困难时需进行超声引导下的肝穿刺诊断。别确有困难时需进行超声引导下的肝穿刺诊断。3 3、增生占优势的结节性肝硬化易与弥漫性肝、增生占优势的结节性肝硬化易与弥漫性肝CaCa混淆：重混淆：重点扫查门静脉或肝静脉内是否有癌栓，弥漫性肝点扫查门静脉或肝静脉内是否有癌栓，弥漫性肝CaCa肝脏肿大明肝脏肿大明显，必需时进行肝穿刺及细胞学检查以明确诊断。显，必需时进行肝穿刺及细胞学检查以明确诊断。4 4、某些肝外占位如肾上腺肿瘤、肾上极肿瘤在声像图上、某些肝外占位如肾上腺肿瘤、肾上极肿瘤在声像图上易与肝右叶重叠，误认为肝右叶占位，鉴别方法是在相应部位易与肝右叶重叠，误认为肝右叶占位，鉴别方法是在相应部位反复扫查（变动病员体位）。将肾与肝图像分开。反复扫查（变动病员体位）。将肾与肝图像分开。（五）、鉴别诊断421 1、彩色多谱勒：、彩色多谱勒：、彩色多谱勒：、彩色多谱勒：（1 1）、多血管型肝癌，可显示结节周围血管围绕；肝周围血）、多血管型肝癌，可显示结节周围血管围绕；肝周围血管进入结节内部；结节内血管丰富，分布如树枝状。管进入结节内部；结节内血管丰富，分布如树枝状。（2 2）、少血管型肝癌，仅见结节周围血管围绕；结节内部常）、少血管型肝癌，仅见结节周围血管围绕；结节内部常无血流测及无血流测及。凡肝癌结节位置深度。凡肝癌结节位置深度8cm8cm者，常无彩色血流显示。者，常无彩色血流显示。2 2、脉冲多谱勒：、脉冲多谱勒：、脉冲多谱勒：、脉冲多谱勒：（1 1）、）、肿瘤周边及内部检出动脉血流信号肿瘤周边及内部检出动脉血流信号，检出率为，检出率为95.26%95.26%；（2 2）、国外有学者认为原发性肝癌癌块周围动脉血流流速较）、国外有学者认为原发性肝癌癌块周围动脉血流流速较高，将收缩峰速度高，将收缩峰速度40.0cm/s40.0cm/s作为鉴别血管瘤的标准，大于此值作为鉴别血管瘤的标准，大于此值考虑原发性考虑原发性CaCa，反之为血管瘤；，反之为血管瘤；（3 3）、国内有学者认为将癌块周边滋养动脉的阻力指数作为）、国内有学者认为将癌块周边滋养动脉的阻力指数作为判断标准，大于判断标准，大于0.500.50者为肝者为肝CaCa，反之考虑为血管瘤，反之考虑为血管瘤，PIPI0.800.80为为肝肝CaCa。1、彩色多谱勒：43二、转移性肝癌二、转移性肝癌 人体各种恶性肿瘤几乎均可转移至肝脏，其中消化系统肿人体各种恶性肿瘤几乎均可转移至肝脏，其中消化系统肿瘤约占瘤约占35-50%35-50%，以胃，以胃CaCa最多。途径：经最多。途径：经PVPV、LVLV、淋巴管直接浸、淋巴管直接浸润。润。（一）、特征性声像图：（一）、特征性声像图：（一）、特征性声像图：（一）、特征性声像图：1 1、高回声型肿瘤：最多见，肿瘤呈均匀、致密的强回声，、高回声型肿瘤：最多见，肿瘤呈均匀、致密的强回声，可出现同心环样分层现象，周围伴有低回声晕环。形成可出现同心环样分层现象，周围伴有低回声晕环。形成“靶环征靶环征”、“牛眼征牛眼征”。多来源于泌尿系和消化系肿瘤，以结肠癌最典。多来源于泌尿系和消化系肿瘤，以结肠癌最典型。有的肿瘤为钙化型，呈强回声斑片伴声影（图示）。型。有的肿瘤为钙化型，呈强回声斑片伴声影（图示）。2 2、低回声型肿瘤：多见于较小的转移性肿瘤，常见于乳腺、低回声型肿瘤：多见于较小的转移性肿瘤，常见于乳腺CaCa、淋巴瘤等的肝转移灶。、淋巴瘤等的肝转移灶。3 3、液化坏死型：转移癌为较大肿块时，其中心易、液化坏死型：转移癌为较大肿块时，其中心易坏死液化。坏死液化。声像图表现为强回声肿块中心有无回声暗区。声像图表现为强回声肿块中心有无回声暗区。4 4、同心层状结构：中心坏死区液化呈液性暗区，其外为强、同心层状结构：中心坏死区液化呈液性暗区，其外为强回声区，边缘为低回声带，形成三层的回声区，边缘为低回声带，形成三层的”靶环征靶环征“，多见于平滑，多见于平滑肌肉瘤、乳腺癌等肝转移。肌肉瘤、乳腺癌等肝转移。二、转移性肝癌 人体各种恶性肿瘤几乎均可转移至肝44肝脏疾病超声检查课件45（二）、超声诊断肝转移癌的评价（二）、超声诊断肝转移癌的评价（二）、超声诊断肝转移癌的评价（二）、超声诊断肝转移癌的评价 肝转移癌的影像诊断方法中，超声显像已被公认是首选方肝转移癌的影像诊断方法中，超声显像已被公认是首选方法，其诊断准确率为法，其诊断准确率为9696、1%1%，其特征性超声表现是边缘宽的低，其特征性超声表现是边缘宽的低回声晕环，靶环征、钙化型、囊肿型；一般无后方回声增强和回声晕环，靶环征、钙化型、囊肿型；一般无后方回声增强和侧方声影，极少见到门静脉内侧方声影，极少见到门静脉内CaCa栓，多不伴有肝硬化。栓，多不伴有肝硬化。（二）、超声诊断肝转移癌的评价46肝血管瘤（肝血管瘤（hepatic hemangioma）肝脏的良性肿瘤比较少见，仅占肝脏肿瘤的10%左右，其中以肝血管瘤最为常见，少见的肝脂肪瘤，局灶性结节性增生等。畸胎瘤和错构瘤等更为罕见。一、病理一、病理 肝血管瘤发病率为肝血管瘤发病率为0.322%0.322%，可发生在任何年龄女性多，可发生在任何年龄女性多于男性。多为单发（于男性。多为单发（90%90%），小者直径），小者直径3mm3mm，大者直径，大者直径63mm63mm。发病原因可能为血管先天性发育畸形，可为毛细血管瘤发病原因可能为血管先天性发育畸形，可为毛细血管瘤（capillary hemangiomacapillary hemangioma）和海绵状血管瘤（）和海绵状血管瘤（avernous avernous hemangiomahemangioma）两类。发生于肝脏的血管瘤大多数为后者。肝）两类。发生于肝脏的血管瘤大多数为后者。肝血管瘤切面为圆形或楔行，呈蜂窝状，由多数细小血管所组成，血管瘤切面为圆形或楔行，呈蜂窝状，由多数细小血管所组成，也可较少的粗大血管所组成。也可较少的粗大血管所组成。二、临床表现：二、临床表现：二、临床表现：二、临床表现：多数病例无任何症状，在多数病例无任何症状，在B B超检查中偶然发现。也有少数超检查中偶然发现。也有少数病例主诉肝区或右上腹疼痛。体积较大可压迫胃肠道发生食欲病例主诉肝区或右上腹疼痛。体积较大可压迫胃肠道发生食欲不振，消化不良，恶心，呕吐等症状，极少数肝包膜下血管瘤不振，消化不良，恶心，呕吐等症状，极少数肝包膜下血管瘤可破裂出血而呈急腹症的表现。可破裂出血而呈急腹症的表现。肝血管瘤（hepatic hemangioma）47肝毛细血管瘤肝毛细血管瘤 1 1、病变形态；、病变形态；类圆形或不规则形，常为单个，亦可多发。类圆形或不规则形，常为单个，亦可多发。大多在大多在1-2cm1-2cm直径，与周围肝组织间境界清晰，可出现凹入性缺直径，与周围肝组织间境界清晰，可出现凹入性缺损。损。2 2、病变区回声：、病变区回声：2cm2cm以上者常可显示边缘裂开征。周围血以上者常可显示边缘裂开征。周围血管环绕完整者甚少见。管环绕完整者甚少见。（1 1）、高回声型；）、高回声型；回声分布略欠均匀，内部有针头状圆形回声分布略欠均匀，内部有针头状圆形及细管状无回声区，构成筛状结构像，肝组织与病变区有小管道及细管状无回声区，构成筛状结构像，肝组织与病变区有小管道（血管）相通。血管进入，血管穿通征（图示）。（血管）相通。血管进入，血管穿通征（图示）。（2 2）、边缘）、边缘高回声型：病变处边缘呈光滑线状高回声，内部回声可等于或稍高回声型：病变处边缘呈光滑线状高回声，内部回声可等于或稍低于正常肝组织。低于正常肝组织。（3 3）、低回声型：）、低回声型：病变处回声呈细小光点，分布散在，较周病变处回声呈细小光点，分布散在，较周围肝组织回声低。此型常可见较粗的血管进入或者血管穿通征。围肝组织回声低。此型常可见较粗的血管进入或者血管穿通征。3 3、病变位置：、病变位置：常位于靠近肝脏边缘或邻近血管处。尤其是常位于靠近肝脏边缘或邻近血管处。尤其是肝静脉旁。肝静脉旁。肝毛细血管瘤48肝脏疾病超声检查课件49肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 1 1、肝脏：、肝脏：、肝脏：、肝脏：肿瘤大者常使肝脏局限性增大，轮廓不规则。肿瘤大者常使肝脏局限性增大，轮廓不规则。2 2、病变形态：、病变形态：、病变形态：、病变形态：呈圆形或椭圆形，也可呈分叶状不规则，直呈圆形或椭圆形，也可呈分叶状不规则，直径径3-5cm3-5cm以上，与周围肝组织境界欠清。以上，与周围肝组织境界欠清。3 3、病变回声：、病变回声：内部回声相对较弱，回声均匀或不均匀，中间被围成大小不内部回声相对较弱，回声均匀或不均匀，中间被围成大小不一，形态不规则的无回声区。有时可见钙化灶强回声伴声影。位一，形态不规则的无回声区。有时可见钙化灶强回声伴声影。位于肋缘下的病变区，探头加压探测，可观察到病变区及无回声区于肋缘下的病变区，探头加压探测，可观察到病变区及无回声区前后逐渐缩小现象。如同海绵受压一样，去压后较快地呈弹性回前后逐渐缩小现象。如同海绵受压一样，去压后较快地呈弹性回复。复。3 3、肿瘤生长速度：、肿瘤生长速度：、肿瘤生长速度：、肿瘤生长速度：肝血管瘤的生长速度一般极为缓慢。用肝血管瘤的生长速度一般极为缓慢。用B B超随访测量，肿瘤超随访测量，肿瘤尺寸可数年不变。或者生长极慢，每年的径线增长不超过尺寸可数年不变。或者生长极慢，每年的径线增长不超过2-2-3mm3mm。亦有少数病例发现血管瘤后，在数月至。亦有少数病例发现血管瘤后，在数月至1 1年内其直径增长年内其直径增长较快（在较快（在5-10mm5-10mm内），并出现新病灶，可持续内），并出现新病灶，可持续1-21-2年，以后又年，以后又稳定，其具体原因不明。稳定，其具体原因不明。肝海绵状血管瘤50肝脏疾病超声检查课件51肝脏疾病超声检查课件52肝脏疾病超声检查课件534 4、彩色多谱勒：、彩色多谱勒：、彩色多谱勒：、彩色多谱勒：（1 1）、中、小型肝血管瘤的外周无血管围绕（图示）；）、中、小型肝血管瘤的外周无血管围绕（图示）；（2 2）、多数肝血管瘤结节内部无彩色血流显示；约）、多数肝血管瘤结节内部无彩色血流显示；约17%17%左右左右可出现结节内彩点状、短线状或树枝状。频谱多谱勒中可出现结节内彩点状、短线状或树枝状。频谱多谱勒中RIRI0.500.50，PIPI0.700.70。5 5、鉴别诊断：、鉴别诊断：、鉴别诊断：、鉴别诊断：（1 1）、小肝癌：多呈低回声区，包膜较薄，无小管状结构与）、小肝癌：多呈低回声区，包膜较薄，无小管状结构与肝组织相通，可出现筛状图像。可有声晕征，多发生迅速。肝组织相通，可出现筛状图像