颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗课件

重型颅脑损伤后颅内高压重型颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗的规范化与个体化治疗于明琨于明琨()上海市神经外科研究所上海市神经外科研究所第二军医大学长征医院神经外科第二军医大学长征医院神经外科重型颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗于明琨1颅内压监测指征颅内压监测指征 ()o.级证据级证据o 尚无充足资料支持监测的治疗标准尚无充足资料支持监测的治疗标准o.级证据级证据o 所有重型病人（复苏后所有重型病人（复苏后 分）分），同时异常（头部，同时异常（头部发现血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压之一者）均发现血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压之一者）均应行监测应行监测o.级证据级证据o 重型病人，扫描正常，入院时存在下列特征两种或重型病人，扫描正常，入院时存在下列特征两种或两种以上者具有监测指征：两种以上者具有监测指征：o年龄年龄 岁岁o单侧或双侧运动姿势异常单侧或双侧运动姿势异常 o收缩压收缩压 .颅内压监测指征 ().级证据2重型病人监测重型病人监测:奥地利多中心前瞻性研究奥地利多中心前瞻性研究o研究影响重型是否行监测及院内死亡的因素研究影响重型是否行监测及院内死亡的因素o前瞻性多中心研究：年年奥地利共个医学中心例前瞻性多中心研究：年年奥地利共个医学中心例o例例(占所有入院病人的占所有入院病人的)为重型为重型()()，其中，其中()()行监测。行监测。“最坏最坏”和和“最最好好”的病例很少接受监测。年轻、女性和单纯病人大多接受监测。与的病例很少接受监测。年轻、女性和单纯病人大多接受监测。与大的医学中心相比，中等规模的医学中心监测更为常用。最可能接受大的医学中心相比，中等规模的医学中心监测更为常用。最可能接受监测的病人中，进行监护的病人院内死亡率最低监测的病人中，进行监护的病人院内死亡率最低()()o与大的医学中心相比，中等规模和小规模的医学中心院内死亡率较低，与大的医学中心相比，中等规模和小规模的医学中心院内死亡率较低，两者相近两者相近 o监测可能对改善预后有利，但需进一步评价。监测可能对改善预后有利，但需进一步评价。等。等。.;():.;():重型病人监测:奥地利多中心前瞻性研究研究影响重型是否行监测及3重型颅脑损伤后增高的原因重型颅脑损伤后增高的原因oo颅内血肿（多发或急性硬膜下血肿）颅内血肿（多发或急性硬膜下血肿）颅内血肿（多发或急性硬膜下血肿）颅内血肿（多发或急性硬膜下血肿）oo脑挫裂伤（广泛性脑挫裂伤）脑挫裂伤（广泛性脑挫裂伤）脑挫裂伤（广泛性脑挫裂伤）脑挫裂伤（广泛性脑挫裂伤）oo脑肿胀（半球性或弥漫性脑肿胀）脑肿胀（半球性或弥漫性脑肿胀）脑肿胀（半球性或弥漫性脑肿胀）脑肿胀（半球性或弥漫性脑肿胀）oo脑水肿（严重脑水肿）脑水肿（严重脑水肿）脑水肿（严重脑水肿）脑水肿（严重脑水肿）oo脑梗塞（大面积脑梗塞）脑梗塞（大面积脑梗塞）脑梗塞（大面积脑梗塞）脑梗塞（大面积脑梗塞）oo颅内积液或积气颅内积液或积气颅内积液或积气颅内积液或积气oo脑积水脑积水脑积水脑积水重型颅脑损伤后增高的原因颅内血肿（多发或急性硬膜下血肿）4影响颅内压的因素影响颅内压的因素o升高颅内压的因素升高颅内压的因素o高碳酸血症高碳酸血症o低氧血症（低氧血症（阶梯治疗阶梯治疗:脑室引流脑室引流甘露醇甘露醇轻度过度通轻度过度通气气()()阶梯治疗阶梯治疗:大剂量巴比妥疗法、过度通气大剂量巴比妥疗法、过度通气()（组）与（组）与 （降组）比较，急性肺损伤（）的发生率（降组）比较，急性肺损伤（）的发生率可增加倍可增加倍o提示高（提示高（）治疗目标将以出现严重肺部并发症为代价）治疗目标将以出现严重肺部并发症为代价o此时并发症带来的后果将超过由提高所产生的治疗作用此时并发症带来的后果将超过由提高所产生的治疗作用o目前升高的方法目前升高的方法 o降低降低o升高血压：液体复苏；血管加压素升高血压：液体复苏；血管加压素脑灌注压愈高愈好？美国休斯顿医学院 ,等.12脑灌注压多高合适？脑灌注压多高合适？o .（）o o 建议建议o重型后治疗目标在范围内重型后治疗目标在范围内o应避免试图积极地维持应避免试图积极地维持或或有引起的风险！有引起的风险！o应据情个体化确定！辅助监测脑血流、脑氧与脑代谢有助于的确定！应据情个体化确定！辅助监测脑血流、脑氧与脑代谢有助于的确定！脑灌注压多高合适？.13重型病人最佳的评价重型病人最佳的评价o;等。等。.;:.;:o年指南中，治疗建议之一为年指南中，治疗建议之一为 .o 指南，该建议改为指南，该建议改为 .o近年文献对这一推荐意见有不同观点！近年文献对这一推荐意见有不同观点！o该研究回顾性总结了年月年月收治的该研究回顾性总结了年月年月收治的分的重型分的重型()()例例o根据是否使用监测、水平、年龄和水平分组，以观察与预后之间的根据是否使用监测、水平、年龄和水平分组，以观察与预后之间的关系关系o岁以下、较高、监测且岁以下、较高、监测且 的病人死亡率较低，预后较好的病人死亡率较低，预后较好()()().).o 亚组的病人亚组的病人,若维持若维持 死亡率显著降低、预后较好死亡率显著降低、预后较好()()。因。因此对于所有的，最佳的维持在此对于所有的，最佳的维持在 不合适。提出不合适。提出 较低的病人应维持较低的病人应维持在较高的水平。在较高的水平。重型病人最佳的评价;等。.;:14 脑氧监测治疗阈值 o.级证据级证据o 尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准o.级证据级证据o 尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准o.级证据级证据o 通过颈静脉氧饱和度和脑组织氧监测估量脑氧合通过颈静脉氧饱和度和脑组织氧监测估量脑氧合状态状态o 治疗阈值为颈静脉氧饱和度治疗阈值为颈静脉氧饱和度 或脑组织氧张力或脑组织氧张力 脑氧监测治疗阈值 .级证据15加强围手术期监测加强围手术期监测o神志、瞳孔神志、瞳孔o持续动态生命体征监护（床旁监护仪）持续动态生命体征监护（床旁监护仪）o颅内压监测颅内压监测o ，脱水治疗，脱水治疗o ，排除颅内血肿、脑积水等，排除颅内血肿、脑积水等o定期复查头颅定期复查头颅o 伤或术后、天常规复查伤或术后、天常规复查o 早期发现与处理迟发颅内血肿、脑积水、早期发现与处理迟发颅内血肿、脑积水、o 脑梗塞、脑肿胀、脑挫裂伤水肿等脑梗塞、脑肿胀、脑挫裂伤水肿等加强围手术期监测神志、瞳孔16脱水利尿剂的合理应用脱水利尿剂的合理应用o在维持正常血浆（胶体蛋白，晶体电解质）在维持正常血浆（胶体蛋白，晶体电解质）渗透压的基础上，应用脱水利尿剂渗透压的基础上，应用脱水利尿剂o疗效监测疗效监测o副反应监测副反应监测脱水利尿剂的合理应用在维持正常血浆（胶体蛋白，晶体电解质）渗17甘露醇降颅压最有效？甘露醇降颅压最有效？使用高渗盐水使用高渗盐水()()治疗重治疗重型病人升高型病人升高o比较与急性期治疗后高的有效性和安全性比较与急性期治疗后高的有效性和安全性 o回顾重型接受甘露醇或病人的病例资料，包括：人口学与生理学资回顾重型接受甘露醇或病人的病例资料，包括：人口学与生理学资料、脱水治疗后的降低、血清钠、渗透压，并分析随后分钟的料、脱水治疗后的降低、血清钠、渗透压，并分析随后分钟的量效曲线量效曲线 o通过比较任一药物给药后降低病人的比例确定药物的效果通过比较任一药物给药后降低病人的比例确定药物的效果o记录给药后新出现的电解质或神经学异常反应确定药物的安全性。记录给药后新出现的电解质或神经学异常反应确定药物的安全性。o例重型病人接受了剂的甘露醇或治疗例重型病人接受了剂的甘露醇或治疗o最初治疗时组病人的显著高于甘露醇组最初治疗时组病人的显著高于甘露醇组(分别为分别为 与与 )，最初无，最初无显著差异显著差异o给予剂甘露醇和剂后的降低组更显著给予剂甘露醇和剂后的降低组更显著(分别为分别为 和和 ;);)。有效。有效率更高率更高(比比 甘露醇甘露醇,),)。单剂治疗后降低的持续时间组间比较无。单剂治疗后降低的持续时间组间比较无显著差异显著差异(分别为分别为 与与)。均无药物副反应发生。均无药物副反应发生。o结论：结论：比甘露醇降更有效。但比甘露醇降更有效。但 作为后治疗高的药物选择尚需前瞻、作为后治疗高的药物选择尚需前瞻、随机对照研究证实！随机对照研究证实！等等 。.;():.;():甘露醇降颅压最有效？使用高渗盐水()治疗重型病人升高比较18甘露醇降颅压最有效？甘露醇降颅压最有效？乳酸钠与甘露醇治疗重型病人高乳酸钠与甘露醇治疗重型病人高o研究新型高渗溶液乳酸钠控制高的效果研究新型高渗溶液乳酸钠控制高的效果o成人开放性前瞻性随机研究成人开放性前瞻性随机研究:例单纯重型、高病人例单纯重型、高病人()()分别接分别接受等量高渗、等容疗法，即甘露醇或乳酸钠。无法控制时，二者选受等量高渗、等容疗法，即甘露醇或乳酸钠。无法控制时，二者选一。后降低视为最初有效点，随后成功降低的百分率作为第二起效一。后降低视为最初有效点，随后成功降低的百分率作为第二起效点点o既分析试图治疗又分析给予的实际治疗既分析试图治疗又分析给予的实际治疗o与甘露醇比较，乳酸盐溶液对减低的作用更为显著与甘露醇比较，乳酸盐溶液对减低的作用更为显著(比比,),),持持续时间更长续时间更长(第第 降低降低比比)，成功率更高，成功率更高(比）比）o结论：急性期输注乳酸钠高渗溶液治疗后高有效。其作用比相同渗结论：急性期输注乳酸钠高渗溶液治疗后高有效。其作用比相同渗透压的甘露醇显著，而且长期预后（）优于甘露醇组透压的甘露醇显著，而且长期预后（）优于甘露醇组 。该结果有待。该结果有待大样本研究证实！大样本研究证实！;等。等。.;():.;():甘露醇降颅压最有效？乳酸钠与甘露醇治疗重型病人高研究新19 （:）oo (,)(,)oo ：,.,.oo ：,oo .（20去骨瓣减压的作用去骨瓣减压的作用 降低颅内压降低颅内压 减少药物等治疗的频度减少药物等治疗的频度 改善脑血流改善脑血流 改善脑氧代谢状态改善脑氧代谢状态 减轻脑肿胀减轻脑肿胀 改善预后改善预后去骨瓣减压的作用降低颅内压21去骨瓣减压的作用去骨瓣减压的作用 (.():(.():(.():(.():例重型，例因难以控制增高，行去骨瓣减压术例重型，例因难以控制增高，行去骨瓣减压术例重型，例因难以控制增高，行去骨瓣减压术例重型，例因难以控制增高，行去骨瓣减压术 随访一年，良好随访一年，良好随访一年，良好随访一年，良好早期（早期（早期（早期（）例：）例：）例：）例：）例：保守治疗无效，）例：保守治疗无效，）例：保守治疗无效，）例：保守治疗无效，；单侧或双侧瞳孔反射消失，；单侧或双侧瞳孔反射消失，；单侧或双侧瞳孔反射消失，；单侧或双侧瞳孔反射消失，同时存在上述异常。同时存在上述异常。同时存在上述异常。同时存在上述异常。（）良好，（）植物状态重残，（）死亡（）良好，（）植物状态重残，（）死亡（）良好，（）植物状态重残，（）死亡（）良好，（）植物状态重残，（）死亡去骨瓣减压的作用 (.():22不同神经外科疾病去骨瓣减压作用比较不同神经外科疾病去骨瓣减压作用比较p回顾性分析比较了例不同神经外科疾病行减压性开颅术的效果回顾性分析比较了例不同神经外科疾病行减压性开颅术的效果p重型创伤性脑损伤（）例重型创伤性脑损伤（）例p大量脑内血肿大量脑内血肿()()例例 p大片脑梗塞大片脑梗塞()()例例p 手术指征：分和或显示中线移位手术指征：分和或显示中线移位 p比较不同疾病组术后脑室压力的变化及个月时临床预后比较不同疾病组术后脑室压力的变化及个月时临床预后(死亡率和死亡率和)p死亡率：组组，组死亡率：组组，组.p预后良好预后良好(中残或良好，中残或良好，)率：组率：组()()组组()()，组，组()()p减压术后各组脑室压力的变化相似：减压术后各组脑室压力的变化相似：(去骨瓣去骨瓣)()(硬膜开放硬膜开放)()(返回康复室返回康复室)p减压性开颅术硬膜扩大，或组均比组更有效减压性开颅术硬膜扩大，或组均比组更有效p作者提出大片脑梗塞应早期施行减压术作者提出大片脑梗塞应早期施行减压术韩国首尔大学医学院等韩国首尔大学医学院等 ()()不同神经外科疾病去骨瓣减压作用比较回顾性分析比较了例不同神经23去骨瓣减压对脑氧的影响去骨瓣减压对脑氧的影响 (.():(.():(.():(.():例动脉瘤性重度，因保守治疗无效，行额颞顶减压术（），例动脉瘤性重度，因保守治疗无效，行额颞顶减压术（），例动脉瘤性重度，因保守治疗无效，行额颞顶减压术（），例动脉瘤性重度，因保守治疗无效，行额颞顶减压术（），术中与监测术中与监测术中与监测术中与监测保守治疗措施：止痛，镇静，甘露醇，高张盐水，缓冲液，保守治疗措施：止痛，镇静，甘露醇，高张盐水，缓冲液，保守治疗措施：止痛，镇静，甘露醇，高张盐水，缓冲液，保守治疗措施：止痛，镇静，甘露醇，高张盐水，缓冲液，中度过度换气（中度过度换气（中度过度换气（中度过度换气（），巴比妥昏迷疗法），巴比妥昏迷疗法），巴比妥昏迷疗法），巴比妥昏迷疗法去骨瓣前，去骨瓣前，去骨瓣前，去骨瓣前，去骨瓣后，去骨瓣后，去骨瓣后，去骨瓣后，硬膜切开后，硬膜切开后，硬膜切开后，硬膜切开后，去骨瓣减压对脑氧的影响 (.():24减压时机减压时机oo早期或预防性（可能发生难以控制的高）早期或预防性（可能发生难以控制的高）早期或预防性（可能发生难以控制的高）早期或预防性（可能发生难以控制的高）oo 入院时或首次血肿清除时临床判断入院时或首次血肿清除时临床判断入院时或首次血肿清除时临床判断入院时或首次血肿清除时临床判断oo治疗性（高难以控制时）治疗性（高难以控制时）治疗性（高难以控制时）治疗性（高难以控制时）oo 根据临床监测指标（神经功能监测结果、脑氧根据临床监测指标（神经功能监测结果、脑氧根据临床监测指标（神经功能监测结果、脑氧根据临床监测指标（神经功能监测结果、脑氧等，影象学脑肿胀与占位表现，等，影象学脑肿胀与占位表现，等，影象学脑肿胀与占位表现，等，影象学脑肿胀与占位表现，增高所致神经功增高所致神经功增高所致神经功增高所致神经功能状态恶化体征）能状态恶化体征）能状态恶化体征）能状态恶化体征）减压时机早期或预防性（可能发生难以控制的高）25减压性开颅手术方法减压性开颅手术方法单侧减压术：颞下减压术，额部减压术，额单侧减压术：颞下减压术，额部减压术，额颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压术颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压术双侧减压术：双颞减压术，双额开颅减压术双侧减压术：双颞减压术，双额开颅减压术其他改良性手术其他改良性手术减压性开颅手术方法单侧减压术：颞下减压术，额部减压术，额颞顶26开颅减压手术目的与微创原则开颅减压手术目的与微创原则扩大颅腔扩大颅腔脑底减压脑底减压:解除脑干受压解除脑干受压解除与防止血管解除与防止血管(静脉回流静脉回流)卡压卡压预防继发性脑嵌顿与脑损伤预防继发性脑嵌顿与脑损伤开颅减压手术目的与微创原则扩大颅腔27减压性开颅手术要求减压性开颅手术要求 骨窗到颅底骨窗到颅底骨窗到颅底骨窗到颅底(颞底减压颞底减压颞底减压颞底减压)硬膜剪开硬膜剪开硬膜剪开硬膜剪开(扩大修补扩大修补扩大修补扩大修补)(侧裂侧裂侧裂侧裂)血管减压血管减压血管减压血管减压 避免脑组织嵌顿避免脑组织嵌顿避免脑组织嵌顿避免脑组织嵌顿减压性开颅手术要求骨窗到颅底(颞底减压)28减压性开颅手术指征减压性开颅手术指征脑疝脑疝硬膜下、脑内血肿致中线结构移位硬膜下、脑内血肿致中线结构移位半球性弥漫性脑肿胀半球性弥漫性脑肿胀非手术治疗不可控制的颅内高压非手术治疗不可控制的颅内高压减压性开颅手术指征脑疝29双额减压术指征与疗效双额减压术指征与疗效 （()()）阶梯保守治疗阶梯保守治疗 仍高仍高证实弥漫性脑水肿（肿胀）但无占位病证实弥漫性脑水肿（肿胀）但无占位病变变手术组（）良好率（），死亡率（）手术组（）良好率（），死亡率（）对照组对照组()()良好率（），死亡率（）良好率（），死亡率（）伤后持续伤后持续 应小时内手术减压否则预后差应小时内手术减压否则预后差双额减压术指征与疗效（()）30减压性开颅手术指征减压性开颅手术指征()年龄岁年龄岁 分分同时满足以下标准同时满足以下标准:()保守治疗不能控制保守治疗不能控制 :舒张期流速下降至仅获得收舒张期流速下降至仅获得收缩期血流波形缩期血流波形颅内高压不能用占位病变解释颅内高压不能用占位病变解释减压性开颅手术指征()31双额双额顶骨去骨瓣减压术顶骨去骨瓣减压术()成功救治例儿童（岁：分，成功救治例儿童（岁：分，上学；上学；岁：分，轻偏瘫）特重型颅岁：分，轻偏瘫）特重型颅脑伤脑伤首次：双额减压术首次：双额减压术第二次：双顶去骨瓣减压术第二次：双顶去骨瓣减压术双额顶骨去骨瓣减压术()32大骨瓣减压手术技术大骨瓣减压手术技术o额颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压额颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压术术o双额开颅减压术双额开颅减压术o应用指征：难以控制的颅内高压应用指征：难以控制的颅内高压大骨瓣减压手术技术额颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压术33额颞顶枕减压术皮瓣设计额颞顶枕减压术皮瓣设计额颞顶枕减压术皮瓣设计34额颞顶枕减压术骨瓣设计额颞顶枕减压术骨瓣设计额颞顶枕减压术骨瓣设计35腹部皮下腹部皮下腹部皮下腹部皮下冷冻保存冷冻保存冷冻保存冷冻保存骨瓣保存骨瓣保存自体颅骨瓣修复颅骨缺损研究进展。中国现代神经疾病杂志。；（）：自体颅骨瓣修复颅骨缺损研究进展。中国现代神经疾病杂志。；（）：自体颅骨瓣修复颅骨缺损研究进展。中国现代神经疾病杂志。；（）：自体颅骨瓣修复颅骨缺损研究进展。中国现代神经疾病杂志。；（）：腹部皮下骨瓣保存自体颅骨瓣修复颅骨缺损研究进展。中国现代神经36骨瓣保存二期修复骨瓣保存二期修复骨瓣保存二期修复37单侧额颞顶去骨瓣减压术单侧额颞顶去骨瓣减压术单侧额颞顶去骨瓣减压术38单侧额颞顶去骨瓣减压术单侧额颞顶去骨瓣减压术单侧额颞顶去骨瓣减压术39不不 规规 范范 减减 压压 术术首首 次次 减减 压压 术术第第 二二 次次 减减 压压 术术不 规 范 减 压 术首 次 减 压 术第 二 次 减 压 40重型颅脑损伤大骨瓣组和常重型颅脑损伤大骨瓣组和常规骨瓣组预后比较规骨瓣组预后比较组别组别组别组别 大骨瓣组大骨瓣组大骨瓣组大骨瓣组 常规骨瓣组常规骨瓣组常规骨瓣组常规骨瓣组 例数例数例数例数 良好中残良好中残良好中残良好中残 重残长期昏迷重残长期昏迷重残长期昏迷重残长期昏迷 死亡死亡死亡死亡 （）（）（）（）（）*（）*.().().().().().().().().重型颅脑损伤大骨瓣组和常规骨瓣组预后比较组别 大骨瓣组 常规41特重型颅脑损伤大骨瓣减压疗效死亡率特重型颅脑损伤大骨瓣减压疗效死亡率组别组别 硬膜下血肿硬膜下血肿 脑内血肿脑内血肿 多发血肿多发血肿常规骨瓣组常规骨瓣组 ()()()()()()大骨瓣组大骨瓣组 ()()()()()()特重型颅脑损伤患者的综合救治（附例报告）。第二军医大学学报。；（）：特重型颅脑损伤患者的综合救治（附例报告）。第二军医大学学报。；（）：特重型颅脑损伤患者的综合救治（附例报告）。第二军医大学学报。；（）：特重型颅脑损伤患者的综合救治（附例报告）。第二军医大学学报。；（）：特重型颅脑损伤大骨瓣减压疗效死亡率特重型颅脑损伤患者的综合救42双额减压术皮瓣、骨瓣设计双额减压术皮瓣、骨瓣设计双额减压术皮瓣、骨瓣设计43双额减压术表现双额减压术表现双额减压术表现44大骨瓣减压并发症大骨瓣减压并发症oo急性脑膨出急性脑膨出急性脑膨出急性脑膨出oo大骨瓣组发生率大骨瓣组发生率大骨瓣组发生率大骨瓣组发生率,死亡率（例，例）死亡率（例，例）死亡率（例，例）死亡率（例，例）oo常规骨瓣组发生率常规骨瓣组发生率常规骨瓣组发生率常规骨瓣组发生率,死亡率死亡率死亡率死亡率 （例，死亡例）（例，死亡例）（例，死亡例）（例，死亡例）oo迟发性血肿和再次手术率迟发性血肿和再次手术率迟发性血肿和再次手术率迟发性血肿和再次手术率oo大骨瓣组明显高于常规骨瓣组（大骨瓣组明显高于常规骨瓣组（大骨瓣组明显高于常规骨瓣组（大骨瓣组明显高于常规骨瓣组（）oo大大大大骨骨骨骨瓣瓣瓣瓣组组组组迟迟迟迟发发发发性性性性血血血血肿肿肿肿例例例例：对对对对侧侧侧侧硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外例例例例，对对对对侧侧侧侧硬硬硬硬膜膜膜膜下下下下例例例例，同同同同侧侧侧侧脑脑脑脑内内内内例例例例，同同同同侧硬膜外例，死亡例侧硬膜外例，死亡例侧硬膜外例，死亡例侧硬膜外例，死亡例oo常规骨瓣组迟发性血肿例：对侧硬膜外例，对侧硬膜下例常规骨瓣组迟发性血肿例：对侧硬膜外例，对侧硬膜下例常规骨瓣组迟发性血肿例：对侧硬膜外例，对侧硬膜下例常规骨瓣组迟发性血肿例：对侧硬膜外例，对侧硬膜下例oo大大大大骨骨骨骨瓣瓣瓣瓣组组组组再再再再次次次次手手手手术术术术例例例例：迟迟迟迟发发发发性性性性血血血血肿肿肿肿例例例例，原原原原血血血血肿肿肿肿扩扩扩扩大大大大例例例例，皮皮皮皮瓣瓣瓣瓣下下下下血血血血肿肿肿肿例例例例，急急急急性梗阻性脑积水例。常规骨瓣组再次手术例，均为迟发性血肿性梗阻性脑积水例。常规骨瓣组再次手术例，均为迟发性血肿性梗阻性脑积水例。常规骨瓣组再次手术例，均为迟发性血肿性梗阻性脑积水例。常规骨瓣组再次手术例，均为迟发性血肿oo切口疝切口疝切口疝切口疝oo大骨瓣组发生切口疝例，常规骨瓣组为例（大骨瓣组发生切口疝例，常规骨瓣组为例（大骨瓣组发生切口疝例，常规骨瓣组为例（大骨瓣组发生切口疝例，常规骨瓣组为例（）。术后）。术后）。术后）。术后 ，伤，伤，伤，伤后天出院。后天出院。后天出院。后天出院。作用：防止骨缘处脑皮层裂伤与大脑静脉扭曲，可同时清除硬膜下血肿作用：防止骨缘处脑皮层裂伤与大脑静脉扭曲，可同时清除硬膜下血肿作用：防止骨缘处脑皮层裂伤与大脑静脉扭曲，可同时清除硬膜下血肿作用：防止骨缘处脑皮层裂伤与大脑静脉扭曲，可同时清除硬膜下血肿缺点：无法清除挫伤脑组织。缺点：无法清除挫伤脑组织。缺点：无法清除挫伤脑组织。缺点：无法清除挫伤脑组织。硬膜网格状切开,.().例岁男性，额叶轻度挫伤伴明49血管隧道技术血管隧道技术 (.():(.():手术指征：手术指征：手术指征：手术指征：达小时以上。达小时以上。达小时以上。达小时以上。相对禁忌症：可见严重脑干损伤。相对禁忌症：可见严重脑干损伤。相对禁忌症：可见严重脑干损伤。相对禁忌症：可见严重脑干损伤。减压术式：双侧或单侧额颞顶开颅减压。减压术式：双侧或单侧额颞顶开颅减压。减压术式：双侧或单侧额颞顶开颅减压。减压术式：双侧或单侧额颞顶开颅减压。治疗结果：血管隧道手术组（例）：良好中残率（），治疗结果：血管隧道手术组（例）：良好中残率（），治疗结果：血管隧道手术组（例）：良好中残率（），治疗结果：血管隧道手术组（例）：良好中残率（），死亡率（），重残植物状态（）死亡率（），重残植物状态（）死亡率（），重残植物状态（）死亡率（），重残植物状态（）传统手术组（例）：良好中残率（），死亡率（），重传统手术组（例）：良好中残率（），死亡率（），重传统手术组（例）：良好中残率（），死亡率（），重传统手术组（例）：良好中残率（），死亡率（），重残植物状态（）残植物状态（）残植物状态（）残植物状态（）血管隧道技术 (.():50血管隧道技术手术要点血管隧道技术手术要点oo硬膜星状切开：主要血管位于硬膜星状切开：主要血管位于硬膜星状切开：主要血管位于硬膜星状切开：主要血管位于切缘两角之间切缘两角之间切缘两角之间切缘两角之间oo止血海绵垫止血海绵垫止血海绵垫止血海绵垫(可吸收缝线绑扎可吸收缝线绑扎可吸收缝线绑扎可吸收缝线绑扎)：放置在血管：放置在血管：放置在血管：放置在血管 穿越硬膜缘的穿越硬膜缘的穿越硬膜缘的穿越硬膜缘的两边两边两边两边“血管隧道血管隧道血管隧道血管隧道”oo硬膜扩大修补硬膜扩大修补硬膜扩大修补硬膜扩大修补oo防止疝出脑组织血管受压及继防止疝出脑组织血管受压及继防止疝出脑组织血管受压及继防止疝出脑组织血管受压及继发性缺血、缺氧性损害发性缺血、缺氧性损害发性缺血、缺氧性损害发性缺血、缺氧性损害.血管隧道技术手术要点硬膜星状切开：主要血管位于切缘两角之间 51血管隧道手术表现血管隧道手术表现.血管隧道手术表现.52临时骨瓣的应用临时骨瓣的应用“甲基丙烯酸甲酯甲基丙烯酸甲酯甲基丙烯酸甲酯甲基丙烯酸甲酯”临时骨临时骨临时骨临时骨瓣瓣瓣瓣略大于骨窗（略大于骨窗（略大于骨窗（略大于骨窗（）微板固定于颅骨上微板固定于颅骨上微板固定于颅骨上微板固定于颅骨上可临时保护脑组织可临时保护脑组织可临时保护脑组织可临时保护脑组织防止硬膜与皮肤或颞肌粘连防止硬膜与皮肤或颞肌粘连防止硬膜与皮肤或颞肌粘连防止硬膜与皮肤或颞肌粘连,.().()临时骨瓣的应用“甲基丙烯酸甲酯”临时骨瓣,.().53“巴比妥昏迷巴比妥昏迷”疗疗法法“巴比妥昏迷”疗法54巴比妥疗法对重型难治性颅内高压病人巴比妥疗法对重型难治性颅内高压病人脑氧、脑温与脑血管自身调节的影响脑氧、脑温与脑血管自身调节的影响o澳大利亚澳大利亚;o前瞻性研究巴比妥昏迷对脑氧与脑血管反应性前瞻性研究巴比妥昏迷对脑氧与脑血管反应性()()的作用。的作用。o年月年月例重型病人，均行监测：，脑温年月年月例重型病人，均行监测：，脑温()()和脑氧和脑氧()()。脑血管反应性。脑血管反应性()()观察与动脉血压之间的关系。观察与动脉血压之间的关系。o难以控制难以控制()()时施行巴比妥昏迷疗法。时施行巴比妥昏迷疗法。o例巴比妥昏迷疗法，例平均降低例巴比妥昏迷疗法，例平均降低(占占),),但是仅例但是仅例.,例进一步改善。生存病人巴比妥治例进一步改善。生存病人巴比妥治疗后疗后,和和 均得到一致的改善。均得到一致的改善。o结论：通过观察结论：通过观察 和改善证实巴比妥对重型病人治疗有效和改善证实巴比妥对重型病人治疗有效.;():.;():巴比妥疗法对重型难治性颅内高压病人脑氧、脑温与脑血管自身调节55巴比妥疗法应用指征巴比妥疗法应用指征o其他治疗无效，作为最后控制的方法其他治疗无效，作为最后控制的方法o术中脑肿胀术中脑肿胀o存在高风险脑缺血的大血管损伤存在高风险脑缺血的大血管损伤巴比妥疗法应用指征其他治疗无效，作为最后控制的方法56巴比妥用法巴比妥用法o硫喷妥钠硫喷妥钠o单剂（如），数秒内可降低，作用持续仅单剂（如），数秒内可降低，作用持续仅o可连续或重复单剂用药可连续或重复单剂用药o戊巴比妥戊巴比妥o负荷量：负荷量：或（）或（）o维持量：维持量：或调整血浆水平到或调整血浆水平到 或到脑电抑制为止或到脑电抑制为止巴比妥用法硫喷妥钠57 戊巴比妥与硫喷妥钠治疗病人难治性戊巴比妥与硫喷妥钠治疗病人难治性颅内高压比较颅内高压比较:随机对照研究随机对照研究 o年入组例：戊巴比妥组与硫喷妥钠组各例年入组例：戊巴比妥组与硫喷妥钠组各例o入组标准：分或伤后周内神经功能恶化，根据指南处理入组标准：分或伤后周内神经功能恶化，根据指南处理难治性高难治性高 （）o治疗后不可控制高发生率：戊巴比妥组例（）治疗后不可控制高发生率：戊巴比妥组例（），硫喷，硫喷妥钠组例（）妥钠组例（）o两组副作用（低血压或感染）发生率相同两组副作用（低血压或感染）发生率相同o结论：硫喷妥钠更为有效结论：硫喷妥钠更为有效 西班牙西班牙 等。等。.;():.;():戊巴比妥与硫喷妥钠治疗病人难治性颅内高压比较:随机对照研58谢谢！59