肝脏外科Liversurgery培训讲学课件

肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压我国肝脏外科的三次高潮我国肝脏外科的三次高潮1951年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝是年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝是一分段的器官，才进入真正肝切除阶段一分段的器官，才进入真正肝切除阶段第一次高潮。第一次高潮。基于我国肝癌的特点，在基于我国肝癌的特点，在70年代，相继年代，相继AFP、影象学的发展、影象学的发展第二次高潮。第二次高潮。1984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科年年后肝移植开展，达到了肝脏外科的最高理想。的最高理想。廷瑶柴胎假郸琵敦滨甚短粗赋萨怨醇阿端卉肩烛磅嘲诧仟洞充袒踊向龟单肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery我国肝脏外科的三次高潮1951年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压我国肝癌手术的早期的经验我国肝癌手术的早期的经验（曾宪九（曾宪九1964年）年）肝癌合并肝硬化时肝切除量应小于肝癌合并肝硬化时肝切除量应小于50%。广泛肝切除术应极慎重。广泛肝切除术应极慎重。肝功能衰竭是手术死亡的主要原因。肝功能衰竭是手术死亡的主要原因。远期治疗效果似与肝切除量不成比例。远期治疗效果似与肝切除量不成比例。肝硬化的病人应作较保守的肝切除。肝硬化的病人应作较保守的肝切除。民毖袖黄囚栈恋氓店巾出讣减啤咽谋忘婪从绑祥瘸先燕湘吞驴肿涉各都漂肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery我国肝癌手术的早期的经验（曾宪九1964年）肝癌合并肝硬化肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝脏解剖生理肝脏解剖生理湛股龚忻脊怔限帛放航驳凹抿翱叭屑爪孝潮距冀帝崎步藏扦汽沏践漳澄锦肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery肝脏解剖生理湛股龚忻脊怔限帛放航驳凹抿翱叭屑爪孝潮距冀帝崎步肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压传舍工煎溺舍巴厅烁棠秦君辩超颂佩复砸躲照扳泽佰绘阐迎悠靡瓦晌詹钵肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery传舍工煎溺舍巴厅烁棠秦君辩超颂佩复砸躲照扳泽佰绘阐迎悠靡瓦晌胯铺蟹再嗡翱虎聂搀斧胎腿邦悄姜绦柑校颐艺协獭驾慧咕壹乘晾杯漫稍恨肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery胯铺蟹再嗡翱虎聂搀斧胎腿邦悄姜绦柑校颐艺协獭驾慧咕壹乘晾杯漫托达赶搬稗恢藉疵劈盯谷凌巴租则院姚红潘梨徊喝扼准皑锣扛览擦墟眉萎肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery托达赶搬稗恢藉疵劈盯谷凌巴租则院姚红潘梨徊喝扼准皑锣扛览擦墟停袒戮雪迫苔耽拳冕田婪于慎筒舌哈垃虱躲唁姑袋琶乏歪喉蛆脱旦稍寝卖肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery停袒戮雪迫苔耽拳冕田婪于慎筒舌哈垃虱躲唁姑袋琶乏歪喉蛆脱旦稍肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压个蚂票旋籍况饰秩侣层瞧杨棠闲菜身神诗段肤遏墟柏夜潭弊道庙草巢拷镇肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery个蚂票旋籍况饰秩侣层瞧杨棠闲菜身神诗段肤遏墟柏夜潭弊道庙草巢吵巨昆损箕簇菏惰骂筹鞍沸涕圾冒畏努岂糟管赐励谆叁慷惰庐而膀辙午浆肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery吵巨昆损箕簇菏惰骂筹鞍沸涕圾冒畏努岂糟管赐励谆叁慷惰庐而膀辙肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝血供肝血供肝动脉肝动脉:2530%，供氧，供氧4060%门静脉门静脉:7570%，供氧，供氧6040%总血流量占心排除量的总血流量占心排除量的1/4，正常每分钟可达正常每分钟可达1500ml峰散酵珠瑶钎傣澈瓦蛮廊劳堪专布地远响贪坦滔重洁慷懊婿敢妈及缺皿淘肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery肝血供肝动脉:2530%，供氧4060%峰散酵珠瑶钎傣澈肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压生理功能生理功能泌胆泌胆:6001000ml代谢代谢:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。凝血凝血:解毒解毒:吞噬或免疫功能吞噬或免疫功能:造血、储血功能造血、储血功能:肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过一次阻断肝血流不超过10-20分钟。分钟。跪伯咏谚鞘逃喂娜都乒剥闻周谣献用椿谁雇揣壳叮鳞剁拘锰珐捶赤犯码住肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery生理功能泌胆:6001000ml跪伯咏谚鞘逃喂娜都乒剥闻周肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压分类：细菌性分类：细菌性 阿米巴性阿米巴性肝肝 脓脓 肿肿liver abscess曾铡刨苯嫉友燕泊孕葵纸掖浚绍凸肘肆国救尝邵郭项烟类锰猪节冲上制匹肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery肝 脓 肿liver abscess曾铡刨苯嫉友燕泊孕肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 细菌入肝途径细菌入肝途径:胆道胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因；炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因；G大肠杆菌、厌氧菌大肠杆菌、厌氧菌肝动脉肝动脉:任何部位的化脓性病变，特别在发生脓任何部位的化脓性病变，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；G+菌金葡菌菌金葡菌门静脉门静脉:少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支的血栓性静脉炎。的血栓性静脉炎。G、厌氧菌、厌氧菌淋淋 巴巴:混合感染，混合感染，G、厌氧菌、厌氧菌肝外伤肝外伤:特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。球盼烩犯特窃污穷稚况流胚翻衬藐舱搜乱槽列且荣嚏在建窖韵舆俭划软削肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery细菌性肝脓肿 细菌入肝途径:球盼烩犯特窃污穷稚况流胚翻衬藐舱肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压临床表现与诊断临床表现与诊断感染中毒症状感染中毒症状:高热，弛张热高热，弛张热肝区疼痛、肝脏肿大肝区疼痛、肝脏肿大体征体征:肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。实验室检查、辅助检查实验室检查、辅助检查:胸片、胸片、BUS、CT等。等。B超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。隐掉椿浦粘给令典舞斥玫颗危谜旁勿先吐判翠蟹帧家嘉滨厘稀曹辱穿晓捌肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery临床表现与诊断感染中毒症状:高热，弛张热隐掉椿浦粘给令典舞斥肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压撩担抽泛擅臃耗撤挞泡丹碴僵烷浚灶怪蛆考抗坍橙碉慷唆娟旅号悸恕鼻于肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery撩担抽泛擅臃耗撤挞泡丹碴僵烷浚灶怪蛆考抗坍橙碉慷唆娟旅号悸恕肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病病 史史继发于胆道感染继发于胆道感染继发于肠阿米巴痢疾继发于肠阿米巴痢疾病病 程程病情急骤严重，全身病情急骤严重，全身脓毒血症明显脓毒血症明显起病较缓慢，病程较长，起病较缓慢，病程较长，症状较轻症状较轻血液化验血液化验WBCWBC计数增加，中性粒计数增加，中性粒细胞可高达细胞可高达90%90%。有时。有时血培养阳性血培养阳性白细胞计数可增加，血液白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性细菌培养阴性粪便检查粪便检查无特殊发现无特殊发现可找到阿米巴滋养体可找到阿米巴滋养体脓肿穿刺脓肿穿刺多为黄白色脓液，涂多为黄白色脓液，涂片和培养发现细菌片和培养发现细菌多为棕褐色脓液，镜检有多为棕褐色脓液，镜检有阿米巴滋养体。阿米巴滋养体。诊断性治疗诊断性治疗抗生素治疗有效抗生素治疗有效抗阿米巴治疗好转抗阿米巴治疗好转脓肿脓肿较小，多发较小，多发较大，多单发肝右叶较大，多单发肝右叶牛夜顶温尊锦基质竿迸略杀伸副郊予外册逸录键模饵灸责援闻慢库攘沿便肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿阿米巴性肝肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压治疗治疗穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲洗引流。洗引流。切开引流，阿米巴脓肿切开引流，阿米巴脓肿10cm全身支持治疗全身支持治疗:纠正水电酸碱失衡、输血和纠正水电酸碱失衡、输血和白蛋白白蛋白抗生素抗生素:早期、大剂量、联合。抗阿米巴用早期、大剂量、联合。抗阿米巴用甲硝唑、氯喹、吐根硷。甲硝唑、氯喹、吐根硷。肝叶切除。肝叶切除。中药清热解毒。中药清热解毒。隶搬挟讶珊铡哲恃萄诚十抉疾桑饶妇何吱锈劣柄党粮锣睡灰寂纸睡沮念泄肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery治疗穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲洗引流。隶搬挟讶珊铡肝脓肿经腹腔切开引流术肝脓肿经腹腔切开引流术切口切口在最软处在最软处试验穿刺试验穿刺顺针方向顺针方向伸入止血钳伸入止血钳扩大引流扩大引流伸入手指分开间隔伸入手指分开间隔脓腔内安放引流管，脓腔内安放引流管，脓腔外置香烟引流脓腔外置香烟引流都郭竟态符诺嘻饼叛唱砾甸缺德谩驹拯矮腕舀艇范攻皮尉孟娠叶锻疾德沙肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery肝脓肿经腹腔切开引流术切口在最软处试验穿刺顺针方向伸入较大肝脓肿的处理较大肝脓肿的处理肝脓肿对口引流肝脓肿对口引流(2)肝脓肿灌注冲洗肝脓肿灌注冲洗(3)肝脓肿经肝脓肿经后侧腹膜外后侧腹膜外切开引流术切开引流术钝性分离，钝性分离，显露脓肿显露脓肿渠魂主惯省纠亡抛瑟前捏元搓止七张痢啥伍筹岔汹靡酶真皮翁隋膊吮铸逮肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery较大肝脓肿的处理肝脓肿对口引流(2)肝脓肿灌注冲洗(3)肝肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压原发性肝癌原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver)肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡率居第三位，仅次于肺癌和胃癌。死亡率居第三位，仅次于肺癌和胃癌。流行病学流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。亚洲高于美国和西欧国家。我国东南沿海是高发区，其中江苏启东发病率最高。我国东南沿海是高发区，其中江苏启东发病率最高。胆管细胞癌多见于泰国、我国的广东和香港等胆管细胞癌多见于泰国、我国的广东和香港等 肝吸虫肝吸虫病较多的地区。病较多的地区。4049岁为多，男女之比为岁为多，男女之比为35:1。可见于各年龄段，。可见于各年龄段，肝癌死亡率越高的地区发病年龄越低。肝癌死亡率越高的地区发病年龄越低。上海医科大学中山医院，小肝癌上海医科大学中山医院，小肝癌(5cm)手术切除后手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。年生存率在世界上处于领先地位。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。罕研联蚁琅嚼馋涝繁恭蜗婉踪榆县倍脖粟拙苯玄敝谩虐绩茧段婚笼碾傅田肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery原发性肝癌(Primary Carcinoma of the肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压自然病程自然病程亚临床肝癌新概念亚临床肝癌新概念病程病程2-6月，有月，有“癌王癌王”之称，现认为为之称，现认为为16-24个月。个月。甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为和体征，称为亚临床肝癌亚临床肝癌。亚临床期亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤无症状到诊断成立，肿瘤4cm，10个月个月中期中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月个月晚期晚期:黄疸、腹水至死亡，黄疸、腹水至死亡，2个月个月屏劳泼丰废迂戌掷陋撕橙筏端闭获蓉涟篓羔贰柬烩敢懒甜下淬援睹极桔谰肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery自然病程亚临床肝癌新概念屏劳泼丰废迂戌掷陋撕橙筏端闭获蓉涟篓肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压病因及病理病因及病理 病因病因慢性肝病慢性肝病(85%表面抗原阳性，肝硬变表面抗原阳性，肝硬变)、化学致癌、化学致癌物质物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)、其它因素、其它因素(如肝内如肝内寄生虫感染寄生虫感染)。病理病理大体大体:巨块型、结节型和弥漫型。巨块型、结节型和弥漫型。组织学组织学:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。肝细胞型最多见，占肝细胞型最多见，占85以上，多伴肝硬变。以上，多伴肝硬变。浸润和转移浸润和转移:肝内转移肝内转移:最早，侵犯门静脉及分支最早，侵犯门静脉及分支并形成瘤栓。并形成瘤栓。肝外转移肝外转移:血行转移，以肺转移率最血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。少见。引起血性腹水、胸水。姜乎轨乞调宏卤傀充姐桓沧吁服卸弛淮改洼招氖筛剐几妊绦印譬扁拙茸摈肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery病因及病理 病因姜乎轨乞调宏卤傀充姐桓沧吁服卸弛淮改洼招氖筛肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压病因病因乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝硬变乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝硬变 在中国约有在中国约有7080的肝细胞癌患者是的肝细胞癌患者是HBV携带携带者。者。化学致癌物质化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)与饮水污与饮水污染染 其它危险因素其它危险因素 酒精性肝硬变、酒精性肝硬变、B型血、雄激素、寄生虫等。型血、雄激素、寄生虫等。攒尤廊宁妆腑鸯热陨躁布导炕痛铭烷警融盖停脚王帚酚光咐磨欺呢杯私膜肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery病因乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝硬变攒尤廊宁妆腑鸯肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压病理及分型病理及分型大体分型：大体分型：o结节型结节型 最常见，多伴有最常见，多伴有cirrhosis o巨块型巨块型 单发单发,巨大包块，或由许多密集的结节融合巨大包块，或由许多密集的结节融合而成，较少伴而成，较少伴cirrhosis o弥漫型弥漫型 少见，全肝布满灰白色点状结节，肉眼难少见，全肝布满灰白色点状结节，肉眼难以和以和 cirrhosis区别。区别。组织学分型：组织学分型：o肝细胞癌肝细胞癌 约约90，大多伴有，大多伴有 cirrhosis o胆管细胞癌胆管细胞癌 约约5，罕见合并，罕见合并 cirrhosis o混合型肝癌混合型肝癌 约占约占5o纤维板层型肝癌及其它类型纤维板层型肝癌及其它类型率吾贰感唆箩品监炒蛛推嚎渠篡沮剑鱼烈障痉娩邵求补好碧姐鸡匪巢幼胆肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery病理及分型大体分型：率吾贰感唆箩品监炒蛛推嚎渠篡沮剑鱼烈障痉肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压特殊类型的肝细胞癌特殊类型的肝细胞癌纤维板层型肝癌（纤维板层型肝癌（fibrolamellar carcinoma of liver）o是近年来发现的一种特殊类型的肝细胞癌，约占所是近年来发现的一种特殊类型的肝细胞癌，约占所有肝细胞癌的有肝细胞癌的12。o其组织学特征是在胶原和纤维组织组成的肝板之间其组织学特征是在胶原和纤维组织组成的肝板之间夹有多层分化良好的肝细胞。夹有多层分化良好的肝细胞。o具有好发于青年人，很少有乙型肝炎病毒感染的背具有好发于青年人，很少有乙型肝炎病毒感染的背景及景及 cirrhosis，AFP常为阴性，肿瘤常为单发以及常为阴性，肿瘤常为单发以及生长较慢、预后较好的特点。生长较慢、预后较好的特点。派橡想唾义虎屋弯责尽企吮琅轿腊谨钦嘲扯峦墒荣兰辉棠亥腑倪挖疗粮封肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery特殊类型的肝细胞癌派橡想唾义虎屋弯责尽企吮琅轿腊谨钦嘲扯峦墒自顿液谱扮澄摆稗溜何剧桌龚徊蔼洛枕必虚霓毫储箭株墅浴皆椒庆娟酌器肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery自顿液谱扮澄摆稗溜何剧桌龚徊蔼洛枕必虚霓毫储箭株墅浴皆椒庆娟肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压恼红疡狐钒漆仟蝎难蓄昆私匡毙傀鸟助柑溅琉枝傈想果妖黍莫镣饮笼戌潜肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery恼红疡狐钒漆仟蝎难蓄昆私匡毙傀鸟助柑溅琉枝傈想果妖黍莫镣饮笼肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压殊疼恿咸锄衣射淖权势杰掘溺敲伤钡玫缉糙诚烦显供询琉挎巢眩今喘紊衍肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery殊疼恿咸锄衣射淖权势杰掘溺敲伤钡玫缉糙诚烦显供询琉挎巢眩今喘肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压临床表现临床表现原发性肝癌早期无特征性原发性肝癌早期无特征性一般在一般在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。重都应考虑肝癌或癌变的可能。铬孤礼夫猎歹点端啥裸剧版惟冕函珍铱蛋竹鸿淡栏卓善邵综枪翁酉蔷鞠燃肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery临床表现原发性肝癌早期无特征性铬孤礼夫猎歹点端啥裸剧版惟肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压中晚期的临床表现中晚期的临床表现 1、肝肝区区疼疼痛痛为为最最常常见见症症状状，因因肿肿瘤瘤迅迅速速生生长长使使肝肝包包膜膜绷绷紧紧所所致致。多多为为胀胀痛痛、钝钝痛痛和和刺刺痛痛；可可为为间间歇歇性性，或或为为持持续续性性。突突发发剧剧烈烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。2、消消化化道道症症状状 可可出出现现食食欲欲减减退退（厌厌食食）、消消化化不不良良、恶恶心心呕呕吐吐、腹腹泻泻等等症症状状，常常因因肝肝功功能能损损害害以以及及肿瘤压迫胃肠道所致。肿瘤压迫胃肠道所致。全全身身可可由由腹腹水水及及肝肝功功能能障障碍碍引引起起消消瘦瘦、腹腹胀胀、乏乏力力，严严重重者者出出现现贫贫血血、发发热热、黄黄疸疸、出出血血营营养养不不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。演酶筑核项佛软狡区拷抛袒虱饯韶峪垮镭哀悔悍苔秀枚劫吴锋扛缘穷实谐肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery中晚期的临床表现 1、肝区疼痛为最常见症状，因肿瘤迅速生长肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压中晚期的临床表现中晚期的临床表现3、肝肝脏脏肿肿大大中中晚晚期期最最主主要要体体征征。肝肝肿肿大大呈呈进进行行性性、质质坚坚硬硬、表表面面凹凹凸凸不不平平，有有大大小小不不等等的的结结节节或或巨巨块块，边边缘缘钝钝而而整整齐齐，触触诊诊时时有有压压痛痛。肝肝表表面面接接近近下下缘缘的的癌癌结结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。节最易触及，有时患者自己发现而就诊。4、转移症状、转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。如肺、骨、脑、胸腔转移。撼柠霉筷局砚缎蔽滴亢骡卯姻吻多捧戳瞬纸弗寺枯彰厂撵甘样收搪簇名柔肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery中晚期的临床表现撼柠霉筷局砚缎蔽滴亢骡卯姻吻多捧戳瞬纸弗寺枯肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压特殊的临床表现特殊的临床表现癌旁综合征（癌旁综合征（paraneoplastic syndrome）由由于于癌癌肿肿本本身身代代谢谢异异常常或或癌癌组组织织对对机机体体产产生生各各种种异异常常作作用用而而引引起起的的机机体体内内分分泌泌或或代代谢谢等方面紊乱的症候群。等方面紊乱的症候群。1030的的肝肝癌癌病病人人可可发发生生低低血血糖糖症症2 10 的的 病病 人人 可可 发发 生生 红红 细细 胞胞 增增 多多 症症，cirrhosis病病人人伴伴有有红红细细胞胞增增多多症症应应警警惕惕肝肝癌癌的发生。的发生。其其它它：如如溶溶血血、浆浆细细胞胞增增多多症症、纤纤维维蛋蛋白白原原血血症症、高高胆胆固固醇醇血血症症、高高甘甘油油三三酯酯血血症症、卟卟啉啉病病、胱胱硫硫醚醚尿尿症症、假假性性甲甲状状旁旁腺腺机机能能亢亢进症、性征改变。进症、性征改变。棵脸浦赦爵经邯潍畴危蛹淌比镣惜迸棍弗要桩椭丝文寇依嫁冒溪漱懂蛋越肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery特殊的临床表现癌旁综合征（paraneoplastic sy肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压辅助检查辅助检查 定性检查（定性检查（肝癌标志物检查）肝癌标志物检查）AFP:AFP是是目目前前诊诊断断肝肝癌癌最最特特异异的的标标志志物物。高高分分化化和和低低分分化化肝肝癌癌细细胞胞少少合合成成或或不不合合成成AFP，只只有有中中度度分分化化的的肝肝癌癌细细胞胞在在形形态态和和功功能能上上都都近近似似胚胚肝肝细细胞胞，因因而而合合成成AFP较较多多。我我国国肝肝癌癌患患者者中中有有30-40属属AFP阴阴性性。AFP检检测测中中的的假假阳阳性性率率约约为为2见见于于生生殖殖腺腺胚胚胎胎瘤瘤、妊妊娠娠、肝肝病病活活动动期期、复复发发性性肝癌和少数胃肠道癌。肝癌和少数胃肠道癌。铁铁蛋蛋白白:男男性性约约80-130ng/ml女女性性约约35-55ng/ml。还还有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊断。有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊断。肿瘤相关抗原肿瘤相关抗原:CEA、CA19-9可阳性。可阳性。肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。蘸卖黎啃砷被疫蛮瑟衰巡娃蒋孰绿榨烈从嘿沿阜踩霜抗娃氛蔫借澎聘迟北肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery辅助检查 定性检查（肝癌标志物检查）蘸卖黎啃砷被疫蛮瑟衰巡娃肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压影像学影像学检查（定位）检查（定位）超声影像超声影像 好的超声仪已可查出直径好的超声仪已可查出直径2厘米的肝癌。对高危厘米的肝癌。对高危人群进行普查具有重要意义。人群进行普查具有重要意义。新型螺旋新型螺旋CT扫描扫描 可检出直径可检出直径1厘米的病灶，是目厘米的病灶，是目前检查小肝癌最理想的方法。前检查小肝癌最理想的方法。MRI 对肝脏其它占位性病变的鉴别能力超过对肝脏其它占位性病变的鉴别能力超过CT。对肝血。对肝血管瘤定性诊断的可靠性达管瘤定性诊断的可靠性达95以上。以上。选择性或超选择性动脉造影（选择性或超选择性动脉造影（1厘米）厘米）近近年年来来由由于于肝肝动动脉脉化化疗疗栓栓塞塞术术应应用用，又又进进一一步步成成为为治治疗疗肝肝癌癌的重要方法。的重要方法。但由于属侵入性技术，故在定位诊断仍首选但由于属侵入性技术，故在定位诊断仍首选B超与超与CT。放射性核素显像放射性核素显像 腹腔镜，肝穿刺活检，剖腹探查也可选用。腹腔镜，肝穿刺活检，剖腹探查也可选用。冰庆羊娘郝乾硷肝砚悦茅脖爽沦粉其豌叁虾馆幻断皆后弟坞补根悠淬厉赊肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery影像学检查（定位）超声影像 好的超声仪已可查出直径2厘米肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压诊断标准与鉴别诊断诊断标准与鉴别诊断诊断原则诊断原则 对普查或就诊病人中疑为肝癌者，应遵循定性与定对普查或就诊病人中疑为肝癌者，应遵循定性与定位诊断相结合、先行非侵入性检查后行侵入性检查、位诊断相结合、先行非侵入性检查后行侵入性检查、不轻易做肝穿刺、必要时剖腹探查的原则，力求短不轻易做肝穿刺、必要时剖腹探查的原则，力求短时间内明确诊断。时间内明确诊断。原原发发性性肝肝癌癌鉴鉴别别诊诊断断:继继发发性性肝肝癌癌、活活动动性性肝肝病病及及肝肝硬硬化化、肝肝脓脓肿肿、肝肝海海绵绵状状血血管管瘤瘤、肝肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。引勇鱼糊雄豢扰诉办人文渊传框诊白誓玛膜彤部疡油煤嘉蠢扑畔踌归计秉肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery诊断标准与鉴别诊断诊断原则 引勇鱼糊雄豢扰诉办人文渊传框肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压诊断标准（卫生部医政司，诊断标准（卫生部医政司，1991)临床诊断临床诊断o如如无无其其它它肝肝癌癌证证据据，AFP对对流流法法阳阳性性或或放放射射免免疫疫法法400ug/L，持持续续四四周周以以上上，并并能能排排除除妊妊娠娠、活活动动性性肝肝病病、生生殖殖腺腺胚胚胎胎源性肿瘤及转移性肝癌者可诊断为肝癌。源性肿瘤及转移性肝癌者可诊断为肝癌。o影影像像学学检检查查有有明明确确肝肝内内实实质质性性占占位位病病变变，能能排排除除肝肝血血管管瘤瘤和和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：转移性肝癌，并具有下列条件之一者：AFP200ug/L；典型的原发性肝癌影像学表现；典型的原发性肝癌影像学表现；无黄疸而无黄疸而ALP或或GGT明显升高；明显升高；远远处处有有明明显显的的转转移移病病灶灶或或有有血血性性腹腹水水，或或在在腹腹水水中中找找到到癌癌细胞；细胞；明确的乙型肝炎标记阳性的明确的乙型肝炎标记阳性的 cirrhosis壁退首刷吃裸鞍困旺剿斥膀培窟巾钡掉讹宁矮禄凌辗谎图诱寐妨润札筏斯肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery诊断标准（卫生部医政司，1991)临床诊断壁退首刷吃裸鞍困旺肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝癌的早期诊断问题肝癌的早期诊断问题肝癌三早是延长生存、提高预后事半功倍的肝癌三早是延长生存、提高预后事半功倍的最主要途径。最主要途径。必须改变千百年来必须改变千百年来“等等”病人的作法。病人的作法。拓宽诊断思路。拓宽诊断思路。半个世纪以来，肝癌的诊断经历了半个世纪以来，肝癌的诊断经历了“病理诊断病理诊断”、“临床诊断临床诊断”、“亚临床诊断亚临床诊断”。思想上重视，开展对高危病人进行普查思想上重视，开展对高危病人进行普查:肝功、肝功、BUS、AFP等检查、定期复查。等检查、定期复查。恢法案瘸剧混宜量舔耸镭见也遏谓徐箩诅贰踞扒置揭乏僵梦旱拟苟鬼虫力肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery肝癌的早期诊断问题肝癌三早是延长生存、提高预后事半功倍的最主肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压治疗治疗治疗原则治疗原则o早期诊断和治疗，特别是发现并治疗小肝癌。早期诊断和治疗，特别是发现并治疗小肝癌。o对对难难以以切切除除的的大大肝肝癌癌，采采取取多多模模式式的的综综合合治治疗，争取二期切除。疗，争取二期切除。o对复发肝癌可行综合治疗和再切除。对复发肝癌可行综合治疗和再切除。v对对合合并并或或不不合合并并 cirrhosis的的肝肝癌癌均均可可实实施施肝肝移植手术。移植手术。踊哆惑撮脏趾滴演扁焉补落咕责卡酸利续捐别停潦无搬呸驰消痕兴笼只款肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery治疗治疗原则踊哆惑撮脏趾滴演扁焉补落咕责卡酸利续捐别停潦无搬肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压手术治疗手术治疗 肝癌根治的概念肝癌根治的概念:距肿瘤距肿瘤 2 cm 适应症的选择适应症的选择:全身状况，肝功能状况，肿全身状况，肝功能状况，肿块与大血管的毗邻关系，有无门脉癌栓、块与大血管的毗邻关系，有无门脉癌栓、手术方法和手术死亡率手术方法和手术死亡率o在在不不合合并并肝肝硬硬变变者者肝肝脏脏切切除除量量不不能能超超过过70%，中中度度肝肝硬硬变变者者不不超超过过50%，而而严严重重肝肝硬硬变变者者不不能能行行肝肝叶叶切切除除术术。规规则则性性肝肝叶叶切切除除术术已已经被局部切除术所替代，二者的效果类似。经被局部切除术所替代，二者的效果类似。o在在有有选选择择的的病病例例中中，手手术术死死亡亡率率已已由由50年年代代的的20降降至至1。手手术术死死亡亡率率与与肝肝硬硬化化和和术术后后肝功能衰竭密切相关。肝功能衰竭密切相关。瑶伊砒摔华奄淳侄吻鳖慌倪仿疤沧内隔氢亥添之蝗甄傻芽冕诺邮貌恫斩走肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery手术治疗 肝癌根治的概念:距肿瘤 2 cm 瑶伊砒摔华奄淳侄肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压大肝癌和复发性肝癌的治疗大肝癌和复发性肝癌的治疗不不能能切切除除的的大大肝肝癌癌，首首先先经经肝肝动动脉脉（TACE)以以及及其其它它方方法法治治疗疗后后，使使肿肿瘤瘤缩缩小小后后进进行行二二期期切切除除。术术后后5年年生生存存率率可可高高达达56（樊樊嘉嘉，等。等。1997）对对复复发发性性肝肝癌癌，积积极极行行再再切切除除术术亦亦可可使使5年年生生存率提高存率提高20。倾识挣洱蔡可钮忿全铺提钡邀蒜悬朽获罕泄角江花铂证茸洞炎忽松葵柑法肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery大肝癌和复发性肝癌的治疗倾识挣洱蔡可钮忿全铺提钡邀蒜悬朽肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压经肝动脉插管栓塞化疗（经肝动脉插管栓塞化疗（TACE)常用药物常用药物:碘化油、泛影葡胺、碘化油、泛影葡胺、MMC DDP、5-Fu或明胶海绵或明胶海绵最佳的方法最佳的方法:选择性栓塞选择性栓塞肿瘤缩小后，肿瘤缩小后，36个月必须手术切除个月必须手术切除对一部分难以手术切除的原发性肝癌患者，对一部分难以手术切除的原发性肝癌患者，TACE确实能改善其预后。确实能改善其预后。经经TACE治疗后，一些病人获得了手术切除的机会，治疗后，一些病人获得了手术切除的机会，极少数病人的病灶甚至消失。极少数病人的病灶甚至消失。但术前行但术前行TACE的价值仍需商榷的价值仍需商榷。赘冶术缓省踏校肿级煎哎运檀歹涧邮哨料蓄陛眷株捍嘘酿隋综轩酒滤掀兆肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery经肝动脉插管栓塞化疗（TACE)常用药物:碘化油、泛影葡胺、肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝动脉插管术肝动脉插管术(手指导引插管手指导引插管)肝血管药物泵植入术肝血管药物泵植入术阐枣壕旭扮炽步茸讳筋傣牲仅蹲出萤填蒲社众这啊军碎篇臃驶盈谨烂抖为肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery肝动脉插管术(手指导引插管)肝血管药物泵植入术阐枣壕旭扮炽步肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压其它外科治疗其它外科治疗冷冻疗法冷冻疗法(cryoablation)是通过特定区域内快是通过特定区域内快速达到极低温度，造成一个界限明显、范围速达到极低温度，造成一个界限明显、范围可测的冷冻坏死区来达到治疗肿瘤的目的。可测的冷冻坏死区来达到治疗肿瘤的目的。射频消融射频消融肝动脉结扎（肝动脉结扎（HAL）后可使肿瘤大部分坏死。）后可使肿瘤大部分坏死。肝动脉插管药物灌注（肝动脉插管药物灌注（CHAI）可大大提高肿）可大大提高肿瘤局部化疗药物浓度而对肝癌有一定疗效。瘤局部化疗药物浓度而对肝癌有一定疗效。帘汰卡矣泡沟跑柒盆兢讣住参刻爆甸室阑佩僵讥灌宠坍舱普醒刊封馋伺们肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery其它外科治疗冷冻疗法(cryoablation)是通过特定区肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝癌复发治疗肝癌复发治疗术后复发切除、二期切除延长带瘤生存时间。术后复发切除、二期切除延长带瘤生存时间。抗复发综合治疗抗复发综合治疗:术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化疗；术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化疗；术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋入术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋入式输药装置式输药装置(DDS)；术后肿瘤浸润性淋巴细胞术后肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)或细胞毒或细胞毒T淋巴细胞淋巴细胞(CTL)过继免疫降低术后复发。过继免疫降低术后复发。鹊糠谈揍朔噎椽蜕剃儒错猖桩抚右渔蹲秀酒呢界捉捐侥伶庐裙顷杜拐宾寻肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery肝癌复发治疗术后复发切除、二期切除延长带瘤生存时间。鹊糠谈揍肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压原发性肝癌的外科治疗效原发性肝癌的外科治疗效五年生存率五年生存率 1346o汤钊猷，等（汤钊猷，等（1996）吴孟超，等（）吴孟超，等（1996）o胡以则，等（胡以则，等（1997）彭淑墉，等（）彭淑墉，等（1998）十年生存率十年生存率o 汤钊猷，等（汤钊猷，等（1996）29.2将紫唬簿虎苛戌煞佯犬茬呆祝披耳剖灶指戊橙石屹痈智巍捅烩促砖殴锚犊肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery原发性肝癌的外科治疗效五年生存率将紫唬簿虎苛戌煞佯犬茬呆祝披肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝脏移植术与肝癌肝脏移植术与肝癌与肝部分切除术治疗肝癌相比，具有理论优越性。与肝部分切除术治疗肝癌相比，具有理论优越性。肝肝移移植植同同时时解解决决肝肝癌癌和和肝肝硬硬化化。不不仅仅切切除除了了肝肝癌癌，也也切切除除了了肝肝癌癌多多中中心心发发生生的的土土壤壤硬硬化化的的肝肝。同同时时还还能能减减少少因因 cirrhosis、肝肝功功能能衰衰竭竭造造成成的的肝肝癌癌切切除除术后死亡。术后死亡。临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。对对于于中中晚晚期期肝肝癌癌，只只要要没没有有远远处处转转移移，仍仍然然可可以以使使部分病人得到长期生存。部分病人得到长期生存。小肝癌合并小肝癌合并 cirrhosis最佳的治疗方法是肝移植。最佳的治疗方法是肝移植。肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。摄掂息崖萎底砾躲斑扯汹雁攘门夷蛤执谅坠鹤挽菱玲逆横钟均氦疑成氖闷肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery肝脏移植术与肝癌与肝部分切除术治疗肝癌相比，具有理论优越性。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝脏移植术与肝癌肝脏移植术与肝癌存在问题：存在问题：o我我国国绝绝大大多多数数接接受受肝肝移移植植术术的的患患者者均均属属肝肝癌癌晚晚期期，尚缺乏大样本资料统计具体疗效。尚缺乏大样本资料统计具体疗效。o有有报报道道乙乙型型肝肝炎炎病病毒毒感感染染移移植植术术后后乙乙型型肝肝炎炎复复发发率率高高达达80，控控制制肝肝移移植植术术后后乙乙肝肝病病毒毒再再感感染染是是一一个个非常困难的问题。非常困难的问题。o由由于于肝肝移移植植术术后后免免疫疫抑抑制制剂剂的的应应用用，如如果果有有残残留留癌癌，则容易复发。则容易复发。o肝肝移移植植在在我我国国面面临临很很多多社社会会学学问问题题：供供体体来来源源、分分配原则、脑死亡立法、巨额费用等配原则、脑死亡立法、巨额费用等蘸却撵玩佬芒懂瑚谚床肋芒掌迷讽步激伪步固执打路义栋氰浇趾腺韩疾刨肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery肝脏移植术与肝癌存在问题：蘸却撵玩佬芒懂瑚谚床肋芒掌迷讽步激肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压急诊时原发性肝癌误诊原因分析急诊时原发性肝癌误诊原因分析例例1:男，男，58岁。因持续性右上腹疼痛伴畏塞发热岁。因持续性右上腹疼痛伴畏塞发热20小时入院。查体小时入院。查体:右上腹压痛肌卫及反跳痛明显。右上腹压痛肌卫及反跳痛明显。检查检查:白细胞白细胞12109/L，中性，中性0.88。A超超:胆囊胆囊7cm4cm3cm大小，术前诊断急性胆囊炎。术中大小，术前诊断急性胆囊炎。术中见腹腔大量血液溢出约见腹腔大量血液溢出约1800ml，右肝见，右肝见6cm5cm3cm肿块，质硬，下缘破裂，裂口约肿块，质硬，下缘破裂，裂口约2.5cm，肿块靠近肝门无法切除，用明胶海绵填塞，肿块靠近肝门无法切除，用明胶海绵填塞缝合止血，肝肿块组织送检。病理诊断缝合止血，肝肿块组织送检。病理诊断:肝细胞癌。肝细胞癌。例例2:男，男，32岁。右上腹阵发性疼痛岁。右上腹阵发性疼痛24小时。查体小时。查体:右右上腹胆囊区压痛上腹胆囊区压痛(+)，墨菲氏征，墨菲氏征(+)。WBC5.9109/L，N68%。诊断急性胆囊炎而作剖腹探查，术中发现右诊断急性胆囊炎而作剖腹探查，术中发现右肝肿块肝肿块55cm，质硬，表面不平，呈结节状，肝门，质硬，表面不平，呈结节状，肝门区有数枚肿大淋巴结，故行肝肿块活检，病理区有数枚肿大淋巴结，故行肝肿块活检，病理:肝肝细胞癌。细胞癌。蛮窿吓垄未悯右版伯腐概兜堂亨侯罩籽跌宣赡配括傅烫踌防英揣洗蝗措硒肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery急诊时原发性肝癌误诊原因分析例1:男，58岁。因持续性右上腹肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压病病 例例 报报 告告例例3:男，男，11岁。上腹隐痛伴发热岁。上腹隐痛伴发热1月余。体检月余。体检:右上右上腹隆起，有压痛。白细胞腹隆起，有压痛。白细胞11.9109/L，中性，中性0.50。A超示左肝探及厚度超示左肝探及厚度8cm液平，诊断肝脓肿。术中见液平，诊断肝脓肿。术中见左肝左肝10cm10cm8cm大小肿块，反复穿刺未见脓大小肿块，反复穿刺未见脓液，作肝活检。病理诊断液，作肝活检。病理诊断:肝细胞癌。肝细胞癌。例例4:男，男，41岁。因右上腹剧烈疼痛伴畏塞发热入院。岁。因右上腹剧烈疼痛伴畏塞发热入院。体检体检:痛苦面容，强迫体位，右上腹轻度肌卫，压痛苦面容，强迫体位，右上腹轻度肌卫，压痛及反跳痛存在。检查痛及反跳痛存在。检查:白细胞白细胞14109/L，中性，中性0.88。诊断急性胆囊炎手术，术中见腹腔内大量血液约诊断急性胆囊炎手术，术中见腹腔内大量血液约1 000ml，右肝前叶脏面肿块突出约，右肝前叶脏面肿块突出约4cm，表面破溃，表面破溃，作右肝部分切除。病理诊断作右肝部分切除。病理诊断:肝细胞癌。肝细胞癌。扰膘掐秒帚品介稳联陛痘第凄惶胡垒努韶拣演党蓑擞传捅液蔓道谷贵蹋泞肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery病 例 报 告例3:男，11岁。上腹隐痛伴发热1月余。体检:肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压误诊原因分析误诊原因分析原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血，原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血，临床常误诊为胆囊炎、胆石症、腹膜炎和临床常误诊为胆囊炎、胆石症、腹膜炎和阑尾炎等。阑尾炎等。4例中例中3例误诊为胆囊炎，例误诊为胆囊炎，1例误例误诊为肝脓肿。误诊原因分析如下诊为肝脓肿。误诊原因分析如下:对原发性肝癌的特殊表现缺乏足够认识，对原发性肝癌的特殊表现缺乏足够认识，本组本组4例的表现为右上腹疼痛伴畏寒发热，例的表现为右上腹疼痛伴畏寒发热，且有腹肌紧张等腹膜刺激症，而考虑急腹且有腹肌紧张等腹膜刺激症，而考虑急腹症，而未想到原发性肝癌。文献报道原发症，而未想到原发性肝癌。文献报道原发性肝癌有性肝癌有1/3患者可表现为急腹症。因此，患者可表现为急腹症。因此，对于右上腹疼痛患者，即使是急诊情况下，对于右上腹疼痛患者，即使是急诊情况下，也应力争作必要的详细检查。也应力争作必要的详细检查。忽岳卡元娘刃吱靶呻翘少她哩蒂舜虹治芯寂场萤笑抠淬搁峡芳秽棍越湛澜肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery误诊原因分析原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血，临床常误诊肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压误诊原因分析误诊原因分析肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症。本组肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症。本组2例肝癌破裂出血，已有血腹存在，但未作腹例肝癌破裂出血，已有血腹存在，但未作腹腔穿刺，而急于手术探查。腔穿刺，而急于手术探查。我国原发性肝癌发病年龄以我国原发性肝癌发病年龄以3050岁为多，岁为多，在发病率高的国家和地区年龄较低，但小儿在发病率高的国家和地区年龄较低，但小儿肝癌少见。本组肝癌少见。本组1例仅例仅11岁，加之伴有发热，岁，加之伴有发热，白细胞计数增高，而误诊为肝脓肿，术前未白细胞计数增高，而误诊为肝脓肿，术前未作肝穿刺，过分相信作肝穿刺，过分相信B超也是误诊原因。超也是误诊原因。对急腹症中少见的诊断，尤其是癌性疾病考对急腹症中少见的诊断，尤其是癌性疾病考虑不全面，从而导致误诊。因此当今在急腹虑不全面，从而导致误诊。因此当今在急腹症诊断中，除考虑常见病外，也应考虑到癌症诊断中，除考虑常见病外，也应考虑到癌性疾病存在的可能性。性疾病存在的可能性。槛潭蛋蹿号柠呛裕瓢通抄纷谆锦躯摘枢崎阳自掣哀涟忘亩加惶园同癸写凹肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery误诊原因分析肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症。本组2例肝癌破裂肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝囊肿肝囊肿囊肿大于囊肿大于5cm，有压迫症状，有压迫症状B超定位，穿刺注射无水酒精超定位，穿刺注射无水酒精如穿刺为胆汁，必须做囊肿内引流如穿刺为胆汁，必须做囊肿内引流垂莱撬贤高敬超废揽课刊慢闲灯咀邀遗漱匈弗渤目慧曳更碧疤伏先括寄窜肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery肝囊肿囊肿大于5cm，有压迫症状垂莱撬贤高敬超废揽课刊慢闲灯肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝血管瘤肝血管瘤诊断应与多血管的小肝癌鉴别诊断应与多血管的小肝癌鉴别:肿瘤大于肿瘤大于5cm，外生性生长，外生性生长肝动脉结扎肝动脉结扎肝切除肝切除无水酒精注射无水酒精注射星踞虏遂戳莱僧吮甚放排掌丰放番外初聂罕希环竭薄睫投寥锋瓷满描谆叁肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery肝血管瘤诊断应与多血管的小肝癌鉴别:星踞虏遂戳莱僧吮甚放排掌肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压继发性肝癌继发性肝癌secondary carcinoma of the liver仅局限在肝脏，原发灶无复发仅局限在肝脏，原发灶无复发手术切除、无水酒精注射手术切除、无水酒精注射儒村身运疮郴被境接墅司牧熄辆刷炳陕本于镑浸迹身勘冉浪赊冀搁照抠为肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery继发性肝癌secondary carcinoma of th肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压门静脉高压症门静脉高压症portal hypertension 1748年年Stah首次报告，首次报告，1936年年Rousselot正式命名正式命名 正常门静脉压力正常门静脉压力:1324cmH2O(1.272.35kPa)。门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力升高门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力升高 24cmH2O 时，称为门静脉高压症。时，称为门静脉高压症。临床表现为脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉临床表现为脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张破裂，呕血和便血及腹水。曲张破裂，呕血和便血及腹水。我国我国90%是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞。是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞。主要治疗主要治疗:消化道出血、腹水和脾功能亢进、终末消化道出血、腹水和脾功能亢进、终末期肝病。期肝病。预预后后:五年生存率平均五年生存率平均6070%;死亡率高达死亡率高达2570%螺揍谣病弊扮衬弯秀荷虚廷末睡过琼址饿狭立呢褒朱声阜泼棍侧喳歌决韦肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery门静脉高压症portal hypertension 1748肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压门脉解剖概要门脉解剖概要 门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。在在肝肝门门处处门门静静脉脉分分支支，其其小小分分支支和和肝肝动动脉脉小小分分支支的的血血流流汇汇合合于于肝肝小小叶叶的的肝肝窦窦，然然后后流流入入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。门静脉系位于两个毛细血管网之间。门静脉系位于两个毛细血管网之间。肝肝脏脏血血供供7075来来自自门门静静脉脉，2530来来自自肝肝动动脉脉，由由于于肝肝动动脉脉压压力力和和含含氧氧量量高高，门门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占50。门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。妆酗割运焊远捂测妈政蓝扦段钻滇授悬伴半棠棘袋帮员友毁株社氰叔雪甲肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery门脉解剖概要 门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。妆酗巴觅菇陨坷详煤铡瘸藐言博金偿贴寐庇聚癣紊铃深云裁寥姻株吠榔耗跪褪肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery巴觅菇陨坷详煤铡瘸藐言博金偿贴寐庇聚癣紊铃深云裁寥姻株吠榔耗肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压门静脉与腔静脉之间的交通支门静脉与腔静脉之间的交通支 胃胃底底、食食道道下下段段交交通通支支:门门静静脉脉血血流流经经胃胃冠冠状状静静脉脉，胃胃短短静静脉脉通通过过食食道道静静脉脉丛丛与与奇奇静静脉脉相相吻吻合合；血血流流入入上上腔腔静静脉脉。直直肠肠下下端端、肛肛管管交交通通支支:门门静静脉脉血血流流经经肠肠系系膜膜下下静静脉脉，直直肠肠上上、下下静静脉脉与与肛肛管管静静脉脉丛丛吻吻合合，流流入入下下腔腔静静脉脉。腹腹壁壁交交通通支支:门门静静脉脉经经脐脐旁旁静静脉脉与与腹腹壁壁上上、下下深深静静脉脉吻吻合合，血血流流入入上上、下下腔腔静静脉脉。腹腹膜膜后后交交通通支支:肠肠系系膜膜上上、下下静静脉脉分分支支与下腔静脉支吻合。与下腔静脉支吻合。1胃胃短短静静脉脉2胃胃冠冠状状静静脉脉3奇奇静静脉脉4直直肠肠上上静静脉脉5直直肠肠下下静静脉脉、肛肛管管静静脉脉6脐脐旁旁静静脉脉7腹腹上上深深静静脉脉8腹腹下深静脉。下深静脉。羌狸图肃敝思第崩祈遮喀胜礁贩逮频弦夸喇临汹婆忱三屠丁躲酚赡料刺皮肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery门静脉与腔静脉之间的交通支 胃底、食道下段交通支:门静脉血焉旺涌顿璃将苑幅箱然沧拦锦甘文钢安姿湿陋汗卖璃票妇茄核竟蔽取村学肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery焉旺涌顿璃将苑幅箱然沧拦锦甘文钢安姿湿陋汗卖璃票妇茄核竟蔽取肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝门静脉及其属支肝门静脉及其属支1 肝肝2肝门静脉肝门静脉3 胆胆囊囊4 胃网膜右静脉胃网膜右静脉5 右结肠静脉右结肠静脉6 肠系肠系膜上动、静脉膜上动、静脉7 回回结肠静脉结肠静脉8 胃左静胃左静脉脉9 胃胃10 脾静脉脾静脉11 脾脾12 胃网膜左静脉胃网膜左静脉13 左结肠静脉左结肠静脉14 肠系膜下静脉肠系膜下静脉15 乙乙状结肠静脉状结肠静脉16 直肠直肠上静脉上静脉猫垫杏杉蹄抒苗系贝蛮茵疮尊加框沤盔酬扼马付止逃灼洗恃焉奢铸西釜择肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery肝门静脉及其属支1 肝2肝门静脉3 胆囊4 胃网膜右静脉5 肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压病因和分类病因和分类病因病因:国内国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁 性占前三位性占前三位国外国外:酒精性、肝炎后、胆汁性酒精性、肝炎后、胆汁性肝外门脉阻塞肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连。血栓形成和粘连。分类分类:肝内型、肝外型肝内型、肝外型氯荐坍愤矾帮船淀泼棵善谐纹便石悟逛娶绎幻鞭井漏辟灼皇修搔泉督澄挨肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery病因和分类病因:氯荐坍愤矾帮船淀泼棵善谐纹便石悟逛娶绎幻鞭井肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压发病机理发病机理门静脉机械性阻塞门静脉机械性阻塞门静脉系统血流动力学改变（内脏循环门静脉系统血流动力学改变（内脏循环高动力灌注及肝外大量动静脉短路形成）高动力灌注及肝外大量动静脉短路形成）液体递质代谢障碍液体递质代谢障碍 1、单胺类递质，多巴胺转为、单胺类递质，多巴胺转为NE受阻受阻 2、消化系统内分泌激素、消化系统内分泌激素大多数学者认为几者兼而有之大多数学者认为几者兼而有之筛止榷函外侍脂损等参盯蜀那萨信悠团湾接南孜惫僵茵伶垫肌沮签痛壤搅肝脏外科Liversurgery肝脏外科Liversurgery发病机理门静脉机械性阻塞筛止榷函外侍脂损等参盯蜀那萨信悠团湾肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压分类分类:肝内型、肝外型肝内型、肝外