肝脏外科新概念和技术进展培训ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肝脏外科是普通外科专业的一个高难度、肝脏外科是普通外科专业的一个高难度、高风险、高死亡率的专科，随着社会进步和科高风险、高死亡率的专科，随着社会进步和科技飞速发展，其自身发展也表现出强劲的势头。技飞速发展，其自身发展也表现出强劲的势头。综和国内外有代表性的文献，归纳出以下技术综和国内外有代表性的文献，归纳出以下技术发展和新概念在临床中运用情况，以了解学科发展和新概念在临床中运用情况，以了解学科发展前沿问题发展前沿问题。引 言 肝脏外科是普通外科专业的一个高难度、高风险、1 1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肝脏的腹腔毗邻关系肝脏的血流状态肝脏的腹腔毗邻关系肝脏的血流状态2 2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肝脏的Couinaud分段法肝脏的Couinaud分段法3 3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。如何控制术中出血以及减少缺血再灌注对肝功能的损害，一直是肝脏外科中的重大难题。理想的肝血流控制方法应该具备以下几个条件：（1）彻底阻断血流。能足够阻断入肝及出肝的血流流量，使手术视野清晰；（2）选择性好。能选择性阻断拟被切除的肝段，对残肝功能影响少；（3）对全身血流动力学影响少；（4）操作简单、安全及易学。各种肝血流阻断方法均具有各自的优点和不足，适用指征也有所不同。总的原则是以术中失血最少、对肝功能、对总的原则是以术中失血最少、对肝功能、对全身和附近相关器官功能影响最小为目标。肝血流阻断方法应根据全身和附近相关器官功能影响最小为目标。肝血流阻断方法应根据肿瘤的不同性质、肝硬化程度、肝切除术式、外科医生及麻醉科医肿瘤的不同性质、肝硬化程度、肝切除术式、外科医生及麻醉科医生的经验来作出选择。生的经验来作出选择。-Lau WY.A review on the operative techniques in liver resection J.Chin Med J(Engl),1997,110(7):567-570.1.肝血流阻断技术在肝切除中的应用 如何控制术中出血以及减少缺血再灌注对肝功能的4 4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.1 Pringle 法肝门阻断 Pringle于1908年首先使用第一肝门的入肝血流阻断方法治疗肝创伤病人。Pringle法操作相对简单，能控制和减少术中出血量，是目前肝切除术中最常用的肝血流阻断方法。行Pringle法时，先游离肝十二指肠韧带，并环绕一束带或橡皮管将其缩紧，使到第一肝门的入肝血流完全被阻断。Pringle法的缺点是血流阻断不够彻底，因其只能阻断门静脉、肝动脉的血液流入，而不能阻断从肝静脉、肝短静脉流出的血流回流，故术中出血量仍会较多。同时，因全部肝组织处于缺氧及热缺血状态，会影响肝功能的恢复，尤其在合并有明显肝硬化的病人，可引起术后肝功能不全甚至衰竭。Pringle法可行连续阻断（continuous Pringle maneuver）、回圈阻断（intermittent Pringle maneuver）（入肝血阻断1530 min，开放入肝血阻断5 min）或在肝门阻断前进行缺血预处理阻断(ischemic preconditioning)（连续阻断前行预阻断10min及开放入肝血阻断10min）后行连续阻断。-Pringle J.Note on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma J.Ann Surg,1908,48(4):541-549.1.1 Pringle 法肝门阻断1.1 Pringle 法5 5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1987年Makuuchi等报道了半肝入肝血流阻断法。该方法的优点是：（1）不影响残肝血供，减小缺血再灌注损伤；（2）保证了胃肠道血流的通畅,避免了黏膜屏障受损；（3）半肝分界清晰；（4）对其他脏器干扰小。其缺点是解剖肝门行患侧血流阻断所需时间较长，而且由于肝癌病人多为肝硬化，有不同程度的门静脉高压存在，肝门部解剖时出血较多。同时，肝静脉系统回流出血的问题仍存在。由于半肝阻断保留了对侧半肝的正常入肝血流，不仅对残肝损害轻，而且可较长时间阻断，术中出血少，术后肝功能损害轻，并发症少，特别有利于合并有肝硬化的病人。随机前瞻研究结果显示半肝入肝血流阻断和Pringle法的效果相似，但子群分析显示半肝入肝血流阻断有利于合并有肝硬化的病人。-Makuuchi M,Mori T,Gunvn P,et al.Safety of hemihepatic vascular occlusion during resection of the liverJ.Surg Gynecol Obstet,1987,164(2):155-158.-Wu CC,Yeh DC,Ho WM,et al.Occlusion of hepatic blood inflow for complex central liver resections in cirrhotic patients:a randomized comparison of hemihepatic and total hepatic occlusion techniquesJ.Arch Surg,2002,137(12):1369-1376.-Liang G,Wen T,Yan L,et al.A prospective randomized comparison of continuous hemihepatic with intermittent total hepatic inflow occlusion in hepatectomy for liver tumorsJ.Hepato-gastroenterology,2009,56(91-92):745-750.1.2 半肝入肝血流阻断（hemihepatic vascular control）1987年Makuuchi等报道了半肝入肝血流阻6 6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。THVE方法于1966年由Heaney等首先建立。方法是游离肝脏后，分别游离出肝上下腔静脉和肝下下腔静脉并绕血管带，阻断方法采用收紧血管带或用腔静脉钳夹闭阻断。在行肝切除前先进行试夹5min以决定病人能否耐受。THVE顺序是：先阻断第一肝门，后阻断肝下下腔静脉，再阻断肝上下腔静脉。在完成THVE后，开放时逆序放钳。该技术在阻断入肝血流的同时阻断肝上、肝下下腔静脉，可以防止术中大出血。但THVE由于阻断了下腔静脉，可能造成病人全身血流动力学紊乱，对麻醉医生技术的要求较高。术中THVE可导致静脉回流和心排出量明显减少（减少40%60%），伴有全身血管阻力增加80%和心率增加50%。当病人心排出量下降50%或者平均动脉压下降30%，定义为病人对该法不能耐受。大约会有10%20%的病人难以耐受。THVE主要用于当肝脏肿瘤靠近或侵犯下腔静脉、肝静脉汇合部或伴有腔静脉癌栓时。为了防止过长时间阻断下腔静脉引起全身血流动力学紊乱和缺血再灌注损伤，吴孟超等建议先采用Pringle法断肝，当接近主肝静脉或下腔静脉时再阻断下腔静脉。他们在2000年1月至2006年7月间，对77例病人在THVE方法下行肝癌切除，其中68例先采用Pringle法后行THVE方法下肝癌切除。平均THVE时间分别为28min及18min，只有2%的病人对该法不能耐受，术中平均出血量分别为640mL及870mL，总并发症发生率为53%，2例发生住院死亡。其随机前瞻性研究结果显示改良THVE法较Pringle法术中出血较小，而术后肝损伤康复情况相似。Heaney JP,Stanton WK,Halbert DS,et al.An improved technic for vascular isolation of the liver:experimental study and case reportsJ.Ann Surg,1966,163(2):237-241.Fu SY,Lau WY,Li AJ,et al.Liver resection under total vascular exclusion with or without preceding Pringle manoeuvreJ.Br J Surg,2010,97(1):50-55.1.4 全肝血流阻断（total hepatic vascular exclusion,THVE）THVE方法于1966年由Heaney等首先建立7 7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SHVE在阻断入肝血流的基础上，再在肝外阻断肝右、中静脉或左静脉，这样可以保持下腔静脉血流通畅，既可达到THVE的目的，又避免了因阻断下腔静脉而带来的血流动力学紊乱。因此，SHVE同时具有THVE的优点，又克服THVE的缺点，是一种更符合生理的肝血流阻断技术。SHVE方法是游离下腔静脉右侧，切断结扎部分肝短静脉和肝腔静脉韧带；在膈面，于肝右静脉与肝中静脉或左静脉共干之间向下分离肝腔静脉间隙，用直角钳沿此间隙向下向右分离出肝右静脉；游离肝左半肝至下腔静脉与肝左静脉交汇处，将左半肝向右上方翻起，切断肝胃韧带，找出并切断静脉韧带后，沿肝左静脉后缘与尾状叶表面之间向右上方肝腔静脉间隙分离出肝中静脉或左静脉共干。先阻断第一肝门，再阻断肝右、中静脉或左静脉。SHVE未能普遍开展的原因之一是肝右、中静脉或左静脉的分离存在一定风险，在分离肝右、中静脉或左静脉后壁时可能会将静脉弄破造成大出血。当肿瘤巨大时，尤其是难以显露肝右、中静脉或左静脉。第二军医大学东方肝胆外科医院在2000年1月至2007年7月间，共有246例在SHVE下行肝癌切除，只有3例因肝脏肿瘤侵犯下腔静脉而需要转变为THVE方法。手术时间平均为136.4min，术中中位出血量为550mL，只有2例因分离肝静脉引致肝静脉破损。总并发症发生率为24.8%，无一例发生住院死亡。Fu SY,Lai EC,Li AJ,et al.Liver resection with selective hepatic vascular exclusion:a cohort studyJ.Ann Surg,2009,249(4):624-627.1.5 选择性全肝血流阻断技术（选择性全肝血流阻断技术（selective hepatic vascular exclusion,SHVE）/保保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断术（持下腔静脉通畅的全肝血流阻断术（hepatic vascular exclusion with preservation of the cavaflow,HVEPC）SHVE在阻断入肝血流的基础上，再在肝外阻断肝右、8 8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。精准肝切除（precision liver resection）作为一种全新的外科理念和技术体系，旨在通过一系列现代科学理论和技术在肝脏外科中的整合应用和集成创新，追求以最小创伤侵袭（minimal invasiveness）和最大肝脏保护（maximal liver saving）获取最佳康复效果（maximal recovery）的理想目标。因此，精准肝切除就是要在根治病灶与保护肝脏和减免机体创伤之间寻求最佳平衡。精准肝切除不是特指某种高端外科技术，也并非一个普遍适于所有病例的标准肝切除术式；而是针对不同病情的个体病例，在高精度和高效度标准的要求下，一系列现代科学理论和技术与传统外科方法在肝脏外科中的综合优化应用，包括现代影像评估、肝脏储备功能定量分析、数字外科平台、外科手术技术等。-董家鸿,黄志强.精准肝切除21世纪肝脏外科新理念J.中华外科杂志,2009,47（21）：1601-1605.2 精准肝切除的临床应用 精准肝切除（precision liver 9 9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肝切除手术的理想目标是治疗有效性、手术安全性和干预微创化的统一。肝切除手术的有效性在于彻底清除目标病灶，安全性在于剩余肝脏功能充分代偿，微创化要求以最小的创伤代价完成安全而有效的手术，三者之间是密切联系又彼此制约的复杂关系。切除足够大范围肝脏以彻底去除目标病灶的病理学要求与最大化保留足够剩余功能性肝脏的生理学原则之间存在矛盾冲突。肝切除术本身是一把通过造成创伤而治愈肝脏疾病的“双刃剑”，安全有效治愈疾病的要求与手术创伤侵袭的风险之间也存在着矛盾。在获取最佳康复效果的目标下如何实现彻底去除病灶、最大肝脏保护和最小创伤侵袭三者的统一是精准肝切除的核心治疗策略。2.1 精准肝切除的治疗策略精准肝切除的治疗策略 肝切除手术的理想目标是治疗有效性、手术安全性1010文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。从临床应用角度而言，精准肝切除的理念和技术适用于所有适合肝切除治疗的良恶性肝脏疾病，并贯穿术前评估、手术规划、手术操作和术后管理等外科治疗全过程。精确术前评估即全面准确评估肝脏病变的侵袭部位和范围、受累的肝内重要管道结构、肝实质损害程度及肝储备功能、病人全身状况及重要脏器功能，为确定肝切除术的适应证、手术方式和手术规划及围手术期处理提供依据。精密手术规划即基于术前评估的结果进行手术方案的设计，确定拟切除的肝脏范围、预留肝脏的体积和结构、离断肝实质的平面以及需要切除重建的受累血管等，制定手术流程和具体的技术方法。精工手术操作指术中通过精确划定目标病灶和肝切除范围，采用微创方法离断肝实质并有效控制出血，实现彻底清除肿瘤和最大限度减免组织损伤的目标。精良术后处理包含了以保护剩余肝脏为重点的加速康复外科理念，特别对于接受极量肝切除术或肝功能处于边缘状态的病人，应予严密监护治疗，确保病人机体内环境的稳态，避免任何有损于肝脏的干预性治疗措施，促进剩余肝脏功能的代偿、恢复和再生。-董家鸿.肝细胞癌治疗理念与策略的转变J.中华消化外科杂志,2009,8(2):85-87.2.2 精准肝切除的临床应用精准肝切除的临床应用 从临床应用角度而言，精准肝切除的理念和技术适用1111文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。通过精确的影像学评估确定肝脏病变范围、恶性肿瘤分期、良性病变分型以及病灶与重要脉管结构的毗邻关系，是设计手术方案的重要依据。常规的超声、CT、MRI平扫及造影增强扫描可以获得对手术治疗有重要价值的肝脏病变形态和解剖结构信息。多排螺旋CT、动脉造影CT、经动脉门静脉造影CT、高场强MRI、超声造影等高分辨影像手段能检出直径10cm）需行右半肝切除；或行左或右三叶肝切除术；（2）肝4、5、8段联合切除术；（3）肿瘤侵犯第一、二肝门或下腔静脉时施行的肝切除术；（4）肝癌合并胆道或门静脉或腔静脉癌栓的肝切除术；（5）特殊部位的肝切除术，如肝1、8段切除术。其原因在于：（1）肿瘤体积巨大或位置特殊，术中显露困难，手术操作难度加大；（2）肿瘤紧邻或已侵犯肝脏主要的脉管结构；（3）肿瘤挤压致使正常肝脏结构的位置变化，或肝脏脉管系统结构本身的变异。因此，在这些情况下实施肝脏手术就有可能导致重要血管或胆管的损伤，引起致命的大出血或术后肝功能衰竭。术前门静脉栓塞可使栓塞后的切除叶萎缩，而使其他叶代偿增生，从而保证了剩余正常肝的体积，不仅增加复杂性肝切除的手术机会，也可提高手术的安全性。对于晚期不能切除的肿瘤，经局部化疗、消融治疗，可以使部分肿瘤缩小，从而获得了手术切除的机会。-陈孝平,张志伟.不断提高复杂肝切除术治疗水平J.肝胆外科杂志,2005,13(6):401-403.-Goere D,Deshaies I,de Baere T,et al.Prolonged survival of initially unresectable hepatic colorectal cancer patients treated with hepatic arterial infusion of oxaliplatin followed by radical surgery of metastasesJ.Ann Surg,2010,251(4):686-691.4.复杂肝切除的技术进步 如何定义复杂肝脏手术，目前尚无统一标准，常将下2222文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肝脏解剖结构复杂，且存在较多的解剖结构变异。术前相关影像学检查对掌握相关解剖十分重要。尤其对于复杂肝脏手术，术前CT、MRI影像资料和术中B超的实时导航以及必要时的术中造影非常关键。1.Kazuhiro等通过术前血管三维成像技术及计算机模拟三维容量分析，重建肝静脉系统的3D影像，并估算出各分支静脉的流出容积，根据这些参数精准地确定了切除的范围和需要保留的静脉分支，从而避免了由于剩余肝充血导致的肝功能衰竭。2.Torzilli等认为，B超引导的肝切除术可以最大限度保留剩余肝体积，可以避免门静脉栓塞的施行。术中B超探头直接置于肝脏表面，可更清晰地了解到肝脏肿瘤及管道走行情况。3.Torzilli等还提出借助术中超声，通过双手压迫肝脏，可以灵活地准确定位各段及亚段的解剖区域，以期达到解剖性肝切除。对于复杂肝脏手术，术中B超探查应特别留意位于第一、二肝门区肿瘤或巨大肿瘤与毗邻血管的关系及血管受侵犯的程度，以便再次确认或重新调整手术切除路径，避免医源性损伤的发生。4.Gotoh等利用一种新型吲哚青绿荧光显像技术，施行了十余例肝癌切除术，该技术的特点在于可以清晰的显示出肿瘤与正常组织间的边界，同时可以发现其他常规影像学检查包括术中超声所遗漏的小病灶，并且可以为肝切除提供实时导航。-Torzilli G,Donadon M,Palmisano A,et al.Ultrasound guided liver resection:does this approach limit the need for portal vein embolization J.Hepatogastroenterology,2009,56(94-95):1483-1490.-Gotoh K,Yamada T,Ishikawa O,et al.A novel image-guided surgery of hepatocellular carcinoma by indocyanine green fluorescence lmaging mavigationJ.J Surg Oncol,2009,100(1):75-79.4.1 复杂肝脏手术术前及术中影像学评估的重要性复杂肝脏手术术前及术中影像学评估的重要性 肝脏解剖结构复杂，且存在较多的解剖结构变异。术前相关2323文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目前常温下肝血流阻断仍以Pringle法阻断为首选。Pringle法阻断主要用于未累及肝静脉主干和（或）肝腔静脉结合部的病变的肝较小或较大的肝切除术，一般认为持续阻断的安全时限是30min，有肝硬化者不15min。而对位于肝静脉主干和（或）肝腔静脉结合部的病变、有发生逆流性出血或空气栓塞的病人宜采用全肝血流阻断或改良的全肝血流阻断技术。陈孝平等曾报道一种改良的全肝血流阻断技术，即术中仅阻断第一肝门和肝下下腔静脉，这样既控制了肝动脉和门静脉系统的出血，也可减少肝静脉系统的出血。这种方法简化了手术步骤，但部分病人会出现肝静脉反流性出血，这时应同时阻断肝上下腔静脉。术中无论是Pringle法阻断还是改良的全肝血流阻断，在手术过程中都会导致健侧余肝缺血，再灌注后发生不同程度的肝脏局部和全身反应，因此，位于边缘部分病变尤其是合并有慢性肝病者可考虑采用半肝或选择性入肝血流阻断。文献报告采用选择性入肝血流阻断，行连续246例大范围或复杂肝切除，其研究表明选择性入肝血流阻断安全、有效，对下腔静脉附件但未侵犯下腔静脉的肿瘤仍然适用。规则肝切除，可考虑采用处理肝门部病侧入肝血流的方法。预先处理病侧肝血管分支控制出血的方法，是在断离肝实质前，先结扎或结扎并切断病侧肝的血管支，以达到减少断离肝实质过程中肝断面出血的目的。其方法有两种，即解剖肝门法和不解剖肝门法。1952年Lortat Jacof和Rofert 首先报道了右半肝切除时，通过解剖肝门的方法，预先结扎、切断相应的血管及胆管以控制断离肝实质过程中的出血。不解剖肝门法的具体方法是:首先于第一肝门处经肝实质结扎病侧肝脏的血管、胆管蒂，再于第二肝门处经肝实质结扎相应的肝静脉，从而使被切除的肝叶（段）血流完全阻断，可以在几乎无血的情况下行肝切除。该法适用于典型的肝叶切除,对于肿瘤侵犯肝门或位于肝中叶（4、5、8段）不宜采用；门静脉有癌栓者,应切开门静脉将癌栓取出后,再采用此方法切肝。-4.2 复杂肝切除术中的血流阻断技术复杂肝切除术中的血流阻断技术 目前常温下肝血流阻断仍以Pringle法阻断为首选2424文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2001年，Belghiti等首次提出一种不游离肝脏、通过绕肝提拉肝脏进行肝切除的方法。是利用置于下腔静脉前面的弹力提拉带环绕肝脏将其提起，在肝脏未游离的情况下通过前入路进行半肝切除术，尤其是右半肝切除术。但当肿瘤浸润肝后下腔静脉或肝实质和肝后下腔静脉之间有粘连形成时，此种方法应用受限。另外，此方法在肝后隧道建立过程中，易并发出血，主要是由细小尾状叶静脉和肝实质撕裂引起。陈孝平等建立一种新的肝脏悬吊技术，即沿腔静脉右侧肝后间隙做隧道置放两根条带的肝脏双悬吊技术。此方法简单、安全，能充分暴露切除肝断面，同时可以很好地控制断面出血。最近，针对尾状叶肝切除，Lopez Andujar等提出了另一种悬吊技术，阻断带的头端由肝下下腔静脉，沿肝后下腔静脉正上方的隧道向上，从肝右静脉与肝中静脉间穿出，再绕过肝中静脉和肝左静脉的共同干向下，阻断带的尾端绕过门静脉左支，拉起两端就可将肝脏拉起，充分显露尾状叶。肝血流阻断的目标是能确切的控制肝脏手术时的出血而最大限度的保护余肝免受缺血再灌注的损伤。手术麻醉中采用降低中心静脉压力，对减少术中出血量及降低术后肝功能衰竭的发生率都有帮助。因此，复杂肝脏手术推荐使用术中麻醉控制性低中心静脉压以及选择性出入肝血流阻断。-Belghiti J,Guevara OA,Noun R,et a1.Liver hanging maneuver:a safe approach to right hepatectomy without liver mobilizationJ.J Am Coll Surg,200l,193(1):109-111.-Lopez-Andujar R,Montalva E,Bruna M,et al.Step-by-step isolated resection of segment 1 of the liver using the hanging maneuverJ.Am J Surg,2009,198(3):e42-e48.2001年，Belghiti等首次提出一种不游离肝2525文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。离断肝实质是肝脏手术中的主要步骤。钳夹法由于其无需特殊设备、简单方便，目前在我国仍然是应用最广泛的断肝方法。复杂肝脏手术对出血控制和正常肝组织的保留提出了更高的要求，而各种新型的肝实质离断器械的出现，提高了肝切除的安全性。Ligasure血管闭合系统利用高频电能结合钳口压力，能够快速使管壁胶原和弹力蛋白变性，造成管道的永久性闭合。Saiura等通过随机临床试验，证明了应用Ligasure系统可以缩短断肝时间，从而减少手术出血量。微波刀通过微波凝固切线上的肝组织及一些细小的管道系统，可用于断肝前肝组织的预凝固。氩气刀光束可以对肝脏断面进行止血34。以上器械都没有解剖功能，都是通过不同方法快速使组织蛋白变性，达到有效止血，快速断肝，其缺点是没有尽可能保留正常肝实质。而CUSA、Tissurelink、水刀等器械则具有解剖功能35，尽管断肝速度较慢，但可以最大限度地保留正常肝组织。Takatsuki等36研究表明，联合利用CUSA和SLC（saline linked electric cautery）可以明显减少手术出血量，同时肝断面也没有出现胆瘘。各种新型断肝器械均有各自不同的特点及使用技巧，了解和掌握各种器械的相关技术，合理选择及联合利用各种断肝器械，可提高复杂肝切除术的安全性。-Romano F,Franciosi C,Caprotti R,et al.Hepatic surgery using the Ligasure vessel sealing systemJ.World J Surg,2005,29(1):110-112.-Saiura A,Yamamoto J,Koga R,et al.Usefulness of Ligasure for liver resection:analysis by randomized clinical trialJ.Am J Surg,2006,192(1):41-45.-Postema RR,Plaisier PW,ten Kate FJ,et al.Haemostasis after partial hepatectomy using argon beam coagulationJ.Br J Surg,1993,80(12):1563-1565.-Takatsuki M,Eguchi S,Yamanouchi K,et al.Two-surgeon technique using saline-linked electric cautery and ultrasonic surgical aspirator in living donor hepatectomy:its safety and efficacyJ.Am J Surg,2009,197(2):25-27.4.3 复杂肝脏手术中新型断肝器械的应用复杂肝脏手术中新型断肝器械的应用 离断肝实质是肝脏手术中的主要步骤。钳夹法由于其无需2626文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。虚拟肝是利用外科学、临床解剖学、现代影像学、计算机图形学、图像处理和虚拟现实技术进行多学科交叉研究，研发出计算机软件系统，利用病人的 CT 图像信息构建虚拟的三维可视化肝脏，可实现诊疗需要的各种功能。虚拟肝技术应用于肝脏外科已成为一个新的研究热点。数字化虚拟肝治疗计划系统已实现下列8 个功能：肝实质、肝内管道及肿瘤自动分割；三维可视化肝脏重建，可任意角度观察；肝段自动划分；全肝、肝段、预切除肝脏及残肝体积测量；肝占位精确定位；虚拟肝手术（规则性肝切除术和不规则性肝切除术），显示各种预切除方案的肝断面及残肝体积、需切除或保留的肝内管道，避免不必要的损伤，从而选择既能完整切除肿瘤又能保留足够残肝体积的最优化手术方案；超选择肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗模拟，精准选择肝动脉节点（肝动脉栓塞点），在最大限度栓塞肿瘤的同时，尽可能保护非肿瘤肝组织，达到真正意义上的超选择性 TACE 治疗；术后肝功能代偿程度预测。通过动态显示肝脏及其内部管道、肿瘤的三维虚拟结构模型，提供全方位的肝脏立体信息，并在计算机中构建各种虚拟的治疗环境，为外科医师优化治疗方案提供客观、准确、直观的信息，有利于肝癌的规范化和个体化治疗。5 虚拟肝技术虚拟肝技术 虚拟肝是利用外科学、临床解剖学、现代影像学、计算2727文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5.1.1肝体积测量肝体积测量 肝癌手术切除的成功有赖于对肝脏解剖的精确把握。肝段是肝脏基本解剖单位，由于每个肝段可视为功能和解剖上的一个独立单位，每个段可独立或和相连段一起切除,因此分段在解剖和临床应用上都具有重要的意义。肝脏铸形标本是研究肝段解剖的一个重要方法，能观察到肝脏的详细脉管结构，应用肝脏分段分色血管铸形技术可让不同的肝段呈现不同的颜色，从而显示肝段间分界。但针对具体的某个临床病人而言，通过铸形标本研究其肝段解剖来指导手术治疗显然是不可能的。而进行病人肝脏 CT 增强图像的三维重建可制作生理状态下的类似铸形标本，这种活体形态学更适合临床实践需要。然而，由于肝脏各段的界面为不规则波浪状，并非简单的平面，具有复杂性和变异性，而CT、MR等图像都是通过影像学标志利用平面来划分肝段，因此往往无法准确分界。Fasel 等对 CT 划分结果和腐蚀肝脏模型上的肝段解剖进行对照，发现在肝段和亚段划分方面，二者相关性差，CT 横断面上显示的肝区，平均（17.36.5）是不正确的肝段，中心部分高达（51.619.9），肝亚段边缘的最大差距达40 mm，提示基于传统的平面图像行肝段划分的方法仍需进一步改进。-Fasel JH,Selle D,Evertsz CJ,et al.Segmental anatomy of the liver:poor correlation with CTJ.Radiology,1998,206(1):151-156.5.1虚拟肝技术与肝段划分虚拟肝技术与肝段划分5.1.1肝体积测量5.1虚拟肝技术与肝段划分2828文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5.1.2肝段划分肝段划分 汪涛等利用 Liv1.0 进行 82 例肝段划分，对获得的肝脏 CT 图像数据能自动划分肝段的分布范围和界限，并以三维模型的方式直观显示，肝脏段与段之间的分界面并非平面，而是不规则的凹凸面。研究表明，通过数学模型划分的虚拟肝段结果和肝脏腐蚀模型上的真实肝段对照，显示肝段划分的准确率达 90%以上，且CT 图像中门静脉树显像越完整，划分的肝段越接近真实肝段解剖范围。Liv1.0能自动计算出各肝段的体积、预切除肝脏体积和残肝体积，对于临床指导肝癌切除和活体肝移植具有重要的实际意义。-汪涛,刘景丰,林科灿,等.虚拟肝脏技术测量 82 例肝段体积的研究 J.中华实验外科杂志,2009,26(10):1330-1331.-Selle D,Preim B,Schenk A,et al.Analysis of vasculature for liver surgical planning J.IEEE Trans Med Imaging,2002,21(11):1344-1357.5.1.2肝段划分2929文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。虚拟肝技术与肝切除、活体肝移植由于肝脏解剖结构复杂,血管变异也较常见,加之肝组织质脆、易出血，使得肝切除的难度加大,特别对于复杂的肝癌手术，术中对肿瘤侵犯区域的判断不明确，术中误伤血管、胆管的情况时有发生，是引起手术大出血和肝切除术后并发症的关键问题。5.2虚拟肝技术与肝切除和移植虚拟肝技术与肝切除和移植 虚拟肝技术与肝切除、活体肝移植由于肝脏解剖结构复3030文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。因此，术前制定周密的手术方案是手术顺利实施的重要保证，而良好的手术方案依赖于对肝内血管树和肿瘤三维空间关系的精确把握。基于虚拟技术生成的三维可视化肝脏免去了复杂的图像综合、空间想象过程，为医师制订更准确的手术方案提供了较二维图像更有价值的个体化信息。手术医师可很方便地对三维图像进行动态演示，通过各个角度旋转观察肿瘤和血管的毗邻关系，为手术切除提供了准确、直观的空间信息。林科灿等对 142 例肝肿瘤进行虚拟肝手术计划，设计不同手术方案，进行反复模拟仿真，显示各种预切除方案的肝断面及残肝体积、需切除或保留的肝内管道，从而选择既能完整切除肿瘤又能保留足够残肝体积的最优化手术切除方案。甚至该方案图像可直接带入手术室，方便术中的临场指导，增加手术的预见性和计划性，做到心中有数，提高手术的安全性，改变现阶段医师根据临床经验，直接进行手术的局面，使临床诊疗活动中因为医师知识和经验的局限所造成的医源性伤害降低到最小程度。对于 CT 图像无法判断能否切除的困难型肝肿瘤，利用可视化虚拟肝脏，可直观观察肝肿瘤位置及其与肝内重要管道的空间毗邻关系，并进行虚拟肝切除，观察虚拟肝切除后残肝的血运及功能体积，以判断病人术后的预后，避免在病人体内直接手术造成不可挽回的后果，提高复杂性肝切除的成功率。不同医师由于个人经验的局限常对同一病例选择不同的治疗方案，不利于肝肿瘤的规范化治疗，易造成病人因治疗方法选择不当而导致治疗效果不理想；而利用虚拟肝技术能对肝肿瘤的情况做出更直观和精确的了解和判断，进行各种治疗方案设计和模拟并判断治疗效果，便于统一意见，有利于肝肿瘤治疗的规范化和个体化，提高肝肿瘤治疗效果。因此，术前制定周密的手术方案是手术顺利实施3131文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。在活体肝移植中，肝脏及其管道系统三维重建已成为选择合适供体的一个常规而有效的重要方法,通过对肝脏影像的可视化处理，与手术密切相关的许多供肝资料可进行一步到位的评估，如评估肝脏的外形、肝叶体积、肝脏血管的分布与变异及其他可能出现的非正常情况等。运用虚拟肝技术，可根据肝内血管分支进行血管分布区域的划分，计算门静脉及其分支的供血区域范围、肝中静脉及其属支的回流区域范围，通过预先判断这些血管及其分布范围，指导在体手术，避免肝实质灌注不足（缺血）或流出道梗阻（淤血）的风险5。因此，合理选择和运用虚拟肝技术,对活体肝移植供肝的选择、优化手术方案和预防重大手术并发症的发生有重要临床意义。在活体肝移植中，肝脏及其管道系统三维重3232文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。TACE 也是治疗肝癌的一个常用方法，而病变区域供血血管的显示依靠数字减影血管造影术（digital subtraction angiography,DSA）。由于 DSA 是一组平面图像，无法明确清晰地显示立体血管解剖关系，往往需要凭经验判断血管走行，难以迅速而准确地判断。在虚拟肝脏手术规划系统中，将肝内血管及其所分布的肝脏范围进行数学方法处理，赋予特定的几何学性质。此时血管及其所分布的肝脏范围可视为一个独立区域。当选取一个血管节点时，除了自动标记出隶属此节点的所有子分支血管外，还可自动划分出由此血管所支配的肝脏范围。血管分布图像可在三维空间进行任意角度观察，据此可判断 TACE 的范围与肿瘤的关系。通过选择肝内血管的正确节点，模拟 TACE 治疗效果，使肝动脉栓塞位置（节点）既能完全覆盖肿瘤，同时又避免更多非肿瘤肝组织的受累，达到真正意义上的超选择性 TACE 治疗，从而提高 TACE 治疗效果，减轻不良反应。-Radtke A,Sgourakis G,Sotiropoulos GC,et al.Territorial belonging of the middle hepatic vein in living liver donor candidates evaluated by three-dimensional computed tomographic reconstruction and virtual liver resection J.Br J Surg,2009,96(2):206-213.5.3 虚拟肝技术与虚拟肝技术与TACE TACE 也是治疗肝癌的一个常用方法，而病变区域3333文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。虚拟肝技术在医学解剖、手术教学和仿真训练等方面有着不可替代的令人鼓舞的应用前景。运用数字化可视肝脏技术观察正常肝脏在任意角度的形态结构、与周围脏器的空间毗邻关系及肝内管道系统的三维结构，可直观地进行肝脏解剖结构的教学演示；从不同方位对肝脏及肝内管道可视化连续动态演示并进行虚拟剖切，立体地展示肝脏局部解剖断面的演变，清晰展示各个断面的重要结构及相互毗邻关系。用三维模式充实传统的解剖教学，加速医学生对肝脏解剖的熟悉过程43。虚拟现实还可成为肝脏外科医师的训练方式。医务人员处于虚拟的场景内，体验并学习如何应对各种临床手术的实际情况，可通过视觉感知并学习各种手术实际操作。这样大大节约了培训医务人员的费用和时间，使实习手术的风险性大大降低，减少所需的昂贵的动物试验。通过反复的模拟手术，医师可掌握手术基本技能，提高手术技巧，提高培训效率，缩短培训周期及时检出手术错误，系统还可对医师掌握的手术技能作出评估，从而增强训练效果,达到提高技术、减少失误及手术并发症的产生，提高手术安全性，最终造福病人的目的。5.4虚拟肝技术与教学、手术模拟虚拟肝技术与教学、手术模拟 虚拟肝技术在医学解剖、手术教学和仿真训练等方面有着3434文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6.1 腹腔镜手术的发展腹腔镜手术的发展 腹腔镜手术于上世纪80年代出现，由于它具有手术创伤小、术后恢复快等诸多优点，已被广泛地应用于腹部外科疾病的治疗。尤其像腹腔镜胆囊切除术、胃底折叠术等较简单的手术已经取代了开腹手术，成为标准术式。但腹腔镜肝切除术一直被视为难度高、风险很大的腔镜手术之一，最早在1991年由美国医生Reich 等报道，国内首例腹腔镜肝切除术由周伟平等于1994年报道。法国外科医生Cherqui等,首先将腹腔镜左外叶切除应用到活体肝移植供肝的获得中以减轻手术创伤。至今腹腔镜肝切除术已经历了近20年的发展，但仍不成熟，世界上只有为数不多的医疗中心开展，术中出血及一些严重并发症一直没有得到解决，是妨碍这种微创手术推广普及的重要原因。因此，提高腹腔镜肝切除术的安全性是推广普及这种手术的关键。6.腹腔镜技术在肝脏外科的应用腹腔镜技术在肝脏外科的应用6.1 腹腔镜手术的发展6.腹腔镜技术在肝脏外科的应用3535文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。在肝切除术中，切除侧肝脏的血液主要来自三条途径：门静脉、肝动脉途径；切面上的交通血管；肝静脉途径。如果能阻断来自这三条途径的血供，便能使腹腔镜肝切除术的出血问题得到解决，达到了“无血切肝”的水平，同时从根本上防止气体栓塞的发生，使整个腹腔镜半肝切除术的安全性的得到大幅度的提高。腹腔镜区域性血流阻断技术能在切肝前阻断整个切除侧肝脏的血流，而对侧肝脏血流不受影响。这样一方面能有效减少术中出血，尤其在肝血管瘤的切除术中，能明显减少瘤体的体积，降低手术难度和风险；另一方面保留侧肝脏的血供丝毫不受影响，避免了保留侧肝脏缺血再灌注损伤的发生。同时胃肠道血流回流不受影响，全身血流动力学几乎没有改变，有利于保持病人术中生命体征的平稳，而且区域性血流阻断没有时间限制，有利于术者仔细解剖肝内胆管和血管，减少手术失误。它既能控制术中出血，又符合腹腔镜手术微创的宗旨，是一种很好的控制术中出血的方法。-Cai XJ,Wang YF,Liang X,et al.The application of selective portal inflow occlusion in laparoscopic hepatectomyJ.Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2006,44(19):1307-1309.-Soubrane O,Cherqui D,Scatton O,et al.Laparoscopic left lateral sectionectomy in living donors:safety and reproducibility of the technique in a single centerJ.Ann Surg,2006,244(5):815-20.6.2 腹腔镜手术的优势和缺陷腹腔镜手术的优势和缺陷 在肝切除术中，切除侧肝脏的血液主要来自三条途径3636文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。由于肝内管道众多，而且在肝脏实质内的分布没有规律性，肝脏表面没有解剖标志提示实质内的管道走行。因此，在断肝过程中如何将肝实质中分布不规则的管道逐一显露出来予相应的处理，这是腹腔镜肝脏切除术是否成功的另一关键。目前国内外普遍采用的断肝工具包括微波刀、氩气凝血器、Ligasure、直线切割闭合器等。这些器械都兼有良好的止血功能，如氩气凝血器采用氩激光的高能光束能在肝断面表明形成3mm厚的焦痂而达到止血的目的；Ligasure利用高频电能，结合血管钳口压力，使人体组织的胶原蛋白和纤维蛋白熔解变性，血管壁熔解形成一透明带，产生永久性管腔闭合。但这些器械都不具有解剖肝内管道的功能，对肝实质内较粗的血管无能为力。使用的腹腔镜刮吸解剖法切肝技术来实施断肝，使用腹腔镜多功能手术解剖器为主要切肝工具。这一工具能钝性刮碎肝组织，显露肝内管道结构并保留下来，而且在整个切肝过程中肝切面上粗细不等的交通血管、胆管都能解剖出来并保留，然后用钛夹或可吸收夹夹闭其远近端后离断，肝创面上的渗血采用电凝处理，整个切肝过程中基本没有出血。而且血管在被离断前远近端都已夹闭，这样就可以有效避免气体从血管断面进入循环系统，导致气体栓塞发生。由于肝内管道众多，而且在肝脏实质内的分布没有规律性，3737文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腹腔镜肝静脉阻断技术能阻断来自下腔静脉回流的血液，进一步控制切肝过程中的出血。但它更重要的作用是预防切肝过程中气体栓塞的发生。气体从肝动脉及门静脉进入循环系统的机会非常小，而在半肝切除中需要解剖、离断肝静脉，在气腹环境下，气体容易从肝静脉破口进入血液循环，导致气栓。因此，只有事先阻断肝静脉才能从根本上预防气体栓塞的发生。值得注意的是：肝静脉的起始部位于肝裸区内，在腹腔镜视野下位于肝脏的背面，现有的腹腔镜手术器械都不能弯曲，在这种条件下解剖肝静脉非常困难；而且解剖过程中容易损伤第二肝门造成出血，因此，切肝前分离、阻断肝静脉有相当难度，宜谨慎。腹腔镜肝静脉阻断技术能阻断来自下腔静脉回流的3838文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。早期，腹腔镜肝切除的手术方式以肝脏浅表小肿瘤的局部切除术为主，20世纪90年代后期逐步出现了肝段切除、左肝外叶切除等相对复杂的腹腔镜肝切除术。早期手术适应证主要为良性肿瘤的切除，一些医生也尝试了体积较小的恶性肿瘤的切除，如德国医生Wayand等在1993年对位于第的转移性肝癌行腹腔镜下局部切除。20世纪90年代末，手术适应证已经拓宽到几乎所有类型肝脏病变的切除，包括肝脏良性肿瘤、原发性肝癌、转移性肝癌、肝囊肿等。近5年来，国内外对腹腔镜肝切除术的治疗效果进行了大量研究，结果表明腹腔镜肝切除术的近期疗效优于传统开腹肝切除术，但在肝脏恶性肿瘤的治疗上，由于缺乏大宗病例的长期对照研究，其远期疗效至今仍没有定论。肝细胞性原发性肝癌根治术与其它腹腔恶性肿瘤的根治术不同，大多不需要行淋巴结清扫，只需切线离肿瘤边缘2cm以上即可，而且肝癌没有突破肝包膜，气腹环境下肿瘤播散的可能性非常小；而且腹腔镜肝切除术避免了手法触摸肝脏，避免了手对肿瘤的挤压，减少肿瘤随血液播散的可能性，同时切肝前如能阻断肝静脉则有效阻断肿瘤血行转移。-Wayand W,Woisetschlager R.Laparoscopic resection of liver metastasisJ.Chirurg,1993,64(3):195-197.-Dulucq JL,Wintringer P,Stabilini C,et al.Laparoscopic liver resections:a single center experienceJ.Surg Endosc,2005,19(7):886-891.6.3 腹腔镜手术的临床实践腹腔镜手术的临床实践 早期，腹腔镜肝切除的手术方式以肝脏浅表小肿瘤的局部3939文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Pilgrim等回顾了35例行腹腔镜肝切除的肝恶性肿瘤病例，结果发现转开腹率20，术后平均住院时间6.1d，切缘阳性2例，认为腹腔镜肝切除治疗恶性肿瘤是安全的，但没有对远期疗效进行评价。Yoon等回顾分析了69例腹腔镜肝切除的肝癌病例，并发症发生率为21.7%，3 年总存活率和无瘤存活率分别为 90.4%和 60.4%。Tranchart 等采用配比的方法对腹腔镜与开腹肝切除术治疗恶性肿瘤的效果进行了比较，结果发现腹腔镜肝切除术中出血量平均364.3mL，明显少于开腹肝切除术（723.7mL），术后住院时间腹腔镜肝切除术组明显短于开腹组，腹腔镜肝切除术后 1、3、5 年存活率分别为 93.1%、74.4%、59.5%，无瘤存活率为81.6%、60.9%、45.6%，与开腹组比较差异无统计学意义。蔡秀军等也采用了配比的方法回顾分析了31例腹腔镜肝切除治疗肝癌的结果，发现术后住院时间明显短于开腹肝切除术，手术时间也明显少于开腹手术，1、3、5年存活率分别为96.55%、60.47%、50.40%，开腹肝切除组为96.77%、68.36%、50.64%，两组间差异无统计学意义。此外，肝癌病人大多伴有肝硬化，Kaneko等回顾分析了54例行腹腔镜肝切除伴有肝硬化的肝癌病人的病史资料，并与同期开腹肝切除的同类病人（125例）进行了比较，结果发现腹腔镜肝切除的术后并发症发生率（19）显著低于开腹肝切除术（36），腹腔镜组1、3年存活率分别为 94和 67；1、3 年肿瘤复发率腹腔镜组为 21、40，开腹组为 22.5、41.6，两组间差异无统计学意义。Pilgrim等回顾了35例行腹腔镜肝切除的肝恶性肿瘤病例，4040文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。总体上，从现有文献报道看，腹腔镜肝切除术治疗肝恶性肿瘤的近期疗效与开腹手术相同，但手术创伤显著小于开腹手术；对其远期疗效的评价，需要有多中心、长时间、大组病例的前瞻性随机对照研究结果。也就是说，目前没有充足的循证医学证据表明其优越性，主要是在于病例的选择性差异无法克服。随着腹腔镜肝切除手术经验的积累，新技术、新器械的应用，手术的安全性将进一步提高，而腹腔镜肝切除术微创的优越性将在各种肝脏病变的治疗中得以凸显，腹腔镜肝切除术是21世纪肝脏外科发展的必然趋势。总体上，从现有文献报道看，腹腔镜肝切除术治疗4141文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。大肝癌和小肝癌的概念 国际上常用的巴塞罗那临床肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC)分期标准1，早期肝癌是指单个肿瘤结节直径5 cm，或结节数目3个，每个直径3 cm，无血管侵犯及肝外转移，肝功能Child A或B级；如单个结节直径2 cm，肝功能A级又称极早期肝癌。3CM的概念-肝移植和肝癌 1996年，意大利的Mazzaferro等提出肝癌肝移植的Milan标准，有趣的是，这一标准与BCLC关于早期肝癌的定义基本吻合，提示肝移植的最佳适应证是早期肝癌。由于我国多数肝癌患者合并肝硬化，肝脏储备功能的不足和肿瘤的多中心生长使肝脏切除术难以兼顾根治性和安全性，而肝移植则能够在保证根治性的同时又不受肝脏储备功能的限制，同时对门静脉高压症等多种并发症也有改善作用。从现有资料分析，早期肝癌患者接受肝移植的术