肝胆外科护理查房课件

肝胆外科护理查房欢迎参加1一、目 的21、共同学习肝脏的解剖和生理共同学习肝脏的解剖和生理2、对原发性肝癌的诊断、治疗及护理有、对原发性肝癌的诊断、治疗及护理有一定了解一定了解1、共同学习肝脏的解剖和生理3二、相关问题的学习41、肝脏的解剖5分泌胆汁分泌胆汁:6001000ml:6001000ml代谢功能代谢功能:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。凝血功能凝血功能解毒功能解毒功能吞噬或免疫功能吞噬或免疫功能造血、储血功能造血、储血功能肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过阻断肝血流不超过10-2010-20分钟。分钟。2、肝脏的生理功能分泌胆汁:6001000ml6三、原发性肝癌7肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。亚洲高于美国和西欧国家。我国江苏启东发病率最高。我国江苏启东发病率最高。40494049岁为多，男女之比为岁为多，男女之比为35:135:1。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。上海医科大学中山医院，小肝癌上海医科大学中山医院，小肝癌(5cm)5cm)手手术切除后术切除后5 5年生存率在世界上处于领先地位。年生存率在世界上处于领先地位。肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。（一）、原发性肝癌的概述8亚临床肝癌新概念亚临床肝癌新概念病程病程2-62-6月，有月，有“癌王癌王”之称，现认为为之称，现认为为16-16-2424个月。个月。甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。床症状和体征，称为亚临床肝癌。亚临床期亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤无症状到诊断成立，肿瘤4cm，10个月个月中期中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月个月晚期晚期:黄疸、腹水至死亡，黄疸、腹水至死亡，2个月个月亚临床肝癌新概念（二）、原发性肝癌的自然病程9慢性肝病慢性肝病(85%(85%表面抗原阳性，肝硬变表面抗原阳性，肝硬变)化学致癌物质化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽蒽)、其它因素其它因素(如肝内寄生虫感染、饮水污如肝内寄生虫感染、饮水污染染)。慢性肝病(85%表面抗原阳性，肝硬变)（三）、原发性肝癌的病10大体大体:巨块型、结节型和弥漫型。巨块型、结节型和弥漫型。组织学组织学:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。种。肝细胞型最多见，占肝细胞型最多见，占8585以上，多伴肝硬以上，多伴肝硬变。变。浸润和转移浸润和转移:肝内转移肝内转移:最早，侵犯门静最早，侵犯门静脉及分支并形成癌栓。脉及分支并形成癌栓。肝外转移肝外转移:血行转血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。性腹水、胸水。大体:巨块型、结节型和弥漫型。（四）、原发性肝癌的病理11肝胆外科护理查房课件12原发性肝癌早期无特征性原发性肝癌早期无特征性肝肝区区疼疼痛痛为为最最常常见见症症状状，因因癌癌瘤瘤使使肝肝包包膜膜紧紧张张所所致致。多多为为胀胀痛痛、钝钝痛痛和和刺刺痛痛；可可为为间间歇歇性性，或或为为持持续续性性。突突发发剧剧烈烈腹腹痛痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。和腹膜刺激征为破裂出血所致。肝肝脏脏肿肿大大肝肝肿肿大大呈呈进进行行性性、质质坚坚硬硬、表表面面凹凹凸凸不不平平，有有大大小小不不等等的的结结节节或或巨巨块块，边边缘缘钝钝而而整整齐齐，触触诊诊时时有有压压痛痛。肝肝表表面面接接近近下下缘缘的的癌癌结结节节最最易易触触及及，有有时时患患者者自自己己发现而就诊。发现而就诊。原发性肝癌早期无特征性（五）、原发性肝癌的临床表现13门门脉脉高高压压征征象象:肝肝癌癌多多伴伴有有肝肝硬硬化化，常常有有脾脾肿大。肿大。黄疸黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。晚期出现，由于胆道梗阻所致。全全身身表表现现:常常有有进进行行性性消消瘦瘦、乏乏力力、食食欲欲不不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。发热常见，但抗生素无效。伴伴癌癌综综合合症症:是是癌癌组组织织产产生生某某些些内内分分泌泌激激素素物物质质所所引引起起，如如低低血血糖糖症症、红红细细胞胞增增多多症症、高高血血钙钙、高高血血脂脂、血血小小板板增增多多、异异常常纤纤维维蛋蛋白白原原等。等。转移症状转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。如肺、骨、脑、胸腔转移。门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。（五）、原发性14上消化道出血上消化道出血:食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。肝肝昏昏迷迷(肝肝性性脑脑病病):占占死死亡亡的的1/3，终终未未期表现。期表现。肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血:最紧急。最紧急。继发感染继发感染:放化疗后放化疗后WBC降低。降低。上消化道出血:（六）、原发性肝癌的并发症151、肝癌血清标志物检测、肝癌血清标志物检测血清甲胎蛋白（血清甲胎蛋白（AFP）测定：）测定：相对专一性，放相对专一性，放射免疫法测定持续血清射免疫法测定持续血清AFP 400ug/L,400ug/L,并能并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。等。血液酶学及其他肿瘤标记物检查：血液酶学及其他肿瘤标记物检查：r-r-谷氨酰谷氨酰转肽酶及同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸转肽酶及同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶酶、乳酸脱氢酶、同工酶等。1、肝癌血清标志物检测（七）、原发性肝癌的诊断162、影像学检查、影像学检查超声检查：超声检查：B超首选超首选CT检查检查磁共振成像磁共振成像(MRI)选择想法腹腔动脉或肝动脉造影检查选择想法腹腔动脉或肝动脉造影检查X线检查线检查肝穿刺针行针吸细胞学检查肝穿刺针行针吸细胞学检查2、影像学检查（七）、原发性肝癌的诊断17我国原发性肝癌治疗的三个阶段我国原发性肝癌治疗的三个阶段5060年代年代 大肝癌切除大肝癌切除7080年代年代 小肝癌切除小肝癌切除8090年代年代 大肝癌变小，肝癌再切除大肝癌变小，肝癌再切除治疗原则治疗原则:早期手术切除最有效。早期手术切除最有效。以手术为主的综合治疗。以手术为主的综合治疗。我国原发性肝癌治疗的三个阶段（八）、原发性肝癌的治疗18首先肝叶切除术首先肝叶切除术肝动脉结扎加栓塞肝动脉结扎加栓塞经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE)(TACE)肝动脉插管化疗肝动脉插管化疗3232P P微球标记内照射治疗微球标记内照射治疗导向治疗导向治疗多弹头射频治疗多弹头射频治疗(RF)(RF)无水酒精注射无水酒精注射(PEI)(PEI)微波、冷冻微波、冷冻微波固化治疗术微波固化治疗术(MCT)(MCT)中西结合、免疫治疗、中西结合、免疫治疗、基因治疗基因治疗首先肝叶切除术（八）、原发性肝癌的治疗19手术疗法手术疗法:适用于小于适用于小于5 5厘米的厘米的“小肝癌小肝癌”。术式术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织至少保留正常肝组织30%30%，硬化肝组织，硬化肝组织50%50%。规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。无血肝切除术，局部根治性切除术。肝癌根治的概念肝癌根治的概念:距肿瘤距肿瘤 2 cm 手术关键手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻肛门阻断在断在20分钟以内分钟以内;仔细处理肝断面仔细处理肝断面肝切除术后并发症肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。手术疗法:适用于小于5厘米的“小肝癌”。（八）、原发性肝癌20四、病情简介21 患者患者 李洪生李洪生 男性男性73岁岁，于，于2010年年7月月7日以日以“发现肝脏占位性病变发现肝脏占位性病变1周周”由门诊步由门诊步入病房，入院测入病房，入院测T：364，P：78次次分，分，R：19次次分，分，BP:120 70Hg，无何不，无何不适主诉，神清精神可，食欲尚可，二便正常；适主诉，神清精神可，食欲尚可，二便正常；入院后给予相关检查、治疗，汇同各种特殊入院后给予相关检查、治疗，汇同各种特殊检检查结果查结果诊断明确提示诊断明确提示 “肝脏实性占位、肝脏实性占位、肝弥漫性病变肝弥漫性病变”，于，于2010年年7月月19日日择期择期行行“肝右前叶切除术肝右前叶切除术”。术程顺利，。术程顺利，术后患术后患者恢复良好。者恢复良好。患者 李洪生 男性73岁，于2010年7月7日22五、护理诊断及措施23术前术前:1、焦虑、焦虑 2、恐惧、恐惧 3、知识缺乏、知识缺乏术后：术后：1、疼痛、疼痛 2、出血、出血 3、知识缺乏、知识缺乏 4、活动无耐力、活动无耐力 5、自理能力缺陷、自理能力缺陷 6、感染的可能、感染的可能术前:（一）、护理诊断24准备清洁干净的病床单位准备清洁干净的病床单位进行入院宣教（环境进行入院宣教（环境 注意事项注意事项）讲解各项检查的注意事项及方式讲解各项检查的注意事项及方式热情接待患者热情接待患者进行入院评估进行入院评估完善术前检查完善术前检查协助术前准备（备皮、禁食水、心理护理）协助术前准备（备皮、禁食水、心理护理）术前半小时给予抗生素术前半小时给予抗生素协助更换手术衣裤协助更换手术衣裤护送病人入手术室护送病人入手术室术前护理准备清洁干净的病床单位进行入院宣教（环境 注意事项25铺麻醉床，床头备麻醉盘（备齐各种术后用品）铺麻醉床，床头备麻醉盘（备齐各种术后用品）安置好病人的各种管道，并标示安置好病人的各种管道，并标示遵医嘱给予静脉补液，保证补液顺利遵医嘱给予静脉补液，保证补液顺利密切监测病人的生命体征及病情密切监测病人的生命体征及病情告知患者及家属术后相关注意事项告知患者及家属术后相关注意事项保持各种引流管道通畅，观察各种引流液的颜色、性状及量保持各种引流管道通畅，观察各种引流液的颜色、性状及量协助患者保持舒适卧位，适当进行床上活动协助患者保持舒适卧位，适当进行床上活动做好健康宣教做好健康宣教,做好患者的护理指导做好患者的护理指导加强患者心理护理、鼓励患者树立信心、积极配合治疗护理加强患者心理护理、鼓励患者树立信心、积极配合治疗护理术后护理铺麻醉床，床头备麻醉盘（备齐各种术后用品）安置好病人26六、健康宣教27注意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检坚持后续治疗注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化为宜。保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部分工作自我观察和定期复查给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病，互相扶持，注意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检28七、出院指导29目的是保肝，防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血。具体:保持心情愉快保证足够休息做好饮食管理遵医嘱保肝定期复查。目的是保肝，防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血。30谢谢！31规范化护理查房规范化护理查房规范化护理查房32护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务33护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教34护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质护理查房的基本要求要有目的性35我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病36按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房37按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类护士长主持查房：38按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:39护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学40护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施 查房准备与要求：41护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施查房实施程序：42护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士43护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）44护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施45护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理查房的实施 讨论（在办公室进行）46护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式47护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：48护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：49护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院50护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或51危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等52新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者53实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力实习教学查房对象：按教学目标选择病案54护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作55护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范56护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房注意事项5.分析讨论：57护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到58谢谢！谢谢！谢谢！59