颅脑创伤及指南最好最终版本课件

颅脑创伤及指南杨杨 晓晓 主治医师主治医师 硕硕 士士 颅脑创伤及指南杨 晓 主治医师1、急性颅脑创伤的手术规范-2008，江基尧，中华神经外科学杂志2、急性颅脑创伤手术指南解读-2008，刘佰运、江基尧、张赛，中华神经外科学杂志3、中国颅脑创伤外科手术指南-2009，中华神经外科学杂志4、自发性脑出血治疗指南-2010，美国，国际脑血管病杂志5、解读自发性脑出血诊疗指南-2011，中华神经外科学杂志 6、动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南-2012，美国，2013，欧洲7、神经外科学教程第二版-2014，泸州医学院8、急性颅脑损伤患者外科手术微创策略PPT-2014，江基尧21、急性颅脑创伤的手术规范-2008，江基尧，中华威远县人民医院急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指征、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。3威远县人民医院急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指征、时机和方法解剖皮肤皮下组织帽状腱膜腱膜下层骨膜颅骨硬脑膜蛛网膜软脑膜脑皮质脑白质脑室4解剖皮肤4一、头皮损伤甚至72小时也可一期清创缝合5一、头皮损伤甚至72小时也可一期清创缝合5头皮裂伤、异物、凹陷骨折、ct值？CT:28426头皮裂伤、异物、凹陷骨折、ct值？CT:28426威远县人民医院7威远县人民医院7威远县人民医院8威远县人民医院8二、颅骨骨折：9二、颅骨骨折：9指南一中国颅脑创伤外科手术指南-2009，中华神经外科学杂志 深、大、压、开、美10指南一中国颅脑创伤外科手术指南-2009，中华神经外病例（一）Pre-OPPost-OP11病例（一）Pre-OPPost-OP11颅底骨折诊断？治疗？12颅底骨折诊断？121313临床三大体征14临床三大体征141515颅底骨折-治疗十二字方针：患侧卧，不堵漏，防感染，忌腰穿十二字方针：患侧卧，不堵漏，防感染，忌腰穿16颅底骨折-治疗十二字方针：患侧卧，不堵漏，防感染，忌腰穿16病例17病例17三、脑伤分类1、原发性、继发性2、时间：特急、急、亚急、慢性3、开放性、闭合性4、轻、中、重18三、脑伤分类1、原发性、继发性18威远县人民医院19威远县人民医院19四、硬膜外血肿、硬膜下血肿20四、硬膜外血肿、硬膜下血肿20指南二-硬膜外血肿21指南二-硬膜外血肿21病例（二）：右侧颞部硬膜外血肿，约7.8cm*2.3cm*6.5cmPost-OPPre-OP伤后6hPre-OP伤后1h22病例（二）：右侧颞部硬膜外血肿，约7.8cm*2.3cm*6病例（二）：左侧额部硬膜外血肿Pre-OP伤后2hPre-OP伤后1h23病例（二）：左侧额部硬膜外血肿Pre-OPPre-OP23威远县人民医院Post-OP24威远县人民医院Post-OP24指南三-急性硬膜下血肿25指南三-急性硬膜下血肿25病例（三）：急性硬膜下出血Pre-OPPost-OP26病例（三）：急性硬膜下出血Pre-OPPost-OP26指南四：慢性硬膜下血肿27指南四：慢性硬膜下血肿27病例（四）：双侧慢性硬膜下出血Pre-OPFirst-OPSec-OP三个一28病例（四）：双侧慢性硬膜下出血Pre-OPFirst-OPS亚急性硬膜下血肿Pre-OP伤后4天Pre-OP伤后14天29亚急性硬膜下血肿Pre-OPPre-OP29Post-OP30Post-OP30五、脑挫裂伤、脑内血肿指南五31五、脑挫裂伤、脑内血肿指南五31病例五Pre-OP伤后0.5hPre-OP伤后3.5h32病例五Pre-OPPre-OP32Post-OP33Post-OP33六、后颅窝血肿指南六34六、后颅窝血肿指南六34病例 Pre-OP Post-OP35病例 Pre-OP Post-OP35指南七：颅骨修补36指南七：颅骨修补36病例：颅骨修补Pre-OPPost-OP37病例：颅骨修补Pre-OPPost-OP37急性颅脑损伤病人的手术指征几个原则 急性颅脑损伤患者外科手术微创策略 -江基尧，2014年38急性颅脑损伤病人的手术指征几个原则 原则一：准确评估伤情和意识变化1、尤其重要的是伤后、尤其重要的是伤后早期（早期（72小时）小时）动态动态意识变化意识变化；2、对于进行性意识障碍、局灶性脑挫裂伤或珠血、对于进行性意识障碍、局灶性脑挫裂伤或珠血、有明显占位效应有明显占位效应，尽管无明显颅内血肿的病人也尽管无明显颅内血肿的病人也 应该行去骨瓣减压手术；应该行去骨瓣减压手术；3、对于意识清晰、无进行性意识改变，尽管存在一定、对于意识清晰、无进行性意识改变，尽管存在一定容积颅内血肿、但容积颅内血肿、但无明显占位效应无明显占位效应的病人（特别是老的病人（特别是老年脑萎缩患者），则应该选择保守治疗；年脑萎缩患者），则应该选择保守治疗；39原则一：准确评估伤情和意识变化1、尤其重要的是伤后早期（7原则二：动态准确观察瞳孔变化十分重要1、凡是急性颅脑损伤、颅内高压变化，发生脑疝之、凡是急性颅脑损伤、颅内高压变化，发生脑疝之前，一定有前，一定有瞳孔改变瞳孔改变；2、颅脑伤手术应该在、颅脑伤手术应该在脑疝发生前进行脑疝发生前进行；3、排除、排除原发性动眼神经损伤原发性动眼神经损伤和和癫痫发作癫痫发作，结合意识，结合意识和和CT判断。判断。40原则二：动态准确观察瞳孔变化十分重要1、凡是急性颅脑损伤、原则三：动态CT扫描是判断伤情最有说服力的客观依据1、动态动态CT扫描扫描能及时发现迟发性颅内血肿、中线偏能及时发现迟发性颅内血肿、中线偏移和脑基底池改变等，为临床医师决定是否手术提供移和脑基底池改变等，为临床医师决定是否手术提供重要依据；重要依据；2、值得指出的是临床医师应该根据病人、值得指出的是临床医师应该根据病人动态意识变动态意识变化化、瞳孔变化瞳孔变化、CT扫描的结果扫描的结果，加以综合判断分析决，加以综合判断分析决定手术指征和手术时机。定手术指征和手术时机。41原则三：动态CT扫描是判断伤情最有说服力的客观依据1、动态关于复查时机-动态CT扫描急性颅脑损伤后进展性出血性损伤极高危因素分析及定时复查CT时间探讨 -2011年，中华神经医学杂志“国内学者认为对于伤后2 h内行头颅CT检查发现存在颅骨骨折或颅内出血性病变的患者，即使病情无特殊变化，也应常规46 h后再次复查CT国外学者也认为有颅内出血表现者，尤其是有极高危因素存在者，应该在首次头颅CT扫描后的48 h内复查CT，最迟不超过12 h。”42关于复查时机-动态CT扫描急性颅脑损伤后进展性出神经系统占位病变43神经系统占位病变43占位一：颞叶胶质瘤，老年女性。反复头昏、头痛1+月44占位一：颞叶胶质瘤，老年女性。反复头昏、头痛1+月44454546464747病理诊断：（右颞叶肿块）考虑多形性胶质母细胞瘤（病理诊断：（右颞叶肿块）考虑多形性胶质母细胞瘤（WHO分类分类4级）级）48病理诊断：（右颞叶肿块）考虑多形性胶质母细胞瘤（WHO分类4占位二：小脑蚓部肿瘤、脑积水，女，16岁头痛呕吐头痛呕吐1+月；月；四肢乏力，四肢乏力，平衡功能障碍平衡功能障碍指鼻试验（指鼻试验（+）闭目难立（闭目难立（+）49占位二：小脑蚓部肿瘤、脑积水，女，16岁头痛呕吐1+月；4950505151切口：枕下后正中入路52切口：枕下后正中入路52术后53术后53病检54病检54术后2月55术后2月55占位三：左侧颅眶沟通性占位主诉主诉:左侧视力障碍左侧视力障碍3月，眼球突出月，眼球突出1月月56占位三：左侧颅眶沟通性占位主诉:左侧视力障碍3月，眼球突出MRI57MRI575858（右额硬膜外占位组织）镜下见胆固醇右额硬膜外占位组织）镜下见胆固醇结晶、泡沫细胞、大量多核巨细胞，伴结晶、泡沫细胞、大量多核巨细胞，伴出血、含铁血黄素沉积及淋巴细胞浸润，出血、含铁血黄素沉积及淋巴细胞浸润，结合病史考虑外伤后所致。结合病史考虑外伤后所致。POST-OP59（右额硬膜外占位组织）镜下见胆固醇结晶、泡沫细胞、大量多核巨占位四：椎管肿瘤中年男性，中年男性，右侧下肢上右侧下肢上行麻痹伴乏行麻痹伴乏力力1年多，年多，左足麻木左足麻木10多天。多天。60占位四：椎管肿瘤中年男性，右侧下肢上行麻痹伴乏力1年多，左61616262术后63术后636464术后病检：（胸病检：（胸8椎管内）考虑软骨源性肿瘤（建议上级医院会诊）椎管内）考虑软骨源性肿瘤（建议上级医院会诊）65术后病检：（胸8椎管内）考虑软骨源性肿瘤（建议上级医院会诊）转走患者之一：自发性蛛网膜下腔出血 -颅内动脉瘤诊断两种方式：治疗两种方式：66转走患者之一：自发性蛛网膜下腔出血 病例67病例67病例68病例68转走患者之二：动静脉畸形？69转走患者之二：动静脉畸形？69转走患者之三：垂体瘤瘤卒中突发头痛10小时入院。查体：双颞侧偏盲70转走患者之三：垂体瘤瘤卒中突发头痛10小时入院。查体：双颞侧转走患者之四：胶质瘤？转移瘤?言语不利，右侧肢体麻木无力约20天71转走患者之四：胶质瘤？转移瘤?言语不利，右侧肢体麻木无力约27272术后73术后73术后74术后74术后慢支炎、肺气肿CT表现；左下肺见一稍高密度斑块影，直径约2.0cm，边缘毛糙；纵隔内多发肿大淋巴结，局部融合，心影增大，心包少量积液；双侧少量胸水。75术后慢支炎、肺气肿CT表现；75广告76广告76题外：考研的好处1、找钱、找钱 每年国家发6000元；国家奖学金 奖学金40%，一等奖10000元，二等奖 8000元，三等奖6000元 专业学位+规培：第一年2500元/月的补助，第二年3000元/月/人 第三年4000元/月+30%奖金 安家费2、进职称方便、提前、进职称方便、提前3、学习一技之长、学习一技之长4、规培、规培77题外：考研的好处1、找钱77感谢！78感谢！78