肝移植的护理查房课件

肝移植的肝移植的护理理查房房肝移植的护理查房肝移植的护理查房肝移植的护理查房主 要 内 1主 要 内 容 相关知知识回回顾 病例病例汇报 护理理诊断断 术后后护理措施理措施 健康宣教健康宣教 总结 2主 要 内 容 相关知什么是肝移植什么是肝移植 无无论什么原因引起的肝什么原因引起的肝脏疾病疾病发展到晚期危及生展到晚期危及生命命时，采用外科手，采用外科手术的方法，切除已的方法，切除已经失去功失去功能的病肝，然后把一个有生命活力的健康肝能的病肝，然后把一个有生命活力的健康肝脏植入人体内，挽救植入人体内，挽救濒危患者生命，危患者生命，这个个过程就程就是肝移植，俗称是肝移植，俗称“换肝肝”。3什么是肝移植 无论什么原因引起的肝脏疾病发展到晚期危及肝移植的适肝移植的适应症症 任何一个限于肝脏的进展性病变，对常规治疗无效而处于垂危病人，均可考虑进行移植术。各种原因引起的晚期肝硬化 胆汁淤积性疾病 肝脏肿瘤 先天性代谢障碍性疾病4肝移植的适应症各种原因引起的晚期肝硬化 4肝移植禁忌肝移植禁忌证肝肝脏转移性移性肿瘤瘤肝癌肝癌远处转移移 存在着肝胆道以外的存在着肝胆道以外的恶性性肿瘤瘤存在存在难以控制的全身性感染以控制的全身性感染难以戒除的酗酒或吸毒患者以戒除的酗酒或吸毒患者患有患有严重的心、肺、重的心、肺、脑、肾等重要等重要脏器器器器质性病性病变，经移植外科医生移植外科医生评价后价后认为不适于施行手不适于施行手术者者艾滋病病毒感染者艾滋病病毒感染者有有难以控制的心理以控制的心理变态或精神病或精神病 5肝移植禁忌证肝脏转移性肿瘤5肝移植手肝移植手术的种的种类n常常见的肝移植手的肝移植手术方法分方法分为原位肝移植和背原位肝移植和背驮式肝移植。式肝移植。n根据供肝的来源，可分根据供肝的来源，可分为分分为活体肝移植和尸体肝移植。活体肝移植和尸体肝移植。6肝移植手术的种类常见的肝移植手术方法分为原位肝移植和背驮式肝7788患者转入监护室后，应同时或顺序完成下列步骤，并尽快对患者术后状况作初次评估。监测体温接通各监护导联检查确认气管插管的位置是否通畅，连接机械通气。连接液体通路，床床 旁旁 监 护9患者转入监护室后，应同时或顺序完成下列步骤，并尽快对患者术床床 旁旁 监 护u密切注意患者的神志、精神等情况的改变，注意是否有嗜睡、烦躁不安等。u由于肝移植术中放置的腹腔引流管较多，当病人返回监护室后，应与医生共同确认后标明引流部位，并妥善固定。u监测血糖q2h或q4h,注意保持血糖稳定。u留取血液、尿液等化验标本。必要时行床边胸腹X线平片和（或）腹部多普勒超声检查，了解深静脉插管位置、胸腹部积液量和移植肝血流。10床 旁 监 护密切注意患者的神志、精神等情况的改变，注意是否脏器功能器功能评估估11脏器功能评估11循循环系系统监测呼吸支持和呼吸功能呼吸支持和呼吸功能监测肝肝肾功能和功能和电解解质平衡平衡监测神神经系系统功能功能监测胃胃肠道功能道功能并并发症症观察与察与护理理急性排斥反急性排斥反应移植肝原移植肝原发性无功能性无功能12循环系统监测12病例汇报13病例汇报13病史患者，李某，男，41岁，已婚，家族无遗传病史.2007年因肝癌在我院行手术治疗.2012年3月20日PET-CT提示肝硬化、脾大、脐静脉、食管及胃底静脉曲张，胆囊多发性小结石。诊断为肝癌术后，肝硬化失代偿期。14病史患者，李某，男，41岁，已婚，家族无遗传病史.14现病史患者于2012年9月19日急诊在全麻术下行“经典原位肝移植术”，术后于9月20日04:48入住ICU.入室时全麻未醒，带气管插管，自主呼吸弱，呼吸机辅助呼吸，SpO2100%，心率约100次/分，有创动脉压130/65mmHg,右肝下、右膈下、肝后下腔静脉左侧各引流管一根，接负压球，引出血性液体。深静脉导管、胃管、尿管各一根，引流通畅。15现病史患者于2012年9月19日急诊在全麻术下行“经典原位肝治疗原则1、密切监测生命体征。2、补液、预防感染、止血、保护胃黏膜 3、肝肾保护、抗排斥治疗4、保持气道通畅5、营养支持对症治疗16治疗原则1、密切监测生命体征。16肝功能化验检查谷丙转氨酶u/L谷草转氨酶u/L白球比值白蛋白g/L球蛋白g/L总蛋白g/L总胆红素umol/L9月1930271.1339.034.473.435.969月204614590.9421.923.445.340.89月214072741.5530.619.750.342.39月23224671.8236.219.956.127.499月24242772.339.317.156.426.9517肝功能化验检查谷丙转氨酶谷草转氨酶白球比值白蛋白球蛋白总蛋白病程演变9.20 4:48 患者肝移植术后入ICU进行整 体监护8:00 患者神智清楚，生命体征暂平稳9:50 试脱机，改气管插管内给氧16:30 肌力恢复，拔除气管插管18病程演变9.20 18病程演变9.22 17:00 患者系肝移植术后第二天，给予密切监护生命体征，予预防感染、抑酸、保肝等对症支持治疗，现生命体征平稳，无发热，转回器官移植病房继续治疗。19病程演变9.22 19护理诊断、措施、评价P1:I:O:组织灌注量改灌注量改变：与手：与手术创伤较大有关大有关1、持、持续监测有有创动脉脉压、中心静脉、中心静脉压，术后后较低低CVP利于利于肾灌注和肝静脉回流灌注和肝静脉回流 并且不增加心并且不增加心脏负担。担。维持血持血压在正常低在正常低值。2、密切、密切观察病人心率、心律、察病人心率、心律、ST-T的的变化，出化，出现心心电图异常及异常及时排除干排除干 扰因素，因素，寻找心找心电监护异常原因异常原因。定。定时监测血气、血气、电解解质，维持酸碱平衡持酸碱平衡3、持、持续监测呼吸呼吸频率、深部体温，皮肤温度和率、深部体温，皮肤温度和弹性性4、每小、每小时统计尿量、各腹腔引流管引流量，尿量、各腹腔引流管引流量，观察察组织间隙水隙水肿情况情况5、连续恒速恒速补液，量出液，量出为入，早期入，早期输入冰入冰冻血血浆、白蛋白等。、白蛋白等。6、病人循、病人循环稳定后尽早拔除中心静脉定后尽早拔除中心静脉导管，注意有管，注意有创动脉脉压和无和无创压 之之间的的误差差7 7、动静脉静脉测压管保持通管保持通畅，无菌，定，无菌，定时小小剂量肝素液冲洗，注意量肝素液冲洗，注意远端血供端血供预期目期目标：患者：患者组织灌注良好灌注良好评价：患者价：患者组织灌注灌注维持良好，心率、心律血持良好，心率、心律血压尿量均平尿量均平稳20护理诊断、措施、评价P1:I:O:组织灌注量改变：与手术创伤护理诊断、措施、评价P2:I:O:有液体失衡的危有液体失衡的危险：与手：与手术创伤较大有关大有关1、适当限制液体入量和、适当限制液体入量和应用利尿用利尿剂，小，小剂量多巴胺量多巴胺泵入，入，扩张肾血管，血管，早早 期尿量期尿量维护在在200毫升每小毫升每小时，以后每小，以后每小时维持在持在100毫升左右。毫升左右。2、密切、密切观察心率、心律、尿量、有察心率、心律、尿量、有创压和静脉和静脉压3、量出、量出为入入预期目期目标：患者：患者组织灌注良好灌注良好评价：患者价：患者组织灌注灌注维持良好，心率、心律血持良好，心率、心律血压尿量均平尿量均平稳21护理诊断、措施、评价P2:I:O:有液体失衡的危险：与手术创护理诊断、措施、评价P3:I:O:清理呼吸道无效：与清理呼吸道无效：与伤口疼痛、体口疼痛、体质虚弱、分虚弱、分泌物增多有关泌物增多有关1、尽早停用呼吸机，按需吸痰，持、尽早停用呼吸机，按需吸痰，持续监测SaO22、病情允、病情允许时抬高床抬高床头303、充足的气道湿化、充足的气道湿化4、给予予雾化吸入，以及化痰化吸入，以及化痰药物运用物运用5、给病人每日充分的水分病人每日充分的水分摄入入6、鼓励患者、鼓励患者进行有效咳嗽，适当体行有效咳嗽，适当体疗7 7、预防肺部感染，一旦有指征尽早气管切开。防肺部感染，一旦有指征尽早气管切开。预期目期目标：不：不发生生误吸吸评价：患者已拔管，咳痰能力尚可。价：患者已拔管，咳痰能力尚可。22护理诊断、措施、评价P3:I:O:清理呼吸道无效：与伤口疼痛护理诊断、措施、评价P4:I:O:有引流失效的可能：与体位及引流管堵塞有关有引流失效的可能：与体位及引流管堵塞有关 1、做好引流液的、做好引流液的监护，每小，每小时记录一次，并一次，并观察胆汁察胆汁 的的颜色、气味、量色、气味、量2、低、低负压持持续吸引，保留引流管的通吸引，保留引流管的通畅，并妥善固定，并妥善固定3、严格无菌操作，防止各引流管扭曲、打折、格无菌操作，防止各引流管扭曲、打折、阻塞、感染阻塞、感染预期目期目标：各引流管通：各引流管通畅评价：引流管引流良好价：引流管引流良好23护理诊断、措施、评价P4:I:O:有引流失效的可能：与体位及护理诊断、措施、评价P5:I:O:营养失养失调（低于机体需要量）：与手（低于机体需要量）：与手术消耗、消耗、禁食有关禁食有关1、中心静脉、中心静脉营养，养，输入血入血浆、白蛋白、白蛋白、氨基酸等氨基酸等营养物养物质。于。于术后后36小小时开始开始2、大多数病人在肝移植、大多数病人在肝移植术后后72小小时之内可以之内可以进食，食，蛋白与蛋白与热量比例量比例1：100，每天，每天30-40CAL/kg3、初期不要用脂肪乳、初期不要用脂肪乳剂，有引起胆汗淤，有引起胆汗淤积的危的危险4、大量葡萄糖增加、大量葡萄糖增加CO2的的产生，降低容量，脂肪浸生，降低容量，脂肪浸润5、病情、病情稳定，尽早定，尽早应用小用小肠内内饲喂喂6、禁止乳酸、禁止乳酸类饲料料预期目期目标：病人：病人营养状养状态得到改善得到改善评价：病人价：病人营养状养状态良好。良好。24护理诊断、措施、评价P5:I:O:营养失调（低于机体需要量）护理诊断、措施、评价P6:I:O:体温体温过低：与大量液体低：与大量液体输入、供肝低温灌注、入、供肝低温灌注、血液灌注不足等有关血液灌注不足等有关 1、体表保温、体表保温2、输入液体加温入液体加温3、暖、暖风被复温被复温4、调节空空调 禁用禁用热水袋等直接接触患者皮肤水袋等直接接触患者皮肤进行复温，防止行复温，防止烫伤预期目期目标：体温：体温维持在正常水平持在正常水平评价：患者体温波价：患者体温波动在在25护理诊断、措施、评价P6:I:O:体温过低：与大量液体输入、护理诊断、措施、评价P7:I:O:糖代糖代谢紊乱：大手紊乱：大手术创伤与关与关 1、每、每30分分监测血糖，血糖，维持正常血糖范持正常血糖范围2、用生理、用生理盐水或水或5%糖水加胰糖水加胰岛素素30单位，微量位，微量泵持持续静脉静脉泵入。入。预期目期目标：血糖正常范：血糖正常范围评价：患者波价：患者波动在在5.9-15.626护理诊断、措施、评价P7:I:O:糖代谢紊乱：大手术创伤与关护理诊断、措施、评价P8:I:O:潜在感染：与免疫抑制潜在感染：与免疫抑制剂应用、抵抗力下降用、抵抗力下降有关有关1、严密保密保护性隔离，性隔离，谢绝探探视2、严格无菌操作，并加格无菌操作，并加强皮肤、口腔等基皮肤、口腔等基础护理理3、每日更、每日更换伤口敷料和引流袋口敷料和引流袋4、患者衣服、被、患者衣服、被单、饮食均需高食均需高压消毒后使用消毒后使用5、墙壁及地面用壁及地面用1：8次次氯酸擦抹酸擦抹2次。次。6、3-5天天预防性用抗菌素防性用抗菌素预期目期目标：无感染：无感染发生生评价：体温正常。价：体温正常。27护理诊断、措施、评价P8:I:O:潜在感染：与免疫抑制剂应用护理诊断、措施、评价P9:I:O:潜在并潜在并发症：排斥反症：排斥反应1、准确、准确应用免疫抑制用免疫抑制剂，并加，并加强用用药监护2、加、加强观察病情察病情变化，如化，如发现发热、尿少、肝疼等、尿少、肝疼等3、及、及时应用抗排斥用抗排斥药物如甲物如甲强龙等等预期目期目标：术后并后并发症得到症得到预防、防、发现和治和治疗 评价：患者无排斥反价：患者无排斥反应。28护理诊断、措施、评价P9:I:O:潜在并发症：排斥反应1、准护理诊断、措施、评价P10:I:O:潜在并潜在并发症：出血症：出血1、术后后24小小时平卧位，平卧位，2、血、血压稳定后定后轻斜坡卧位床斜坡卧位床头抬高不超抬高不超过30度度3、应用止血用止血药物物预期目期目标：无出血、血：无出血、血肿发生生 评价：价：无出血。无出血。29护理诊断、措施、评价P10:I:O:潜在并发症：出血1、术后护理诊断、措施、评价P11:I:O:焦焦虑与恐惧：与手与恐惧：与手术创伤较大、二次移植有关大、二次移植有关1、术后未拔管前后未拔管前备用用图片、手片、手势、书写等了解患者写等了解患者需求，及需求，及时提供正面信息，提供正面信息，让其其产生安全感生安全感2、尽量、尽量满足其合理需要足其合理需要3、让家属在隔离病房外探家属在隔离病房外探视，鼓励患者，鼓励患者树立信心立信心4、不在病人床前、不在病人床前谈论病情病情5、各、各项操作前均要向病人解操作前均要向病人解释预期目期目标：病人焦：病人焦虑恐惧程度减恐惧程度减轻或或缓解解评价：患者价：患者语言行言行为正常，未表正常，未表现出恐惧及焦出恐惧及焦虑。30护理诊断、措施、评价P11:I:O:焦虑与恐惧：与手术创伤较护理诊断、措施、评价P12:I:O:疼痛：与手疼痛：与手术创伤有关有关1、使用、使用镇痛痛泵2、适量、适量镇静静3、舒适卧位、舒适卧位4、心理、心理护理理预期目期目标：疼痛：疼痛缓解解评价：患者表情平静，无疼痛主价：患者表情平静，无疼痛主诉。31护理诊断、措施、评价P12:I:O:疼痛：与手术创伤有关1、健康教育。1、合理安排生活及活动 2、正确服药：掌握免疫抑制剂药物服用方法及剂量，观察不良反应，防止用拮抗药物 3 、自我监测：监测体温、脉搏、血压、尿量及局部情况，及时准确掌握病情。4、预防感染：易感冒，要预防。5、定期遵医嘱复查。32健康教育。1、合理安排生活及活动32小结1、经过重症医学科全体医护人员的共同努力患者病情平稳，顺利转入外科治疗。2、在此次查房过程中，在带教老师指导下，我小组成员经过积极协作，共同努力，终于完成任务。3、在查房过程中，我们深刻认识到自身的不足：理论知识基础薄弱，制作查房技巧不够。在以后的工作中，一定要加强学习。33小结1、经过重症医学科全体医护人员的共同努力患者病情平稳，顺谢谢大家！敬请各位老师指导！34谢谢大家！敬请各位老师指导！34谢谢！谢谢！谢谢！35