肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识版课件

中华外科学分会门静脉高压症学组中华外科学分会门静脉高压症学组肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识曲张破裂出血的诊治共识(2015(2015版版)中华外科学分会门静脉高压症学组肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉1肝静脉压力梯度（HVPG）：对食管胃静脉曲张的进展、破裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和死亡有预测价值 HVPGHVPG正常范围是正常范围是3 35 mmHg5 mmHg；HVPG12mmHgHVPG12mmHg是形成静脉曲张和出血的阈值是形成静脉曲张和出血的阈值重复性、可信性良好门静脉压力评估肝静脉压力梯度（HVPG）：对食管胃静脉曲张的进展、破裂出血2HVPG=肝静脉楔人压（WHVP）-自由肝静脉压（FHVP）FHVPFHVP：经腔静脉将导管送至肝静脉开口处，证实导管前端位于肝静脉后，测量压力经腔静脉将导管送至肝静脉开口处，证实导管前端位于肝静脉后，测量压力WHVPWHVP：将导管再深入插至肝静脉终末端，造影可见肝实质及小分支显影，复测压力将导管再深入插至肝静脉终末端，造影可见肝实质及小分支显影，复测压力HVPG测量方法HVPG=肝静脉楔人压（WHVP）-自由肝静脉压（FHVP）3最常见部位：食管下段25cm 此处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血此处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血50%患者可出现曲张，其程度与肝功能损害程度有关 Child-Pugh Child-Pugh分级分级A A级患者仅级患者仅40%40%有静脉曲张，有静脉曲张，Child CChild C级患者则为级患者则为85%85%食管、胃底静脉曲张出血与预测最常见部位：食管下段25cm食管、胃底静脉曲张出血与预测4无曲张或曲张静脉小的患者每年以8速度出现曲张或发展成大的曲张静脉曲张出血发生率为515出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小40的食管静脉曲张出血可自行停止，但6周内死亡率仍高达20胃底静脉曲张比食管静脉曲张少见，仅见于533的门静脉高压症患者食管、胃底静脉曲张出血与预测无曲张或曲张静脉小的患者每年以8速度出现曲张或发展成大的曲5按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重3级轻度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，轻度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，无红色征无红色征中度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，中度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，有红色征有红色征或食管静脉曲张呈或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无蛇形迂曲隆起但无红色征红色征重度：食管静脉曲张，重度：食管静脉曲张，呈蛇形迂曲隆起，且有红色征呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色征）样（不论是否有红色征）食管静脉曲张分级按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重3级食管静6根据胃底静脉曲张与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置分型型：最常见，表现为连续并型：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下至胃食管交界处以下2 25cm5cm型：沿型：沿胃底大弯延伸胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部结节样隆起，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部结节样隆起型：型：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸既向小弯侧延伸，又向胃底延伸孤立胃静脉曲张（IGV）不伴有食管静脉曲张，可分为2型型：位于型：位于胃底胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样和结节样等，迂曲交织，呈串珠样、瘤样和结节样等型：罕见型：罕见常位于胃体、胃窦或者幽门周围常位于胃体、胃窦或者幽门周围胃底静脉曲张分型根据胃底静脉曲张与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置分型胃底7肝脏和门静脉系统解剖学以及血流动力学状况的评估有助于指导手术方式的选择CTACTA、MRAMRA：肝硬化程度（包括肝体积），肝动脉、脾动脉、门静脉、脾静脉，肝硬化程度（包括肝体积），肝动脉、脾动脉、门静脉、脾静脉，侧支血管的部位、大小、范围侧支血管的部位、大小、范围门静脉系统评估肝脏和门静脉系统解剖学以及血流动力学状况的评估有助于指导手术8消化内镜显示以下情况之一，诊断即可成立静脉曲张有活动性出血血静脉曲张有活动性出血血静脉曲张上敷静脉曲张上敷“白色乳头白色乳头”静脉曲张上敷血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张静脉曲张上敷血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张曲张静脉破裂出血诊断消化内镜显示以下情况之一，诊断即可成立曲张静脉破裂出血诊断9旨在预防曲张静脉的进展和破裂出血血无食管、胃底静脉曲张者不推荐使用非选择性无食管、胃底静脉曲张者不推荐使用非选择性受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗轻度静脉曲张者仅在有出血风险较大时轻度静脉曲张者仅在有出血风险较大时(红色征阳性红色征阳性)推荐使用非选择性推荐使用非选择性受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗中、重度静脉曲张的患者推荐使用非选择性中、重度静脉曲张的患者推荐使用非选择性受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗出现红色征则应行内镜下套扎预防首次静脉曲张出血出现红色征则应行内镜下套扎预防首次静脉曲张出血一级预防旨在预防曲张静脉的进展和破裂出血血一级预防10起始剂量10mg，Q8H，渐增至最大耐受剂量治疗达到以下标准时可有效预防静脉曲张破裂出血 HVPG HVPG下降至下降至12mmHg12mmHg以下，或较基线水平下降以下，或较基线水平下降2020 静息心率下降到基础心率的静息心率下降到基础心率的7575，或静息心率达，或静息心率达50 50 6060次次/min/min非选择性受体阻滞剂心得安起始剂量10mg，Q8H，渐增至最大耐受剂量非选择性受体阻11补充血容量 收缩压稳定在收缩压稳定在9090120mmHg120mmHg；脉搏；脉搏10040mL/h40mL/h，血，血Na140mmol/LNa80，同时行胃冠状静脉栓塞能够显著提高治疗效果TIPS术后肝性脑病发生率较高，总体生存率未明显改善球囊阻塞胃肾分流、逆行注入硬化剂适用于胃底静脉曲张大出血二级预防介入TIPS术后1年通畅率80，同时行胃冠状静脉栓塞能够显著24TIPS+冠状静脉栓塞术TIPS+冠状静脉栓塞术25门奇静脉断流术：阻断门奇静脉间的反常血流，以控制曲张静脉破裂出血腹腔镜下断流术：进一步降低出血和创伤，但风险大、技术难度高二级预防断流术门奇静脉断流术：阻断门奇静脉间的反常血流，以控制曲张静脉破裂26全门体分流 适合门静脉成为流出道者适合门静脉成为流出道者部分性分流 将压力降至恰好低于出血阈值：将压力降至恰好低于出血阈值：限制性门腔分流、肠腔分流、传统脾肾分流限制性门腔分流、肠腔分流、传统脾肾分流选择性分流 只引流脾胃区血液：只引流脾胃区血液：远端脾肾分流、远端脾腔分流、冠腔分流远端脾肾分流、远端脾腔分流、冠腔分流二级预防分流术全门体分流二级预防分流术27分流+断流：结合分流、断流手术特点 既保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血流，又疏通门静脉系统的高血流状态既保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血流，又疏通门静脉系统的高血流状态创伤、技术难度较大，对肝功能要求高二级预防联合手术分流+断流：结合分流、断流手术特点二级预防联合手术28治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法适应证：伴有静脉曲张出血的终末期肝病患者二级预防肝移植治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法二级预防肝移植29