肝硬化腹水的鉴别诊断与治疗课件

肝硬化腹水的肝硬化腹水的鉴别诊断与治断与治疗1医学课件ppt 肝硬化腹水的鉴别诊断与治疗1医学课件ppt为一种特殊形式的水肿是腹腔内液体病理性的聚积多种病因可引起这种病理改变其发生机理与水肿基本相同临床上腹水可以作为一个病症的主诉，也可仅仅是一种临床检体的所见，乃至唯一体征2医学课件ppt为一种特殊形式的水肿2医学课件ppt腹水的腹水的诊断程序断程序通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。腹部穿刺和腹水分析。根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。少数病人可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断。3医学课件ppt腹水的诊断程序通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。3医学腹水的常腹水的常见病因病因国内（%）美国（%）肝硬化 42.5 肝硬化 89.5肿瘤 25.9 肿瘤 5.5结核 21.8 心力衰竭 1.6其它 9.8 结核 1.1 其它 2.3 资料来自协和医院81-90年住院病人统计和 美国希式内科学，胃肠病学教科书4医学课件ppt腹水的常见病因国内（%）腹部膨隆与腹水的鉴别 腹部膨隆生理性 病理性 肥胖 非器质性 器质性 妊娠 鼓肠 大量腹水 巨大卵巢囊肿 急性胃扩张 腹腔其它大囊肿 5医学课件ppt腹部膨隆与腹水的鉴别 体体检腹水与肥胖腹水与肥胖鉴别 腹水腹水 肥胖肥胖腹形腹形 蛙形或球形膨隆蛙形或球形膨隆 多多为蛙形蛙形脐型型 凸凸 凹凹移移动性性浊音音 有有 无无波波动感感 有有 无无6医学课件ppt体检腹水与肥胖鉴别 腹水与巨大卵巢囊腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点要点 腹腹 水水 巨大卵巢囊巨大卵巢囊肿平卧位腹型 多呈蛙腹，个别可呈球型 高度膨隆呈球型腹部叩诊 前上腹或前腹呈鼓音 前腹呈浊音，腰腹鼓音脐孔位置 无变化 上移或略偏向一侧最大腹围位置 经脐孔处 多在脐孔下尺压搏动试验 阴性 多阳性X线检查 腹部呈均匀性透亮降低，胃肠移位，正位时肠管 小肠漂浮，有粘连者则 推向双侧腰腹，侧位时 不均匀，结核时有时可 推向脊柱 见钙化点B超 无包裹 可见包裹，过大时难以鉴别7医学课件ppt腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点 腹水的腹水的实验检查 常用常用实验 选择应用用实验 不常用不常用实验 细胞计数 葡萄糖 结核涂片 白蛋白（第一标本）乳酸脱氢酶 和培养 培养（用血培养瓶）淀粉酶 细胞学 总蛋白 革兰氏染色 摘自新英格兰医学杂志 1994，330（5）：3388医学课件ppt腹水的实验检查 常用实验 传统的腹水分的腹水分类 渗出液 漏出液颜色与性质 黄色浆液性，血液，脓性 淡黄，透明细胞数 500 1.018 2.5g/dl 1 1.1g/dl认为存在存在门脉高脉高压 梯度梯度1.1g/dl为非非门脉高脉高压，相关性好（，相关性好（r=0.73），），准准确性可达确性可达97%11医学课件ppt11医学课件pptSAAG的理的理论基基础 Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力。12医学课件pptSAAG的理论基础12医学课件ppt Hoefs的研究也验证了此项理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73 P0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。而由于慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG，所以可认为SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差。13医学课件ppt Hoefs的研究也验证了此项理论，他发现了SAAGSAAG的的计算算血清白蛋白含量血清白蛋白含量腹水白蛋白含量腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl)14医学课件pptSAAG的计算血清白蛋白含量腹水白蛋白含量=SAAG血清腹水白蛋白梯度与血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏渗漏出液概念出液概念临床床应用价用价值的比的比较15医学课件ppt血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液概念临床应用价值的比较15医研究目的比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异16医学课件ppt研究目的比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异16医病例的选择所选对象为1999-2001年我科收治的腹水病例 共64例研究对象分组 A组：门脉高压组 n=35 B组：非门脉高压组 n=2917医学课件ppt病例的选择所选对象为1999-2001年我科收治的腹水病例1门脉高压组的病例种类（一）肝硬化 27例 肝炎后肝硬化 20例 酒精性肝硬化 2例 隐原性肝硬化 1例 肝硬化合并原发肝癌 4例原发性肝细胞癌 2例18医学课件ppt门脉高压组的病例种类（一）肝硬化 门脉高压组的病例种类（二）布-加综合征 n=2缩窄性心包炎 n=3右心功能不全 n=1总计 n=3519医学课件ppt门脉高压组的病例种类（二）布-加综合征 非门脉高压组的病例组成腹腔恶性肿瘤 n=19结核性腹膜炎 n=9细菌性腹膜炎 n=1总计 n=2920医学课件ppt非门脉高压组的病例组成腹腔恶性肿瘤 研究中的相关数据（一）腹水检查腹水总蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脱氢酶腹水比重腹水培养腹水结核杆菌涂片腹水细胞学检查腹水细胞计数21医学课件ppt研究中的相关数据（一）腹水检查腹水培养21医学课件ppt研究中的相关数据（二）血清学检查血清总蛋白血清白蛋白血清胆红素凝血酶原时间血清转氨酶22医学课件ppt研究中的相关数据（二）血清学检查22医学课件ppt研究中的相关数据（三）血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016（血清球蛋白 +25）SAAG腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清 总蛋白 23医学课件ppt研究中的相关数据（三）血清腹水白蛋白梯度23医学课件ppt本研究中比较的两种诊断方法（一）传统的渗漏出液的诊断方法诊断标准：腹水总蛋白25g/L，腹水白蛋白20g/L，腹水血清总蛋白比值0.5，腹水比重1.018，腹水乳酸脱氢酶400IU/L 诊断为渗出性，反之诊断为漏出性24医学课件ppt本研究中比较的两种诊断方法（一）传统的渗漏出液的诊断方法2本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以SAAG为标准的腹水分类方法诊断标准：SAAG11g/L 为门脉高压相关性 SAAG11g/L 为非门脉高压相关性25医学课件ppt本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以SAAG为标准的腹水分研究方法（一）比较SAAG在门脉高压组（A组）与非门 脉高压组（B组）之间的差异比较SAAG在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹 膜炎组之间（B组内）的差异比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的 灵敏度、特异度、准确率26医学课件ppt研究方法（一）比较SAAG在门脉高压组（A组）与非门26医学研究方法（二）比较各指标对诊断合并感染的门脉高压 性腹水的差别比较门脉高压性腹水病例在治疗前后SAAG 的变化27医学课件ppt研究方法（二）比较各指标对诊断合并感染的门脉高压 27统计方法本研究数据分析采用SPSS统计学软件统计学方法分别采用 连续型非配对资料t检验 配对资料t检验检验水准：p0.05 认为有统计学差异 结果中的数据表示为：均数标准差28医学课件ppt统计方法本研究数据分析采用SPSS统计学软件28医学课件pp研 究 结 果 29医学课件ppt研 究 结 果 29医学课件ppt研究结果（一）门脉高压组（A组）SAAG为21.25.1g/L 非门脉高压组（B组）SAAG为7.4 3.5g/L 两者有显著性差异（p0.05）30医学课件ppt研究结果（一）门脉高压组（A组）SAAG为21.25.1gA，B两组中各指标的分析结果及比较31医学课件pptA，B两组中各指标的分析结果及比较31医学课件ppt腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较32医学课件ppt腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较32医学课件腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较（续）33医学课件ppt腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较（续）33医研究结果（二）以SAAG 11g/L诊断门脉高压性腹水 准确率95%敏感度93%特异度97%传统的渗漏出指标诊断的准确率：腹水总蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清总蛋白比值91%34医学课件ppt研究结果（二）以SAAG 11g/L诊断门脉高压性腹水34各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率35医学课件ppt各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率35医学课件研究结果（三）诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAG为100%腹水血清总蛋白比值为100%其他指标均不高于85%A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较 SAAG无差异36医学课件ppt研究结果（三）诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 36医学各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率37医学课件ppt各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率37医学课件ppt讨论（一）国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致 SAAG诊断腹水病因的准确率 文献报道 92-100%本研究结果 95%以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因38医学课件ppt讨论（一）国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相讨论（二）SAAG可以准确地反映门脉压力 静水压与渗透压平衡的理论 只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响 研究表明：SAAG与门脉压力成正相关 相关系数 r=0.73 (p100mmol以上即可使水潴留减轻，体重下降。当100mmol/L，尿量1L/d时需增加到尿药剂量，直至达到尿的负平衡。没有外周水肿的病人，在钠的负平衡时，体重每日下降0.5Kg是最理想的目标，有水肿者酌增加。24小时尿的收集检测应与体重的测量一起监测，并据以决定药量。当尿钠排出量超过88mmol/d时，体重不下降，应考虑到病人可能超限量摄入食盐。47医学课件ppt利尿剂治疗中应掌握的基本原则对无论以前是否用过利尿剂的病人，难治性（耐利尿治性（耐利尿药）腹水治）腹水治疗现状状腹水的超腹水的超滤回回输（Ultrafiltration of Ascitis Fluid）大量穿刺放水治大量穿刺放水治疗(Large Volume Paracentesis)腹腔腹腔颈静脉分流静脉分流术(Peritoneovenous Shunting)门腔（吻合）分流腔（吻合）分流术(Portacaval Shunting)经颈静脉肝内静脉肝内门脉系脉系统分流分流术 (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)肝移植肝移植(Liver Transplantation)48医学课件ppt难治性（耐利尿药）腹水治疗现状腹水的超滤回输（Ultrafi