颅内血肿微创清除术培训ppt课件

颅内血内血肿微微创清除清除术颅内血肿微创清除术1第一部分第一部分 颅内血肿患者的病史采颅内血肿患者的病史采集和体格检查集和体格检查一、病史的采集 1、现病史 主要初步明确以下两个问题:1)根据患者发病时表现的症状、体征，确定病变损害的部位，即定位诊断。2)根据病史资料提供的症状、体征演变过程来确定是缺血性脑血管病还是出血性脑血管病，即定性诊断。颅内血肿微创清除术2第一部分 颅内血肿患者的病史采集和体格检查一、病史的采一、一、病史的采集病史的采集1)1)自发性颅内血肿自发性颅内血肿 起病的情况和发病的时间，本次发病起病的情况和发病的时间，本次发病的原因或诱发因素。如起病时患者是在安静的状态还是在的原因或诱发因素。如起病时患者是在安静的状态还是在活动或紧张状态活动或紧张状态;是急性起病还是逐渐起病，是完全性卒是急性起病还是逐渐起病，是完全性卒中还是进展性卒中中还是进展性卒中;主要症状的特点主要症状的特点:包括症状提示的病包括症状提示的病变部位及范围、性质和持续时间、严重程度、加重或减轻变部位及范围、性质和持续时间、严重程度、加重或减轻的因素。大部分自发性脑出血患者，首发症状为头痛、呕的因素。大部分自发性脑出血患者，首发症状为头痛、呕吐、意识障碍及局灶性神经功能缺失征，多为完全性卒中，吐、意识障碍及局灶性神经功能缺失征，多为完全性卒中，在在6 6小时内病情即达高峰。部分患者因各种原因使出血仍小时内病情即达高峰。部分患者因各种原因使出血仍在继续，导致血肿不断地扩大，其症状可呈进行性恶化，在继续，导致血肿不断地扩大，其症状可呈进行性恶化，甚至持续达甚至持续达2424小时以上小时以上;注意各症状发生时间上的先后注意各症状发生时间上的先后关系，有系统地按发展过程记录。往往首发的局灶神经功关系，有系统地按发展过程记录。往往首发的局灶神经功能缺失征具有定位的意义能缺失征具有定位的意义;详细记录其他伴随的症状，详细记录其他伴随的症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症状有重要鉴别诊断意义的阴性症状;入院前诊治的经过及入院前诊治的经过及有关的治疗效果。有关的治疗效果。颅内血肿微创清除术3一、病史的采集1)自发性颅内血肿 起病的情况和发病的时一、病史的采集一、病史的采集(2)(2)外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿 受伤时间受伤时间;着力部位着力部位:根据着力部位根据着力部位可初步判定脑伤的部位可初步判定脑伤的部位;致伤原因致伤原因:应询问是跌落伤、打应询问是跌落伤、打击伤、挤压伤、交通事故或火器伤等击伤、挤压伤、交通事故或火器伤等;分析其受伤机制，分析其受伤机制，属于加速伤、减速伤或有无旋转暴力属于加速伤、减速伤或有无旋转暴力;外伤程度及范围外伤程度及范围大小大小:根据暴力大小，可估计颅脑损伤轻重。入院当时应根据暴力大小，可估计颅脑损伤轻重。入院当时应根据昏迷持续时间及格拉斯哥评分对伤情进行估计，并在根据昏迷持续时间及格拉斯哥评分对伤情进行估计，并在病情未稳定前，反复进行伤情评估，以观察疗效、评定预病情未稳定前，反复进行伤情评估，以观察疗效、评定预后后;受伤当时和伤后表现受伤当时和伤后表现:重点询问意识障碍情况，受伤重点询问意识障碍情况，受伤当时有无昏迷，昏迷持续时间，有无中间清醒期，或中间当时有无昏迷，昏迷持续时间，有无中间清醒期，或中间意识好转期，有无意识障碍进行性加重意识好转期，有无意识障碍进行性加重;伤后有无抽搐、伤后有无抽搐、呕吐、口鼻出血、二便失禁呕吐、口鼻出血、二便失禁;瞳孔有何变化，肢体能否活瞳孔有何变化，肢体能否活动动;伤后处理经过伤后处理经过:注意有无合并伤、多发性损伤，伤后注意有无合并伤、多发性损伤，伤后用过何种药物、时间和剂量。伤后进行何种检查及结果。用过何种药物、时间和剂量。伤后进行何种检查及结果。如伤口已缝合，应询问手术时的发现，如骨折、异物、有如伤口已缝合，应询问手术时的发现，如骨折、异物、有无脑组织溢出等。无脑组织溢出等。颅内血肿微创清除术4一、病史的采集(2)外伤性颅内血肿 受伤时间;着力部位一、一、病史的采集病史的采集2过去史 过去病史的了解包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等。特别要注意与现病史有密切关系的疾病。如有无高血压病、脑血管病、精神病、癫痫、糖尿病、心脏病、昏厥、血液病、肝病等病史。如有高血压病，应详细询问平时血压或最高血压，是否服用降压药物及持续时间。如有脑梗死病史，应了解是否长期服用影响凝血机制的药物。还应了解患者的个人嗜好，如有无酗酒史。颅内血肿微创清除术5一、病史的采集2过去史 过去病史的了解包括患者既往的一、一、病史的采集病史的采集3家族史 了解患者家族成员中有无高血压病、脑血管病、癫痫等病史，对诊断不明原因的颅内出血有重要参考意义。颅内血肿微创清除术6一、病史的采集3家族史 了解患者家族成员中有无高血压二、体格检查二、体格检查n n脑出血病人多有高血压动脉硬化，多为老年人，常合并心、脑出血病人多有高血压动脉硬化，多为老年人，常合并心、肺、肾等脏器损害肺、肾等脏器损害;外伤性颅内血肿的患者，可能伴有身外伤性颅内血肿的患者，可能伴有身体其他部位损伤，如颌面、四肢伤，胸、腹腔脏器损伤，体其他部位损伤，如颌面、四肢伤，胸、腹腔脏器损伤，脊柱损伤等，伴有合并伤患者病死率会明显增高。重视全脊柱损伤等，伴有合并伤患者病死率会明显增高。重视全身检查可以全面了解患者的整体情况，有利于病情与预后身检查可以全面了解患者的整体情况，有利于病情与预后的判断。检查包括患者的意识状态的判断。检查包括患者的意识状态;精神状态、语言对答、精神状态、语言对答、心脏功能、呼吸的节律、有无呼吸道阻塞、有无小便潴留心脏功能、呼吸的节律、有无呼吸道阻塞、有无小便潴留与失禁等。特别应重视生命体征的检查，包括体温、脉搏、与失禁等。特别应重视生命体征的检查，包括体温、脉搏、呼吸和血压。合并消化道大出血或脑伤合并其他系统外伤呼吸和血压。合并消化道大出血或脑伤合并其他系统外伤可引起血压下降，甚至休克。脑出血患者常伴恶性高血压，可引起血压下降，甚至休克。脑出血患者常伴恶性高血压，甚至发生高血压脑病。颅内出血引起颅内压增高，甚至发甚至发生高血压脑病。颅内出血引起颅内压增高，甚至发生高颅压危象，表现血压升高、脉搏与呼吸节律缓慢即生高颅压危象，表现血压升高、脉搏与呼吸节律缓慢即CushingCushing三联征。三联征。颅内血肿微创清除术7二、体格检查脑出血病人多有高血压动脉硬化，多为老年人，常合并二、体格检查二、体格检查 1 1一般检查一般检查 (1)(1)全身检查。全身检查。(2)(2)头颅局部的检查头颅局部的检查 头颅有无畸形，有无异常的血头颅有无畸形，有无异常的血管瘤。头皮的挫伤、裂伤或血肿的部位，有无骨管瘤。头皮的挫伤、裂伤或血肿的部位，有无骨折。张力不高的头皮血肿中间处较软，常易误诊折。张力不高的头皮血肿中间处较软，常易误诊为凹陷骨折。头皮裂伤挫开说明帽状腱膜层断裂。为凹陷骨折。头皮裂伤挫开说明帽状腱膜层断裂。开放伤时应检查伤口污染情况、有无异物、骨折开放伤时应检查伤口污染情况、有无异物、骨折及脑脊液、脑组织外溢等。火器伤应检查弹道的及脑脊液、脑组织外溢等。火器伤应检查弹道的入口和出口，有无乳突淤斑、眼周青紫改变及脑入口和出口，有无乳突淤斑、眼周青紫改变及脑脊液、耳鼻漏等。脊液、耳鼻漏等。颅内血肿微创清除术8二、体格检查 1一般检查颅内血肿微创清除术8二、体格检查二、体格检查2神经系绕检查 一般讲，对颅内血肿患者应进行全面、详尽的神经系统检查。但多数颅内血肿患者往往有不同程度意识障碍，不能配合检查，有的患者亦需急诊手术进行抢救治疗，因此，应抓住重点，进行必要的神经系统检查，迅速作出病情判断，尽早进行处理。颅内血肿微创清除术9二、体格检查2神经系绕检查 一般讲，对颅内血肿患者应进行二、体格检查二、体格检查(1)意识状态检查 意识障碍是颅内出血发病时重要早期表现之一。一般按其程度分为嗜睡、昏睡、昏迷，昏迷又分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。意识检查的重点是判断有无意识障碍及其障碍的程度。其判断的方法，以格拉斯哥(Glasgow)为最常用。此方法简便、能较准确地反映意伤情，国际创伤学会目前将它作为神经外科判断脑损伤程度最常用的一种标准。颅内血肿微创清除术10二、体格检查(1)意识状态检查 意识障碍是颅内出血发病时重二、体格检查二、体格检查格拉斯哥昏迷计分（格拉斯哥昏迷计分（格拉斯哥昏迷计分（格拉斯哥昏迷计分（Glasgow comaGlasgow coma，GCSGCS）睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应 正常睁眼正常睁眼 4 4 回答正确回答正确 5 5 遵命运动遵命运动 6 6 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答错误回答错误 4 4 遵命运动遵命运动 6 6 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 含混不清含混不清 3 3 刺痛躲避刺痛躲避 4 4无反应无反应 1 1 唯有声叹唯有声叹 2 2 刺痛屈肢刺痛屈肢 3 3 无反应无反应 1 1 刺痛伸肢刺痛伸肢 2 2 无反应无反应 1 1颅内血肿微创清除术11二、体格检查格拉斯哥昏迷计分（Glasgow coma，G二、体格检查二、体格检查n n临床意义:三项相加，最低为3分，最高为15分。一般来说，分值在7分以下者可认为是昏迷，分值越低，昏迷越深;分值在9分以上者可认为无昏迷。昏迷20分钟，13-15分为轻度脑伤;昏迷20分钟-6小时，8-12分为中度脑伤;昏迷6小时以上，3-7分者为重度脑伤。格拉斯哥评分由大到小，表示病情加重，分值由小到大，表示病情好转。颅内血肿微创清除术12二、体格检查临床意义:三项相加，最低为3分，最高为15分。一二、体格检查二、体格检查n n(2)瞳孔检查n n1)检查内容 大小;形状:圆形、椭圆形或不规则形;直接、间接对光反射的表现可描写为灵敏、迟钝或消失。颅内血肿微创清除术13二、体格检查(2)瞳孔检查颅内血肿微创清除术13二、体格检查二、体格检查n n2)2)瞳孔异常的意义瞳孔异常的意义n n 一瞳孔散大一瞳孔散大:可能有三种情况可能有三种情况:视网膜或视神经损伤视网膜或视神经损伤:表表现为病侧瞳孔散大并失明。直接对光反应和对侧瞳孔间接现为病侧瞳孔散大并失明。直接对光反应和对侧瞳孔间接光反应均消失。但病眼的间接对光反应存在光反应均消失。但病眼的间接对光反应存在;动眼神经动眼神经麻痹麻痹:瞳孔散大，但视力存在或正常，而直接、间接对光瞳孔散大，但视力存在或正常，而直接、间接对光反应均消失，此外还伴有上睑下垂、眼球不能作上、下视反应均消失，此外还伴有上睑下垂、眼球不能作上、下视和内收运动。这种情况多见于颅内血肿继发天幕裂孔前疝和内收运动。这种情况多见于颅内血肿继发天幕裂孔前疝形成或动眼神经的直接损伤。小脑幕切迹疝早期瞳孔有短形成或动眼神经的直接损伤。小脑幕切迹疝早期瞳孔有短暂的缩小，继之散大，但病变损伤中脑时则引起双侧瞳孔暂的缩小，继之散大，但病变损伤中脑时则引起双侧瞳孔散大，直接、间接对光反应迟钝或消失，病人还伴有意识散大，直接、间接对光反应迟钝或消失，病人还伴有意识障碍及对侧肢体瘫痪障碍及对侧肢体瘫痪;眼外伤，瞳孔虹睫状体肌或虹膜撕眼外伤，瞳孔虹睫状体肌或虹膜撕裂，也可出现伤侧瞳孔散大。裂，也可出现伤侧瞳孔散大。颅内血肿微创清除术14二、体格检查2)瞳孔异常的意义颅内血肿微创清除术14二、体格检查二、体格检查n n双侧瞳孔缩小(针尖样瞳孔)常见原因有:脑桥出血及中央型脑疝，病变累及双侧交感神经纤维(双侧Horner综合症)。此时瞳孔对光反应尚可保留。n n单侧瞳孔缩小 病侧瞳孔缩小，但对光反应和调节反应存在，伴有上睑下垂、眼球下陷和面部无汗。系单侧Horner征，常见于丘脑下部、脑桥、延髓或颈交感神经单侧病变。颅内血肿微创清除术15二、体格检查双侧瞳孔缩小(针尖样瞳孔)常见原因二、体格检查二、体格检查n n双侧瞳孔散大 常见于:脑疝晚期脑干功能衰竭患者;双侧视神经损伤;某些药物中毒(如巴比妥类)。颅内血肿微创清除术16二、体格检查双侧瞳孔散大 常见于:脑疝晚期脑干功能衰竭二、体格检查二、体格检查n n(3)运动功能检查 对清醒而合作的患者，肢体的肌张力可用被动活动患者的肢体来判断。肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻力的能力来测定。对不能合作的患者，只能根据对外界刺激作出的反应来判断其运动功能，如对疼痛刺激能否定位、有无屈曲或伸直反应等。观察两侧肢体是否对称以及肢体坠落试验判断有无瘫痪以及瘫痪的程度。颅内血肿微创清除术17二、体格检查(3)运动功能检查 对清醒而合作的患者，肢体的二、体格检查二、体格检查n n1)1)肌力肌力 肌力判断标准常采用徒手肌力检查法肌力判断标准常采用徒手肌力检查法:n n5 5级级:肌力正常肌力正常;n n4 4级级:可对抗阻力活动，但比正常肌力弱可对抗阻力活动，但比正常肌力弱;n n3 3级级:肢体能对抗重力，抬离床面，但不能对抗阻肢体能对抗重力，抬离床面，但不能对抗阻力活动力活动;n n2 2级级:肌肉可收缩，有肢体活动，不能对抗重力肌肉可收缩，有肢体活动，不能对抗重力;n n1 1级级:有肌肉收缩，无肢体活动有肌肉收缩，无肢体活动;n n0 0级级:无肌肉收缩。无肌肉收缩。颅内血肿微创清除术18二、体格检查1)肌力 肌力判断标准常采用徒手肌力检查法:颅二、体格检查二、体格检查n n根据瘫痪的形式不同分为:单瘫:一个肢体瘫痪，损害部位可见于周围神经。一侧脊髓前角或对侧大脑皮质运动区部分损伤;偏瘫:为一侧上下肢的中枢性瘫痪:常伴有病侧中枢性面瘫和舌瘫，病变多在对侧内囊附近或大脑半球中央前回，常见于脑出血、颅脑损伤等;交叉性瘫:病侧颅神经运动核周围性麻痹与对侧肢体中枢性瘫痪，这是脑干损害的特征性体征，多见于脑干出血。颅内血肿微创清除术19二、体格检查根据瘫痪的形式不同分为:单瘫:一个肢体瘫痪，损二、体格检查二、体格检查n n2特殊状态n n去皮层强直:肌张力增高，肩关节内收、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直，多表示脑干红核以上损害或大脑皮层广泛性病变;去脑强直:四肢强直，肘伸直、上臂外旋、腕和手指向掌侧屈曲，下肢伸直，或有角弓反张、头后仰、多为中脑红核水平的损害。颅内血肿微创清除术20二、体格检查2特殊状态颅内血肿微创清除术20二、体格检查二、体格检查n n(4)(4)反射的检查反射的检查 人体正常时，刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜及关节内人体正常时，刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜及关节内的本体感受器引起的反射，称为深反射或肌腱反射的本体感受器引起的反射，称为深反射或肌腱反射;刺激作用于皮肤、刺激作用于皮肤、粘膜感受器引起的反射，称为浅反射。在病理状态下，则出现增强或粘膜感受器引起的反射，称为浅反射。在病理状态下，则出现增强或减弱的改变。减弱的改变。n n1)1)深反射检查深反射检查 神经系统深反射的检查包括肱二头肌健反射、肱三头肌神经系统深反射的检查包括肱二头肌健反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、髌阵挛及踝阵挛等。深反腱反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、髌阵挛及踝阵挛等。深反射检查的异常，为锥体束受损的表现之一，其检查结果以亢进、增强、射检查的异常，为锥体束受损的表现之一，其检查结果以亢进、增强、正常、减弱或消失来表示。大脑皮质运动区和锥体束受损时，深反射正常、减弱或消失来表示。大脑皮质运动区和锥体束受损时，深反射则会出现增强或亢进，单侧者且具定位价值，如双侧深反射亢迸或增则会出现增强或亢进，单侧者且具定位价值，如双侧深反射亢迸或增强而无瘫痪及肌张力增高，则无临床定位意义强而无瘫痪及肌张力增高，则无临床定位意义;腱反射减弱或消失，腱反射减弱或消失，常见于小脑损害及下运动神经元性瘫痪。常见于小脑损害及下运动神经元性瘫痪。n n2)2)浅反射的检查浅反射的检查 浅反射包括睫毛反射、角膜反射、吞咽反射、腹壁反浅反射包括睫毛反射、角膜反射、吞咽反射、腹壁反射及提睾反射等，均为临床上常用的浅反射检查。浅反射的检查结果，射及提睾反射等，均为临床上常用的浅反射检查。浅反射的检查结果，临床上以正常、减弱或消失记录。单侧反射的减弱或消失，对上运动临床上以正常、减弱或消失记录。单侧反射的减弱或消失，对上运动神经元瘫痪诊断的定位有较大意义。神经元瘫痪诊断的定位有较大意义。颅内血肿微创清除术21二、体格检查(4)反射的检查 人体正常时，刺激作用于肌肉、二、体格检查二、体格检查n n3)3)病理反射的检查病理反射的检查 病理反射是指在正常情况下不病理反射是指在正常情况下不出现或没有的反射，只有中枢神经系统的锥体束出现或没有的反射，只有中枢神经系统的锥体束受到损伤时，才会出现阳性病理征。在临床上，受到损伤时，才会出现阳性病理征。在临床上，常用的病理反射检查有常用的病理反射检查有:弹指试验弹指试验(Hoffmann(Hoffmann征征):):在正常人当中约在正常人当中约2 24 4发生双侧弹指试验阳性，发生双侧弹指试验阳性，因此，弹指试验的检查，以单侧阳性的表现才具因此，弹指试验的检查，以单侧阳性的表现才具有临床意义。有临床意义。BabinskiBabinski征征;划足外缘试验划足外缘试验 (Chaddock(Chaddock征征););推胫试验推胫试验(Oppenheim(Oppenheim征征););腓腓肠肌挤压试验肠肌挤压试验(Gordon(Gordon征征)。在这些病理反射中，。在这些病理反射中，以以BabinskiBabinski征与征与ChaddockChaddock征更常用征更常用 颅内血肿微创清除术22二、体格检查3)病理反射的检查 病理反射是指在正常情况下不一、微创术适应证与禁忌证一、微创术适应证与禁忌证n n与开颅手术比较，微创清除术采用局麻，手术时间短，损伤小，对脑深部血肿、丘脑尤其适合，特别是对年老体弱、一般情况差的患者非常适用，因此，适应证广。2002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究与推广协作组在第二届全国颅内血肿微创清除技术临床应用研讨会制订了以下的适应证和禁忌证。颅内血肿微创清除术23一、微创术适应证与禁忌证与开颅手术比较，微创清除术采用局麻，1.适应证适应证n n(1)高血压性脑出血 脑叶出血30ml;基底节区出血30ml;丘脑出血10ml;小脑出血10ml;脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。颅内血肿微创清除术241.适应证(1)高血压性脑出血 脑叶出血30ml;基n n(2)外伤性颅内血肿 急性硬脑膜外、硬膜下血肿，幕上血肿量30ml，幕下血肿量10ml，病情较稳定，短期内不至于发生脑疝者;亚急性、慢性硬脑膜下血肿;脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理;颅脑损伤并发有脑室出血和阻塞性脑积水者。颅内血肿微创清除术25(2)外伤性颅内血肿 急性硬脑膜外、硬膜下血肿，幕上血肿n n(3)其他类型的颅内血肿 如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑内出血(严重凝血障碍除外)、Moyamoya病、不明原因的脑内血肿。n n(4)其他 对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致脑疝、危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑疝。这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要施救措施，为开颅手术赢得时机。颅内血肿微创清除术26(3)其他类型的颅内血肿 如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗2.禁忌证禁忌证n n(1)脑干功能衰竭。n n(2)凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病。n n(3)明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。颅内血肿微创清除术272.禁忌证(1)脑干功能衰竭。颅内血肿微创清除术27二、手术时机二、手术时机n n高血压脑出血手术时机分为超早期(发病6小时内)、早期(发病48小时内)、延期手术(发病48小时以后)。关于手术时机的选择，目n n前国内外学者意见也末统一。这与采取的手术方法不同有一定的关系。颅内血肿微创清除术28二、手术时机高血压脑出血手术时机分为超早期(发病6小时内)n n病理发现在病理发现在6 6小时后与血肿接触的脑实质内会发生随着时小时后与血肿接触的脑实质内会发生随着时间的变化由近及远的出现伴随红细胞浸润的坏死层，发生间的变化由近及远的出现伴随红细胞浸润的坏死层，发生血肿周围外侧小血管出血层、海绵样变性和水肿等一系列血肿周围外侧小血管出血层、海绵样变性和水肿等一系列病理生理变化。因此认为在这些继发性变化以前清除血肿，病理生理变化。因此认为在这些继发性变化以前清除血肿，可使周围的脑实质的继发损害降至最低程度，这对降低患可使周围的脑实质的继发损害降至最低程度，这对降低患者病死率，提高生存质量起着重要的作用，据统计，在高者病死率，提高生存质量起着重要的作用，据统计，在高血压脑出血死亡患者中，血压脑出血死亡患者中，47.247.2死于发病后死于发病后2424小时，早期小时，早期积极干预也会对患者病情继续恶化起到阻断作用，鉴于这积极干预也会对患者病情继续恶化起到阻断作用，鉴于这些原因，些原因，2020世纪世纪7070年代以后主张早期年代以后主张早期(发病发病2424小时内小时内)甚至甚至超早期超早期(发病发病6 6小时内小时内)手术者日益增多，颅内血肿微创清手术者日益增多，颅内血肿微创清除技术由于其自身的优势，许多学者认为进行超早期手术除技术由于其自身的优势，许多学者认为进行超早期手术对降低患者病死率，提高生存质量更有帮助，但在发病后对降低患者病死率，提高生存质量更有帮助，但在发病后6 6小时内，患者继续出血或再出血的几率较高，对缺乏超小时内，患者继续出血或再出血的几率较高，对缺乏超早期手术经验者早期手术经验者(特别是神经内科医师特别是神经内科医师)，手术在发病后，手术在发病后6-6-7 7小时进行更为稳妥。小时进行更为稳妥。颅内血肿微创清除术29病理发现在6小时后与血肿接触的脑实质内会发生随着时间的变化由n n2002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究推广协作组在第二届全国颅内血肿微创清除技术临床应用研讨会中对手术时机做了以下说明:颅内血肿微创清除术302002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究推广协作组在第二n n1.自发性脑出血n n(1)如果病情快速迸展，复查CT血肿明显增大，有发展成脑疝趋势或已经脑疝者，应立即手术。n n(2)部分患者经内科治疗，生命体征基本平稳，但仍持续昏迷，或呈嗜睡状态，复查CT显示颅内血肿仍有占位效应，中线结构移位，仍应手术治疗。颅内血肿微创清除术311.自发性脑出血颅内血肿微创清除术31n n2.2.外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿n n(1)(1)急性硬脑膜外、硬膜下血肿，原则上应尽早手急性硬脑膜外、硬膜下血肿，原则上应尽早手术。术。n n(2)(2)亚急性、慢性硬脑膜下血肿，可择期手术亚急性、慢性硬脑膜下血肿，可择期手术;n n(3)(3)脑内血肿参照自发性脑出血的手术时机。脑内血肿参照自发性脑出血的手术时机。n n(4)(4)外伤性血肿选择病情较稳定的时间段手术，脑外伤性血肿选择病情较稳定的时间段手术，脑挫裂伤、脑肿胀严重的颅内血肿，应以选择开颅挫裂伤、脑肿胀严重的颅内血肿，应以选择开颅手术为宜。手术为宜。颅内血肿微创清除术322.外伤性颅内血肿颅内血肿微创清除术32三、术前准备三、术前准备n n手术前，应对患者的全身情况、能否耐受手术，进行严密的观察和仔细的分析判断。特别是要注意保持呼吸道通畅、血压及颅内压合理控制等问题，目的在于改善患者的基本状况，使其能顺利完成手术。一旦决定手术，应在最佳时间内完成。对出现脑疝的患者，应以最快的速度准备和进行手术。颅内血肿微创清除术33三、术前准备手术前，应对患者的全身情况、能否耐受手术，进行严n n1.一般准备 颅内血肿多为急诊病例，应尽快完成诊断、治疗的整个过程。因此术前的一切检查、准备工作应从简，进行必要的实验室检查或特殊检查。若病情危重，检查应选择重点、疑点进行。手术医师应周密分析和估计手术可能出现的问题，拟定各种有效的治疗方案。颅内血肿微创清除术341.一般准备 颅内血肿多为急诊病例，应尽快完成诊断、治疗的n n(1)术前检查 实验室检查:血、尿常规，凝血象，血糖，血型等;其他检查:根据病情需要，选作心电图，血生化，肝、肾功能，n n复查CT。n n(2)术前药物 对疼痛、烦躁者，应使用肌肉或静脉注射速效镇静剂(如地西泮)、止痛剂(如强痛定)等药物，及时解除躁动使其维持安静状态。颅内血肿微创清除术35(1)术前检查 实验室检查:血、尿常规，凝血象，血糖，血n n(3)剃头备皮。n n(4)签署手术同意书 确定采用手术治疗后，在术前应与患者或家属(或委托人)作详细的谈话，应详细说明手术方法、利弊，手术的必要性和可能发生的危险，取得患者及家属对治疗方案的理解和同意，患者或家属签署手术同意书后，方能手术。颅内血肿微创清除术36(3)剃头备皮。颅内血肿微创清除术362.药品准备药品准备n n(1)(1)消毒药品消毒药品 威力碘或威力碘或4 4碘酊、碘酊、7575酒精。酒精。n n(2)(2)镇静剂镇静剂 地西泮、苯巴比妥钠，氯丙嗪、异而嗪等。地西泮、苯巴比妥钠，氯丙嗪、异而嗪等。n n(3)(3)镇痛剂镇痛剂 强痛定等。强痛定等。n n(4)(4)止吐剂止吐剂 胃复安等。胃复安等。n n(5)(5)血肿冲洗、液化剂血肿冲洗、液化剂 0.9 0.9生理盐水，尿激酶、肝素、生理盐水，尿激酶、肝素、透明质酸酶。透明质酸酶。n n(6)(6)局部止血剂局部止血剂 肾上腺素、立止血等。肾上腺素、立止血等。n n(7)(7)局麻药局麻药 利多卡因等。利多卡因等。n n（8)8)脱水、利尿剂脱水、利尿剂 甘露醇、吠塞米甘露醇、吠塞米(速尿速尿)等。等。n n(9)(9)降压、急救及心肺复苏类药物。降压、急救及心肺复苏类药物。颅内血肿微创清除术372.药品准备(1)消毒药品 威力碘或4碘酊、75酒精。3.专用器械准备专用器械准备n n(1)手枪式充电电钻。n n(2)钻头。n n(3)一次性5ml注射器2支，10ml注射器1支。n n(4)无菌引流袋1个。n n(5)血肿手术包 包括治疗巾(45块)、敷料、弯盘、量杯、剪刀、限位器、血管钳等。颅内血肿微创清除术383.专用器械准备(1)手枪式充电电钻。颅内血肿微创清除术384.专用治疗室的准备专用治疗室的准备n n(1)专用治疗室每天须用有效消毒剂擦拭及紫外线照射2次，定期作空气消毒和细菌培养n n(2)室内配有良好照明，备有手术床，急救药品车，血压、心电监护仪，吸氧装置、吸引器及通气导管、气管插管及呼吸气囊等设备。颅内血肿微创清除术394.专用治疗室的准备(1)专用治疗室每天须用有效消毒剂擦拭及四、微创术方案的选择及全程治疗四、微创术方案的选择及全程治疗原则原则n n1.微创术方案的选择 应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。n n(1)类圆形或椭圆形的脑内出血，出血量50ml，可做单针穿刺。n n(2)丘脑出血10ml，或基底节出血2cm2cm。n n(3)(3)脑叶、硬膜下或硬膜外血肿靶点应选择在靠近脑叶、硬膜下或硬膜外血肿靶点应选择在靠近颅骨的血肿最大层面。颅骨的血肿最大层面。颅内血肿微创清除术453，血肿靶点的选择原则颅内血肿微创清除术45n n(4)伴有脑脊液循环梗阻者应加作侧脑室穿刺n n(5)小脑血肿穿刺必须避开横窦、枕窦，穿刺点根据复查CT确定。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，小脑蚓部血肿，穿刺点应自中线旁2cm向血肿中心穿刺。颅内血肿微创清除术46(4)伴有脑脊液循环梗阻者应加作侧脑室穿刺颅内血肿微创清除术4血肿颅表定位方法血肿颅表定位方法 n n血肿颅表定位是治疗的关键步骤，准确的定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性的作用。颅内血肿微创清除术474血肿颅表定位方法 血肿颅表定位是治疗的关键步骤，准确的定n nl)CT片定位法n n1)确定颅表基线 常规横断扫描采用的基线有以下几种:眶耳线(OM线):由外眦至外耳孔的连线，它垂直于台面，临床最常用;n n瑞氏基底线(RB线):指眶下缘与外耳孔上缘的连线;眉听线(EM线):是眉毛上缘中点与外耳孔的连线(常用以检查颅后窝)。颅内血肿微创清除术48l)CT片定位法颅内血肿微创清除术48n n根据根据CTCT片的实际结果，以颅底骨性结构和眼球为参照物，片的实际结果，以颅底骨性结构和眼球为参照物，确定基线，具体方法如下确定基线，具体方法如下:观察观察CTCT片第一、第二甚至第片第一、第二甚至第三层面图，确定基线前方通过眼眶或眼球的哪一部分，用三层面图，确定基线前方通过眼眶或眼球的哪一部分，用龙胆紫在患者颅表相应位置作标记龙胆紫在患者颅表相应位置作标记;观察上述基线后方观察上述基线后方与骨性外耳道孔的毗邻关系，一般骨性外耳道孔在层面线与骨性外耳道孔的毗邻关系，一般骨性外耳道孔在层面线定位图上有一个圆形低密度影点，该影点的前方紧靠下颌定位图上有一个圆形低密度影点，该影点的前方紧靠下颌关节突的后方，如第二张层面图正好通过骨性外耳道孔，关节突的后方，如第二张层面图正好通过骨性外耳道孔，可在该层面图上看到骨性外耳道的开口，便可在层面线定可在该层面图上看到骨性外耳道的开口，便可在层面线定位图上测量出基线后端与骨性外耳道孔的距离位图上测量出基线后端与骨性外耳道孔的距离;以患者以患者颅表软组织外耳道口为标准，确定骨性外耳道孔在颅表的颅表软组织外耳道口为标准，确定骨性外耳道孔在颅表的相应位置，一般骨性外耳道孔比颅表软组织外耳道口高相应位置，一般骨性外耳道孔比颅表软组织外耳道口高lcmlcm，用龙胆紫标出骨性外耳道孔在颅表的位置，用龙胆紫标出骨性外耳道孔在颅表的位置;颅内血肿微创清除术49根据CT片的实际结果，以颅底骨性结构和眼球为参照物，确定基线n n根据CT层面线定位图上基线后端与骨性外耳道孔测量的实际距离，用已标出的颅表骨性外耳道孔点为标准，用龙胆紫标出基线后端的位置;用龙胆紫画出连接前后二点的直线，此线即为与CT扫描相对应的颅表基线;若CT片中头颅严重不对称，则需按上述方法将两侧的标志点在颅表上标出，通过四点画出基线平面;在颅表上画出连接眉间中点与枕外粗隆的正中矢状线备用。颅内血肿微创清除术50根据CT层面线定位图上基线后端与骨性外耳道孔测量的实际距离n n2)确定血肿穿刺平面n n血肿穿刺平面的选择原则:颅内单发血肿，穿刺平面应选择血肿的最大层面且血肿外侧边缘距颅骨内板相对较近的中间面层。例如CT上显示有三个层面的血肿，其中第二层面既是血肿的最大层，又是血肿的中间层面，以球形血肿而言自然也是外侧缘离颅骨内板最近，该层就是所要确定的穿刺平面。颅内血肿微创清除术512)确定血肿穿刺平面颅内血肿微创清除术51n n3)确定血肿颅表穿刺点及穿刺针长度 血肿颅表穿刺点的选择要注意避开头皮上颞浅动脉主干，脑皮层运动区，侧裂血管，上矢状窦，横窦等。颅内血肿微创清除术523)确定血肿颅表穿刺点及穿刺针长度 血肿颅表穿刺点的选择要n n(2)CT(2)CT扫描定位法扫描定位法 该方法是在该方法是在CTCT扫描同时，按照扫描同时，按照三维立体定向原则，进行血肿定位。本法通过三维立体定向原则，进行血肿定位。本法通过CTCT扫描面，确定穿刺靶点在水平扫描面，确定穿刺靶点在水平(上下方位上下方位)面上的面上的方位方位;穿刺平面确定后，通过移动标志穿刺平面确定后，通过移动标志(如心导管如心导管)摆放的前后方位，来确定穿刺点及靶点在冠状摆放的前后方位，来确定穿刺点及靶点在冠状 (前后方位前后方位)面上的方位面上的方位;通过通过CTCT机测量穿刺点与机测量穿刺点与靶点的直线距离而选择穿刺针的长度，在血肿穿靶点的直线距离而选择穿刺针的长度，在血肿穿刺平面上对靶点进行准确穿刺，来确定靶点在矢刺平面上对靶点进行准确穿刺，来确定靶点在矢状（左右方位状（左右方位)上的方位，即穿刺靶点是水平面、上的方位，即穿刺靶点是水平面、冠状面、矢妆面的交汇点。冠状面、矢妆面的交汇点。颅内血肿微创清除术53(2)CT扫描定位法 该方法是在CT扫描同时，按照三维立体(4)各部位颅内血肿定位、穿刺要点各部位颅内血肿定位、穿刺要点n n1)基底节区血肿 n n2)丘脑血肿 血肿在10ml以上，宜采用CT下定位法n n3)额叶血肿 穿刺点选在前额部，但应注意避开额窦及矢状窦(中线旁开2cm以上)，采用CT片或CT下定位，穿刺针不要求与矢状面垂直，而应与颅骨垂直。颅内血肿微创清除术54(4)各部位颅内血肿定位、穿刺要点1)基底节区血肿 颅内血颅内血肿微创清除术培训ppt课件55六、微创术具体操作步骤六、微创术具体操作步骤 n n(1)根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。n n(2)常规消毒。n n(3)穿刺点局麻 常用2利多卡因5ml作皮内、皮下、肌肉和骨膜下浸润麻醉。颅内血肿微创清除术56六、微创术具体操作步骤(1)根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧n n(4)操作方法n n1)在所需长度穿刺针上，距针尖2.0-2.5cm处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引发脑组织损伤。n n2)穿刺点应避开如下部位 额窦;在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作应相距1.5cm以上;穿刺点应尽量避开翼点(颧弓上4.Ocm太阳穴附近)、中央沟、脑膜中动脉起始部(眼眶外侧部)颅内血肿微创清除术57(4)操作方法颅内血肿微创清除术57n n3)将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点，根据定位方法画出最大层面线、穿刺点指向靶点的方向线，钻颅时始终让穿刺针严格对准此两线进针。因此，为了保证穿刺方向的准确，应将参照线充分暴露。颅内血肿微创清除术583)将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点，根据n n4)钻颅时请注意旋迸方向为顺时针旋转。按设定的穿刺方向直线进针，避免在钻透颅骨外板后再调整角度，引起穿刺针断裂。n n5)钻透颅骨、硬脑膜后拨出穿刺针，用导丝插入软管，使针体缓慢进入血肿边缘。颅内血肿微创清除术594)钻颅时请注意旋迸方向为顺时针旋转。按设定的穿刺方向直线进n n6)6)血肿的处理血肿的处理 出血后血液凝固形成三种物理状态出血后血液凝固形成三种物理状态即液态、半固态及固态。前两种者约占总量的即液态、半固态及固态。前两种者约占总量的3030、5050。穿刺针进血肿边缘后，拔出针芯，进。穿刺针进血肿边缘后，拔出针芯，进行抽吸。行抽吸。n n血肿液态部分的处理血肿液态部分的处理:穿刺针达到血肿边缘后，一穿刺针达到血肿边缘后，一般很容易吸出液态部分般很容易吸出液态部分;用用5ml5ml注射器抽吸时若遇注射器抽吸时若遇阻力可原位旋转穿刺针方向，调整针尖部侧孔的阻力可原位旋转穿刺针方向，调整针尖部侧孔的方位方位;同时可插入针芯缓慢深入穿刺针，直至血肿同时可插入针芯缓慢深入穿刺针，直至血肿中心。逐步深入的目的是尽量将位于血肿边缘部中心。逐步深入的目的是尽量将位于血肿边缘部位的液态和半固态血肿部分吸出。位的液态和半固态血肿部分吸出。颅内血肿微创清除术606)血肿的处理 出血后血液凝固形成三种物理状态即液态、半固n n穿刺过程切勿随意反复进出，以免造成不必要的损伤。抽吸时不宜用力过猛、负压过大，这样易引起再出血或者导致颅内积气。抽吸出一定量的血肿后，可将注射器取下，抬高连接管，观察管内液平面高度(如无液面，可注入数量的生理盐水进行观察)。若上下波动的液面低于l5cm时应停止抽吸(过多的抽吸易因负压造成颅内积气)。颅内血肿微创清除术61穿刺过程切勿随意反复进出，以免造成不必要的损伤。抽吸时不宜用n n血肿半固态部分的处理血肿半固态部分的处理:用用5ml5ml注射器抽吸注射器抽吸3-5ml3-5ml生生理盐水，经针体侧管用适当力度快速推注、缓慢回理盐水，经针体侧管用适当力度快速推注、缓慢回抽，重复抽，重复2-32-3次，这种正负压力交替在血肿腔内形次，这种正负压力交替在血肿腔内形成压力震荡，可使血肿中央部分破碎形成一个空洞。成压力震荡，可使血肿中央部分破碎形成一个空洞。插入针形血肿粉碎器，用含插入针形血肿粉碎器，用含5 550U/ml50U/ml肝素生理盐肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗液，经针形血肿粉碎器用水液或单纯生理盐水冲洗液，经针形血肿粉碎器用加压推注的方式喷射到血肿中，以冲刷、破碎半固加压推注的方式喷射到血肿中，以冲刷、破碎半固态血肿，经引流管排出。冲洗时必须严格遵循态血肿，经引流管排出。冲洗时必须严格遵循 等等量置换量置换 或或“出多于入出多于入”的原则。注意的原则。注意:液态和半固液态和半固态血肿的抽吸量，以不超过计算血肿量的态血肿的抽吸量，以不超过计算血肿量的3030为宜为宜 (或较大血肿不超过或较大血肿不超过15ml)15ml)，血肿余下部分可通过以，血肿余下部分可通过以 等量交换等量交换 冲洗及引流方法排出，这样可提高手术冲洗及引流方法排出，这样可提高手术安全度。安全度。颅内血肿微创清除术62血肿半固态部分的处理:用5ml注射器抽吸3-5ml生理盐水，n n7)引流管接无菌引流袋，闭管4小时后开放引流(若病情危重，可根据情况提前开放引流)，穿刺针尾以无菌敷料包扎。颅内血肿微创清除术637)引流管接无菌引流袋，闭管4小时后开放引流(若病情危重，3术中注意事项术中注意事项n n(1)(1)严格无菌操作，为防止颅内感染，针具使用必严格无菌操作，为防止颅内感染，针具使用必须严格坚持一次性使用的原则。须严格坚持一次性使用的原则。n n(2)(2)血肿腔冲洗液的使用要点血肿腔冲洗液的使用要点 有出血倾向者有出血倾向者 (血压持续增高、血肿形态不规则、酗酒等血压持续增高、血肿形态不规则、酗酒等)，选，选用冰生理盐水用冰生理盐水;深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水盐水;无出血倾向者，采用常温生理盐水无出血倾向者，采用常温生理盐水500M+500M+肝素肝素12500U12500U，或单用生理盐水。，或单用生理盐水。n n(3)(3)血肿液化剂的使用要点血肿液化剂的使用要点 无出血倾向者，尿无出血倾向者，尿激酶激酶1-51-5万万U+U+肝素肝素12500U+12500U+透明质酸酶透明质酸酶1500U;1500U;有出血倾向者，尿激酶有出血倾向者，尿激酶1-51-5万万U+U+透明质酸酶透明质酸酶1500U;1500U;脑室内血肿、或经冲洗液化之后的脑内脑室内血肿、或经冲洗液化之后的脑内血肿、与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用血肿、与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶。尿激酶。颅内血肿微创清除术643术中注意事项(1)严格无菌操作，为防止颅内感染，针具使用微创术后微创术后n n微创术后，根据复查CT情况，进入重复冲洗、液化周期。此时应重复进行抽吸血肿、冲洗清除血肿+注入液化剂+闭管、开放引流。一般第一个24小时内，运用上述方法作3-4个周期处理。第二个24小时酌情使用2-3个周期，这样血肿将会在3天内基本被清除掉。3-5天内n n根据病情拔针，原则上留针时间不超过6天。颅内血肿微创清除术65微创术后微创术后，根据复查CT情况，进入重复冲洗、液化周期。n n4 4引流方法引流方法n n(1)(1)术中有再出血的病例采取开放引流术中有再出血的病例采取开放引流(不夹闭引不夹闭引流管流管)，待出血停止后，根据复查，待出血停止后，根据复查CTCT情况，决定情况，决定是否冲洗和液化血肿。是否冲洗和液化血肿。n n(2)(2)血肿引流采取低位。与脑室相通的血肿引流或血肿引流采取低位。与脑室相通的血肿引流或单纯脑室引流，应注意抬高引流袋高度单纯脑室引流，应注意抬高引流袋高度(引流袋顶引流袋顶端高于穿刺点端高于穿刺点l5cm)l5cm)以调控颅内压、避免产生低颅以调控颅内压、避免产生低颅压。压。n n3)3)一般引流时间一般引流时间3-73-7天，如病情需要可适当延长。天，如病情需要可适当延长。停止引流前，先挂高引流袋或夹闭引流管停止引流前，先挂高引流袋或夹闭引流管1 1天，若天，若无颅内压增高表现，方可最后终止引流。无颅内压增高表现，方可最后终止引流。颅内血肿微创清除术664引流方法颅内血肿微创清除术665拔针的指征与方法拔针的指征与方法n n(1)(1)拔针指征拔针指征n n1)1)血肿基本清除，无颅压增高症状。血肿基本清除，无颅压增高症状。n n2)2)复查复查CTCT，无明显中线结构移位及脑受压表现。，无明显中线结构移位及脑受压表现。n n3)3)引流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流，引流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流，如果脑脊液基本变清，可闭管如果脑脊液基本变清，可闭管2424小时，无颅内压小时，无颅内压升高者。升高者。n n4)4)慢性硬膜下血肿微创后，临床症状明显好转，慢性硬膜下血肿微创后，临床症状明显好转，引流液已清，颅内压已平稳，引流液已清，颅内压已平稳，CTCT复查，虽受压脑复查，虽受压脑组织并未复位，但血肿基本清除术后组织并未复位，但血肿基本清除术后3-53-5天后经闭天后经闭管管2424小时，病情稳定者。小时，病情稳定者。颅内血肿微创清除术675拔针的指征与方法(1)拔针指征颅内血肿微创清除术67颅内血肿微创清除术68颅内血肿微创清除术68