肝硬化教学课件

肝硬化 Hepatic Cirrhosis1 肝硬化 Hepat 定定义：是一种常：是一种常见的慢性的慢性进行性肝病，以肝行性肝病，以肝组织弥漫弥漫性性纤维化，假小叶和再生化，假小叶和再生结节形成形成为特征的肝特征的肝脏损害。害。临床上多系床上多系统受累，以受累，以肝功能肝功能损害害和和门脉高脉高压为主要主要表表现，晚期常出，晚期常出现消化道出血、肝性消化道出血、肝性脑病、感染等并病、感染等并发症。症。概概 况况2 定义：是一种常见的慢性进行性肝病，以肝组织弥漫性纤维化，假 病病 因因3 病 因3（一）病毒性肝炎（一）病毒性肝炎 主要主要主要主要为为乙型及丙型病毒性肝炎，甲型、戊型病毒性乙型及丙型病毒性肝炎，甲型、戊型病毒性乙型及丙型病毒性肝炎，甲型、戊型病毒性乙型及丙型病毒性肝炎，甲型、戊型病毒性肝炎一般不肝炎一般不肝炎一般不肝炎一般不发发展展展展为为肝硬化。肝硬化。肝硬化。肝硬化。从病毒性肝炎从病毒性肝炎从病毒性肝炎从病毒性肝炎发发展至肝硬化的病程，可短至数月，展至肝硬化的病程，可短至数月，展至肝硬化的病程，可短至数月，展至肝硬化的病程，可短至数月，长长至数十年。至数十年。至数十年。至数十年。4（一）病毒性肝炎主要为乙型及丙型病毒性肝炎，甲型、戊型病毒性急性感染急性感染慢性肝炎慢性肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌死亡死亡慢性携慢性携带带者者恢复恢复肝硬化肝硬化恢复恢复死亡死亡静止期静止期肝硬化肝硬化5急性感染慢性肝炎肝硬化肝癌死亡慢性携带者恢复肝硬化恢复死亡静（二）慢性酒精中毒（二）慢性酒精中毒 长长期大量期大量期大量期大量饮饮酒，酒精的中酒，酒精的中酒，酒精的中酒，酒精的中间间代代代代谢产谢产物物物物乙乙乙乙醛醛对对肝肝肝肝脏脏的直的直的直的直接接接接损损害，害，害，害，经经脂肪肝脂肪肝脂肪肝脂肪肝而而而而发发展展展展为为肝硬化是酒精性肝硬化是酒精性肝硬化是酒精性肝硬化是酒精性肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化的主要的主要的主要的主要发发病机理。病机理。病机理。病机理。每日摄入乙醇每日摄入乙醇每日摄入乙醇每日摄入乙醇80g,480g,4年肝纤维化年肝纤维化年肝纤维化年肝纤维化80g,1080g,10年肝硬化年肝硬化年肝硬化年肝硬化6（二）慢性酒精中毒 长期大量饮酒，酒精的中间（三）胆汁淤积（三）胆汁淤积 肝内肝内肝内肝内胆汁淤胆汁淤胆汁淤胆汁淤积积或或或或肝外肝外肝外肝外胆管阻塞持胆管阻塞持胆管阻塞持胆管阻塞持续续存在，存在，存在，存在，可可可可导导致肝致肝致肝致肝细细胞缺血、坏死、胞缺血、坏死、胞缺血、坏死、胞缺血、坏死、纤维组织纤维组织增生而增生而增生而增生而继继而形成肝硬化（而形成肝硬化（而形成肝硬化（而形成肝硬化（继发继发性性性性）。）。）。）。与自身免疫因素有关的肝内与自身免疫因素有关的肝内与自身免疫因素有关的肝内与自身免疫因素有关的肝内细细小胆管小胆管小胆管小胆管炎症与梗阻所致者称炎症与梗阻所致者称炎症与梗阻所致者称炎症与梗阻所致者称为为原原原原发发性性性性胆汁性肝硬化。胆汁性肝硬化。胆汁性肝硬化。胆汁性肝硬化。7（三）胆汁淤积 肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存（四）循环障碍（四）循环障碍 慢性充血性心力衰竭、慢性充血性心力衰竭、慢性充血性心力衰竭、慢性充血性心力衰竭、缩缩窄性心包炎和各种窄性心包炎和各种窄性心包炎和各种窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞病因引起的肝静脉阻塞病因引起的肝静脉阻塞病因引起的肝静脉阻塞综综合症合症合症合症（Budd Budd Chiari Chiari 综综合合合合症），可致肝症），可致肝症），可致肝症），可致肝脏长脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝期瘀血缺氧，小叶中心区肝期瘀血缺氧，小叶中心区肝期瘀血缺氧，小叶中心区肝细细胞胞胞胞坏死，坏死，坏死，坏死，结缔组织结缔组织增生而增生而增生而增生而导导致瘀血性肝硬化，在形致瘀血性肝硬化，在形致瘀血性肝硬化，在形致瘀血性肝硬化，在形态态上呈小上呈小上呈小上呈小结节结节性。性。性。性。8（四）循环障碍 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎（五）药物及化学毒物（五）药物及化学毒物 许多多药物药物和和化学毒物化学毒物可可损害肝害肝脏。如如长期服用异烟期服用异烟肼、四、四环素、素、双醋酚汀、甲基多巴等，或双醋酚汀、甲基多巴等，或长期反复接期反复接触某些化学毒物如四触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、化碳、磷、砷、氯仿等可引起仿等可引起药物性或中毒性肝炎，最物性或中毒性肝炎，最终发展展为肝硬化。肝硬化。9（五）药物及化学毒物 许多药物和化学（六）代谢性疾病（六）代谢性疾病 1.1.肝豆状核肝豆状核肝豆状核肝豆状核变变性（性（性（性（hepato-lenticular hepato-lenticular degenerationdegeneration）或称或称或称或称WilsonWilson病。病。病。病。2.2.血色病（血色病（血色病（血色病（hemochromatosishemochromatosis）3.3.-1-1抗胰蛋白抗胰蛋白抗胰蛋白抗胰蛋白酶酶缺乏症缺乏症缺乏症缺乏症4.4.半乳糖血症半乳糖血症半乳糖血症半乳糖血症 由由遗传性和代性和代谢性疾病，致某些物性疾病，致某些物质因代因代谢障碍障碍而沉而沉积于肝于肝脏，引起肝，引起肝细胞胞变性坏死、性坏死、结缔组织增生增生而形成肝硬化。而形成肝硬化。10（六）代谢性疾病 由遗（七）营养障碍（七）营养障碍 长长期期期期营营养不良，蛋白养不良，蛋白养不良，蛋白养不良，蛋白质质、维维生素等缺乏生素等缺乏生素等缺乏生素等缺乏时时，能，能，能，能引起肝引起肝引起肝引起肝细细胞脂肪胞脂肪胞脂肪胞脂肪变变性、坏死性、坏死性、坏死性、坏死,最最最最终发终发展展展展为营为营养不良性养不良性养不良性养不良性肝硬化。肝硬化。肝硬化。肝硬化。11（七）营养障碍 长期营养不良，蛋白质、维生素等（八）免疫紊乱（八）免疫紊乱 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 (AIH)(AIH)原原原原发发性胆汁性肝硬化性胆汁性肝硬化性胆汁性肝硬化性胆汁性肝硬化 (PBC)(PBC)12（八）免疫紊乱自身免疫性肝炎(AIH)12 (九九)血吸虫病血吸虫病血吸虫卵随血流血吸虫卵随血流进入肝入肝脏后主后主要沉要沉积于于汇管区，虫卵及其毒性管区，虫卵及其毒性产物的刺物的刺激，激，导致肝致肝脏纤维化和化和门脉高脉高压。（十）原因不明（十）原因不明发病原因一病原因一时难以肯定，称以肯定，称为隐隐原性肝硬化原性肝硬化可能可能(1)(1)与与隐匿型肝炎有关匿型肝炎有关;(2)(2)与非酒精性脂肪肝有关；与非酒精性脂肪肝有关；(3)(3)其它未知其它未知因素因素1313肝肝肝肝细细胞坏死及再生胞坏死及再生胞坏死及再生胞坏死及再生 肝肝肝肝纤维纤维化形成化形成化形成化形成 肝再生肝再生肝再生肝再生结节结节出出出出现现，假小叶形成，假小叶形成，假小叶形成，假小叶形成血管床血管床血管床血管床缩缩小、扭曲、被小、扭曲、被小、扭曲、被小、扭曲、被挤压挤压 肝逐肝逐肝逐肝逐渐变渐变形、形、形、形、变变硬而致肝硬化。硬而致肝硬化。硬而致肝硬化。硬而致肝硬化。发病机制发病机制14肝细胞坏死及再生 肝硬化的病变特点 各种原因引起肝各种原因引起肝细胞胞变性、坏死性、坏死肝肝细胞再生、胞再生、纤维组织增生增生假小叶形成假小叶形成肝硬化肝硬化15肝硬化的病变特点 各种原因引起肝肝细胞再生、假小叶形成肝硬化肝硬化的病理演变16肝硬化的病理演变16 肝肝脏脏逐逐渐变渐变形、形、变变硬硬变变小、包膜增小、包膜增厚、厚、结节结节出出现现而致而致肝硬化。肝硬化。病理大体形态17 肝脏逐渐变形、变硬变小、包膜增厚、结节出现而致肝硬组织学改变组织学改变 假小叶形成假小叶形成18组织学改变 假小叶形成181 1小小小小结节结节性性性性 结节结节的直的直的直的直径径径径 1.0cm1.0cm，大小均匀，大小均匀，大小均匀，大小均匀，此型常此型常此型常此型常见见.病理分型病理分型酒酒酒酒精精精精性性性性肝肝肝肝病病病病和和和和淤淤淤淤血血血血性性性性肝肝肝肝病病病病是是其其主主要要的病因的病因191小结节性 结节的直径 1.0cm，大小均匀，此型常2 2大结节性大结节性大结节性大结节性 结节结节直径直径直径直径1.0cm1.0cm，大者，大者，大者，大者直径可达直径可达直径可达直径可达5.0cm5.0cm，结节结节粗大粗大粗大粗大,大小不一均。大小不一均。大小不一均。大小不一均。多多多多见见于于于于肝炎后肝硬化、肝炎后肝硬化、肝炎后肝硬化、肝炎后肝硬化、血色病血色病血色病血色病和和和和WilsonsWilsons病病病病。202大结节性 203 3混合性混合性混合性混合性 大小大小大小大小结节结节均有，均有，均有，均有，兼有大、小兼有大、小兼有大、小兼有大、小结节结节两两两两型的病理特点，型的病理特点，型的病理特点，型的病理特点，临临床上床上床上床上绝绝大多数肝硬大多数肝硬大多数肝硬大多数肝硬化均化均化均化均为为此型。此型。此型。此型。213混合性 214.4.4.4.非非非非结节结节型：型：型：型：血吸虫性肝纤维化：血吸虫性肝纤维化：血吸虫性肝纤维化：血吸虫性肝纤维化：肝小叶由肝小叶由肝小叶由肝小叶由纤维围纤维围成成成成结节结节，纤维间纤维间隔可向小叶延伸，隔可向小叶延伸，隔可向小叶延伸，隔可向小叶延伸，但分隔小叶不完全，再生但分隔小叶不完全，再生但分隔小叶不完全，再生但分隔小叶不完全，再生结节结节不明不明不明不明显显。224.非结节型：22门体侧支循环开放门体侧支循环开放门体侧支循环开放门体侧支循环开放：食管，胃底，腹壁静脉食管，胃底，腹壁静脉食管，胃底，腹壁静脉食管，胃底，腹壁静脉 曲张曲张曲张曲张 脾脾脾脾：脾脏肿大，脾髓增殖脾脏肿大，脾髓增殖脾脏肿大，脾髓增殖脾脏肿大，脾髓增殖胃胃胃胃：胃粘膜充血、水肿、糜烂胃粘膜充血、水肿、糜烂胃粘膜充血、水肿、糜烂胃粘膜充血、水肿、糜烂肺肺肺肺 ：肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气气气气/血流比例失调，引发低氧血症，肝肺综合征血流比例失调，引发低氧血症，肝肺综合征血流比例失调，引发低氧血症，肝肺综合征血流比例失调，引发低氧血症，肝肺综合征睾丸，卵巢，甲状腺，肾上腺皮质睾丸，卵巢，甲状腺，肾上腺皮质睾丸，卵巢，甲状腺，肾上腺皮质睾丸，卵巢，甲状腺，肾上腺皮质：萎缩，萎缩，萎缩，萎缩，退行性变退行性变退行性变退行性变其它器官病理改变其它器官病理改变23门体侧支循环开放：食管，胃底，腹壁静脉 曲张 临床表现临床表现代偿期代偿期 症状较轻，缺乏特异性。可有乏力、纳差、恶心、上腹不适、腹胀、腹泻等，查体见一般情况较好，肝脏轻度肿大，质地结实或偏硬。脾脏轻度或中度肿大。肝功能正常或轻度异常。24 临床表现代偿期 失代偿期失代偿期（肝功能减退，门脉高压表现）（肝功能减退，门脉高压表现）一、肝功能损害表现：1.全身症状全身症状：消瘦、乏力、皮糙、面灰黯及低消瘦、乏力、皮糙、面灰黯及低热热等。等。2.消化道症状消化道症状：纳纳差、差、恶恶心、腹心、腹胀胀及腹泻。及腹泻。3.出血倾向及贫血出血倾向及贫血：鼻、牙鼻、牙龈龈、皮肤、胃、皮肤、胃肠肠出血等，出血等，经经量多，尿血，不同程度的量多，尿血，不同程度的贫贫血。血。25失代偿期（肝功能减退，门脉高压表现）一、肝功能损害表现：4.内分泌系统失调内分泌系统失调：蜘蛛痣、肝掌、皮蜘蛛痣、肝掌、皮肤肤颜面色素沉着、男面色素沉着、男性乳房性乳房发育、睾丸萎育、睾丸萎缩及女性月及女性月经失失调。少尿和浮少尿和浮肿。低血糖。低血糖。264.内分泌系统失调：26 失代偿期失代偿期 二、门脉高压（Portal Portal HypertensionHypertension）27 失代偿期 二、门脉高压 门静脉高压症28门静脉高压症28 门脉高压（Portal Portal Hypertension）1.脾大脾大脾周围炎时隐痛脾周围炎时隐痛脾周围炎时隐痛脾周围炎时隐痛或胀痛。或胀痛。或胀痛。或胀痛。晚期脾亢，三系晚期脾亢，三系晚期脾亢，三系晚期脾亢，三系少。少。少。少。正常正常肝硬化肝硬化腹水腹水脾脾肿大大29 门脉高压（Portal Hypertensi食管静脉曲食管静脉曲张张（Esophageal Esophageal Varices Varices）腹壁静脉曲腹壁静脉曲张张痔静脉曲痔静脉曲张张2.侧枝循环建立侧枝循环建立30食管静脉曲张（Esophageal Varic食管静脉曲张食管静脉曲张31食管静脉曲张31胃底静脉曲张胃底静脉曲张32胃底静脉曲张32腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张痔静脉曲张33腹壁静脉曲张痔静脉曲张333.腹水腹水(Ascitis)形成原因：形成原因：门门脉脉压压力高力高低蛋白血症低蛋白血症肝淋巴循肝淋巴循环环障碍障碍 继发继发性性醛醛固固酮酮增多增多抗利尿激素增多抗利尿激素增多有效循有效循环环血量减少血量减少失代偿期患者失代偿期患者失代偿期患者失代偿期患者75%75%以上以上以上以上有腹水有腹水有腹水有腹水343.腹水(Ascitis)4.门脉高压胃肠病门脉高压胃肠病门门脉高脉高脉高脉高压压性胃病性胃病性胃病性胃病门门脉高脉高脉高脉高压压性大性大性大性大肠肠病病病病354.门脉高压胃肠病门脉高压性胃病门脉高压性大肠病355.胸水胸水肝硬化时胸水的形成：腹水通腹水通过膈淋巴管、或膈淋巴管、或经瓣性瓣性开口开口进入胸腔。入胸腔。365.胸水肝硬化时胸水的形成：36 并发症并发症1.上消化道出血上消化道出血2.肝性肝性脑病病3.继发感染感染4.肝肝肾综合征合征5.肝肺肝肺综合征合征6.原原发性肝癌性肝癌7.电解解质及酸碱平衡紊乱及酸碱平衡紊乱8.门静脉血栓形成静脉血栓形成37 并发症1.上消化道出血2.上消化道出血(UGIB)特点：为本病本病最常最常见的并的并发症症多突然多突然发生，出血量大、除呕生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有血便血外，常伴有血便易出易出现休克及休克及诱发肝性肝性脑病病许多患者多患者过去有消化道出血史去有消化道出血史原因：食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张破裂，破裂，并并发急性胃粘膜病急性胃粘膜病变或消化性或消化性溃疡38上消化道出血(UGIB)特点：38肝性脑病(Hepatic EncephalopathyHepatic Encephalopathy)见于于严重肝病患者，是以代重肝病患者，是以代谢紊乱紊乱为基基础的中枢的中枢神神经系系统的的综合症。合症。是肝硬化最常是肝硬化最常见的死亡原因的死亡原因，亦，亦可可见于重症肝炎、肝癌、于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及重的阻塞性黄疸及门腔静腔静脉分流脉分流术后的病人。后的病人。临床上以意床上以意识障碍和昏迷障碍和昏迷为主要主要表表现。39肝性脑病(Hepatic Encephalopathy)继发感染 肝硬化患者抵抗力低下，肝肝硬化患者抵抗力低下，肝脏枯否氏枯否氏细胞功能减胞功能减退，加之退，加之肠道瘀血，道瘀血，细菌易透菌易透过肠壁壁进入腹腔，或入腹腔，或进入入门脉、脉、经侧支直接支直接进入体循入体循环。自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(SBP)肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症,等等。40继发感染 肝硬化患者抵抗力低下，肝脏枯否氏细肝肾综合征(HRS)特点：自自发性少尿或无尿性少尿或无尿稀稀释性低性低钠血症、低尿血症、低尿钠和氮和氮质血症血症患者患者肾脏无器无器质性改性改变原因：自自发性性细菌性腹膜炎菌性腹膜炎大量的腹水大量的腹水上消化道出血、休克、和上消化道出血、休克、和强烈利尿烈利尿内毒素血症内毒素血症水、水、钠代代谢紊乱等紊乱等41肝肾综合征(HRS)特点：41肝肺综合征（HPS）定义：并并发有低氧血症的肝硬化患者。有低氧血症的肝硬化患者。特点：进展期肝病展期肝病 肺内血管肺内血管扩张 低氧血症低氧血症(PaO270mmHg)42肝肺综合征（HPS）定义：并发有低氧血症的肝硬化患者。特vv15%45%15%45%的肝硬化患者合并低氧血症的肝硬化患者合并低氧血症的肝硬化患者合并低氧血症的肝硬化患者合并低氧血症vv4%29%4%29%（平均（平均（平均（平均20%20%）的晚期肝病患者存在）的晚期肝病患者存在）的晚期肝病患者存在）的晚期肝病患者存在HPSHPSvv不不不不进进行肝移植的死亡率行肝移植的死亡率行肝移植的死亡率行肝移植的死亡率为为41%41%4315%45%的肝硬化患者合并低氧血症43原发性肝癌（HCC）相当多的原相当多的原发性肝癌是在肝硬化基性肝癌是在肝硬化基础上上发生的。生的。当肝硬化患者在短期内出当肝硬化患者在短期内出现肝肝脏进行性增大、行性增大、持持续性肝区疼痛、肝性肝区疼痛、肝脏发现肿块、腹水、腹水转变为血性等，特血性等，特别是甲胎蛋白增高，是甲胎蛋白增高，应警惕原警惕原发性性肝癌的可能。肝癌的可能。44原发性肝癌（HCC）相当多的原发性肝癌是在肝硬原发性肝癌（HCC）45原发性肝癌（HCC）45电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者在腹水出肝硬化患者在腹水出现以前已有以前已有电解解质紊紊乱，出乱，出现腹水和其他并腹水和其他并发症后，症后，电解解质紊乱更紊乱更加加严重。重。常常见者者为低低钠血症、低血症、低钾低低氯血症与代血症与代谢性碱中毒，并性碱中毒，并诱发肝性肝性脑病。病。46电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者在腹水出现以前已 辅助检查一、实验室检查 1 1血常规血常规 贫血、脾亢时白细胞和血小板减少。贫血、脾亢时白细胞和血小板减少。2 2尿常规尿常规 胆红素、尿胆原增多，蛋白。胆红素、尿胆原增多，蛋白。3 3肝功能肝功能 血清胆血清胆红红素素 凝血凝血酶酶原原时间时间、白蛋白及白球比例白蛋白及白球比例 转转氨氨酶酶 前胶原前胶原IIIIII肽肽（PIIIP PIIIP）47 辅助检查一、实验室检查 4免疫功能检查（l l）细细胞免疫胞免疫 半数以上半数以上T T淋巴淋巴细细胞低于正常，胞低于正常，CD3CD3、CD4CD4和和CD8CD8细细胞均有降低。胞均有降低。（2 2）体液免疫）体液免疫 免疫球蛋白免疫球蛋白 IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM 增高。增高。（3 3）非特异性自身抗体）非特异性自身抗体 如抗核抗体、抗平滑如抗核抗体、抗平滑 肌抗体、抗肌抗体、抗线线粒伴抗体等出粒伴抗体等出现现。（4 4）病因）病因为为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙 型加丁型肝炎病毒型加丁型肝炎病毒标记标记呈阳性反呈阳性反应应。484免疫功能检查（l）细胞免疫 半数以上T淋巴细胞低漏出液漏出液5 5腹水检查腹水检查 血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度(SAAG)并发自发性腹膜炎并发自发性腹膜炎癌变腹水癌变腹水并发结核性腹膜炎并发结核性腹膜炎 渗出液渗出液49漏出液5腹水检查 血清腹水白蛋白梯度(SAAG)二影像学检查US(Ultra-Sonography)(Ultra-Sonography)辅助检查辅助检查50 二 影像学检查US(Ultra-SonograUS51US51钡餐钡餐52钡餐52CT53CT53MRI：门脉、脉、肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉显著著扩张54MRI：54胃底静脉胃底静脉曲曲张张内镜内镜食管静脉食管静脉食管静脉食管静脉曲曲曲曲张张55胃底静脉曲张内镜食管静脉曲张55 门脉高压胃病门脉高压胃病门脉高压胃病门脉高压胃病内镜内镜56 门脉高压胃病内镜56门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病内镜内镜结肠毛细血管扩张结肠毛细血管扩张57门脉高压性大肠病内镜结肠毛细血管扩张57门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病内镜内镜结肠粘膜下粘膜下充血出血充血出血结肠粘膜下粘膜下静脉曲静脉曲张58门脉高压性大肠病内镜结肠粘膜下充血出血结肠粘膜下静脉曲张5肝穿刺肝穿刺59肝穿刺59 诊断病史病史肝功能肝功能损损害害门门脉高脉高压压 肝肝脏脏改改变变化化验验或特殊或特殊检查检查病理特点病理特点60 诊 断病史肝功能损害门脉 诊断（1）有病毒性肝炎，血吸虫病，长期饮酒有病毒性肝炎，血吸虫病，长期饮酒等有关病史。等有关病史。（2）影像学检查肝脏缩小，被膜不平等表现）影像学检查肝脏缩小，被膜不平等表现（3)肝功能减退和门脉高压的临床表现肝功能减退和门脉高压的临床表现（4)肝活检有假小叶形成肝活检有假小叶形成61 诊 断（1）有病毒性肝炎，血吸 鉴别诊断伴肝大的其他疾病伴脾大的其他疾病伴腹水的其他疾病与肝硬化并发症相似的其他疾病62 鉴别诊断伴肝大的其他疾病伴脾大的其他治治 疗疗63治 疗63 1.1.卧床休息卧床休息:肝功能肝功能损损害、黄疽、腹水、出血者。害、黄疽、腹水、出血者。2.2.饮饮食食:保保证证各种各种营营养、养、进进食易消食易消 化、富含蛋白化、富含蛋白 质质、维维生素及足生素及足够热够热量和适量脂肪的食物。量和适量脂肪的食物。戒酒！戒酒！3.3.静脉静脉输输液液:摄摄入不足者，入不足者，补补充充热热量及量及营营养。养。一、一般治疗一、一般治疗64 1.卧床休息:肝功能损害、黄 （1）维生素（2）护肝药物：肝泰肝泰乐乐 益肝灵（水益肝灵（水飞蓟飞蓟素）素）复方甘草酸苷复方甘草酸苷 易善复等易善复等（3）抗肝纤维化的治疗：秋水仙秋水仙硷硷 青霉胺青霉胺 二、二、药物治疗药物治疗65（1）维生素（2）护肝药物：三、脾功能亢进的治疗1 脾切除术 2 脾动脉栓塞术 66三、脾功能亢进的治疗1 脾切除术 2 脾动脉1 1限制限制钠钠、水的、水的摄摄入：入：每日每日摄摄入入钠盐钠盐500500 800mg800mg（氯氯化化钠钠1 12 22 20g0g）；）；进进水量水量 1000ml1000ml左右左右 2 2 利尿利尿剂剂 ：螺内螺内酯酯、呋呋塞米塞米 （两者比例（两者比例100:40100:40）3 3 放腹水加放腹水加输输注白蛋白注白蛋白4 4 提高血提高血浆浆胶体渗透胶体渗透压压 5 5 腹水腹水浓缩浓缩回回输输 6 6 腹腔腹腔-颈颈静脉引流静脉引流 （Le VeenLe Veen引流法）引流法）7 7 经颈经颈静脉肝内静脉肝内门门体分流体分流术术（trans jugular trans jugular intrahepatic portosystemic shunt intrahepatic portosystemic shunt，TIPSTIPS）四、腹水的治疗四、腹水的治疗671限制钠、水的摄入：每日摄入钠盐500 五、食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗1 1一般性治一般性治疗疗 ：禁：禁饮饮食，酌情食，酌情补补液，液，输输血血维维持生命体征持生命体征平平稳稳。2 2生生长长抑素及其抑素及其类类似物：生似物：生长长抑素奥曲抑素奥曲肽肽3 3加加压压素素：垂体后叶素、垂体后叶素、三甘氨酸三甘氨酸赖赖氨酸加氨酸加压压素素4 4硝酸甘油：与血管加硝酸甘油：与血管加压压素共同使用。素共同使用。5 5立止血、凝血立止血、凝血酶类酶类制制68五、食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗1一般性治疗：6 6气囊气囊压压迫止血迫止血696气囊压迫止血69双腔三囊管双腔三囊管70双腔三囊管70食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血7.内内镜治治疗71食管静脉曲张出血7.内镜治疗71内镜下止血硬化剂治疗硬化剂治疗应用于应用于应用于应用于食管胃食管胃食管胃食管胃底静脉曲张底静脉曲张底静脉曲张底静脉曲张出出出出血，可取得很血，可取得很血，可取得很血，可取得很好的疗效。好的疗效。好的疗效。好的疗效。静脉内注射硬静脉内注射硬静脉内注射硬静脉内注射硬化剂化剂化剂化剂1 1 1 1乙氧硬乙氧硬乙氧硬乙氧硬化醇。化醇。化醇。化醇。食管静脉曲张硬食管静脉曲张硬食管静脉曲张硬食管静脉曲张硬化剂注射化剂注射化剂注射化剂注射72内镜下止血硬化剂治疗食管静脉曲张硬化剂注射72食管静脉曲张的硬化剂治疗食管静脉曲张的硬化剂治疗 胃底静脉曲张的组织粘合剂注射治疗胃底静脉曲张的组织粘合剂注射治疗 73食管静脉曲张的硬化剂治疗 胃底静脉曲张的组织粘合剂注射治疗 食管静脉曲张套扎术食管静脉曲张套扎术74 食管静脉曲张套扎术74食管静脉曲张套食管静脉曲张套食管静脉曲张套食管静脉曲张套扎术扎术扎术扎术75食管静脉曲张套扎术75 a ba b c c食管静脉曲张套扎治疗。食管静脉曲张套扎治疗。食管静脉曲张套扎治疗。食管静脉曲张套扎治疗。a a，b b为皮圈套扎，为皮圈套扎，为皮圈套扎，为皮圈套扎，c c为尼龙圈套扎。为尼龙圈套扎。为尼龙圈套扎。为尼龙圈套扎。套扎套扎治治疗76 a 8.颈静脉肝内门体分流术颈静脉肝内门体分流术 （TIPS）778.颈静脉肝内门体分流术 （断流术分流术9外科手外科手术治治疗脾脾V 肾肾V；肠系膜上；肠系膜上V 下腔下腔V789外科手术治疗脾V 肾V；肠系膜上V 下腔V781受体阻滞剂 普奈洛尔（心得安）2硝酸酯制剂 硝酸异山梨硝酸异山梨酯酯、单单硝酸异山梨硝酸异山梨酯酯3钙通道拮抗剂 硝苯吡啶 六、预防出血及预防再出血六、预防出血及预防再出血降低门脉压力降低门脉压力 ！791受体阻滞剂 普奈洛尔（心得安）2硝酸酯制剂 七、其他并发症的治疗自自自自发发性性性性细细菌性腹膜炎菌性腹膜炎菌性腹膜炎菌性腹膜炎肝性肝性肝性肝性脑脑病病病病肝肝肝肝肾综肾综合征合征合征合征肝肺肝肺肝肺肝肺综综合征合征合征合征80 七、其他并发症的治疗治疗方案治疗方案n n早期，足量，早期，足量，联合合应用抗菌用抗菌药物物（确（确诊后立即后立即进行）行）n n抗菌抗菌药主要主要选用用针对革革兰氏阴性杆氏阴性杆菌兼菌兼顾革革兰氏阳性球菌。（氨氏阳性球菌。（氨苄西西林，林，头孢类，喹诺酮类）n n用用药时间不少于不少于2 2周周自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(SBP)81治疗方案自发性细菌性腹膜炎(SBP)81肝肾综合症肝肾综合症(HRS)停止或避免使用损害肾功能的药物；停止或避免使用损害肾功能的药物；避免、控制降低血容量的各种因素；避免、控制降低血容量的各种因素；纠正水、电解质和酸碱失衡；纠正水、电解质和酸碱失衡；输注右旋糖酐，血浆，白蛋白及腹水浓缩回输，以提输注右旋糖酐，血浆，白蛋白及腹水浓缩回输，以提高循环血容量，改善肾血流高循环血容量，改善肾血流,在扩容基础上，应用利在扩容基础上，应用利尿剂；尿剂；血管活性药物，如八肽加压素，多巴胺可改善肾血流血管活性药物，如八肽加压素，多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球滤过率；量，增加肾小球滤过率；肾脏替代疗法肾脏替代疗法治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案82肝肾综合症(HRS)治疗方案82肝性脑病肝性脑病 (Hepatic Encephalopathy,(Hepatic Encephalopathy,HEHE)消除消除诱因因阻断阻断肠道道产氨氨降血氨降血氨药物物纠正氨基酸失衡正氨基酸失衡防治防治脑水水肿其他支持其他支持对症治症治疗治疗方案治疗方案83肝性脑病(Hepatic Encephalopathy,适应症适应症:终末期肝病，缺乏其他有效的治末期肝病，缺乏其他有效的治疗方法方法时；成人成人终末期非酒精性肝硬化末期非酒精性肝硬化;急性肝衰竭、肝急性肝衰竭、肝肿瘤等。瘤等。手术方式：手术方式：原位肝移植原位肝移植背背驮式肝移植式肝移植减体减体积、劈离式、劈离式、活体活体亲属供肝、属供肝、异位和异位和辅助肝移植等。助肝移植等。八、八、肝移植肝移植(Liver Transplantation)84适应症:八、肝移植(Liver Transplantati八、八、肝移植肝移植(Liver Transplantation)123485八、肝移植(Liver Transplantation)1掌 握 要 点 肝硬化的概念、病因肝硬化的概念、病因 肝硬化的肝硬化的临床表床表现（失代（失代偿）肝硬化的肝硬化的诊断断标准准 肝硬化的治肝硬化的治疗（一般（一般处理、腹水）理、腹水）86掌 握 要 点肝硬化的概念、病因8687谢谢87