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原发性肝癌手术治疗进展原发性肝癌手术治疗进展原发性肝癌手术治疗进展原发性肝癌手术治疗进展梁力建梁力建 广州中山医科大学广州中山医科大学 附属第一医院肝胆外科附属第一医院肝胆外科肝癌手术治疗进展原发性肝癌手术治疗进展梁力建 肝癌手术治疗进展1 手术切除是手术切除是首选治疗手段首选治疗手段 5年生存率：年生存率：20-40%(总体总体)60%左右左右(5cm)手术探查不能切除者行非切除手术治疗手术探查不能切除者行非切除手术治疗 术前已明确不能切除者行非手术治疗术前已明确不能切除者行非手术治疗HCCHCC现代治疗模式现代治疗模式现代治疗模式现代治疗模式肝癌手术治疗进展 手术切除是首选治疗手段HCC现代治疗模式肝癌手术治疗进展2提高切除率提高切除率 二期手术切除二期手术切除 姑息性切除姑息性切除 合并门静脉癌栓的手术切除合并门静脉癌栓的手术切除 复发性复发性HCC的再切除的再切除减少术中出血减少术中出血 肝血流阻断技术肝血流阻断技术减少并发症减少并发症 肝切除技术与肝断面的处理肝切除技术与肝断面的处理手术切除方面的一些进展手术切除方面的一些进展手术切除方面的一些进展手术切除方面的一些进展肝癌手术治疗进展提高切除率手术切除方面的一些进展肝癌手术治疗进展3肝血流阻断技术肝血流阻断技术肝血流阻断技术肝血流阻断技术 第一肝门阻断第一肝门阻断 简便、最为常用简便、最为常用 每次阻断时间每次阻断时间30min肝癌手术治疗进展肝血流阻断技术 全肝血流阻断肝癌手术治疗进展5肝血流阻断技术肝血流阻断技术肝血流阻断技术肝血流阻断技术 本院本院163例例HCC肝血流阻断切肝肝血流阻断切肝 Pringle 法法118例例(72%)第一肝门持续阻断第一肝门持续阻断60min仍安全仍安全 (Huguet C,et al.J Am Coll Surg 1994,178:454)肠道静脉血回流障碍肠道静脉血回流障碍 肠菌移位肠菌移位 内毒素致肠粘膜损伤内毒素致肠粘膜损伤 肝癌手术治疗进展肝血流阻断技术 本院163例HCC肝血流阻断切肝肝癌手术治6肝血流阻断技术肝血流阻断技术肝血流阻断技术肝血流阻断技术 转流泵体外静脉转流转流泵体外静脉转流 适应症同全肝血流阻断适应症同全肝血流阻断 控制出血效果好控制出血效果好 对循环干扰小对循环干扰小 阻断时间可以很长阻断时间可以很长 操作复杂操作复杂肝癌手术治疗进展肝血流阻断技术 转流泵体外静脉转流肝癌手术治疗进展7肝血流阻断技术肝血流阻断技术肝血流阻断技术肝血流阻断技术 术中降低术中降低CVP 肝静脉是切肝过程中出血的重要来源且不肝静脉是切肝过程中出血的重要来源且不 易控制，降低易控制，降低CVP有利于减少肝静脉系有利于减少肝静脉系 统的出血统的出血 肝切除中肝切除中CVP5cm水柱者水柱者 (Melendez,et al.J Am Coll Surg 1998;187:620)(Jones,et al.Br J Surg 1998;85:1056)肝癌手术治疗进展肝血流阻断技术 术中降低CVP肝癌手术治疗进展8切肝技术与肝断面处理切肝技术与肝断面处理切肝技术与肝断面处理切肝技术与肝断面处理 超声刀超声刀(CUSA)的应用的应用 聚焦超声刀聚焦超声刀 氩气刀的应用氩气刀的应用 激光刀激光刀 生物蛋白胶、化学粘胶的应用生物蛋白胶、化学粘胶的应用肝癌手术治疗进展切肝技术与肝断面处理超声刀(CUSA)的应用肝癌手术治疗进9姑息性切除姑息性切除姑息性切除姑息性切除 肝内出现多个转移结节肝内出现多个转移结节 无法与主瘤一块切除无法与主瘤一块切除 手术切除禁忌？手术切除禁忌？切除主瘤配合以下方法治疗残余瘤灶切除主瘤配合以下方法治疗残余瘤灶 瘤内酒精、沸水注射瘤内酒精、沸水注射 微波固化微波固化 射频消融射频消融 冷冻治疗冷冻治疗肝癌手术治疗进展姑息性切除肝内出现多个转移结节肝癌手术治疗进展10姑息性切除姑息性切除 南京医科大学附一院治疗南京医科大学附一院治疗54例，例，1、3年生存率年生存率 分别为分别为61%、23%有关其适应症目前尚缺乏一致意见有关其适应症目前尚缺乏一致意见 主张主张7个以内肝内转移结节个以内肝内转移结节 主瘤可切除可行姑息性切除（日本）主瘤可切除可行姑息性切除（日本）我们认为肝内转移结节超过我们认为肝内转移结节超过3个以上个以上 不应行姑息性切除不应行姑息性切除肝癌手术治疗进展姑息性切除 南京医科大学附一院治疗54例，1、3年生存率肝11合并门静脉癌栓的手术切除合并门静脉癌栓的手术切除合并门静脉癌栓的手术切除合并门静脉癌栓的手术切除 门静脉主干癌栓，门静脉主干癌栓，手术禁忌？手术禁忌？多数主张可切除瘤灶多数主张可切除瘤灶 手术切除肿瘤经肝断面取癌栓手术切除肿瘤经肝断面取癌栓 少数认为单纯行门静脉主干切开取栓少数认为单纯行门静脉主干切开取栓 降低门脉压力降低门脉压力 有利于肝动脉栓塞化疗有利于肝动脉栓塞化疗肝癌手术治疗进展合并门静脉癌栓的手术切除 门静脉主干癌栓，手术禁忌？肝癌手12 适应症适应症 一般情况好，能耐受手术探查一般情况好，能耐受手术探查 肝功能代偿期，无明显黄疸、腹水肝功能代偿期，无明显黄疸、腹水 肿瘤估计可以切除肿瘤估计可以切除 无远处转移无远处转移合并门静脉癌栓的手术切除合并门静脉癌栓的手术切除合并门静脉癌栓的手术切除合并门静脉癌栓的手术切除肝癌手术治疗进展 适应症合并门静脉癌栓的手术切除肝癌手术治疗进展13 手术方式手术方式 半肝切除半肝切除 肿瘤切除、肝切缘端门脉支取癌栓肿瘤切除、肝切缘端门脉支取癌栓 气囊导管取栓术气囊导管取栓术 门静脉切除吻合术门静脉切除吻合术 门静脉切开取栓术门静脉切开取栓术合并门静脉癌栓的手术切除合并门静脉癌栓的手术切除合并门静脉癌栓的手术切除合并门静脉癌栓的手术切除肝癌手术治疗进展手术方式合并门静脉癌栓的手术切除肝癌手术治疗进展14图1-5肝癌手术治疗进展图1-5肝癌手术治疗进展15肝癌手术治疗进展肝癌手术治疗进展16肝癌手术治疗进展肝癌手术治疗进展17肝癌手术治疗进展肝癌手术治疗进展18肝癌手术治疗进展肝癌手术治疗进展19合并门静脉癌栓的手术切除合并门静脉癌栓的手术切除合并门静脉癌栓的手术切除合并门静脉癌栓的手术切除肝癌手术治疗进展合并门静脉癌栓的手术切除肝癌手术治疗进展20 有望治疗后获得二期切除有望治疗后获得二期切除 巨大肿瘤一期切除后剩余肝难以代偿巨大肿瘤一期切除后剩余肝难以代偿 肝中央或肝门部肝癌紧贴或累及大血管肝中央或肝门部肝癌紧贴或累及大血管 肿瘤累及左右两叶边界清楚肿瘤累及左右两叶边界清楚二期手术切除二期手术切除二期手术切除二期手术切除肝癌手术治疗进展 有望治疗后获得二期切除二期手术切除肝癌手术治疗进展21 肿瘤缩小途径肿瘤缩小途径 TACE最常用最常用 二期切除率二期切除率15%左右左右 术中肝动脉插管栓塞化疗术中肝动脉插管栓塞化疗 冷冻治疗冷冻治疗 全身性化疗全身性化疗 (香港中文大学治疗香港中文大学治疗100例不能手例不能手 术切除术切除HCC，二期切除率，二期切除率18%)二期手术切除二期手术切除二期手术切除二期手术切除肝癌手术治疗进展 肿瘤缩小途径二期手术切除肝癌手术治疗进展22 二期切除的指征二期切除的指征 肿瘤直径缩小肿瘤直径缩小40-50%肿瘤边界清楚或包膜完整肿瘤边界清楚或包膜完整 肝功能恢复正常肝功能恢复正常 全身性情况可耐受手术探查全身性情况可耐受手术探查 影像学检查提示在技术上有切除的可能影像学检查提示在技术上有切除的可能二期手术切二期手术切二期手术切二期手术切除除除除肝癌手术治疗进展 二期切除的指征二期手术切除肝癌手术治疗进展23 时机时机 一般以与初次治疗间隔一般以与初次治疗间隔3-5个月为宜个月为宜 不过分强调肿瘤缩小程度，免丧失机会不过分强调肿瘤缩小程度，免丧失机会 疗效疗效 5年生存率达年生存率达61-66%，可与小肝癌媲美，可与小肝癌媲美二期手术切除二期手术切除二期手术切除二期手术切除肝癌手术治疗进展 时机二期手术切除肝癌手术治疗进展24 应该注意应该注意 切忌滥用二期切除切忌滥用二期切除 可一期切除的可一期切除的HCC 不宜术前行不宜术前行TACE（有争议）（有争议）发生转移丧失切除机会发生转移丧失切除机会 不提高远期存活率不提高远期存活率 二期手术切除二期手术切除二期手术切除二期手术切除肝癌手术治疗进展 应该注意二期手术切除肝癌手术治疗进展25 减少复发的措施减少复发的措施减少复发的措施减少复发的措施减少手术中挤压肿瘤减少手术中挤压肿瘤减少输血减少输血手术前手术前TAE术前门静脉栓塞术前门静脉栓塞肝癌手术治疗进展 减少复发的措施减少手术中挤压肿瘤肝癌手术治疗进展26 减少复发的措施减少复发的措施减少复发的措施减少复发的措施 切除肿瘤手术附加治疗切除肿瘤手术附加治疗 肝动脉插管或肝动脉插管或/和门静脉插管和门静脉插管 手术后的手术后的TAE 术后全身化疗术后全身化疗 手术后的免疫治疗手术后的免疫治疗 （特异性、非特异性）（特异性、非特异性）肝癌手术治疗进展 减少复发的措施切除肿瘤手术附加治疗肝癌手术治疗进展27复发性复发性复发性复发性HCCHCCHCCHCC的再切除的再切除的再切除的再切除 HCC切除术后有很高的复发趋势切除术后有很高的复发趋势 1年复发率可高达年复发率可高达20-60%3年复发率可高达年复发率可高达57-81%5年复发率可高达年复发率可高达85%积极地再手术切除可以显著改善预后积极地再手术切除可以显著改善预后肝癌手术治疗进展复发性HCC的再切除 HCC切除术后有很高的复发趋势肝癌手28 再切除指征再切除指征 肿瘤单发，或多发局限于某一叶肿瘤单发，或多发局限于某一叶 无远处转移无远处转移 肝功能代偿肝功能代偿 有足够余肝有足够余肝 全身性情况可耐受手术全身性情况可耐受手术复发性复发性复发性复发性HCCHCCHCCHCC的再切除的再切除的再切除的再切除肝癌手术治疗进展 再切除指征复发性HCC的再切除肝癌手术治疗进展29 疗效疗效 再切除术后再切除术后1年、年、3年、年、5年年 97%、75%、54%复发性复发性复发性复发性HCCHCCHCCHCC的再切除的再切除的再切除的再切除肝癌手术治疗进展 疗效复发性HCC的再切除肝癌手术治疗进展30Thank youThank you中山医科大学附属第一医院肝胆外科中山医科大学附属第一医院肝胆外科中山医科大学附属第一医院肝胆外科中山医科大学附属第一医院肝胆外科肝癌手术治疗进展Thank you中山医科大学附属第一医院肝胆外科肝癌手术治31
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