肝癌射频消融术后影像评价课件

肝癌射肝癌射频消融消融术后影像后影像评价价肝癌射频消融术后影像评价肝癌射频消融术后影像评价肝癌射频消融1肝癌射频消融治疗（肝癌射频消融治疗（RFARFA）是借助影像手段）是借助影像手段导向，通过热效应引起肝癌组织凝固性坏导向，通过热效应引起肝癌组织凝固性坏死的一种治疗方法。死的一种治疗方法。北美放射学会于北美放射学会于19971997年提出肿瘤消融的概年提出肿瘤消融的概念，将其分为化学消融、热消融、冷冻消念，将其分为化学消融、热消融、冷冻消融。融。RFARFA属于热消融。属于热消融。肝癌射频消融治疗（RFA）是借助影像手段导向，通过热效应引起2RFARFA治疗机制治疗机制1.1.高温使靶区的肿瘤组织发生凝固性坏死，高温使靶区的肿瘤组织发生凝固性坏死，直接杀灭肿瘤细胞。直接杀灭肿瘤细胞。2.2.高温影响肿瘤细胞质膜的相变及流动性，高温影响肿瘤细胞质膜的相变及流动性，从而影响细胞膜的各种功能。从而影响细胞膜的各种功能。3.3.高温增加肿瘤细胞内溶酶体酶的活性，高温增加肿瘤细胞内溶酶体酶的活性，影响多种细胞器尤其是线粒体的正常功能。影响多种细胞器尤其是线粒体的正常功能。4.4.高温使肿瘤周围的血管组织凝固，形成高温使肿瘤周围的血管组织凝固，形成反应带，从而减少或阻断肿瘤血供，防止反应带，从而减少或阻断肿瘤血供，防止肿瘤扩散。肿瘤扩散。RFA治疗机制1.高温使靶区的肿瘤组织发生凝固性坏死，直接杀35.5.在肿瘤细胞发生凝固性坏死过程中，细在肿瘤细胞发生凝固性坏死过程中，细胞膜等部位抗原暴露或肿瘤细胞免疫表型胞膜等部位抗原暴露或肿瘤细胞免疫表型变化，可刺激机体产生特异性抗体，而杀变化，可刺激机体产生特异性抗体，而杀灭或抑制肿瘤的生长或扩散，即所谓的灭或抑制肿瘤的生长或扩散，即所谓的“内源性疫苗内源性疫苗”作用。作用。5.在肿瘤细胞发生凝固性坏死过程中，细胞膜等部位抗原暴露或肿4RFARFA后肝组织病理演变后肝组织病理演变1.1.术后术后24h-48h24h-48h：表现为三个不同的区域：表现为三个不同的区域：（1 1）中央坏死区表现为肝细胞的分离和组）中央坏死区表现为肝细胞的分离和组织的坏死。织的坏死。（2 2）由于中央坏死堵塞了流出道，移行区）由于中央坏死堵塞了流出道，移行区表现为肝窦内充血。表现为肝窦内充血。（3 3）周围区域表现出轻微的反应，主要为）周围区域表现出轻微的反应，主要为肝细胞水肿及肝窦充血。肝细胞水肿及肝窦充血。RFA后肝组织病理演变1.术后24h-48h：表现为三个不同53-10d3-10d：中央区肿瘤细胞凝固性坏死，移行：中央区肿瘤细胞凝固性坏死，移行区及周围区域局部粒细胞浸润，肝窦充血区及周围区域局部粒细胞浸润，肝窦充血膨胀，并可见肝细胞再生及肉芽组织的生膨胀，并可见肝细胞再生及肉芽组织的生成。成。10d-610d-6个月，再生组织逐渐过渡为瘢痕组织。个月，再生组织逐渐过渡为瘢痕组织。6 6个月后，中央坏死区四周为瘢痕组织，瘢个月后，中央坏死区四周为瘢痕组织，瘢痕组织四周又被正常肝组织包绕。痕组织四周又被正常肝组织包绕。3-10d：中央区肿瘤细胞凝固性坏死，移行区及周围区域局部粒6RFARFA术后影像评价手段术后影像评价手段超声（超声（USUS）X X线计算机体层成像（线计算机体层成像（CTCT）磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSADSA）核医学影像核医学影像RFA术后影像评价手段超声（US）7RFARFA术后术后CTCT影像表现及评价影像表现及评价肝癌肝癌RFARFA后后CTCT扫描显示消融区低密度，多呈扫描显示消融区低密度，多呈圆形或卵圆形，也可表现为不规则形（视圆形或卵圆形，也可表现为不规则形（视消融电极形态而定），并随着时间逐渐缩消融电极形态而定），并随着时间逐渐缩小甚至完全消失。日本肝癌研究协会小甚至完全消失。日本肝癌研究协会20092009年修订的肝癌治疗后疗效评价指南年修订的肝癌治疗后疗效评价指南 提出病提出病灶完全坏死的标准：原病灶于增强灶完全坏死的标准：原病灶于增强CTCT的动的动脉期和延迟期呈无残存低密度表现，较周脉期和延迟期呈无残存低密度表现，较周围肝实质表现为更低密度区域，并且无残围肝实质表现为更低密度区域，并且无残存低密度区需要覆盖术前存低密度区需要覆盖术前CECTCECT延迟期扫描延迟期扫描显示的低密度区，否则局部复发率较高。显示的低密度区，否则局部复发率较高。部分病例表现在低密度消融区内有高密度，部分病例表现在低密度消融区内有高密度，这是由于病灶出血或细胞明显脱水坏死所这是由于病灶出血或细胞明显脱水坏死所致。致。RFA术后CT影像表现及评价肝癌RFA后CT扫描显示消融区低8RFARFA术后不均匀的凝固性坏死存在术后不均匀的凝固性坏死存在2 2种结构：种结构：（1 1）完全性凝固性坏死，）完全性凝固性坏死，CTCT平扫表现为低密平扫表现为低密度改变。度改变。（2 2）残存的肿瘤细胞岛：与未经治疗的肿瘤）残存的肿瘤细胞岛：与未经治疗的肿瘤细胞不一样，残存肿瘤细胞已经死亡，细胞不一样，残存肿瘤细胞已经死亡，CTCT平扫为在低密度消融区内出现高密度影，平扫为在低密度消融区内出现高密度影，增强扫描高密度影不强化，这种现象在术增强扫描高密度影不强化，这种现象在术后即刻检查最明显，随着时间延长，最终后即刻检查最明显，随着时间延长，最终发展为凝固性坏死。发展为凝固性坏死。RFA术后不均匀的凝固性坏死存在2种结构：9RFARFA后短时间内增强后短时间内增强CTCT可见高密度强化环围可见高密度强化环围绕消融区，此环与热刺激、损伤及反应性绕消融区，此环与热刺激、损伤及反应性炎症有关。此环是正常组织的对热损伤的炎症有关。此环是正常组织的对热损伤的生理性反应还是由残余富血供肿瘤引起应生理性反应还是由残余富血供肿瘤引起应仔细观察。仔细观察。（1 1）正常情况下，生理性反应的强化环厚）正常情况下，生理性反应的强化环厚度比较均匀，包绕着射频病灶，在门脉期度比较均匀，包绕着射频病灶，在门脉期及延迟期常常呈稍高或等密度，一般持续及延迟期常常呈稍高或等密度，一般持续1 1个月后消失。个月后消失。（2 2）残存或复发的肿瘤组织常表现为不规）残存或复发的肿瘤组织常表现为不规则的病灶边缘局部增强，门脉期及延迟期则的病灶边缘局部增强，门脉期及延迟期强化低于正常肝组织强化。强化低于正常肝组织强化。（3 3）RFARFA术后一周内，术后一周内，CTCT增强扫描尚能不能增强扫描尚能不能准确地分辨残余瘤与炎症强化环。准确地分辨残余瘤与炎症强化环。RFA后短时间内增强CT可见高密度强化环围绕消融区，此环与热10RFARFA后紧邻低密度坏死区可出现一种楔形强后紧邻低密度坏死区可出现一种楔形强化灶，是术中医源性肝动脉化灶，是术中医源性肝动脉-门脉瘘的表现，门脉瘘的表现，一般会在术后一般会在术后2-42-4个月间消失。个月间消失。消融区域与正常组织之间的界面模糊提示消融区域与正常组织之间的界面模糊提示复发，复发，RFARFA术后肿瘤复发的形态具有多样性，术后肿瘤复发的形态具有多样性，常分为三种类型：环周型、结节型、结节常分为三种类型：环周型、结节型、结节并消融区增大型。并消融区增大型。RFA后紧邻低密度坏死区可出现一种楔形强化灶，是术中医源性肝11CTCT灌注：在灌注：在RFARFA后，若病灶周边出现高肝动后，若病灶周边出现高肝动脉灌注及低门静脉灌注认为是肿瘤复发的脉灌注及低门静脉灌注认为是肿瘤复发的表现。表现。CT灌注：在RFA后，若病灶周边出现高肝动脉灌注及低门静脉灌12术前术前CTCT片片肝右前上段肝癌小结节肝右前上段肝癌小结节（如箭头所示）（如箭头所示）术前CT片肝右前上段肝癌小结节（如箭头所示）13肝右后下段小肝癌肝右后下段小肝癌（如箭头所示）（如箭头所示）肝右后下段小肝癌（如箭头所示）14射频消融术后射频消融术后1 1个月复查个月复查右前上段见不规则斑右前上段见不规则斑片状低密度灶，边界片状低密度灶，边界清晰，增强扫描无强清晰，增强扫描无强化化凝固性坏死区凝固性坏死区（白色箭头所示白色箭头所示）消融灶周围见一动脉期消融灶周围见一动脉期明显强化结节灶，考虑明显强化结节灶，考虑仍有部分肿瘤组织存活仍有部分肿瘤组织存活改变（改变（红箭头所示红箭头所示）射频消融术后1个月复查右前上段见不规则斑片状低密度灶，边界清15射频消融术后凝固性坏死，无残留或复发征射频消融术后凝固性坏死，无残留或复发征象象射频消融术后凝固性坏死，无残留或复发征象16RFARFA术后术后MRIMRI影像表现及评价影像表现及评价1.1.射频消融区为完全凝固性坏死时，在射频消融区为完全凝固性坏死时，在T1T1加权相上呈等或高信号改变，加权相上呈等或高信号改变，T2T2加权相表加权相表现为均匀一致的低信号改变（现为均匀一致的低信号改变（T2WIT2WI相上的相上的低信号与肿瘤组织热损伤后的脱水反应有低信号与肿瘤组织热损伤后的脱水反应有关），增强扫描坏死区不强化，坏死区体关），增强扫描坏死区不强化，坏死区体积随着时间逐渐缩小。积随着时间逐渐缩小。2.2.通过动物实验证明，消融区在通过动物实验证明，消融区在T1WIT1WI上可上可分为分为3 3个区域：低信号的中心区，较广泛的个区域：低信号的中心区，较广泛的高信号中间区及低信号的周边区。中心及高信号中间区及低信号的周边区。中心及中间区的病理表现为不同程度的凝固性坏中间区的病理表现为不同程度的凝固性坏死。周边区早期表现为肝窦的充血，晚期死。周边区早期表现为肝窦的充血，晚期为纤维化。为纤维化。RFA术后MRI影像表现及评价1.射频消融区为完全凝固性坏死17肝癌射频消融术后肝癌射频消融术后MRIMRI平扫平扫肝癌射频消融术后MRI平扫18增强扫描消融灶无异常强化增强扫描消融灶无异常强化增强扫描消融灶无异常强化193.3.如有肿瘤组织的残存，在如有肿瘤组织的残存，在T1WIT1WI上呈不均上呈不均匀的等低混杂信号，在匀的等低混杂信号，在T2WIT2WI上呈相对的高上呈相对的高信号改变信号改变(在低信号的凝固性坏死区对比下在低信号的凝固性坏死区对比下容易发现容易发现)，增强扫描出现肝癌组织的典型，增强扫描出现肝癌组织的典型强化特征改变（快进快出）。强化特征改变（快进快出）。4.4.有时在有时在T2WIT2WI上低信号中心区亦可见高信上低信号中心区亦可见高信号（接近水的信号），这可能为号（接近水的信号），这可能为RFARFA后局部后局部区域内存在少量液化性坏死或胆汁瘤。但区域内存在少量液化性坏死或胆汁瘤。但此高信号的强度远大于残存肿瘤在此高信号的强度远大于残存肿瘤在T2WIT2WI上上的高信号，但大面积的高信号可能会掩盖的高信号，但大面积的高信号可能会掩盖较小的残留或复发灶较小的残留或复发灶3.如有肿瘤组织的残存，在T1WI上呈不均匀的等低混杂信号，20肝癌肝癌RFARFA术后复查术后复查肝癌肝癌RFARFA术后残存肿瘤组织：术后残存肿瘤组织：T1T1低、低、T2T2压脂相高信号改变，增强压脂相高信号改变，增强扫描呈扫描呈“快进快出快进快出”强化改变。强化改变。（红箭头所示）（红箭头所示）RFARFA术后凝固性坏死灶：术后凝固性坏死灶：T1T1稍高、稍高、T2T2压脂相低信号压脂相低信号改变，增强扫描无强化改变，增强扫描无强化（如白箭头所示）（如白箭头所示）肝癌RFA术后复查肝癌RFA术后残存肿瘤组织：T1低、T2压215.5.与与CTCT类似，类似，MRIMRI上的强化灶同样需要和出上的强化灶同样需要和出血及炎性水肿反应所致的增强环鉴别，但血及炎性水肿反应所致的增强环鉴别，但是与是与CTCT不同的是此环在平扫不同的是此环在平扫T1WIT1WI及及T2WIT2WI上上亦可显示，在亦可显示，在T2T2压脂相呈高信号改变，增压脂相呈高信号改变，增强扫描强化特征与强扫描强化特征与CTCT一致。一致。6.6.局部复发时，消融病灶周围局部复发时，消融病灶周围T2WIT2WI上等、上等、高信号，高信号，T1WIT1WI上有强化结节。当消融病灶上有强化结节。当消融病灶周围不规则增厚，也需警惕复发可能。周围不规则增厚，也需警惕复发可能。5.与CT类似，MRI上的强化灶同样需要和出血及炎性水肿反应22DWIDWI：DWIDWI水分子的扩散系数可通过定量测水分子的扩散系数可通过定量测定表观扩散系数定表观扩散系数(apparent diffusion(apparent diffusion coeficientcoeficient，ADC)ADC)来反映，来反映，ADCADC能反映肿瘤能反映肿瘤组织的坏死程度与活性。活性肿瘤组织具组织的坏死程度与活性。活性肿瘤组织具有完整的细胞膜抑制水分子的扩散运动，有完整的细胞膜抑制水分子的扩散运动，ADCADC值降低；肿瘤细胞坏死后细胞膜渗透性值降低；肿瘤细胞坏死后细胞膜渗透性增加，促进水分子扩散，增加，促进水分子扩散，ADCADC值升高值升高 。肝癌患者行肝癌患者行RFARFA术后术后DWIDWI表现，局部残存复表现，局部残存复发肿瘤组织呈高信号，发肿瘤组织呈高信号，ADCADC值降低，消融坏值降低，消融坏死组织呈低信号，死组织呈低信号，ADCADC值增高。值增高。但是，但是，DWIDWI空间分辨率低，不利于对空间分辨率低，不利于对RFARFA病病灶进行感兴趣区准确勾划，这将阻碍灶进行感兴趣区准确勾划，这将阻碍DWIDWI在在RFARFA疗效评价中的应用。疗效评价中的应用。DWI：DWI水分子的扩散系数可通过定量测定表观扩散系数(a23MRSMRS：MRSMRS是一种功能显像方式，通过测定是一种功能显像方式，通过测定术后胆碱及其衍生物的量和比值可以反映术后胆碱及其衍生物的量和比值可以反映细胞的代谢程度，以此推断肿瘤术后有无细胞的代谢程度，以此推断肿瘤术后有无复发、残留。肝癌患者中，复发、残留。肝癌患者中，RFARFA后胆碱复合后胆碱复合物绝对值及胆碱脂质值均显著降低，胆物绝对值及胆碱脂质值均显著降低，胆碱峰值的重新升高则代表肿瘤复发。碱峰值的重新升高则代表肿瘤复发。由于背景肝脏组织的个体差异，使得由于背景肝脏组织的个体差异，使得MRSMRS的的测定变得困难，同时由于呼吸、心跳等生测定变得困难，同时由于呼吸、心跳等生理运动降低了图像的质量，尤其是在肝脏理运动降低了图像的质量，尤其是在肝脏的边缘部分，少量的肿瘤代谢产物较难检的边缘部分，少量的肿瘤代谢产物较难检测，难以保证评价的准确性。测，难以保证评价的准确性。MRS：MRS是一种功能显像方式，通过测定术后胆碱及其衍生物24谢谢！谢谢！25