肝癌医学知识培训培训ppt课件

肝癌医学知肝癌医学知识培培训肝癌医学知识培训1肝癌概述肝癌概述n原原发发性性肝肝癌癌（primarycarcinomaoftheliver）是是我我国国常常见见恶恶性性肿肿瘤瘤之之一一。死死亡亡率率高高，在在恶恶性性肿肿瘤瘤死死亡亡顺顺位位中中仅仅次次于于胃胃、食食道道而而居居第第三三位位，在在部部份份地地区区的的农农村村中中则则占占第第二二位位，仅仅次次于于胃胃癌癌。我我国国每每年年死死于于肝肝癌癌约约11万万人人，占占全全世世界界肝肝癌癌死死亡人数的亡人数的45。n由由于于依依靠靠血血清清甲甲胎胎蛋蛋白白（AFP）检检测测结结合合超超声声显显像像对对高高危危人人群群的的监监测测，使使肝肝癌癌在在亚亚临临床床阶阶段段即即可可做做出出诊诊断断，早早期期切切除除的的远远期期效效果果尤尤为为显显著著。加加之之积积极极综综合合治治疗疗，已已便便肝肝癌癌的的五五年年生生存存率率有有了显著提高。了显著提高。肝癌医学知识培训2肝癌概述 原发性肝癌（primary carcinoma o肝癌病因学肝癌病因学（一）（一）病毒性肝炎和肝硬化病毒性肝炎和肝硬化肝肝癌癌患患者者血血清清中中乙乙型型肝肝炎炎标标志志物物高高达达90%以以上上（对照组仅约（对照组仅约15%）；）；肝肝癌癌高高发发区区HBsAg阳阳性性者者发发生生肝肝癌癌机机会会比比阴阴性性者高者高650倍；倍；分分子子生生物物学学研研究究显显示示，我我国国肝肝癌癌病病人人中中单单纯纯整整合型合型HBV-DNA占占51.5%；HBV的的X基基因因可可改改变变HBV感感染染的的肝肝细细胞胞的的基基因因表达与癌变可能有关。表达与癌变可能有关。n以以上上说说明明乙乙型型肝肝炎炎病病毒毒与与肝肝癌癌关关系系密密切切，是是肝肝癌发生的重要危险因素。癌发生的重要危险因素。肝癌医学知识培训3肝癌病因学（一）病毒性肝炎和肝硬化 肝癌医学知识培训3（二二）黄黄曲曲霉霉毒毒素素在在肝肝癌癌高高发发区区尤尤以以玉玉米米为为主主粮粮地地方方调调查查提提示示肝肝癌癌流流行行可可能能与与黄黄曲曲霉霉毒毒素素对对粮粮食食的的污污染染有有关关。黄黄曲曲霉霉毒毒素素B1是是动动物物肝肝癌癌最最强强的的致致癌癌剂剂，但但与与人人肝肝癌癌的的关关系系迄迄今今尚尚无无直直接接证据。证据。（三三）饮饮水水污污染染江江苏苏启启东东饮饮用用沟沟溏溏水水者者肝肝癌癌发发病病率率为为60101/10万万，饮饮用用井井水水者者仅仅019/10万万。饮饮用用沟沟水水者者相相对对危危险险度度为为3.00。调调查查发发现现沟沟溏溏水水中中有有一一种种兰兰绿绿藻藻产产生生藻藻类类毒毒素素可可能能是是饮饮水污染与肝癌发生的有关线索。水污染与肝癌发生的有关线索。肝癌医学知识培训4（二）黄曲霉毒素 在肝癌高发区尤以玉米为主粮地方调查提示（四四）遗遗传传因因素素在在高高发发区区肝肝癌癌有有时时出出现现家家族族聚聚集集现现象象，尤尤以以共共同同生生活活并并有有血血缘缘关关系系者者的的肝肝癌癌罹罹患患率率高高。可可能能与与肝肝炎炎病病毒毒垂垂直直传传播播有有关关，但但尚待证实。尚待证实。（五五）其其他他引引起起肝肝癌癌的的其其他他致致癌癌物物质质或或致致癌癌因因素素被被疑疑及及的的尚尚有有：酒酒精精中中毒毒；亚亚硝硝胺胺；农农药药如如有有机机氯氯类类等等；微微量量元元素素，肝肝癌癌流流行行区区水水、土土壤壤、粮粮食食、人人头头发发及及血血液液中中含含铜铜、锌锌较较高高，钼钼较较低低；中中华华分分枝枝睾睾吸吸虫虫，刺刺激激胆胆管管上上皮皮增增生生而而产产生生胆胆管管细细胞胞癌癌。性性激激素素、放放射射性性物质、寄生虫、吸烟等。物质、寄生虫、吸烟等。肝癌医学知识培训5（四）遗传因素 在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共肝癌病理改变肝癌病理改变（一一）大大体体分分型型根根据据国国内内500例例肝肝细细胞胞肝肝癌癌尸检材料分析：尸检材料分析：1.块块状状型型（图图1）370例例（74%），癌癌块块直直径径在在5cm以上，超过以上，超过10cm者为巨块型。者为巨块型。肝癌医学知识培训6肝癌病理改变（一）大体分型 根据国内500例肝细胞肝2.结结节节型型（图图2）111例例（22.2%），癌癌结结节节最最大直径不超过大直径不超过5cm。肝癌医学知识培训72.结节型（图2）111例（22.2%），癌结节最大直径不3.弥弥漫漫型型（图图3）13例例（2.6%），癌癌结结节节较较小小，弥漫地分布于整个肝脏而与肝硬化不易区别。弥漫地分布于整个肝脏而与肝硬化不易区别。4.小小癌癌型型（图图3）6例例（1.2%）。单单结结节节肿肿瘤瘤直直径径3cm，或或相相邻邻两两个个癌癌结结节节直直径径之之和和3cm。患患者者无无临临床床症症状状，但但血血清清AFP阳阳性性，肿肿瘤瘤切切除除后降至正常。后降至正常。肝癌医学知识培训83.弥漫型（图3）13例（2.6%），癌结节较小，弥漫地分肝癌医学知识培训9肝癌医学知识培训9n原原发发性性肝肝癌癌约约4/5为为肝肝细细胞胞肝肝癌癌，1/5为为胆胆管管细细胞肝癌胞肝癌，两者混合的肝癌罕见。，两者混合的肝癌罕见。（二）（二）组织学分型组织学分型1.肝肝细细胞胞型型癌癌细细胞胞呈呈多多角角形形，核核大大，核核仁仁明明显显，胞胞质质丰丰富富。癌癌细细胞胞排排列列成成巢巢状状或或索索状状，癌癌巢巢之之间间有有丰丰富富的的血血窦窦。癌癌细细胞胞有有向向血血窦窦内内生生长长趋趋势势。同一病例可呈现不同的分化程度。同一病例可呈现不同的分化程度。2.胆胆管管细细胞胞型型细细胞胞呈呈立立方方或或柱柱状状，排排列列成成腺腺体体。癌细胞多来自胆管上皮，也有来自大胆管的。癌细胞多来自胆管上皮，也有来自大胆管的。3.混混合合型型部部分分组组织织形形态态似似肝肝细细胞胞，部部份份似似胆胆管管细胞，有些癌细胞呈过渡形态。细胞，有些癌细胞呈过渡形态。肝癌医学知识培训10原发性肝癌约4/5为肝细胞肝癌，1/5为胆管细胞肝癌，两者混n早早期期肝肝癌癌的的病病理理特特点点：肿肿瘤瘤分分化化程程度度和和肿肿瘤瘤大大小小相相关关。微微小小肝肝癌癌多多分分化化良良好好，Edmonson级级占占75%。n电电镜镜下下，分分化化较较好好的的肝肝细细胞胞肝肝癌癌的的癌癌细细胞胞结结构构与与肝肝细细胞胞相相似似，胞胞质质中中有有较较多多线线粒粒体体，粗粗面面内内质质网网和和核核糖糖体体颗颗粒粒增增多多，尚尚可可见见糖糖原原颗颗粒粒和和毛毛细细血血管管。细细胞胞核核体体积积增增大大，核核质质比比例例增增大大，核核膜膜丧丧失失滑滑性性，皱皱褶褶增增多多至至陷陷窝窝形形成成，核核质质不不均均匀匀，核核仁仁增增大大不不规规则则。分分化化较较差差者者膜膜上上绒绒毛毛和和毛毛细细胆胆管管减减少少或或消消失失，线线粒粒体体数数减减少少，可可出出现现平平行行的的长长嵴嵴，内内质质网网也也少少，糖糖原原颗颗粒粒消消失失，核核明显不规则，反映细胞未分化状态。明显不规则，反映细胞未分化状态。肝癌医学知识培训11早期肝癌的病理特点：肿瘤分化程度和肿瘤大小相关。微小肝癌多分（三三）转转移移207例例尸尸检检中中有有转转移移者者137例例，占占66.2%。1.肝肝内内转转移移肝肝内内血血行行转转移移发发生生最最早早，也也最最常常见见，可可侵侵犯犯门门静静脉脉并并形形成成瘤瘤栓栓。瘤瘤栓栓脱脱落落在在肝肝内内可可引引起起多多发发性性转转移移病病灶灶，门门静静脉脉主主干干瘤瘤栓栓阻阻塞塞可可引起门静脉高压和顽固性腹水。引起门静脉高压和顽固性腹水。肝癌医学知识培训12（三）转移 207例尸检中有转移者137例，占66.2%2.肝外转移肝外转移占尸检病例的占尸检病例的50%。血血行行转转移移：以以肺肺转转移移率率最最高高，在在207例例中中占占43.5%。肝肝静静脉脉发发生生瘤瘤栓栓后后，后后向向上上延延伸伸到到下下腔腔静静脉脉，甚甚至至达达右右心心腔腔，或或较较小小的的瘤瘤栓栓落落入入肺肺动动脉脉引引起起肺肺小小动动脉脉栓栓塞塞而而形形成成转转移移灶灶。血血行行转转移还可累及移还可累及肾上腺、骨、肾、脑肾上腺、骨、肾、脑等器官。等器官。淋淋巴巴转转移移：局局部部转转移移到到肝肝门门淋淋巴巴结结最最常常见见（占占12.6%），也也可可转转移移到到主主动动脉脉旁旁、锁锁骨骨上上、胰胰、脾等处淋巴结。脾等处淋巴结。种种植植转转移移：偶偶尔尔发发生生，如如种种植植于于腹腹膜膜可可导导致致自自发性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。发性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。肝癌医学知识培训132.肝外转移 占尸检病例的50%。肝癌医学知识培训1肝癌临床表现肝癌临床表现n起起病病常常隐隐匿匿，多多在在肝肝病病随随访访中中或或体体检检普普查查中中应应用用AFP及及B型型超超检检查查偶偶然然发发现现肝肝癌癌，此此时时病病人人既既无无症症状状，体体格格检检查查亦亦缺缺乏乏肿肿瘤瘤本本身身的的体体征征，此期称之为此期称之为亚临床肝癌亚临床肝癌。n一一旦旦出出现现症症状状而而来来就就诊诊者者其其病病程程大大多多已已进进入入中中晚晚期期。不不同同阶阶段段的的肝肝癌癌，其其临临床床表表现现有有明明显显差差异。异。肝癌医学知识培训14肝癌临床表现 起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用AF（一一）肝肝癌癌的的症症状状肝肝痛痛、乏乏力力、纳纳差差、消消瘦瘦是是最最具特征性的临床症状。具特征性的临床症状。1.肝肝区区疼疼痛痛：最最常常见见，间间歇歇持持续续性性，钝钝痛痛或或胀胀痛痛，由由癌癌迅迅速速生生长长使使肝肝包包膜膜绷绷紧紧所所致致。肿肿瘤瘤侵侵犯犯膈膈肌肌，疼疼痛痛可可放放射射至至右右肩肩或或右右背背。向向右右后后生生长长的的肿肿瘤瘤可可致致右右腰腰疼疼痛痛。突突然然发发生生剧剧烈烈腹腹痛痛和和腹腹膜膜刺刺激激征征提提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。2.消消化化道道症症状状：胃胃纳纳减减退退、消消化化不不良良、恶恶心心、呕呕吐吐和腹泻等，因缺乏性特异性而易被忽视。和腹泻等，因缺乏性特异性而易被忽视。肝癌医学知识培训15（一）肝癌的症状 肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的3.乏乏力力、消消瘦瘦、全全身身衰衰弱弱：晚晚期期少少数数病病人人可可呈呈恶恶病质状。病质状。4.发发热热：一一般般为为低低热热，偶偶达达39以以上上，呈呈持持续续或或午午后后低低热热或或驰驰张张型型高高热热。发发热热与与癌癌肿肿坏坏死死产产物物吸收有关。吸收有关。5.转转移移灶灶症症状状：肿肿瘤瘤转转移移之之处处有有相相应应症症状状，有有时时成为发现肝癌的初现症状。成为发现肝癌的初现症状。n如如转转移移至至肺肺可可引引起起咳咳嗽嗽咯咯血血，胸胸膜膜转转移移可可引引起起胸胸痛痛和和血血性性胸胸水水。癌癌栓栓栓栓塞塞肺肺动动脉脉或或发发枝枝可可引引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛。起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛。肝癌医学知识培训163.乏力、消瘦、全身衰弱：晚期少数病人可呈恶病质状。肝癌医学6.其其他他全全身身症症状状：癌癌肿肿本本身身代代谢谢异异常常或或癌癌组组织织对对机机体体发发生生各各种种影影响响引引起起的的内内分分泌泌或或代代谢谢方方面面的的症症候候群群称称之之为为伴伴癌综合症癌综合症，有时可先于肝癌本身的症状。常见的有：，有时可先于肝癌本身的症状。常见的有：自自发发性性低低血血糖糖症症：1030%患患者者可可出出现现，系系因因肝肝细细胞胞能能异异位位分分泌泌胰胰岛岛素素或或胰胰岛岛素素样样物物质质等等所所致致。此此症症严严重重者者可可致致昏昏迷迷、休休克克导导致致死死亡亡，正正确确判判断断和和及及时时对对症症处处理可挽救病人避免死亡。理可挽救病人避免死亡。红红细细胞胞增增多多症症：210%患患者者可可发发生生，可可能能系系循循环环中中红红细胞生成素增加引起。细胞生成素增加引起。其其他他罕罕见见的的尚尚有有高高脂脂血血症症、高高钙钙血血症症、类类癌癌综综合合征征、性性早早期期和和促促性性腺腺激激素素分分泌泌综综合合征征、皮皮肤肤卟卟啉啉症症和和异异常常纤纤维维蛋蛋白白原原血血症症等等，可可能能与与肝肝癌癌组组织织的的异异常常蛋蛋白白合合成成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关关。异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关关。肝癌医学知识培训176.其他全身症状：癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响（二）肝癌的体征（二）肝癌的体征1.肝肝肿肿大大进进行行性性肝肝肿肿大大为为最最常常见见的的特特征征性性体体征征之之一一。肝肝质质地地坚坚硬硬，表表面面及及边边缘缘不不规规则则，常常呈呈结结节节状状，少少数数肿肿瘤瘤深深埋埋于于肝肝实实质质内内者者则则肝肝表表面面光光滑滑，伴伴或或不不伴伴明明显显压压痛痛。肝肝右右叶叶膈膈面面癌癌肿肿可可使右侧膈肌明显抬高。使右侧膈肌明显抬高。2.脾脾肿肿大大多多见见于于合合并并肝肝硬硬化化与与门门静静脉脉高高压压病病例例。门门静静脉脉或或脾脾静静脉脉内内癌癌栓栓或或肝肝癌癌压压迫迫门门静静脉脉或或脾脾静脉也能引起充血性脾肿大。静脉也能引起充血性脾肿大。肝癌医学知识培训18（二）肝癌的体征肝癌医学知识培训183.腹腹水水草草黄黄色色或或血血性性，多多因因合合并并肝肝硬硬化化、门门静静脉脉高高压压、门门静静脉脉或或肝肝静静脉脉癌癌栓栓所所致致。向向肝肝表表面面浸浸润润的的癌癌肿肿局局部部破破溃溃糜糜烂烂或或肝肝脏脏凝凝血血机机能能障障碍碍可致血性腹水。可致血性腹水。4.黄黄疸疸当当癌癌肿肿广广泛泛浸浸润润可可引引起起肝肝细细胞胞性性黄黄疸疸；当当侵侵犯犯肝肝内内胆胆管管或或肝肝门门淋淋巴巴结结肿肿大大压压迫迫胆胆道道时时，可可出出现现阻阻塞塞黄黄疸疸。有有时时肿肿瘤瘤坏坏死死组组织织和和血血块块脱脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。肝癌医学知识培训193.腹水 草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静5.肝肝区区血血管管杂杂音音由由于于肿肿瘤瘤压压迫迫肝肝内内大大血血管管或或肿肿瘤本身血管丰富所产生。瘤本身血管丰富所产生。6.肝肝区区磨磨擦擦音音于于肝肝区区表表面面偶偶可可闻闻及及，提提示示肝肝胞胞膜为肿瘤所侵犯。膜为肿瘤所侵犯。7.转转移移灶灶相相应应体体征征可可有有锁锁骨骨上上淋淋巴巴结结肿肿大大，胸胸膜膜淋淋巴巴可可出出现现胸胸腔腔积积液液或或血血胸胸。骨骨转转移移可可见见骨骨骼骼表表面面向向外外突突出出，有有时时可可出出现现病病理理性性骨骨折折。脊脊髓髓转转移移压压迫迫脊脊髓髓神神经经可可表表现现截截瘫瘫，颅颅内内转转移移可可出现偏瘫等神经病理性体征。出现偏瘫等神经病理性体征。肝癌医学知识培训205.肝区血管杂音 由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰(三三)肝肝癌癌发发展展迅迅速速，一一旦旦出出现现明明确确临临床床症症状状后后若若无无有有效效处处理理，平平均均生生存存时时间间为为半半年年。从从外外科科临临床需要出发可将临床表现归纳为下列类型。床需要出发可将临床表现归纳为下列类型。1.早早期期肝肝癌癌早早期期或或亚亚临临床床肝肝癌癌，肿肿瘤瘤体体积积小小，常常在在隐隐蔽蔽部部位位，病病人人常常无无症症状状，只只是是查查体体时时偶偶然然发发现现。病病人人可可有有一一些些非非特特异异性性表表现现，上上腹腹不不适、饱胀等。适、饱胀等。肝癌医学知识培训21(三)肝癌发展迅速，一旦出现明确临床症状后若无有效处理，平均2.典典型型的的临临床床型型肝肝癌癌病病人人有有肝肝炎炎病病史史，HBsAg()，就就诊诊前前上上腹腹、肝肝区区胀胀痛痛加加重重，尤尤以以饭饭后后为为甚甚，伴伴有有食食欲欲减减退退、消消瘦瘦、精精神神不不振振；检检查查发发现现肝肝脏脏呈呈不不对对称称性性肿肿大大，质质硬硬而而不不规规则则，增增大大迅迅速速。晚晚期期病病人人常常有有明明显显的的肝肝硬硬化化、门门静静脉脉高压症、腹水、黄疸、恶液质。高压症、腹水、黄疸、恶液质。3.急急腹腹症症型型肝肝癌癌内内部部出出血血或或癌癌结结节节表表面面破破裂裂，可可引引起起急急性性腹腹痛痛或或腹腹腔腔内内出出血血。常常见见肝肝右右叶叶顶顶部部肝肝癌癌破破裂裂引引起起右右下下胸胸、右右肩肩背背部部疼疼痛痛、转转动动体体位位、呼呼吸吸时时疼疼痛痛加加重重；穿穿破破至至腹腹腔腔者者可可发发生生失血性休克。失血性休克。肝癌医学知识培训222.典型的临床型肝癌 病人有肝炎病史，HBsAg()，4.寒寒热热型型肝肝癌癌的的中中央央坏坏死死可可以以引引起起发发热热，晚晚期期病人可有不规则的中度发热。病人可有不规则的中度发热。5.黄黄疸疸型型除除晚晚期期肝肝癌癌病病人人的的黄黄疸疸、腹腹水水、肝肝功功能能衰衰竭竭的的终终末末表表现现外外，有有的的病病人人一一般般情情况况较较好好，肝肝癌癌的的体体积积并并不不大大，有有时时CT未未能能找找到到肯肯定定的的占占位位性性病病变变，但但可可出出现现间间歇歇性性上上腹腹疼疼和和阻阻塞塞性性黄黄疸疸，有有时时亦亦可可能能为为无无疼疼性性的的持持续续性性阻阻塞塞性性黄黄疸疸，黄黄疸疸原原因因是是由由于于胆胆管管旁旁的的肝肝癌癌组组织织穿穿破破至至胆胆管管内内形形成成癌癌栓栓向向下下生生长长时时阻阻塞塞对对侧侧肝肝管管开开口口或或胆胆总管所致。癌栓常伴有出血，引起胆绞痛。总管所致。癌栓常伴有出血，引起胆绞痛。肝癌医学知识培训234.寒热型 肝癌的中央坏死可以引起发热，晚期病人可有不规6.消消化化道道出出血血型型消消化化道道出出血血常常是是晚晚期期肝肝癌癌致致死死的的原原因因。肝肝癌癌多多数数是是发发生生在在肝肝硬硬变变的的基基础础上上；肝肝硬硬变变、门门静静脉脉高高压压、食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂可可致致上上消消化化道道出出血血。但但肝肝癌癌本本身身引引起起的的消消化化道道出出血血可可通通过过下下面面几几方方面面：门门静静脉脉癌癌栓栓阻阻塞塞引引起起急急性性的的门门静静脉脉压压升升高高及及消消化化道道出出血血。肿肿瘤瘤直直接接溃溃破破至至胃胃内内出出血血，偶偶见见于于肝肝左左叶叶的的巨巨块块型型肝肝癌癌。通通过过胆胆道道出出血血，肿肿瘤瘤内内出出血血并并破破溃溃至至肝肝内内胆胆管或肝癌穿透至胆管内生长形成癌栓及出血。管或肝癌穿透至胆管内生长形成癌栓及出血。肝癌医学知识培训246.消化道出血型 消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌肝癌的自然病程肝癌的自然病程n以以出出现现低低浓浓度度AFP至至亚亚临临床床肝肝癌癌（早早期期）诊诊断断确立；确立；n自亚临床期亚出现临床症状（自亚临床期亚出现临床症状（中期中期）；）；n自自有有临临床床症症状状至至黄黄疸疸、腹腹水水或或远远处处转转移移或或恶恶液液质（质（晚期晚期）；）；n过过去去认认为为肝肝癌癌病病程程短短，仅仅36个个月月，实实际际上上这这仅反映了相当于晚期的肝癌病程。仅反映了相当于晚期的肝癌病程。肝癌医学知识培训25肝癌的自然病程 以出现低浓度AFP至亚临床肝癌（早期）诊断确临床分期临床分期（一一）根根据据全全国国肝肝癌癌研研究究协协作作会会议议拟拟订订的的分期标准：分期标准：期：无明显症状和体征，又称亚临床期。期：无明显症状和体征，又称亚临床期。期期：出出现现临临床床症症状状或或体体征征但但无无期期表表面面者。者。期期：有有明明显显恶恶液液质质、黄黄疸疸、腹腹水水、或或远远处转移之一者。处转移之一者。肝癌医学知识培训26临床分期（一）根据全国肝癌研究协作会议拟订的分期标准：肝癌肝癌医学知识培训培训ppt课件27nT-原发肿瘤原发肿瘤N-淋巴结淋巴结M-转移转移T1孤立的肿瘤，最大直径在孤立的肿瘤，最大直径在2cm或以下，无血管浸润。或以下，无血管浸润。T2T1中三项条件之一不符合者。中三项条件之一不符合者。T3T1三项中有二项不符合者。三项中有二项不符合者。T2，T3二者中包括多发肿瘤但局限于一叶者。二者中包括多发肿瘤但局限于一叶者。T4多多发发肿肿瘤瘤分分布布超超过过一一叶叶，或或肿肿瘤瘤累累及及门门静静脉脉或或肝肝静静脉脉的主要分支。的主要分支。nN-局局部部淋淋巴巴结结No无无局局部部淋淋巴巴结结转转移移。N1局局部部淋淋巴巴结结转移转移nM-远处转移远处转移Mo无远处转移。无远处转移。M1远处转移。远处转移。肝癌医学知识培训28T-原发肿瘤 N-淋巴结 M-转移肝癌医学知识培训28肝癌并发症肝癌并发症n并并发发症症可可由由肝肝癌癌本本身身或或并并存存的的肝肝硬硬化化引引起起，常常见于病程晚期，故常见于病程晚期，故常是致死的原因是致死的原因。（一一）肝肝性性脑脑病病常常为为终终末末期期的的并并发发症症，占占死死亡亡原因的原因的34.9%。（二二）消消化化道道出出血血占占死死亡亡原原因因的的15.1%。合合并并肝肝硬硬化化或或门门静静脉脉、肝肝静静脉脉癌癌栓栓者者可可因因门门静静脉脉高高压压而而引引起起食食管管或或胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血。也也可可因胃肠粘膜糜烂、凝血机制障碍等而出血。因胃肠粘膜糜烂、凝血机制障碍等而出血。肝癌医学知识培训29肝癌并发症 并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常见于病程（三三）肝肝癌癌结结节节破破裂裂出出血血发发生生率率约约914%。肝肝癌癌组组织织坏坏死死、液液化化可可致致自自发发破破裂裂或或因因外外力力而而破破裂裂。如如限限于于包包膜膜下下可可有有剧剧烈烈疼疼痛痛，肝肝迅迅速速增增大大；若若破破入入腹腹腔腔引引起起急急腹腹痛痛，腹腹膜膜刺刺激激征征，严严重重者者可可致致血血性性休休克克或或死死亡亡。轻轻者经数天出血停止，疼痛渐减轻。者经数天出血停止，疼痛渐减轻。（四四）血血性性胸胸腹腹水水膈膈面面肝肝癌癌可可直直接接浸浸润润或或经经血血流流或或淋淋巴巴转移引起血性胸水，常见于右侧。转移引起血性胸水，常见于右侧。（五五）继继发发感感染染因因癌癌肿肿长长期期的的消消耗耗，抵抵抗抗力力减减弱弱，尤尤其其在在放放射射和和化化学学治治疗疗后后血血白白细细胞胞下下降降者者，易易并并发发各各种种感感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等。染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等。肝癌医学知识培训30（三）肝癌结节破裂出血 发生率约914%。肝癌组织坏死肝癌诊断肝癌诊断(一一)病理诊断病理诊断1肝组织学检查证实为原发性肝癌者。肝组织学检查证实为原发性肝癌者。2肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。(二二)临床诊断临床诊断1如如无无其其他他肝肝癌癌证证据据，AFP对对流流法法阳阳性性或或放放免免法法400g/ml，持持续续四四周周以以上上，并并能能排排除除妊妊娠娠、活活动动性性肝肝病病、生生殖殖腺腺胚胚胎胎源源性性肿肿瘤瘤及及转转移移性性肝肝癌者。癌者。肝癌医学知识培训31肝癌诊断(一)病理诊断肝癌医学知识培训312影影像像学学检检查查有有明明确确肝肝内内实实质质性性占占位位病病变变，能能排排除除肝肝血血管管瘤瘤和和转转移移性性肝肝癌癌，并并具具有有下下列列条条件件之一者：之一者：AFP200gml。典典型型的的原原发发性性肝肝癌癌影影像像学学表表现现。无无黄黄疸疸而而AKP或或rGT明明显显增增高高。远远处处有有明明确确的的转转移移性性病病灶灶或或有有血血性性腹腹水水，或或在在腹腹水水中中找找到到癌癌细细胞胞。明明确确的的乙乙型型肝肝炎炎标标志志物阳性的肝硬化。物阳性的肝硬化。肝癌医学知识培训322影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移(三三)定定性性诊诊断断原原发发性性肝肝癌癌的的定定性性诊诊断断需需综综合合分分析病人的症状、体征及各种辅助检查资料。析病人的症状、体征及各种辅助检查资料。1症状、体征同前。症状、体征同前。2辅助检查。辅助检查。甲甲胎胎蛋蛋白白(AFP)实实验验：对对流流电电泳泳法法阳阳性性或或放放免免法法测测定定400g/ml；持持续续四四周周，并并排排除除妊妊娠娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。肝癌医学知识培训33(三)定性诊断 原发性肝癌的定性诊断需综合分析病人的症其其他他标标志志检检查查：碱碱性性磷磷酸酸酶酶(AKP)约约有有20的的肝肝癌癌病病人人增增高高。r-谷谷丙丙氨氨酰酰转转肽肽酶酶(r-GT)70肝肝癌癌病病人人升升高高。5核核甘甘酸酸二二酯酯酶酶同同功功酶酶V(5NPDase-v)，约约有有80的的病病人人此此酶酶出出现现转转移移性性肝肝癌癌病病人人阳阳性性率率更更高高。抗抗胰胰蛋蛋白白酶酶(AT)约约90的的肝肝癌癌病病人人增增高高。铁铁蛋蛋白白酶酶，肝肝癌癌病病人人含含量量增增高高。癌癌胚胚抗抗原原(CEA)肝肝癌癌病病人人中中70增高。异常凝血酶原增高。异常凝血酶原300mg/ml。肝癌医学知识培训34其他标志检查：碱性磷酸酶(AKP)约有20的肝癌病人增高肝肝功功能能及及乙乙型型肝肝炎炎抗抗原原抗抗体体系系统统检检查查，肝肝功功能能异异常常及及乙乙肝肝标标志志物物阳阳性性提提示示有有原原发发性性肝肝癌癌的的肝肝病基础。病基础。各种影像检查，提示肝内占位性病变。各种影像检查，提示肝内占位性病变。腹腹腔腔镜镜和和肝肝穿穿刺刺检检查查：腹腹腔腔镜镜可可直直接接显显示示肝肝表表面情况；肝穿刺活检。面情况；肝穿刺活检。其他检查：淋巴结活检、腹水找癌细胞等。其他检查：淋巴结活检、腹水找癌细胞等。肝癌医学知识培训35肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查，肝功能异常及乙肝标志物阳(四四)定位诊断定位诊断1B超超检检查查，获获得得肝肝脏脏及及邻邻近近脏脏器器切切面面影影图图，可可发发现现23cm以下的微小肝癌。以下的微小肝癌。2放射性核素肝脏显像。放射性核素肝脏显像。3.CT及及MRI：有有利利于于肝肝癌癌的的诊诊断断。当当肝肝癌癌直直径径小小于于2cm或或密密度度近近似似正正常常肝肝实实质质CT难难以以显显示示。肝肝癌癌呈呈弥弥漫漫性性，CT不不易易发发现现；经经造造影影增增强强肝肝影影后后可可显显示示直直径径在在12cm的的病病灶灶。MRI能能更更清清楚楚的的显显示示肝肝癌癌的的转转移移性性病病灶灶，可可作不同方位的层面扫描。作不同方位的层面扫描。4选选择择性性肝肝动动脉脉造造影影及及数数字字减减影影造造影影，选选择择性性肝肝动动脉脉造造影影(DSA)，是是一一种种灵灵敏敏的的检检查查方方法法，可可显显示示直直径径在在lcm以内的肝癌。以内的肝癌。肝癌医学知识培训36(四)定位诊断肝癌医学知识培训36肝癌辅助检查肝癌辅助检查1.血清学血清学AFP：AFP检测结果，必须联系临床才有诊断意义。检测结果，必须联系临床才有诊断意义。其他肝癌标志物的检测：其他肝癌标志物的检测：r-GT同同工工酶酶（GGT）：原原发发性性肝肝癌癌的的阳阳性性率率为为79.7%，AFP阴性者此酶阳性率为阴性者此酶阳性率为72.7%。甲甲胎胎蛋蛋白白异异质质体体（FucAFP）：有有二二种种异异质质体体即即LCA非非结结合合型型（AFP-N-L）和和结结合合型型（AFP-R-L）。肝肝癌癌含含AFP-N-L平平均均49.1327.20%（0100%），75%为为肝肝癌癌诊诊断断标标准准，阳阳性性率率86.0%，随随病病情情恶恶化化而而降降低低。非癌肝病非癌肝病AFP-N-L为为93.307.66%，假阳性率为，假阳性率为1.6%。肝癌医学知识培训37肝癌辅助检查 1.血清学肝癌医学知识培训372.肝癌影像诊断学检查：肝癌影像诊断学检查：实时超声显像（实时超声显像（us）：彩色多普勒血流成像）：彩色多普勒血流成像电子计算机断层扫描（电子计算机断层扫描（CT）磁共振成像（磁共振成像（MRI）原发性肝癌血管造造影原发性肝癌血管造造影放射性核素显像放射性核素显像3.肝组织活检或细胞学检查肝组织活检或细胞学检查肝癌医学知识培训382.肝癌影像诊断学检查：肝癌医学知识培训38肝癌鉴别诊断肝癌鉴别诊断（一一）继继发发性性肝肝癌癌（secondarylivercancer）肝肝脏脏血血源源丰丰富富，其其他他癌癌肿肿可可转转移移至至肝肝脏脏。继继发发性性肝肝癌癌为为原原发发性性肝肝癌癌的的1.2倍倍，其其中中以以继继发发于于胃胃癌癌的的最最多多，其其次次为为肺肺、结结肠肠、胰胰等等的的癌癌肿肿。继继发发性性肝肝癌癌大大多多为为多多发发性性结结节节，临临床床以以原原发发癌癌表表现现为为主主，少少数数可可仅仅有有继继发发性性肝肝癌癌的的征征象象如如肝肝肿肿大大、肝肝结结节节、肝肝区区痛痛、黄黄疸疸等等。除除个个别别来来源源于于胃胃、结结肠肠、胰胰的的继继发发性性肝肝癌癌病病例例外外，血血清清AFP多多呈呈阴性阴性。肝癌医学知识培训39肝癌鉴别诊断（一）继发性肝癌（secondary live（二）（二）肝硬化、肝炎肝硬化、肝炎鉴别在于详细病史、体格检查联鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，损害较显著，血清血清AFP阳性多提示癌变阳性多提示癌变。少数肝硬化、。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为升高，但通常为“一过性一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP持续持续上升，往往超过上升，往往超过400g/ml，此时与转氨酶下降呈曲线，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。分离现象。（三三）肝肝脓脓肿肿临临床床表表现现发发热热、肝肝区区疼疼痛痛和和压压痛痛明明显显，反反复复多多次次超超声声检检查查常常可可发发现现脓脓肿肿的的液液性性暗暗区区。超超声声导导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。肝癌医学知识培训40（二）肝硬化、肝炎 鉴别在于详细病史、体格检查联系实（四四）其其他他肝肝脏脏良良性性肿肿瘤瘤或或病病变变如如血血管管瘤瘤、肝肝囊囊肿肿、肝肝包包虫虫病病、胆胆囊囊癌癌、胆胆管管癌癌、结结肠肠肝肝曲曲癌癌、胃胃癌癌、胰胰腺腺癌癌及及腹腹膜膜后后肿肿瘤瘤等等易易与与原原发发性性肝肝癌癌相相混混淆淆。除除甲甲胎胎蛋蛋白白多多为为阴阴性性可可助助区区别别外外，病病史史、临临床床表表现现不不同同，特特别别超超声声、CTMRI等等影影像像学学检检查查、胃胃肠肠道道X线线检检查查等等均均可可作作出出鉴鉴别别诊诊断断。不不能能排排除除恶恶性性肿肿瘤瘤时时为为不不失失早早期期根根治治机机会必要时亦可考虑剖腹探查。会必要时亦可考虑剖腹探查。肝癌医学知识培训41（四）其他肝脏良性肿瘤或病变 如血管瘤、肝囊肿、肝包肝癌预后肝癌预后n肿肿瘤瘤大大小小，治治疗疗方方法法与与肿肿瘤瘤的的生生物物学学特特性性是是影影响预后的重要因素。响预后的重要因素。n根根治治性性切切除除者者五五年年生生存存率率达达53.0%，其其中中多多为为小小肝肝癌癌或或大大肝肝癌癌缩缩小小后后切切除除者者，姑姑息息性性切切除除仅仅12.5%，药物治疗少见生存，药物治疗少见生存5年以上者。年以上者。n早早期期肝肝癌癌体体积积小小，包包膜膜完完整整、瘤瘤栓栓少少见见或或无无、肿肿瘤瘤分分化化好好，远远处处转转移移少少，机机体体免免疫疫状状态态较较好好，这这些些均均是是进进行行手手术术根根治治的的有有利利条条件件。中中晚晚期期肝肝癌癌虽虽经经多多种种治治疗疗综综合合措措施施，根根治治机机会会少少，易易有有远处转移预后较差。远处转移预后较差。肝癌医学知识培训42肝癌预后 肿瘤大小，治疗方法与肿瘤的生物学特性是影响预后的重