肝性脑病的诊治课件

急、慢性肝病的一个严重神经心理并发症，可发生于急、慢性肝病的一个严重神经心理并发症，可发生于肝硬化肝硬化门体静脉吻合术后门体静脉吻合术后(shunt)shunt)暴发性肝功能衰竭暴发性肝功能衰竭是代谢紊乱性是代谢紊乱性中枢神经系统综合征中枢神经系统综合征，其特征性的表现为，其特征性的表现为性格行为改变性格行为改变智力损害智力损害意识障碍意识障碍肝性脑病（肝性脑病（HEHE）的定义）的定义急、慢性肝病的一个严重神经心理并发症，可发生于肝性脑病（HE1肝性脑病（肝性脑病（HEHE）的分类）的分类A A型型B B型型C C型型肝硬化及门脉高压肝硬化及门脉高压/或门体分流的脑病或门体分流的脑病急性肝衰的脑病急性肝衰的脑病存在门体分流而无内存在门体分流而无内在肝细胞疾病的脑病在肝细胞疾病的脑病发作性脑病发作性脑病诱发诱发自发自发复发复发持续性脑病持续性脑病轻轻重重治疗依赖治疗依赖轻微轻微脑病脑病Working Party at the 1998 World Congress of Gastroenterolgy肝性脑病（HE）的分类A型B型C型肝硬化及门脉高压/急性肝衰2肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因消化道出血消化道出血感染感染精神性药物精神性药物饮食不当饮食不当尿毒症尿毒症利尿剂利尿剂脱水脱水便秘便秘/腹泻腹泻低钾或高钾血症低钾或高钾血症低钠血症低钠血症 凡是引起肝病的各种病因也是肝性脑病的病因凡是引起肝病的各种病因也是肝性脑病的病因 多种因素成为肝性脑病的诱因多种因素成为肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因消化道出血利尿剂 凡是引起肝病的各种病因也是肝3肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制病理生理基础病理生理基础肝细胞功能衰竭肝细胞功能衰竭+门体分流门体分流肝病肝病 (内因内因)脑病脑病 (结果结果)(诱因诱因)多方面的代谢紊乱，多种因素综合作用的结果多方面的代谢紊乱，多种因素综合作用的结果HE HE 发病机制还不是很清楚发病机制还不是很清楚达成共识的机制：血氨水平升高达成共识的机制：血氨水平升高 炎性反应炎性反应 星型胶质细胞肿胀星型胶质细胞肿胀脑内液体积蓄、脑水肿脑内液体积蓄、脑水肿肝性脑病的发病机制病理生理基础HE 发病机制还不是很清楚星型4肝性脑病的分级肝性脑病的分级肝性脑病分级睡眠障碍欣快/抑郁行为异常定向力障碍嗜睡精神模糊意识丧失精神症状神经症状扑翼样震颤言语不清昏迷眼球震颤共济失调反射改变反射消失肝性脑病的分级肝性脑病分级睡眠障碍欣快/抑郁行为异常定向力障5临床上应引起重视的一种肝性脑病临床上应引起重视的一种肝性脑病-轻微型肝性脑病轻微型肝性脑病(MHE)(MHE)有肝病及门体分流基础有肝病及门体分流基础无肝性脑病症状无肝性脑病症状心理智能测验或大脑诱发电位检查表现异常心理智能测验或大脑诱发电位检查表现异常 定义：定义：特点：特点：常规的临床检查无病理异常常规的临床检查无病理异常神经精神测试显示有智能和运动功能的改变神经精神测试显示有智能和运动功能的改变注意力减低注意力减低 日常生活方式的改变日常生活方式的改变(疲劳疲劳)睡眠清醒周期紊乱睡眠清醒周期紊乱认知力削弱认知力削弱运动功能变化运动功能变化临床上应引起重视的一种肝性脑病-轻微型肝性脑病(MHE6发生率：占肝硬化患者发生率：占肝硬化患者30-84%*30-84%*严重影响健康相关的生活质量严重影响健康相关的生活质量操作与反应能力下降操作与反应能力下降是发生意外的原因之一是发生意外的原因之一最后可发生肝性脑病最后可发生肝性脑病轻微型肝性脑病：诊治意义轻微型肝性脑病：诊治意义无损伤无损伤轻微型轻微型I级级II级级III级级VI级级肝肝性性脑脑病病严严重重程程度度隐性隐性HE（Covert）显性显性HE（Overt）发生率：占肝硬化患者30-84%*轻微型肝性脑病：诊治意义无7轻微型肝性脑病：诊断方法轻微型肝性脑病：诊断方法神经生理学测试神经生理学测试脑电图（脑电图（EEGEEG）:-平均的平均的主要节率改变主要节率改变听觉诱发电位听觉诱发电位:-p300p300潜伏期延长潜伏期延长神经心理学测试神经心理学测试数字连接试验数字连接试验A A和和B B连线试验连线试验连续打点试验连续打点试验数字符号试验数字符号试验 缺点：假阳性、受年龄、职业和教育程度影响、费时、操作繁琐等缺点：假阳性、受年龄、职业和教育程度影响、费时、操作繁琐等轻微型肝性脑病：诊断方法神经生理学测试脑电图（EEG）:8诊断测试方法诊断测试方法优点优点缺点缺点心理测量评分：心理测量评分：纸笔测试纸笔测试为为MHEMHE患者细微认知的变化而设计患者细微认知的变化而设计 缺乏记忆力测试缺乏记忆力测试分析及评分困难分析及评分困难过度依赖于精细技巧过度依赖于精细技巧 电生理学测试电生理学测试临界闪烁频率临界闪烁频率 高敏感性及特异性高敏感性及特异性与神经精神测试关联强与神经精神测试关联强临床试验广泛应用临床试验广泛应用 急诊病人应用较少急诊病人应用较少 脑电图脑电图 HEHE与脑活动减少联系与脑活动减少联系 HEHE诊断率变化较大（诊断率变化较大（43%-43%-100%100%）脑影像学脑影像学MRIMRI技术多样性技术多样性能够明确若干与能够明确若干与HEHE相关的脑部异常相关的脑部异常 价格昂贵（尤其一些用于诊断价格昂贵（尤其一些用于诊断MHEMHE的最新科技）的最新科技）CTCT有助于排除其他引起脑病的原因，有助于排除其他引起脑病的原因，也可以明确会使也可以明确会使HEHE恶化的因素恶化的因素 射线的影响射线的影响观察观察HEHE患者脑水肿效果不佳患者脑水肿效果不佳 轻微型肝性脑病各诊断方法的优缺点轻微型肝性脑病各诊断方法的优缺点诊断测试方法优点缺点心理测量评分：纸笔测试为MHE患者细微认9肝性脑病的治疗目前肝性脑病的诊断与处理尚无金标准目前肝性脑病的诊断与处理尚无金标准肝性脑病：处理肝性脑病：处理查明及去除诱因查明及去除诱因减少肠内氮质减少肠内氮质长期治疗的估计长期治疗的估计治疗原则治疗原则肝性脑病的治疗目前肝性脑病的诊断与处理尚无金标准肝性脑病：处10肝性脑病的处理肝性脑病的处理排除脑病的其他原因排除脑病的其他原因识别脑病的可能原因识别脑病的可能原因肝性脑病的经验治疗肝性脑病的经验治疗n低氧低氧n高钙高钙n酸中毒酸中毒n尿毒症尿毒症n对对CNS药物的敏感性药物的敏感性n电解质改变电解质改变n癫痫或中风前癫痫或中风前n颅内出血颅内出血nCNS脓毒血症脓毒血症n脑水肿或颅内高压脑水肿或颅内高压n低糖血症低糖血症n胰腺性脑病胰腺性脑病n药物中毒药物中毒n脓毒血症脓毒血症n胃肠道出血胃肠道出血n便秘便秘n蛋白摄入过多蛋白摄入过多n脱水脱水nCNS活性药物活性药物n乳果糖治疗依从性差乳果糖治疗依从性差n低钾和低钾和/或碱中毒或碱中毒n麻醉前麻醉前n小肠阻塞小肠阻塞n尿毒症尿毒症n肝癌肝癌n严重肝损严重肝损n乳果糖乳果糖 15-30ml,BIW,pon利福昔明利福昔明 550mg,BIW,pon新霉素新霉素 500mg,Qid,pon万古霉素万古霉素 250mg,Qid,pon氟马西尼氟马西尼 1-3mg,iv肝性脑病的处理排除脑病的其他原因识别脑病的可能原因肝性脑病的11在肝性脑病处理中需要注意在肝性脑病处理中需要注意的若干问题的若干问题在肝性脑病处理中需要注意12一、关于肝性脑病与脑水肿的问题一、关于肝性脑病与脑水肿的问题肝性脑病：肝性脑病：毒性物质在毒性物质在CNSCNS内蓄积内蓄积脑功能改变，脑功能改变，只要肝衰竭有所改善，呈可逆性、非致死性。只要肝衰竭有所改善，呈可逆性、非致死性。脑水肿：脑水肿：毒性物质在毒性物质在CNSCNS内蓄积内蓄积脑容积增加，包脑容积增加，包括脑、脑脊液及其血液，可引起颅内高压、脑疝及括脑、脑脊液及其血液，可引起颅内高压、脑疝及脑死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。脑死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。一、关于肝性脑病与脑水肿的问题肝性脑病：毒性物质在CNS内蓄13脑水肿脑水肿：脑水肿：ALF最常见且最常见且最严重的并发症最严重的并发症其发生与肝性脑病的分级相关其发生与肝性脑病的分级相关脑水肿很少见于脑水肿很少见于III级肝性脑病患者中级肝性脑病患者中当进展到当进展到III级或级或IV级肝性脑病时，脑水肿发生的级肝性脑病时，脑水肿发生的危险度分别增加危险度分别增加25%35%、65%75%甚至更高甚至更高甘露醇：治疗脑水肿的甘露醇：治疗脑水肿的 主要方法主要方法注意：快速滴注或推注！注意：快速滴注或推注！全身适度降温疗法全身适度降温疗法（32323434），），亦可以防治脑水肿。亦可以防治脑水肿。脑水肿脑水肿：ALF最常见且最严重的并发症甘露醇：治疗脑水肿14电解质紊乱是重症肝病常见的并发症之一，是预后不良的电解质紊乱是重症肝病常见的并发症之一，是预后不良的预测因子预测因子反复不能纠正的低钠血症，是肝移植的一个危险因子，低反复不能纠正的低钠血症，是肝移植的一个危险因子，低钠血症可影响大脑功能和诱发肝性脑病钠血症可影响大脑功能和诱发肝性脑病在纠正低钠血症时应注意不宜过快过多补钠，以防止脑实在纠正低钠血症时应注意不宜过快过多补钠，以防止脑实质脱髓鞘样病变，导致昏迷不醒质脱髓鞘样病变，导致昏迷不醒脑实质脱髓鞘样病变可通过脑脑实质脱髓鞘样病变可通过脑MRIMRI确诊确诊 二、关于肝性脑病与代谢紊乱的问题二、关于肝性脑病与代谢紊乱的问题血清钠血清钠120mmol/l，以限制水的摄入为主，以限制水的摄入为主血清钠血清钠80%80%症状改善或消失症状改善或消失口服抗菌素在治疗肝性脑病中的作用口服抗菌素在治疗肝性脑病中的作用利福昔明合用乳果糖利福昔明合用乳果糖有效控制症状有效控制症状 和体征和体征耐受性好耐受性好减少产氨菌群减少产氨菌群 有协同作用有协同作用口服抗菌素：新霉素、甲硝唑、万古霉素口服抗菌素在治疗肝性脑病18鸟氨酸鸟氨酸-门冬氨酸：门冬氨酸：L L鸟氨酸鸟氨酸-L-L天门冬氨酸天门冬氨酸(LOLA)(LOLA)提供尿素及谷氨酰胺合成的基质氮源性负荷时预防氨的增加126例肝硬化、高血氨、HE患者LOLA组：LOLA 20g iv/4h7天安慰剂组：不用LOLA结果：LOLA组血氨，临床改善，生理检测好转鸟氨酸鸟氨酸-门冬氨酸在治疗肝性脑病中的作用门冬氨酸在治疗肝性脑病中的作用增强肝脏清除氨的能力增强肝脏清除氨的能力鸟氨酸-门冬氨酸：L鸟氨酸-L天门冬氨酸(LOLA)鸟氨酸19脑水肿很少见于III级肝性脑病患者中缺点：假阳性、受年龄、职业和教育程度影响、费时、操作繁琐等达成共识的机制：血氨水平升高炎性反应如无心理智能检测方法，而临床高度15-30ml，Biw，po 2-3次软的大便常规的临床检查无病理异常多种因素成为肝性脑病的诱因鸟氨酸-门冬氨酸在治疗肝性脑病中的作用降低肠内pH值，干扰肠道内粘膜对谷氨酰胺的摄取症状改善或消失利福昔明5-10天有助于排除其他引起脑病的原因，也可以明确会使HE恶化的因素多种因素成为肝性脑病的诱因et al Seminars in Liver Disease 2007 27.急、慢性肝病的一个严重神经心理并发症，可发生于脑水肿：ALF最常见且最严重的并发症血清钠120mmol/l，以限制水的摄入为主四、其他治疗措施四、其他治疗措施人工肝脏支持人工肝脏支持肝移植：肝移植：有效的治疗方法有效的治疗方法干干/肝细胞移植肝细胞移植分组分组（N=70N=70例）例）A A组组B B组组治疗措施治疗措施常规治疗常规治疗+MARS+MARS常规治疗常规治疗*:治疗终点：治疗终点：HEHE改善改善2 2级级*：A A组改善症状明显且快组改善症状明显且快分子吸附再循环系统（分子吸附再循环系统（MARSMARS）脑水肿很少见于III级肝性脑病患者中四、其他治疗措施人工肝20轻微肝性脑病诊治流程轻微肝性脑病诊治流程An Algosith in for the management of Hepatic Gricephalopathy Berk PD KD Mullen.et al Seminars in Liver Disease 2007 27.Suppl 2.32-47肝硬化肝硬化Child Pugh A级、轻微、或无级、轻微、或无HE症状症状神经系检查正常神经系检查正常PSE症状症状心理智能检测心理智能检测如无心理智能检测方法，而如无心理智能检测方法，而临床高度临床高度怀疑轻微怀疑轻微HE，治疗试验，治疗试验PSE试验记分在正常范围试验记分在正常范围2个或个或2个以上个以上PSE检测方法检测方法记分记分2个正常的标准差个正常的标准差患者出现神经系统症状或患者出现神经系统症状或6个月后再检测个月后再检测轻微轻微HE诊断成立诊断成立启用乳果糖治疗启用乳果糖治疗乳果糖治疗失败或不耐受，改用乳果糖治疗失败或不耐受，改用利福昔明利福昔明轻微肝性脑病诊治流程An Algosith in for t21肝性脑病的诊治课件22