肝功能损害的诊断思路--及护肝药物的临床应用课件

肝功能肝功能损害的害的诊断思路断思路 及及护肝肝药物物的的临床床应用用肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用肝功能损害的诊断122肝脏的生理功能肝脏的生理功能肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查肝功能损害的原因肝功能损害的原因肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现肝功能损害的诊断思路护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用肝脏的生理功能3肝脏的生理功能肝脏的生理功能肝脏的生理功能4 肝脏被称为肝脏被称为“人体的综合化工厂人体的综合化工厂”代谢功能：代谢功能：人体中所需的三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化；核酸代谢、维生素的活化和储藏；激素的灭活及排泄；胆红素、胆酸的生成；铁、铜等金属的代谢。胆汁生成、排泄：胆汁生成、排泄：每天肝脏制造并排泄出每天肝脏制造并排泄出8001000毫升胆汁帮助小肠内脂肪的消化吸收毫升胆汁帮助小肠内脂肪的消化吸收 解毒作用：解毒作用：人体代谢过程中产生的毒物及外来的毒物、人体代谢过程中产生的毒物及外来的毒物、毒素和代谢分解的产物，都要在肝内解毒毒素和代谢分解的产物，都要在肝内解毒肝脏的生理功能 肝脏被称为“人5物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除。体内所有凝血生成及对活性凝血因子的灭活清除。体内所有凝血因子，都由肝脏制造，肝脏对凝血和抗凝血系统的因子，都由肝脏制造，肝脏对凝血和抗凝血系统的动态平衡起重要作用动态平衡起重要作用免疫功能：免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，单核单核-巨噬细胞巨噬细胞90在肝脏，其中库普弗细胞和肝在肝脏，其中库普弗细胞和肝窦内皮细胞是单核巨噬细胞的主要成分窦内皮细胞是单核巨噬细胞的主要成分其他功能：其他功能：参与人体血容量、热量的产生和水、电参与人体血容量、热量的产生和水、电解质的调节等解质的调节等肝脏的生理功能物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生6肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容7蛋白质代谢功能检查胆红素代谢检查胆汁酸代谢检查血清酶学检查脂类代谢功能检查8肝功能实验室检查内容蛋白质代谢功能检查8肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容9第一节蛋白质代谢功能检查肝功能实验室检查内容9肝脏是蛋白质代谢的主要的器官，许多蛋白质如白蛋白、糖蛋白、凝血因子、纤溶因子及各种转运蛋白等都由肝细胞合成，当肝细胞受损时，合成上述蛋白的功能降低，蛋白质的合成量就减少球蛋白虽然不是肝细胞合成，但当肝实质细胞受损，间质细胞增生时，球蛋白的生成增加因此，在肝脏疾病时，可表现出血液中蛋白质质和量的改变其主要表现为白蛋白减少，纤维蛋白原减少，球蛋白的增多等因此，测定血清中蛋白质含量和分析其组分的变化，可以了解肝脏蛋白质代谢的功能10肝脏是蛋白质代谢的主要的器官，许多蛋白质如白蛋白、糖蛋白、凝正常参考值总蛋白：60-80g/L 白蛋白：40-55g/L球蛋白：20-30g/LA/G：1.5-2.5:1肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容11正常参考值总蛋白、白蛋白等的检测肝功能实验室检查内容11临床意义血清总蛋白与白蛋白升高急性失水、肾上腺皮质功能亢进血清总蛋白与白蛋白降低肝细胞损害合成减少：肝炎、肝硬化、肝癌总蛋白60g/L,白蛋白25 g/L，低蛋白血症营养不良：摄入不足丢失过多：肾病、烧伤、大出血消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤12临床意义肝功能实验室检查内容12血清总蛋白与白蛋白升高 TP80g/L（高蛋白血症）A 35g/L（高球蛋白血症）慢性肝病、M蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性炎症和感染如结核、麻风、慢性血吸虫病血清TP降低生理性减少（e.g.340 mol/L 重度黄疸肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容19临床意义1.判断有无黄疸及黄疸的程度肝功能实验室检查内容192.判断黄疸的类型STB 340-510 ummol/L 阻塞性黄疸 170-265 ummol/L 不完全梗阻为 17-200ummol/L 肝细胞性黄疸 85 ummol/L 溶血性黄疸202.判断黄疸的类型肝功能实验室检查内容203.结合血清胆红素的分类来判断黄疸类型STB 和非结合胆红素增高为溶血性黄疸STB和结合胆红素增加为阻塞性黄疸STB、结合胆红素及非结合胆红素都增加为肝细胞性黄疸213.结合血清胆红素的分类来判断黄疸类型肝功能实验室检查内容2血清胆红素（血清胆红素（血清胆红素（血清胆红素（mol/l)mol/l)mol/l)mol/l)尿液检查尿液检查尿液检查尿液检查结合型结合型结合型结合型 非结合型非结合型非结合型非结合型 结合型结合型结合型结合型/非结合型非结合型非结合型非结合型尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原胆红素胆红素胆红素胆红素正常正常正常正常 0-6.8 0-6.8 0-6.8 0-6.8 1.7-10.21.7-10.21.7-10.21.7-10.220%20%20%20%正常正常正常正常阴性阴性阴性阴性溶血性溶血性溶血性溶血性轻度升高轻度升高轻度升高轻度升高明显升高明显升高明显升高明显升高20%20%20%35%35%35%35%多中度升高多中度升高多中度升高多中度升高阳性阳性阳性阳性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性明显升高明显升高明显升高明显升高轻度升高轻度升高轻度升高轻度升高60%60%60%60%降低降低降低降低强阳性强阳性强阳性强阳性正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容血清胆红素（mol/l)尿液检查结合型 非结合型 结合型/22肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容23第三节胆汁酸代谢检查肝功能实验室检查内容23 正常值：正常值：正常值：正常值：0-10mmol/L0-10mmol/L（循环酶法）（循环酶法）（循环酶法）（循环酶法）临床意义临床意义临床意义临床意义 反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）l l急急急急慢慢慢慢性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎：早早早早于于于于ALTALT升升升升高高高高，迟迟迟迟于于于于ALTALT恢恢恢恢复复复复，TBATBA异异异异常常常常不不不不一一一一定定定定伴伴伴伴胆胆胆胆红素升高，红素升高，红素升高，红素升高，l l肝硬化、肝癌：明显升高肝硬化、肝癌：明显升高肝硬化、肝癌：明显升高肝硬化、肝癌：明显升高l l肝内、肝外的胆管梗阻肝内、肝外的胆管梗阻肝内、肝外的胆管梗阻肝内、肝外的胆管梗阻l l门脉分流门脉分流门脉分流门脉分流l l进食后一过性增高进食后一过性增高进食后一过性增高进食后一过性增高肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容血清总胆汁酸（Total Serum Bile Acid,24肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容25第四节血清酶学检查肝功能实验室检查内容25肝脏是酶含量最丰富的器官，肝细胞损伤时，许多酶如ALT、AST、GGT、ALP释放入血，导致血浆酶水平升高1.肝脏疾病时酶活力改变的机制酶合成异常肝细胞释放增加 2.分类反映肝细胞病变和坏死的酶反映肝、胆淤滞的酶反映肝纤维化的酶反映肝细胞合成功能的酶26肝脏是酶含量最丰富的器官，肝细胞损伤时，许多酶如ALT、AS谷氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALT）为最敏感的肝细胞检测指标之一为最敏感的肝细胞检测指标之一为最敏感的肝细胞检测指标之一为最敏感的肝细胞检测指标之一天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶，AST）参考值ALT 10-40 U/L AST 10-40U/L肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容271.肝细胞病变和坏死的酶谷氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALT临床意义 病毒性肝炎病毒性肝炎急急急急性性性性病病病病毒毒毒毒性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎：转转转转氨氨氨氨酶酶酶酶阳阳阳阳性性性性率率率率 8080-100%-100%，ALT：500-1000U/L ASTALTASTALT居多居多居多居多非病毒性肝炎非病毒性肝炎 脂脂脂脂肪肪肪肪肝肝肝肝、药药药药物物物物性性性性肝肝肝肝损损损损、酒酒酒酒精精精精性性性性肝肝肝肝病病病病、胆胆胆胆系系系系疾疾疾疾病病病病、心心心心衰衰衰衰、休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症肝内外胆汁淤积肝内外胆汁淤积肝内外胆汁淤积肝内外胆汁淤积 转氨酶活性正常或轻度升高转氨酶活性正常或轻度升高转氨酶活性正常或轻度升高转氨酶活性正常或轻度升高一些药物或毒物所致升高：氯丙嗪、异烟肼、奎宁和酒精、铅、汞、四氯化碳、有机磷中毒肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容临床意义肝功能实验室检查内容29胆碱酯酶（AChE)参考值：130-310 U/L临床意义：肝脏合成AChE,肝实质细胞损害时，AChE活力降低肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容302.肝细胞合成酶胆碱酯酶（AChE)肝功能实验室检查内容30碱性磷酸酶（ALP）的测定概述：血清ALP大部分来自肝脏和骨骼参考值：成人：10-110 IU/L；1-12岁：500 U/L肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容313.胆道梗阻的酶碱性磷酸酶（ALP）的测定肝功能实验室检查内临床意义临床意义临床意义临床意义：1.1.8080的的的的阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性黄黄黄黄疸疸疸疸患患患患者者者者，如如如如胆胆胆胆石石石石症症症症，肝肝肝肝、胆胆胆胆、胰胰胰胰头头头头、壶壶壶壶腹腹腹腹部肿瘤等部肿瘤等部肿瘤等部肿瘤等ALPALP均增高，均增高，均增高，均增高，ALTALT无明显增高无明显增高无明显增高无明显增高2.2.肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但ALPALP正常或升高正常或升高正常或升高正常或升高3.3.骨骨骨骨骼骼骼骼疾疾疾疾病病病病:骨骨骨骨折折折折恢恢恢恢复复复复期期期期、或或或或骨骨骨骨细细细细胞胞胞胞瘤瘤瘤瘤时时时时，纤纤维维性性骨骨炎炎、佝佝偻偻病、骨软化病病、骨软化病、ALPALP升高升高升高升高4.4.妊娠后期可见妊娠后期可见妊娠后期可见妊娠后期可见ALPALP升高升高升高升高5.5.生理性升高：生长期的儿童和青少年生理性升高：生长期的儿童和青少年生理性升高：生长期的儿童和青少年生理性升高：生长期的儿童和青少年肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容临床意义：肝功能实验室检查内容32-谷氨酰转肽酶（GGT）的检测原理：GGT分布在胆管或胆道系统参考值：50U/Ll临床意义临床意义急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高肝癌肝癌肝癌肝癌 9090显著升高显著升高显著升高显著升高阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性黄黄黄黄疸疸疸疸：胆胆胆胆道道道道阻阻阻阻塞塞塞塞、胆胆胆胆管管管管炎炎炎炎明明明明显显显显升升升升高高高高，幅幅幅幅度大于转氨酶、度大于转氨酶、度大于转氨酶、度大于转氨酶、ALPALP酒酒酒酒精精精精性性性性肝肝肝肝病病病病、药药药药肝肝肝肝、脂脂脂脂肪肪肪肪肝肝肝肝等等等等明明明明显显显显或或或或中中中中度度度度以以以以上上上上升高，升高，升高，升高，ALTALT和和和和ASTAST轻度升高轻度升高轻度升高轻度升高33-谷氨酰转肽酶（GGT）的检测肝功能实验室检查内容33肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容34第五节脂类代谢功能检查肝功能实验室检查内容34参考值 5.17 mmol/L临床意义降低：肝细胞受损，胆固醇脂化障碍，胆固醇减少，如肝硬化、肝衰竭升高：胆汁淤积肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容351.血清胆固醇测定参考值肝功能实验室检查内容35参考值0.56-1.7 mmol/L临床意义增高：脂肪肝、阻塞性黄疸、动脉粥样硬化、高脂血症等降低：严重肝衰、甲状腺功能减退等肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容362.血清甘油三酯参考值肝功能实验室检查内容36一般通过HDL-C亚型含量间接反映HDL水平参考值0.94-2.0 mmol/L临床意义HDL-C对诊断冠心病有重要价值（HDL-C与TG呈负相关，也与冠心病的发生呈负相关肝损害和肾病综合征时，HDL-C降低肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容373.高密度脂蛋白胆固醇（HDL）一般通过HDL-C亚型含量间LDL是血清中携带胆固醇的主要颗粒LDL向组织及细胞内运送胆固醇，直接促使动脉粥样硬化参考值2.07-3.12 mmol/L临床意义LDL水平升高与冠心病的发生呈正相关肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容384.低密度脂蛋白胆固醇（LDL）LDL是血清中携带胆固醇的主Apo-A1是HDL的主要载脂蛋白成分（90%）Apo-A1有清除组织内脂质和抗粥样动脉样硬化作用参考值1.420.17 g/L（男）1.45 0.14 g/L（女）临床意义Apo-A1血清水平与冠心病发病率负相关肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容396.载脂蛋白A1Apo-A1是HDL的主要载脂蛋白成分（90Apo-B是LDL的主要载脂蛋白（98%）是动脉粥样硬化的风险指标参考值1.010.21 g/L（男）1.07 0.23 g/L（女）临床意义Apo-B水平与动脉粥样硬化和冠心病正相关胆汁淤积也可使血清Apo-B升高肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容407.载脂蛋白BApo-B是LDL的主要载脂蛋白（98%）肝功肝功能实验室检查总结肝功能实验室检查总结肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查总结肝功能实验室检查内容41肝功能总结肝功能总结（1）：）：反映肝细胞有无受损及严重程度的指标：谷丙反映肝细胞有无受损及严重程度的指标：谷丙转氨酶转氨酶ALT（GPT）、谷草转氨酶）、谷草转氨酶AST（GOT）反映肝细胞生物合成和代偿能力的指标：总蛋反映肝细胞生物合成和代偿能力的指标：总蛋白（白（TP）、白蛋白（）、白蛋白（ALB）、胆碱酯酶）、胆碱酯酶（CHE）、凝血酶原时间（）、凝血酶原时间（PT）、胆固醇）、胆固醇（CHOL）肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容肝功能总结（1）：肝功能实验室检查内容42肝功能总结肝功能总结（2）：）：反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标：总反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标：总胆红素（胆红素（TBIL）、直接胆红素（）、直接胆红素（DBIL）、）、总胆汁酸（总胆汁酸（TBA）、血氨（）、血氨（NH3）反映胆汁淤积的指标：碱性磷酸酶（反映胆汁淤积的指标：碱性磷酸酶（ALP）、）、r谷氨酸转肽酶（谷氨酸转肽酶（GGT）肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容肝功能总结（2）：肝功能实验室检查内容43肝功能总结肝功能总结（3）：）：反映肝脏慢性炎症和纤维化的指标：反映肝脏慢性炎症和纤维化的指标：型前胶型前胶原氨基肽（原氨基肽（PP）、）、型胶原（型胶原（/PC）、层）、层黏蛋白（黏蛋白（LN）、透明质酸（）、透明质酸（HA）肝细胞异常增生的检测：甲胎蛋白（肝细胞异常增生的检测：甲胎蛋白（AFP）肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容肝功能总结（3）：肝功能实验室检查内容44肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查45病原学检查：病原学检查：影像学检查：影像学检查：内镜检查：内镜检查：肝脏活组织检查：肝脏活组织检查：肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查辅助检查病原学检查：肝功能损害的辅助检查46肝炎病原学检查：肝炎病原学检查：病毒标记物（乙肝两对半、病毒标记物（乙肝两对半、HBV DNA定量、甲肝或戊肝抗体、定量、甲肝或戊肝抗体、HCV RNA定定量等），细菌培养，大便找肝吸虫卵量等），细菌培养，大便找肝吸虫卵肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查辅助检查肝炎病原学检查：病毒标记物（乙肝两对半、HBV DN47方法 ELISA检测HAV-IgM临床意义 HAV-IgM在亚临床期即已出现，在感染后3个月仍维持在较高水平，因此，甲型肝炎的早期诊断依据肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查481.甲型肝炎（HAV）方法肝功能损害的辅助检查48肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查方法ELISA检测项目HBsAgHBsAbHBcAbHBeAgHBeAbHBc-IgM 前五项称为“乙肝两对半”；六项称为“乙肝三对”492.乙型肝炎（HBV）肝功能损害的辅助检查方法 EHBsAg是诊断HBV感染的最常用指标；传染性标志之一HBsAb为中和抗体，有清除HBV和防止再感染的作用，出现于乙肝恢复期，提示感染终止；注射疫苗后，可呈阳性HBeAg是HBV的核心部位，阳性结果是具有传染性的标志HBeAb急性期即出现阳性者易进展为慢性乙型肝炎；HBeAg与HBeAb均阳性，且ALT升高时可进展为原发性肝癌HBcAb主要反映的是HbcAb IgG，是感染HBV后最早出现的标志性抗体，所有个体都会产生，是乙肝流行病学调查的良好指标，其检出率比HBsAg更敏感，可作为HBsAg阴性的HBV感染的敏感指标HBc-IgM是窗口期唯一能测出的HBV标志物，既是乙型肝炎近期感染指标，也是HBV在体内持续复制的指标，并提示病人血液有传染性50HBsAg是诊断HBV感染的最常用指标；传染性标志之一肝功能乙肝大三阳乙肝大三阳肝功异常的慢性肝炎病人肝功异常的慢性肝炎病人肝功正常的慢性表面抗原肝功正常的慢性表面抗原携带者携带者大三阳反映了机体中病毒在大三阳反映了机体中病毒在不断复制繁殖，而届时肝脏受不断复制繁殖，而届时肝脏受损害通常较轻，有相当一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒可损害通常较轻，有相当一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒可长期或终身和机体长期或终身和机体“和平共处和平共处”，如此我们称为，如此我们称为“病毒携带者病毒携带者”，即，即机体长期携带了乙肝病毒，而肝脏损害较轻，可以生活到机体长期携带了乙肝病毒，而肝脏损害较轻，可以生活到50-7050-70岁以岁以上，没有明显症状，并不一定因肝脏疾病病故，他们主要起着传染源上，没有明显症状，并不一定因肝脏疾病病故，他们主要起着传染源的作用。的作用。大三阳转成小三阳大三阳转成小三阳对大部分的乙型肝炎病人（变异株感染除外）来说象征着病毒被基本对大部分的乙型肝炎病人（变异株感染除外）来说象征着病毒被基本清除，或者说基本自愈，将来不会再有肝炎活动清除，或者说基本自愈，将来不会再有肝炎活动?肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查HBsAg +HBsAb HBcAb +HBeAg +HBeAb +51乙肝大三阳肝功能损害的辅助检查511.丙肝病毒抗体：抗HCV 抗HCV在感染发病后后2-6个月阳性，是诊断丙型肝炎的主要指标。2.HCV-RNA 是丙肝病原学诊断依据。阳性可确诊。肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查523.丙型肝炎（HCV）1.丙肝病毒抗体：抗HCV 肝功能损方法 ELISA检测 HEV-IgM临床意义 HAV-IgM是确诊急性戊型肝炎的指标。肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查534.戊型肝炎（HEV）方法肝功能损害的辅助检查53影像学检查：影像学检查：肝脏肝脏B超，超，CT，MRI，MRCP、血管、血管造影、胆管造影造影、胆管造影肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查辅助检查肝功能损害的辅助检查54内镜检查：内镜检查：胃镜（食管胃底静脉曲张、门脉高压胃镜（食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病），超声内镜（门脉系统有否栓塞），腹性胃病），超声内镜（门脉系统有否栓塞），腹腔镜腔镜肝脏活组织检查：肝脏活组织检查：协助诊断和治疗：如慢性肝炎的分期、协助诊断和治疗：如慢性肝炎的分期、分级的评估，肝内占位病变的性质分级的评估，肝内占位病变的性质 注意适应证、禁忌证注意适应证、禁忌证肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查辅助检查内镜检查：胃镜（食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病），55肝功能损害的原因肝功能损害的原因肝功能损害的原因56常见的导致肝脏损害的原因有常见的导致肝脏损害的原因有 ：感染感染药物性肝病药物性肝病 酒精性肝病酒精性肝病 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病 其他原因其他原因肝功能损害的原因肝功能损害的原因肝脏损害的原因常见的导致肝脏损害的原因有：肝功能损害的原因57感染：感染：我国最常见，排第一病种我国最常见，排第一病种病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，包病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，包括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒；炎病毒；CMV(巨细胞巨细胞)病毒病毒细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等其他病原体：阿米巴、真菌其他病原体：阿米巴、真菌肝功能损害的原因肝功能损害的原因感染：肝功能损害的原因58近几年越来越受到重视近几年越来越受到重视使用的药物品种越来越多，医使用的药物品种越来越多，医生和病人对药物的依赖也越来生和病人对药物的依赖也越来越重，尤其是滥用药物的问题越重，尤其是滥用药物的问题越趋严重越趋严重在这种背景下，药物性肝损害在这种背景下，药物性肝损害的比例不断上升的比例不断上升治治 病病致致 病病肝功能损害的原因肝功能损害的原因药物性肝病近几年越来越受到重视治 病致 病肝功能损害的原因59欧欧美美国国家家的的报报道道：在在急急性性肝肝衰衰竭竭患患者者中中，药药物性肝病的比例占物性肝病的比例占1540常常见见的的药药物物如如化化疗疗药药、抗抗结结核核药药、抗抗免免疫疫排排斥药、中草药等斥药、中草药等要要做做到到及及早早发发现现，尽尽早早治治疗疗，更更主主张张在在可可预预测的情况下给予预防性的护肝药物测的情况下给予预防性的护肝药物肝功能损害的原因肝功能损害的原因药物性肝病欧美国家的报道：在急性肝衰竭患者中，药物性肝病的比60v酒精性肝病酒精性肝病据据估估计计，世世界界上上约约有有1500万万2000万万人人酗酗酒酒，其中其中10%20有不同程度的酒精性肝病有不同程度的酒精性肝病西西方方国国家家十十分分常常见见，随随着着我我国国国国民民经经济济的的发发展展，近近年年来来酒酒精精性性肝肝病病的的发发病病及及死死亡亡情情况况在在我我国国呈呈迅速增长趋势，成为第二大肝病病种迅速增长趋势，成为第二大肝病病种酒酒精精对对肝肝脏脏的的损损害害后后果果包包括括：酒酒精精性性脂脂肪肪肝肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化酒精性肝炎、酒精性肝硬化肝功能损害的原因肝功能损害的原因酒精性肝病肝功能损害的原因61v自身免疫性肝病：自身免疫性肝病：包包括括自自身身免免疫疫性性肝肝炎炎（AIH）、原原发发性性胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化（PBC）、原原发发性性硬硬化化性性胆胆管管炎炎（PSC）基基本本的的发发病病机机制制为为：对对自自身身抗抗原原耐耐受受被被打打破破，激发自身免疫反应，导致组织损伤激发自身免疫反应，导致组织损伤其其中中AIH全全世世界界范范围围发发病病率率为为（1320）/10万，以青少年女性多见万，以青少年女性多见肝功能损害的原因肝功能损害的原因自身免疫性肝病：肝功能损害的原因62非酒精性脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：）：包包括括单单纯纯性性脂脂肪肪肝肝、非非酒酒精精性性脂脂肪肪性性肝肝炎炎、脂脂肪性肝硬化肪性肝硬化通常合并肥胖症和（或）通常合并肥胖症和（或）2型糖尿病、高脂血症型糖尿病、高脂血症西西欧欧、美美国国、日日本本普普通通人人群群NAFLD患患病病率率为为1024，其其中中肥肥胖胖症症患患者者NAFLD患患病病率率高高达达57.574我我国国发发达达地地区区NAFLD的的患患病病率率可可能能与与西西方方国国家家相似相似肝功能损害的原因肝功能损害的原因非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：肝功能损害的原因63其他原因：其他原因：原发和继发的肝脏肿瘤原发和继发的肝脏肿瘤 心功能不全导致肝脏淤血心功能不全导致肝脏淤血 某些先天性肝脏疾病：肝豆状核某些先天性肝脏疾病：肝豆状核变性变性 静脉高价营养等静脉高价营养等 都可以造成不同程度的肝损害都可以造成不同程度的肝损害肝功能损害的原因肝功能损害的原因其他原因：肝功能损害的原因64肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现65病史病史症状症状体征体征肝功能损害的临床表现 病史66v病史病史职业、出生地、长住地职业、出生地、长住地使用药物和饮酒史、与环境或职业有关的化学品和毒使用药物和饮酒史、与环境或职业有关的化学品和毒物接触史物接触史既往手术史、静脉药瘾史、输血史、共用注射器、剃既往手术史、静脉药瘾史、输血史、共用注射器、剃须刀史，接受纹身、针灸或血液透析史须刀史，接受纹身、针灸或血液透析史是否接触急性肝炎患者或病毒携带者，是否曾到过甲是否接触急性肝炎患者或病毒携带者，是否曾到过甲型和戊型肝炎流行地区旅游和居住型和戊型肝炎流行地区旅游和居住有无食生鱼、火锅或烧烤史有无食生鱼、火锅或烧烤史有无肝脏及胆道疾病的家族史有无肝脏及胆道疾病的家族史肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现病史肝功能损害的临床表现67v症状（症状（1）与原发病相关的症状：发热、寒战、关节痛、皮疹、与原发病相关的症状：发热、寒战、关节痛、皮疹、腹痛腹痛消化功能障碍消化功能障碍食欲减退、厌油、恶心、呕吐、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹泻腹泻胆红素代谢异常胆红素代谢异常黄疸、瘙痒、大便或尿液颜色黄疸、瘙痒、大便或尿液颜色改变改变热量不足热量不足疲倦乏力、体重减轻疲倦乏力、体重减轻肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现症状（1）肝功能损害的临床表现68症状（症状（2）白蛋白合成障碍白蛋白合成障碍浮肿、腹胀（腹水）、气促（胸水）浮肿、腹胀（腹水）、气促（胸水）维生素类代谢障碍维生素类代谢障碍夜盲、皮肤出血夜盲、皮肤出血凝血因子合成障碍凝血因子合成障碍牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、月经过多等出血倾向月经过多等出血倾向激素代谢异常激素代谢异常性欲减退、月经失调性欲减退、月经失调肝性脑病肝性脑病精神改变、性格异常精神改变、性格异常肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现症状（2）肝功能损害的临床表现69体征：体征：肝脏检查（肝脏检查（1）叩诊：沿着右锁骨中线，成人肝脏上下界限在女性为叩诊：沿着右锁骨中线，成人肝脏上下界限在女性为92cm，男性为，男性为112cm肝浊音界突然减少可见于：大量肝坏死、横结肠腔积气肝浊音界突然减少可见于：大量肝坏死、横结肠腔积气触诊：肝脏的大小、质地、边缘厚薄及是否光滑或不规触诊：肝脏的大小、质地、边缘厚薄及是否光滑或不规则、有无结节及压痛等则、有无结节及压痛等叩击痛与触痛：提示进行性肝细胞坏死或并发肝炎和肝叩击痛与触痛：提示进行性肝细胞坏死或并发肝炎和肝周围炎周围炎肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现体征：肝脏检查（1）肝功能损害的临床表现70体征：体征：肝脏检查（肝脏检查（2）轻度肝肿大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、胆管结轻度肝肿大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、胆管结石和肝外胆道感染石和肝外胆道感染肝缘变钝、变厚：肝内浸润性、充血性或肿瘤性病变肝缘变钝、变厚：肝内浸润性、充血性或肿瘤性病变肝左叶肿大：肝脏血吸虫病肝左叶肿大：肝脏血吸虫病肝脏明显增大，右肋缘下肝脏明显增大，右肋缘下10cm：原发性或继发性肝：原发性或继发性肝癌、淋巴瘤、酒精性肝病、严重充血性心力衰竭、肝浸癌、淋巴瘤、酒精性肝病、严重充血性心力衰竭、肝浸润性病变、慢性粒细胞白血病润性病变、慢性粒细胞白血病肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现体征：肝脏检查（2）肝功能损害的临床表现71体征：体征：脾脏检查：正常人脾脏扪不到脾脏检查：正常人脾脏扪不到 脾脏增大协助以下疾病的诊断分析：门脉高压脾脏增大协助以下疾病的诊断分析：门脉高压（肝硬化或其它原因），慢性血吸虫病，感染，（肝硬化或其它原因），慢性血吸虫病，感染，白血病，淋巴瘤白血病，淋巴瘤皮肤粘膜改变：黄疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黄皮肤粘膜改变：黄疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黄疣、皮下淤点和淤斑、皮肤色泽（黝黑）、皮疣、皮下淤点和淤斑、皮肤色泽（黝黑）、皮肤搔痕肤搔痕 肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现体征：肝功能损害的临床表现72体征：体征：腹部检查：腹部检查：注意腹部有无膨隆，腹壁皮肤的侧支注意腹部有无膨隆，腹壁皮肤的侧支循环及血流方向，手术疤痕，腹部有无叩痛和循环及血流方向，手术疤痕，腹部有无叩痛和肿块肿块 腹水的检查：脐疝、移动性浊音腹水的检查：脐疝、移动性浊音肝臭肝臭其他：男性乳房发育，掌挛缩等其他：男性乳房发育，掌挛缩等神经精神改变：定向力计算力、扑翼样震颤神经精神改变：定向力计算力、扑翼样震颤肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现体征：肝功能损害的临床表现73肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路74肝功能异常的肝功能异常的四步检查法四步检查法来明确来明确病因病因 (新加坡国立大学医院新加坡国立大学医院 Seng Gee Lim教授教授)第一步第一步:着眼一些简单的情况，例如特着眼一些简单的情况，例如特殊的病史。殊的病史。因为我们无法通过实验室检查来判断患者因为我们无法通过实验室检查来判断患者是否服用草药或者其他药物，而这是导致肝功能异常的可能是否服用草药或者其他药物，而这是导致肝功能异常的可能原因。所以，我们首先需要患者提供相应的病史。原因。所以，我们首先需要患者提供相应的病史。?肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能异常的四步检查法来明确病因 (新加坡国立大学医院 75第二步：着眼于环境和潜在的原因。第二步：着眼于环境和潜在的原因。在在判断病因时，我们一定要把患者当作一个整体，注意可能导判断病因时，我们一定要把患者当作一个整体，注意可能导致肝功能异常的其他病因，例如心脏问题、呼吸系统疾病和致肝功能异常的其他病因，例如心脏问题、呼吸系统疾病和肿瘤。来自英国的一项研究显示，肿瘤。来自英国的一项研究显示，90%的肝功能异常病例不的肝功能异常病例不是肝脏本身的问题，而是另有其他病因。例如患者刚刚做过是肝脏本身的问题，而是另有其他病因。例如患者刚刚做过手术，那么肝功能异常就有可能是因为手术引起的。如果患手术，那么肝功能异常就有可能是因为手术引起的。如果患者存在发热，那就可能是感染引发的肝功能异常。感染的部者存在发热，那就可能是感染引发的肝功能异常。感染的部位并不一定与肝脏相关，但是当患者存在严重感染的情况下，位并不一定与肝脏相关，但是当患者存在严重感染的情况下，就可致肝功能异常。就可致肝功能异常。?肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路第二步：着眼于环境和潜在的原因。在判断病因时，我们一定要把患76第三步第三步:看具体的发病机制，肝炎还看具体的发病机制，肝炎还是胆汁淤积是胆汁淤积,医生需要利用专业知识来医生需要利用专业知识来确定病因。确定病因。病毒学指标病毒学指标.肝脏损伤的程度肝脏损伤的程度.中毒性肝炎中毒性肝炎和自身免疫性肝炎。脂肪肝和酒精肝和自身免疫性肝炎。脂肪肝和酒精肝.当当AST/ALT大于大于2时，时，酒精是一种可能的病因，但非唯一病因，因为肝硬化有时也酒精是一种可能的病因，但非唯一病因，因为肝硬化有时也会出现类似的表现。会出现类似的表现。第四步第四步:确定能否得出答案，如果有确定能否得出答案，如果有必要可进行肝脏穿刺检查。必要可进行肝脏穿刺检查。肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路第三步:看具体的发病机制，肝炎还是胆汁淤积,医生需要利用专业77 肝功能检测数据异常可由许多病因所致，病毒性肝功能检测数据异常可由许多病因所致，病毒性肝功能检测数据异常可由许多病因所致，病毒性肝功能检测数据异常可由许多病因所致，病毒性肝炎是其中之一。肝炎是其中之一。肝炎是其中之一。肝炎是其中之一。临床发现肝功能异常，需要鉴别诊断，常见病临床发现肝功能异常，需要鉴别诊断，常见病临床发现肝功能异常，需要鉴别诊断，常见病临床发现肝功能异常，需要鉴别诊断，常见病因如下：因如下：因如下：因如下：肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 肝功能异常的诊断思路 肝功能检测数据异常可由许多78一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎 目前确定的共有甲、乙、丙、丁、戊目前确定的共有甲、乙、丙、丁、戊目前确定的共有甲、乙、丙、丁、戊目前确定的共有甲、乙、丙、丁、戊5 5型。型。型。型。最近还发现庚型，已型，最近还发现庚型，已型，最近还发现庚型，已型，最近还发现庚型，已型，TTVTTV等肝炎病毒。等肝炎病毒。等肝炎病毒。等肝炎病毒。不洁饮食史，发热、寒战、肌肉疼痛，不洁饮食史，发热、寒战、肌肉疼痛，随后出现黄疸、转氨酶升高，肝区叩痛随后出现黄疸、转氨酶升高，肝区叩痛 急性病毒性肝炎？急性病毒性肝炎？进一步检查病毒标记进一步检查病毒标记物物肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路一、病毒性肝炎肝功能损害的诊断思路79二、其他感染性肝病：二、其他感染性肝病：1 1、由病毒所致：、由病毒所致：、由病毒所致：、由病毒所致：EBEB病毒，巨细胞病毒，流出热等。病毒，巨细胞病毒，流出热等。病毒，巨细胞病毒，流出热等。病毒，巨细胞病毒，流出热等。2 2、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝 结核等。结核等。结核等。结核等。3 3、其他致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。、其他致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。、其他致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。、其他致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路二、其他感染性肝病：肝功能损害的诊断思路80 三、中毒性肝病：三、中毒性肝病：1 1、药物性肝损：常见抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌、药物性肝损：常见抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌、药物性肝损：常见抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌、药物性肝损：常见抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌 药等药等药等药等 用药后或用药过程中出现黄疸、转氨酶用药后或用药过程中出现黄疸、转氨酶升高，伴发热、皮疹等过敏表现升高，伴发热、皮疹等过敏表现 药物性肝病？药物性肝病？停用可疑药物停用可疑药物肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 三、中毒性肝病：肝功能损害的诊断思路81 三、中毒性肝病：三、中毒性肝病：2 2、酒精性肝病：酒精直接损害肝脏所致。、酒精性肝病：酒精直接损害肝脏所致。、酒精性肝病：酒精直接损害肝脏所致。、酒精性肝病：酒精直接损害肝脏所致。长期大量饮酒史，男性乳房发育，长期大量饮酒史，男性乳房发育，AST、GGT升高为主升高为主 酒精性肝病酒精性肝病?3 3、农药、化工原料、铅等重金属所致肝脏损害。、农药、化工原料、铅等重金属所致肝脏损害。、农药、化工原料、铅等重金属所致肝脏损害。、农药、化工原料、铅等重金属所致肝脏损害。肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 三、中毒性肝病：肝功能损害的诊断思路82四、代谢性肝病：四、代谢性肝病：1 1、常见病：脂肪肝，过量脂肪在肝细胞内持久积聚、常见病：脂肪肝，过量脂肪在肝细胞内持久积聚、常见病：脂肪肝，过量脂肪在肝细胞内持久积聚、常见病：脂肪肝，过量脂肪在肝细胞内持久积聚 所致。所致。所致。所致。2 2、非常见病：、非常见病：、非常见病：、非常见病：ReyeReye氏综合征、肝淀粉样变性、肝氏综合征、肝淀粉样变性、肝氏综合征、肝淀粉样变性、肝氏综合征、肝淀粉样变性、肝豆豆豆豆 状核变性、肝性卟啉病等。状核变性、肝性卟啉病等。状核变性、肝性卟啉病等。状核变性、肝性卟啉病等。肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路四、代谢性肝病：肝功能损害的诊断思路83五、免疫性肝病：五、免疫性肝病：五、免疫性肝病：五、免疫性肝病：免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎。原发性硬化性胆管炎。原发性硬化性胆管炎。原发性硬化性胆管炎。青中年女性，有月经异常，关节炎，胆红青中年女性，有月经异常，关节炎，胆红素、转氨酶升高，伴高丙种球蛋白血症素、转氨酶升高，伴高丙种球蛋白血症 自身免疫性肝炎？自身免疫性肝炎？进一步检查自身抗体进一步检查自身抗体 及除外乙肝感染及除外乙肝感染 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路五、免疫性肝病：肝功能损害的诊断思路84 六、妊娠期肝病：六、妊娠期肝病：妊娠肝内胆汁瘀积症、妊娠急性脂肪肝。妊娠肝内胆汁瘀积症、妊娠急性脂肪肝。肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 肝功能损害的诊断思路85七、胆道感染、胆石症、先天性胆道异常七、胆道感染、胆石症、先天性胆道异常 八、肝、胆、胰系统肿瘤八、肝、胆、胰系统肿瘤 黄疸、体重减轻大于黄疸、体重减轻大于5kg 提示肝、胆、胰恶性肿瘤？提示肝、胆、胰恶性肿瘤？肿瘤标志物、影像学检肿瘤标志物、影像学检查查肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路七、胆道感染、胆石症、先天性胆道异常 肝功能损害的诊86然而临床上患者常常出现多个疾病重叠：乙肝然而临床上患者常常出现多个疾病重叠：乙肝药物性肝病？乙肝酒精肝脂肪肝？乙肝药物性肝病？乙肝酒精肝脂肪肝？乙肝丙肝？丙肝？肝病的诊断：肝病的诊断：应根据：应根据：病史病史临床表现临床表现辅助检查辅助检查 作出综合分析和判断作出综合分析和判断肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路然而临床上患者常常出现多个疾病重叠：乙肝药物性肝病？乙肝87患者，男性，患者，男性，患者，男性，患者，男性，4747岁，已婚，个体经商岁，已婚，个体经商岁，已婚，个体经商岁，已婚，个体经商7 7天前无诱因下出现乏力异常，四肢酸软，纳差、厌油腻，天前无诱因下出现乏力异常，四肢酸软，纳差、厌油腻，天前无诱因下出现乏力异常，四肢酸软，纳差、厌油腻，天前无诱因下出现乏力异常，四肢酸软，纳差、厌油腻，上腹饱胀，尿黄，如浓茶样，尿量如常，病初上腹饱胀，尿黄，如浓茶样，尿量如常，病初上腹饱胀，尿黄，如浓茶样，尿量如常，病初上腹饱胀，尿黄，如浓茶样，尿量如常，病初2 2天自感发天自感发天自感发天自感发热，测体温热，测体温热，测体温热，测体温38.238.2。检：神志清，皮肤巩膜黄染，无感染灶及出血点，腹软，检：神志清，皮肤巩膜黄染，无感染灶及出血点，腹软，检：神志清，皮肤巩膜黄染，无感染灶及出血点，腹软，检：神志清，皮肤巩膜黄染，无感染灶及出血点，腹软，心肺无殊，肝肋下刚及，质充实，脾未及。心肺无殊，肝肋下刚及，质充实，脾未及。心肺无殊，肝肋下刚及，质充实，脾未及。心肺无殊，肝肋下刚及，质充实，脾未及。肝功能肝功能肝功能肝功能 ：ALT/AST ALT/AST：1871/1236u/L1871/1236u/L，A/G:45.8/28.5g/LA/G:45.8/28.5g/L，BIL/DBIL:52.3/33.1mmol/LBIL/DBIL:52.3/33.1mmol/L；血常规：；血常规：；血常规：；血常规：WBCWBC：6.3*1096.3*109，N48%N48%，PLTPLT：200*109200*109肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路病例1患者，男性，47岁，已婚，个体经商肝功能损害的诊断思路88二：二：特点特点 1消化道症状：纳差、腹胀、消化道症状：纳差、腹胀、厌油腻厌油腻厌油腻厌油腻 2发热两天发热两天 3黄疸；黄疸；肝肋下刚及，质充实肝肋下刚及，质充实肝肋下刚及，质充实肝肋下刚及，质充实 4血象正常，肝功能异常血象正常，肝功能异常 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路一：诊断什么？尚需作什么检查？二：特点 1消化道症状：纳差89患者，女性，患者，女性，患者，女性，患者，女性，3535岁，已婚，农民岁，已婚，农民岁，已婚，农民岁，已婚，农民2 2天前食后感上腹胀，难忍，伴恶心呕吐，继之出现畏寒、天前食后感上腹胀，难忍，伴恶心呕吐，继之出现畏寒、天前食后感上腹胀，难忍，伴恶心呕吐，继之出现畏寒、天前食后感上腹胀，难忍，伴恶心呕吐，继之出现畏寒、发热，发热，发热，发热，T39.5-40T39.5-40，经当地医院抗炎处理后好转。，经当地医院抗炎处理后好转。，经当地医院抗炎处理后好转。，经当地医院抗炎处理后好转。2424小时小时小时小时前出现皮肤巩膜黄染，尿黄，如浓茶样，尿量如常。前出现皮肤巩膜黄染，尿黄，如浓茶样，尿量如常。前出现皮肤巩膜黄染，尿黄，如浓茶样，尿量如常。前出现皮肤巩膜黄染，尿黄，如浓茶样，尿量如常。检：皮肤巩膜明显黄染，腹软，剑突下压痛，肝肋下刚及，检：皮肤巩膜明显黄染，腹软，剑突下压痛，肝肋下刚及，检：皮肤巩膜明显黄染，腹软，剑突下压痛，肝肋下刚及，检：皮肤巩膜明显黄染，腹软，剑突下压痛，肝肋下刚及，质软，肝区叩击痛，脾未及。质软，肝区叩击痛，脾未及。质软，肝区叩击痛，脾未及。质软，肝区叩击痛，脾未及。肝功能：肝功能：肝功能：肝功能：ALT/AST:540/468u/LALT/AST:540/468u/L，ALPALP：852u/L852u/L，GGTGGT：1050 u/L 1050 u/L，A/G:48/32g/LA/G:48/32g/L，BIL/DBIL:268/214mmol/LBIL/DBIL:268/214mmol/L；血常规：血常规：血常规：血常规：WBCWBC：1.9*1091.9*109，N85%N85%。肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路病例2患者，女性，35岁，已婚，农民肝功能损害的诊断思路90二：特点特点 1消化道症状：恶心、呕吐、腹胀消化道症状：恶心、呕吐、腹胀 2寒战高热寒战高热 3黄疸、黄疸、剑突下压痛剑突下压痛剑突下压痛剑突下压痛 4血象升高，肝功能异常血象升高，肝功能异常肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路一：诊断什么？尚需作什么检查？二：特点 1消化道症状：恶心、91护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用92综合治疗：综合治疗：一般治疗：包括基础、支持和心理治疗一般治疗：包括基础、支持和心理治疗病因治疗：抗病毒治疗，戒酒，停用有关药物和可疑药物病因治疗：抗病毒治疗，戒酒，停用有关药物和可疑药物 ，免疫调节，免疫调节护肝药物的应用：护肝药物的应用：人工肝：人工肝：并发症的防治：感染、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合并发症的防治：感染、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征征介入或外科治疗：动脉栓塞、肝移植介入或外科治疗：动脉栓塞、肝移植 护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用肝病的治疗综合治疗：护肝药物的临床应用93目前尚无特效的治疗药物，许多病人都是经综合目前尚无特效的治疗药物，许多病人都是经综合措施治疗康复的措施治疗康复的除非经双盲、对照、随机和多中心的研究鉴定，除非经双盲、对照、随机和多中心的研究鉴定，不宜过于强调某一药物的疗效不宜过于强调某一药物的疗效加强对现有药物的认识，合理用药，则可在一定加强对现有药物的认识，合理用药，则可在一定程度上提高疗效程度上提高疗效护肝药物的临床应用目前尚无特效的治疗药物，许多病人都是经综合94缓解炎症缓解炎症抗氧化、解毒抗氧化、解毒降酶降酶细胞膜保护作用细胞膜保护作用退黄退黄改善肝脏微循环，促胆改善肝脏微循环，促胆汁分泌汁分泌改善肝细胞代谢改善肝细胞代谢促进肝细胞再生促进肝细胞再生抗纤维化抗纤维化目前大多数护肝药物都同时具有多种作用，常目前大多数护肝药物都同时具有多种作用，常见的作用包括：见的作用包括：护肝药物的临床应用缓解炎症改善肝脏微循环，促胆汁分泌目前大多95缓解炎症药物：缓解炎症药物：激素：目前不主张使用激素，适用于慢肝伴明激素：目前不主张使用激素，适用于慢肝伴明显自身免疫表现者，淤胆型肝炎显自身免疫表现者，淤胆型肝炎甘草酸：甘草酸：包括：甘草甜素、复方甘草酸苷（美能）、包括：甘草甜素、复方甘草酸苷（美能）、甘草酸二铵（甘利欣）、强力宁甘草酸二铵（甘利欣）、强力宁 有激素样的结构，可阻碍固醇类灭活，发挥有激素样的结构，可阻碍固醇类灭活，发挥类固醇样作用类固醇样作用护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用缓解炎症药物：护肝药物的临床应用96抗氧化、解毒药物：抗氧化、解毒药物：还原型谷胱甘肽、硫普罗宁：都含有巯基，有还原型谷胱甘肽、硫普罗宁：都含有巯基，有清除自由基、保护肝细胞膜、解除外源性有毒清除自由基、保护肝细胞膜、解除外源性有毒物质的毒性等作用物质的毒性等作用葡醛内酯：肝泰乐葡醛内酯：肝泰乐乙酰半胱氨酸：为乙酰氨基酚过量中毒的针对乙酰半胱氨酸：为乙酰氨基酚过量中毒的针对性解药性解药护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用抗氧化、解毒药物：护肝药物的临床应用97降酶药物：降酶药物：联苯双酯联苯双酯：对对ALT有较好的降酶效果，有较好的降酶效果，80%病人服药病人服药后可于后可于1月内降至正常；但停药后易反跳，常需待月内降至正常；但停药后易反跳，常需待ALT正常正常35月后才渐减药月后才渐减药 五酯片：有较好的降酶效果，停药后易反跳五酯片：有较好的降酶效果，停药后易反跳水飞蓟素：水飞蓟素：从水飞蓟的种子提取的化合物从水飞蓟的种子提取的化合物 对细胞膜结构及细胞代谢有稳定作用，可抑制血清对细胞膜结构及细胞代谢有稳定作用，可抑制血清ALT、AST升高，升高，同时有促进胆汁分泌、降低血清总同时有促进胆汁分泌、降低血清总胆固醇及肝脏脂质的含量胆固醇及肝脏脂质的含量护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用降酶药物：护肝药物的临床应用98细胞膜保护剂：细胞膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱易善复、易必生易善复、易必生细细胞胞膜膜成成分分，能能促促进进肝肝细细胞胞膜膜的的再再生生修修复复，防防止止肝肝细细胞胞坏坏死死，促促使使肝肝脏脏的的脂脂肪肪代代谢谢、蛋蛋白白质质合成及解毒功能恢复正常合成及解毒功能恢复正常常用于脂肪肝，药物或酒精引起的肝损害常用于脂肪肝，药物或酒精引起的肝损害 护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用细胞膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱护肝药物的临床应用99退黄药物（退黄药物（1）：）：熊熊去去氧氧胆胆酸酸：为为淤淤胆胆型型肝肝炎炎首首选选，通通过过生生理理或或理理化化作作用用减减轻轻胆胆盐盐毒毒性性：抑抑制制肠肠道道吸吸收收有有毒毒内内源源性性胆胆盐盐；抑抑制制有有毒毒内内源源性性胆胆盐盐进进一一步步分分泌泌胆胆汁汁；改改变变细细胞胞代代谢谢的的关关键键途途径径，减减少少胆胆盐盐的的毒毒性性作作用用；利利胆胆作作用用；稳定肝细胞膜稳定肝细胞膜 腺腺苷苷蛋蛋氨氨酸酸（思思美美泰泰）：有有显显著著的的促促胆胆汁汁排排泄泄功功能能，利胆降黄效果较好，适用于伴有黄疸的各种肝损害利胆降黄效果较好，适用于伴有黄疸的各种肝损害门门冬冬氨氨酸酸钾钾镁镁：参参与与肝肝脏脏的的三三羧羧酸酸循循环环和和鸟鸟苷苷酸酸循循环环，兼有降血氨作用兼有降血氨作用护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用退黄药物（1）：护肝药物的临床应用100退黄药物（退黄药物（2）：）：中成药制剂：中成药制剂：丹丹参参注注射射液液：可可扩扩张张血血管管、改改善善肝肝内内微微循循环环，促促进进坏坏死死肝肝细细胞胞的的修修复复和和再再生生，抑抑制制肝肝脏脏纤纤维维组组织织增增生，抗纤维化作用；对本品过敏者禁用生，抗纤维化作用；对本品过敏者禁用 苦苦参参碱碱：兼兼有有解解毒毒、降降酶酶、抑抑制制乙乙肝肝病病毒毒复复制制的作用的作用 茵栀黄注射液、茵栀黄颗粒茵栀黄注射液、茵栀黄颗粒护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用退黄药物（2）：护肝药物的临床应用101改善肝脏微循环，促胆汁分泌：改善肝脏微循环，促胆汁分泌：可可 选选 用用：低低 分分 子子 右右 旋旋 糖糖 苷苷 250500ml、654-2 1020mg、肝素、肝素12502500u，静滴，静滴中成药制剂：丹参注射