肝内胆管细胞癌和肝脓肿鉴别诊断课件

病例一n n男，63岁，因血糖升高5年入院n n既往有乙肝、血吸虫及高血压病史n n实验室检查：CA125升高。病例一男，63岁，因血糖升高5年入院1 1n n肝右叶见类圆形混杂稍低密度灶，边界欠清，大肝右叶见类圆形混杂稍低密度灶，边界欠清，大小约小约10.6*7.5cm10.6*7.5cm，增强边缘及内部不规则分隔，增强边缘及内部不规则分隔中度强化液性成分未见明显强化，病灶见多发穿中度强化液性成分未见明显强化，病灶见多发穿行肝动脉分支。肝右叶包膜下另见小稍低密度灶，行肝动脉分支。肝右叶包膜下另见小稍低密度灶，直径约直径约1.0cm1.0cm，增强后中度强化。，增强后中度强化。肝右叶见类圆形混杂稍低密度灶，边界欠清，大小约10.6*7.2 2n n术中所见:n n肝右叶可触及10cm*10cm肿块，质地硬，周围见卫星灶。n n病理结果:n n“肝右叶”结合病史及免疫组化考虑差分化胆管细胞癌伴肉瘤样变术中所见:病理结果:3 3病例二男性，68岁，发热10天入院既往有高血压、糖尿病病史实验室检查：白细胞及CRP增高。病例二男性，68岁，发热10天入院4 4n n肝右叶见一大小约7*8cm不均匀低密度影，周围境界不清楚，增强呈分隔样强化，分隔粗细不均匀，邻近可疑胆管扩张，肝右叶见一大小约7*8cm不均匀低密度影，周围境界不清楚，增5 5n n肝右叶见斑片状异常信号，大小约62*71*51mm，T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈稍高信号、其内见点片状高信号，肝内胆管未见扩张。肝右叶见斑片状异常信号，大小约62*71*51mm，T1WI6 6n n未手术，穿刺引流出脓液n n抗感染治疗有效未手术，穿刺引流出脓液7 7病例三n n男，42岁，右上腹不适一月入院n n既往有乙肝病史n n实验室检查：AFP增高病例三8 8 肝右叶片状低密度影，范70mm56mm，增强后见不均匀强化，其内见分隔，分隔有强化，邻近肝内胆管轻度扩张 肝右叶片状低密度影，范70mm56mm，增强后见不均匀9 9肝内胆管细胞癌和肝脓肿鉴别诊断课件1010n n术中所见：n n肝右叶可触及8*6*6cm肿块，质地硬，周围未见卫星灶。n n病理结果：n n“肝脏”差分化癌，结合病史及免疫组化考虑胆管细胞癌，肉瘤样亚型。肝内胆管细胞癌和肝脓肿鉴别诊断课件1111肝肝脓脓肿肿(abscess of liver)n n是肝组织的局限性化脓性炎症。根据致病微生物的不同分为细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿、结核性肝脓肿等，以细菌性肝脓肿多见。患者可出现肝和全身的炎症反应。n n临床表现肝大、肝区疼痛、触痛以及发热、白细胞升高等急性感染表现。肝脓肿(abscess of liver)是肝组织的局限性化1212n n常见的细菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌，少见的常见的细菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌，少见的有肠炎杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌。肝右叶脓肿多有肠炎杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌。肝右叶脓肿多于左叶。起初以多发小的脓肿开始，最后融合形成于左叶。起初以多发小的脓肿开始，最后融合形成大脓肿。急性期局部肝组织充血、水肿、大量白细大脓肿。急性期局部肝组织充血、水肿、大量白细胞浸润，进一步白细胞崩解，组织液化坏死，形成胞浸润，进一步白细胞崩解，组织液化坏死，形成脓腔。周围肉芽组织增生形成脓肿壁，脓肿壁具有脓腔。周围肉芽组织增生形成脓肿壁，脓肿壁具有吸收脓液和限制炎症扩散的作用。脓肿壁周围肝组吸收脓液和限制炎症扩散的作用。脓肿壁周围肝组织可有水肿。如炎症反应停止，脓肿吸收而痊愈。织可有水肿。如炎症反应停止，脓肿吸收而痊愈。病变发展，则脓肿不断扩大，甚至穿破、侵犯周围病变发展，则脓肿不断扩大，甚至穿破、侵犯周围组织器官引起继发性脓肿，如继发膈下脓肿、脓胸、组织器官引起继发性脓肿，如继发膈下脓肿、脓胸、肺脓肿等。脓肿常为单发，也可为多发；多为单房，肺脓肿等。脓肿常为单发，也可为多发；多为单房，少数为多房，为脓肿内纤维肉芽组织分隔而成。少数为多房，为脓肿内纤维肉芽组织分隔而成。常见的细菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌，少见的有肠炎杆菌、变形1313n nCT:CT:平扫显示肝实质圆形或类圆形低密度病灶，中央为脓平扫显示肝实质圆形或类圆形低密度病灶，中央为脓腔，密度均匀或不均匀，腔，密度均匀或不均匀，CTCT值高于水而低于肝。值高于水而低于肝。2020的的脓肿内出现小气泡，有时可见液平面。环绕脓腔可见密度脓肿内出现小气泡，有时可见液平面。环绕脓腔可见密度低于肝而高于脓腔的环状影为脓肿壁。低于肝而高于脓腔的环状影为脓肿壁。n n 急性期脓肿壁外周可出现急性期脓肿壁外周可出现环状水肿带环状水肿带，边缘模糊。对比，边缘模糊。对比增强增强CTCT，动脉期脓肿壁呈，动脉期脓肿壁呈环形强化环形强化，门静脉期及延迟期，门静脉期及延迟期扫描，脓肿壁仍进一步持续强化，周围水肿带也逐渐强化，扫描，脓肿壁仍进一步持续强化，周围水肿带也逐渐强化，脓腔在各期均无强化。在动脉期，环形强化的脓肿壁和周脓腔在各期均无强化。在动脉期，环形强化的脓肿壁和周围无强化的低密度水肿带构成了所谓围无强化的低密度水肿带构成了所谓环征环征环征环征，9090脓肿出现脓肿出现环征。一般多见环征。一般多见双环征双环征(水肿带水肿带+脓肿壁脓肿壁)，周围没有水肿，周围没有水肿则呈单环。如果脓肿壁的内层由坏死组织构成而无强化，则呈单环。如果脓肿壁的内层由坏死组织构成而无强化，外层由纤维肉芽组织构成呈明显增强，则可见脓腔外周的外层由纤维肉芽组织构成呈明显增强，则可见脓腔外周的低密度环和周围低密度的水肿带之间有一强化的脓肿壁外低密度环和周围低密度的水肿带之间有一强化的脓肿壁外层环，即所谓层环，即所谓三环征三环征。环征和脓肿内的小气泡为肝脓肿的环征和脓肿内的小气泡为肝脓肿的特征性表现特征性表现。有时在脓肿早期液化未形成，脓肿可呈软组。有时在脓肿早期液化未形成，脓肿可呈软组织肿块，与肿瘤不易区别。织肿块，与肿瘤不易区别。CT:平扫显示肝实质圆形或类圆形低密度病灶，中央为脓腔，密度1414n nMRI：肝脓肿的MRI表现为圆形或类圆形的病灶，脓腔在T1WI呈均匀或不均匀的低信号，T2WI表现极高信号。环绕周围的脓肿壁，在T1WI上信号强度高于脓腔而低于肝实质，T2WI表现中等信号。脓肿壁外侧的水肿带T1WI呈低信号、T2WI呈明显高信号。Gd-DTPA对比多期增强检查，脓肿的强化表现类似多期增强检查CT所见。MRI：肝脓肿的MRI表现为圆形或类圆形的病灶，脓腔在T1W1515肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma ICC）起起源源于于肝肝内内二二级级胆胆管管及及以以远远的的末末梢梢胆胆管管上上皮皮细细胞胞。多多单单发发，可可多多发发；圆圆形形、类类圆圆形形、分分叶叶或或形形态态不不规规则则；大大多多边边界界模模糊糊。好好发发于于肝肝左左叶叶，男男性性略略高高于于女女性性，多多发发生生于于5 50 0-6 60 0岁岁，临临床床表表现现不不典典型型，常常以以上上腹腹不不适适或或扪扪及及腹腹部部包包块块首首发发，可可伴伴有有肝肝内内胆胆管管结结石石及及手手术术史史，一一般般不不伴伴肝肝炎炎、肝肝硬硬化化病病史史，实实验验室室缺缺乏乏特特异异肿肿瘤瘤标标志志物物，肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangi1616n n目前临床依据大体形态将肝内胆管细胞癌分为 型：肿块型、管周浸润型和管内生长型，临床常见类型多为前 种。n n 平扫通常表现为边界不清的低密度结节，与肿瘤呈浸润性生长，缺乏纤维包膜有关。病理上肝内胆管细胞癌瘤内更低密度区证实为囊变、坏死及黏液聚集。肝内胆管细胞癌和肝脓肿鉴别诊断课件1717n n增强扫描动脉期显示肿瘤边缘轻度环状强化，且病增强扫描动脉期显示肿瘤边缘轻度环状强化，且病灶中心出现不同程度条状、片状强化，门脉期网格灶中心出现不同程度条状、片状强化，门脉期网格状增强，延迟期病灶渐进性、向心性增强，但始终状增强，延迟期病灶渐进性、向心性增强，但始终未见填充。未见填充。肝内胆管细胞癌的这种强化特征与肿瘤肝内胆管细胞癌的这种强化特征与肿瘤的不同区域各种成分所占的比例和分布不同有关，的不同区域各种成分所占的比例和分布不同有关，有其特征性。有其特征性。在肿瘤的外周主要由大量的恶性肿瘤在肿瘤的外周主要由大量的恶性肿瘤细胞和少数纤维组织组成，而在肿瘤的中央区主要细胞和少数纤维组织组成，而在肿瘤的中央区主要由纤维组织构成，恶性肿瘤细胞在其中分布稀疏。由纤维组织构成，恶性肿瘤细胞在其中分布稀疏。成活的恶性肿瘤细胞是肿瘤早期强化的病理基础，成活的恶性肿瘤细胞是肿瘤早期强化的病理基础，纤维组织是肿瘤延迟强化的病理基础。纤维组织是肿瘤延迟强化的病理基础。由于造影剂由于造影剂在纤维组织间质与血管之间弥散慢，即经血管进入在纤维组织间质与血管之间弥散慢，即经血管进入纤维间质内的过程较慢，从纤维间质内再经血管清纤维间质内的过程较慢，从纤维间质内再经血管清除也慢，这样就可能导致肝内胆管细胞癌产生延迟除也慢，这样就可能导致肝内胆管细胞癌产生延迟强化的现象。强化的现象。且延迟强化的程度也是肝内胆管细胞且延迟强化的程度也是肝内胆管细胞癌预后的独立指标。癌预后的独立指标。增强扫描动脉期显示肿瘤边缘轻度环状强化，且病灶中心出现不同程1818鉴别诊断1.1.肝细胞癌：多有乙肝、肝硬化病史，AFP多升高，病灶较ICC清楚，胆管扩张少见。强化特点为快进快出。2.肝转移瘤：一般多发、病灶小且分布均匀，多可找到原发灶。3.肝血管瘤：强化特点为快进慢出，延迟后等密度充填，ICC大部分未被充填鉴别诊断1.肝细胞癌：多有乙肝、肝硬化病史，AFP多升高，病19194.4.肝局灶性结节增生：为富血供，常可见到中央疤肝局灶性结节增生：为富血供，常可见到中央疤痕征痕征5.5.肝细胞腺瘤：多发生在长期口服避孕药的女性；肝细胞腺瘤：多发生在长期口服避孕药的女性；肝腺瘤有自发破裂出血的倾向，可出现腹痛及出肝腺瘤有自发破裂出血的倾向，可出现腹痛及出血性休克，好发于右肝，多单发，边界清楚，有血性休克，好发于右肝，多单发，边界清楚，有包膜。肝腺瘤为富血供肿瘤，在动态增强上与包膜。肝腺瘤为富血供肿瘤，在动态增强上与FNHFNH相仿，但缺乏相仿，但缺乏FNHFNH中央瘢痕。中央瘢痕。6.6.肝炎性病变：肝炎性病变：肝脓肿：强化特点与肝脓肿：强化特点与ICCICC较相似，临床高热、白细较相似，临床高热、白细胞升高等胞升高等肝结核：多于肝周，低热盗汗等结核中毒症状，多肝结核：多于肝周，低热盗汗等结核中毒症状，多伴身体其他部位结核灶伴身体其他部位结核灶肝炎性假瘤肝炎性假瘤 边缘较清楚不规则或哑铃状或怪异状边缘较清楚不规则或哑铃状或怪异状低密度灶低密度灶4.肝局灶性结节增生：为富血供，常可见到中央疤痕征2020总 结n n肝肝内内胆胆管管细细胞胞癌癌和和肝肝脓脓肿肿在在影影像像学学上上的的表表现现有有很很多多相相似似之之处处，鉴鉴别别较较困困难难。但但仔仔细细寻寻找找把把握握其其细细微微差差异异后后可可在在诊诊断断中中起起非非常常重重要要的的作作用用。n n肝肝内内胆胆管管细细胞胞癌癌的的周周围围可可伴伴大大小小不不一一的的卫卫星星灶灶；胆胆管管扩扩张张及及局局部部肝肝叶叶萎萎缩缩是是胆胆管管癌癌较较典典型型的的表表现现。n n肝肝脓脓肿肿临临床床常常可可见见高高热热、白白细细胞胞升升高高，病病灶灶内内如如见见到到气气体体，有有时时可可见见液液平平面面可可帮帮助助诊诊断断。总 结肝内胆管细胞癌和肝脓肿在影像学上的表现有很多相似之处，2121Thank you2222