肝内瘀胆ppt课件

肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积肝内瘀胆1肝内胆汁淤积肝内瘀胆1肝细胞内外胆红素的转运肝细胞内外胆红素的转运bilirubin肝内瘀胆2肝细胞内外胆红素的转运bilirubin肝内瘀胆2胆汁转运机制胆汁转运机制血窦面胞膜血窦面胞膜uNa+/K+ATP 酶维持膜两侧电化学梯度酶维持膜两侧电化学梯度uNa 无关转运蛋白无关转运蛋白-有机阴离子胆汁酸和胆红素有机阴离子胆汁酸和胆红素uNa 相关转运蛋白相关转运蛋白-甘氨酸甘氨酸/牛磺酸牛磺酸结合胆汁酸结合胆汁酸毛细胆管面胞膜毛细胆管面胞膜u有机阴离子转运蛋白有机阴离子转运蛋白-胆红素胆红素-葡萄糖醛酸化合物葡萄糖醛酸化合物u胆汁酸转运蛋白胆汁酸转运蛋白u多重耐药蛋白多重耐药蛋白(MDR)I 有机阴离子有机阴离子u多重耐药蛋白多重耐药蛋白(MDR)III 分泌磷脂分泌磷脂肝内瘀胆3胆汁转运机制血窦面胞膜肝内瘀胆3胆红素的分类胆红素的分类非结合胆红素非结合胆红素u血红蛋白形成的游离胆红素血红蛋白形成的游离胆红素,间接胆红素间接胆红素u脂溶性脂溶性,与白蛋白配位结合在血循环中运输与白蛋白配位结合在血循环中运输结合胆红素结合胆红素u胆红素与葡萄糖醛酸基相结合形成胆红素葡萄糖胆红素与葡萄糖醛酸基相结合形成胆红素葡萄糖醛酸脂醛酸脂,约占胆红素总量的约占胆红素总量的 75%。其中胆红素双。其中胆红素双醛糖酸脂占正常胆汁的醛糖酸脂占正常胆汁的 70%-80%；胆红素单醛；胆红素单醛糖酸脂占糖酸脂占 20%-30%蛋白非结合型胆红素蛋白非结合型胆红素u未饱和白蛋白及葡萄糖醛酸结合的游离胆红素未饱和白蛋白及葡萄糖醛酸结合的游离胆红素 肝内瘀胆4胆红素的分类非结合胆红素肝内瘀胆4胆汁转运机制胆汁转运机制肝细胞内胆汁酸转运肝细胞内胆汁酸转运3-羟类固醇脱氢酶羟类固醇脱氢酶内质网膜微粒体内质网膜微粒体内质网和内质网和 Golgi 体体毛细胆管周围肌动蛋白微丝收缩毛细胆管周围肌动蛋白微丝收缩远端小胆管细胞远端小胆管细胞分泌碳酸氢盐分泌碳酸氢盐主动交换吸收熊去氧胆酸主动交换吸收熊去氧胆酸肝内瘀胆5胆汁转运机制肝细胞内胆汁酸转运肝内瘀胆5排泌功能排泌功能l胆小管内胆汁流速减慢甚而停滞胆小管内胆汁流速减慢甚而停滞临床生化临床生化l应由胆汁排泄的物质排出受阻应由胆汁排泄的物质排出受阻l胆盐胆盐,胆红素胆红素,胆小管酶等在血液中积聚胆小管酶等在血液中积聚形态学形态学l肝细胞和胆管内胆汁积聚肝细胞和胆管内胆汁积聚胆汁淤积胆汁淤积 (Cholestasis)定义定义Sherlock S,Dooley J.Diseases of the liver and Billary System.9th Edit,1993肝内瘀胆6排泌功能胆汁淤积(Cholestasis)定义Sherl肝细胞肝细胞胆汁胆汁炎症炎症,药物药物酒精酒精,胆酸胆酸激素激素PSC,PFICBRIC,ICP 囊性纤维化囊性纤维化PBC胆石胆石肿瘤肿瘤PFIC:家族性进展性肝内胆汁淤积;BRIC:良性复发性肝内胆汁淤积;ICP:妊娠肝内胆汁淤积;肝内瘀胆7肝细胞胆汁PFIC:家族性进展性肝内胆汁淤积;BRIC:病理生理胆汁淤积的病理生理作用体现在胆汁成分反流胆汁成分反流到体循环到体循环、不能进入肠道排泄不能进入肠道排泄：胆红素潴留胆红素潴留混合性高胆红素血症、尿胆红素阳性、大便白色胆盐胆盐瘙痒、脂肪痢及低凝血酶原血症（脂肪和维生素K吸收）、骨质疏松或骨软化（维生素D吸收障碍）、高脂血症（胆固醇和磷脂在体内潴留及酯化障碍）脂质脂质不影响甘油三酯，但可生成异常低密度脂蛋白,即所谓脂蛋白X。肝内瘀胆8病理生理胆汁淤积的病理生理作用体现在胆汁成分反流到体循环、不v临床和实验室诊断提出了几个特别问题：溶血溶血？单纯的胆红素代谢紊乱单纯的胆红素代谢紊乱(不常见不常见)？肝细胞疾病肝细胞疾病(常见常见)？胆道阻塞胆道阻塞(发生率居中发生率居中)？v确诊有肝胆疾病：慢性还是急性？原发、继发？病毒？酒精？药物引起的损伤？肝内胆淤积肝外胆汁淤积？手术治疗？并发症？黄疸的诊断黄疸的诊断肝内瘀胆9临床和实验室诊断确诊有肝胆疾病：黄疸的诊断肝内瘀胆9肝外胆汁郁积肝外胆汁郁积以肝脏外机械性梗阻为特征的胆汁流动障碍以肝脏外机械性梗阻为特征的胆汁流动障碍肝内胆汁郁积肝内胆汁郁积参与肝内胆汁形成和分泌的单位肝细胞、参与肝内胆汁形成和分泌的单位肝细胞、胆小管形态和功能完整性受到破坏胆小管形态和功能完整性受到破坏长期肝外胆汁郁积或梗阻未能解除长期肝外胆汁郁积或梗阻未能解除胆汁郁积胆汁郁积 的分类的分类肝内瘀胆10肝外胆汁郁积胆汁郁积 的分类肝内瘀胆10检测指标肝内胆汁淤积肝外阻塞病因肝炎、药物、胆管炎等结石、癌肿等黄疸与症状关系症状缓解黄疸出现黄疸加重、症状也重肝脏轻中度肿大中重度肿大GPT、GOT升高升高不著ALP(AKP)升高不明显升高明显ALP同功酶ALP-增高ALP-增高GGT升高不明显升高明显5-NT升高不明显升高明显LP-X增高300mg总蛋白降低正常球蛋白升高正常血清铁升高正常或偏低凝血酶原时间Vitk不能纠正Vitk可以纠正B超肝内、外胆管不扩张肝内、外胆管扩张胆囊不大,可有肝、脾肿大胆囊可增大,可见结石或肿瘤皮质激素试验性治疗强的松30mg/d7d血清胆红素降低40%50%以上无反应表表2 2 肝内、肝外阻塞性黄疸鉴别肝内、肝外阻塞性黄疸鉴别肝内瘀胆11检测指标肝内胆汁淤积肝外阻塞病因肝炎、药物、胆管炎等结石、癌IHC 的的机制机制肝细胞膜质膜脂类改变、膜流动性降低膜转运系统障碍Na+/K+ATP 酶（胆小管内胆流必需的酶）/其他载体抑制微粒体羟化酶（受抑制）可催化生成溶解度低的胆汁酸细胞骨架破坏:微管,微丝,连接系统(运动功能)胆道内胆汁成分重吸收增加肝内瘀胆12IHC 的机制肝细胞膜肝内瘀胆12质膜流动性取决于膜上磷脂质膜流动性取决于膜上磷脂/胆固醇之比胆固醇之比,及磷脂动态流动及磷脂动态流动;磷脂磷脂自膜内至膜外的流动变化取决于磷脂甲基化的程度自膜内至膜外的流动变化取决于磷脂甲基化的程度质膜流动性质膜流动性肝内瘀胆13质膜流动性取决于膜上磷脂/胆固醇之比,及磷脂动态流动;质膜Na+/K+ATP 酶活性下降酶活性下降质膜流动性质膜流动性 Na+/K+ATP 酶活性酶活性 膜电化学梯度改变膜电化学梯度改变胆汁酸等钠依赖性胆汁酸等钠依赖性同向转运系统障碍同向转运系统障碍胆汁流速减缓胆汁流速减缓肝内胆汁郁积肝内胆汁郁积肝内瘀胆14Na+/K+ATP 酶活性下降质膜流动性 Na+/K+AT 微管破坏微管破坏微丝破坏微丝破坏连接系统受损连接系统受损 肝细胞内肝细胞内转运转运胆汁流速胆汁流速胆小管收胆小管收缩力缩力 胆管与血窦胆管与血窦之间连通之间连通细胞骨架结构受损细胞骨架结构受损肝内瘀胆15 微管破坏微丝破坏连接系统受损 肝细胞内转运胆汁流速 胆管 肝功生化指标特征肝功生化指标特征胆汁淤积胆汁淤积TBIL,DBIL均增高均增高DBIL/TBIL 60%TBA 增高增高ALP 及及-GT 增高增高肝细胞损伤肝细胞损伤ALT 及及 AST 均增高均增高AST ALTAST/ALP 5AST/ALP 5，肝细胞损伤为主，肝细胞损伤为主AST/ALP 2AST/ALP 2，毛细胆管损伤为主，毛细胆管损伤为主2 AST/ALP 52 AST/ALP 171 mol/LALT、AST 增高幅度相对较小增高幅度相对较小ALT、AST 峰值下降时峰值下降时,TBIL持续上升持续上升黄疸程度与症状分离黄疸程度与症状分离无肝性脑病无肝性脑病黄疸达高峰时黄疸达高峰时,消化道症状缓解消化道症状缓解黄疸程度与黄疸程度与 PT 分离分离PTA 40%肝内瘀胆17IHC的临床特征酶黄分离肝内瘀胆17与重型肝炎的鉴别与重型肝炎的鉴别Vit K 依赖性凝血因子生成减少依赖性凝血因子生成减少l严重消化道症状严重消化道症状,导致导致 Vit K 摄入不足摄入不足l长期瘀胆长期瘀胆,胆汁向肠内排泌障碍引起脂溶性胆汁向肠内排泌障碍引起脂溶性Vit K 吸收不良吸收不良Vit K 纠正试验予以确认纠正试验予以确认l注射单剂维生素注射单剂维生素 K1 10 mg,24 h后后,PTA 上上升升 30%以上以上l连续注射连续注射 3 d 后后PTA恢复正常恢复正常凝血因子 II VII IX 和 X 等在肝细胞内合成,需由维生素K参与,通过细胞膜释放至细胞外故当 Vit K缺乏时,将影响依赖维生素K凝血因子的生成肝内瘀胆18与重型肝炎的鉴别Vit K 依赖性凝血因子生成减少凝血因子 长期淤胆的潜在危害长期淤胆的潜在危害细胞变性坏死细胞变性坏死潜在的肝细胞毒性潜在的肝细胞毒性-肝细胞凋亡和坏死肝细胞凋亡和坏死抑制抑制肝细胞再生肝细胞再生局部炎症反应局部炎症反应,门脉及其周围纤维化门脉及其周围纤维化细胞免疫性损伤细胞免疫性损伤调控调控 MHC-1 在肝细胞上的表达上调在肝细胞上的表达上调潜在性肾小管损害作用潜在性肾小管损害作用“黄疸肾黄疸肾”,不同于肝肾综合症不同于肝肾综合症MHC-1:主要组织相容性抗原复合体 I肝内瘀胆19长期淤胆的潜在危害细胞变性坏死MHC-1:主要组织相容性抗IHC 的常见病因的常见病因病毒性肝炎淤胆型病毒性肝炎淤胆型A.急性急性/慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎 B.纤维淤胆性肝炎纤维淤胆性肝炎药物性药物性/中毒性肝炎中毒性肝炎酒精性肝炎酒精性肝炎/酒精性肝病酒精性肝病自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎妊娠期黄疸妊娠期黄疸肝内瘀胆20IHC 的常见病因病毒性肝炎淤胆型肝内瘀胆20淤胆型肝炎淤胆型肝炎Cholestatic hepatitis以以 IHC 为主要表现的病毒性肝炎为主要表现的病毒性肝炎 又称又称“毛细胆管型肝炎毛细胆管型肝炎”可发生于病毒性肝炎的急性期或慢性期可发生于病毒性肝炎的急性期或慢性期 发生率约占病毒性肝炎的发生率约占病毒性肝炎的 3%病程长病程长,恢复慢恢复慢一般病程一般病程 3-4 个月，个别可迁延半年以上个月，个别可迁延半年以上肝内瘀胆21淤胆型肝炎Cholestatic hepatitis以 I淤胆型肝炎淤胆型肝炎急性淤胆型急性淤胆型 HBV、HAV、HEV的发生率分别占的发生率分别占 36.5%、2.7-4.59%、0.19-20%慢性淤胆型慢性淤胆型慢性肝炎、肝硬化发生率约慢性肝炎、肝硬化发生率约 32、43HBV 80-87、HCV 6、B+C 10.8-15肝内瘀胆22淤胆型肝炎急性淤胆型肝内瘀胆22纤维淤胆性肝炎纤维淤胆性肝炎Fibrosing cholestatic hepatitis,FCH定义定义：原指：原指 HBV 感染的感染的 OLT 受者中的受者中的一种特殊的重型病毒性肝炎，一种特殊的重型病毒性肝炎，具有独特的临床和肝脏病理组织学表现，具有独特的临床和肝脏病理组织学表现，后来发现可见于各种原因后来发现可见于各种原因引起的严重免疫状态，引起的严重免疫状态，免疫抑制诱导暴发性肝衰竭 l别名别名：纤维溶细胞性肝炎：纤维溶细胞性肝炎 fibrosing cyto1ytic hepatitis、脂肪病毒或纤维病毒性肝炎脂肪病毒或纤维病毒性肝炎 Steatviral,Fibroviraln病理病理：溶细胞性肝细胞坏死、缺乏明显肝内淤胆：溶细胞性肝细胞坏死、缺乏明显肝内淤胆；内质网肿胀和肝内质网肿胀和肝细胞退行性变，包括脂肪变性和纤维化而无明显炎症改变细胞退行性变，包括脂肪变性和纤维化而无明显炎症改变u特点特点：临床经过凶险、患者多于发病后数月甚至数周内因暴发性肝：临床经过凶险、患者多于发病后数月甚至数周内因暴发性肝衰竭而迅速死亡衰竭而迅速死亡肝内瘀胆23纤维淤胆性肝炎Fibrosing cholestatic 发生发生 FCH 的各种免疫抑制状态的各种免疫抑制状态慢性慢性 HBV 感染感染肾肾,骨髓等肝外器官移植并进行免疫抑制治疗后骨髓等肝外器官移植并进行免疫抑制治疗后患急性淋巴母细胞白血病而接受化疗者患急性淋巴母细胞白血病而接受化疗者终末期艾滋病患者终末期艾滋病患者原无原无 HBV 感染感染在移植围手术期等过程中感染在移植围手术期等过程中感染 HBV HBV、并接受免疫抑、并接受免疫抑制治疗者制治疗者HCV 感染者感染者在接受肝、在接受肝、肾、心脏移植后或在围手术期新感染肾、心脏移植后或在围手术期新感染 HCV HCV 者者肝内瘀胆24发生 FCH 的各种免疫抑制状态慢性 HBV 感染肝内瘀胆2FCH 的发病和病程的发病和病程起病起病OLT 术后术后 1 个月个月-数年内均可发生数年内均可发生多于多于 OLT 术后术后 4-23 个月出现个月出现通常初始伴有明显的临床症状通常初始伴有明显的临床症状病程及预后病程及预后多在多在 3-4 个月内个月内,甚至甚至 2-6 周内因肝功能衰竭周内因肝功能衰竭及相关严重并发症而死亡及相关严重并发症而死亡临床治愈长期存活仅属个别报道临床治愈长期存活仅属个别报道 肝内瘀胆25FCH 的发病和病程起病肝内瘀胆25FCH 的临床表现的临床表现初期初期-出现进行性黄疸伴肝脏肿大出现进行性黄疸伴肝脏肿大1.恶心、恶心、乏力、黄疸和腹痛乏力、黄疸和腹痛2.黄疸可突然出现并进行性加重黄疸可突然出现并进行性加重3.肝脏不同程度肿大肝脏不同程度肿大,可伴肝区可伴肝区隐痛或胀痛隐痛或胀痛快速进展期快速进展期-迅速发生肝功能衰竭迅速发生肝功能衰竭1.凝血功能严重障碍凝血功能严重障碍2.低蛋白血症低蛋白血症(32 g/L)3.不同程度的肝性脑病、肝肾综合征、不同程度的肝性脑病、肝肾综合征、继发感染继发感染4.多在数周至数月内死亡多在数周至数月内死亡肝内瘀胆26FCH 的临床表现初期-出现进行性黄疸伴肝脏肿大肝内瘀胆FCH实验室检查实验室检查高胆红素血症高胆红素血症：TBil 400 mol/L,DBil 水平相对较高水平相对较高 酶黄分离酶黄分离：ALT 和和 AST 一般仅轻至中度升高一般仅轻至中度升高胆管酶增高胆管酶增高：ALP 和和-GT 显著升高显著升高,-GT 可高达可高达-4300 U/LPT 显著延长：显著延长：可至可至 50 秒以上秒以上,PTA 40%病毒标志物：病毒标志物：HBsAg、HBV DNA、Anti-HBc、HCV RNA 不同患者的标记物水平可以相差很大不同患者的标记物水平可以相差很大肝内瘀胆27FCH实验室检查高胆红素血症：TBil 400 mol药物性肝病药物性肝病Drug induced liver injury在治疗剂量药物应用过程中在治疗剂量药物应用过程中,由于其毒性或过敏由于其毒性或过敏反应所致的肝脏损害反应所致的肝脏损害 全球总发生率全球总发生率 3-9%，占急性或暴发性肝衰竭的，占急性或暴发性肝衰竭的 20%药物导致肝损害的因素药物导致肝损害的因素药物对肝脏的毒性，机体对药物的反应药物对肝脏的毒性，机体对药物的反应不可预测性不可预测性代谢特异质代谢特异质(metabolic idiosyncrasy)过敏特异体质过敏特异体质(hypersensitive idiosyncrasy)机制机制肝内瘀胆28药物性肝病Drug induced liver injur药物性肝病的诊断药物性肝病的诊断 v用药史：任何一例肝病患者均必须询问发病前3个月内服过的药物，包括剂量、用药途径、持续时间及同时使用的其他药物。v肝病史：有无病毒性肝炎和其他原因肝病的证据；v原发病是否有可能累及肝脏；v药物过敏史或过敏性疾病史：除用药史外，发现任何有关的过敏反应如皮疹和嗜酸性粒细胞增多对诊断药肝是十分重要的 肝内瘀胆29药物性肝病的诊断 用药史：任何一例肝病患者均必须询问发病前3药物过敏反应所致的肝病诊断标准药物过敏反应所致的肝病诊断标准具具或或者可以确诊；者可以确诊；具具或或者可以拟诊者可以拟诊在疾病早期进行肝活检在疾病早期进行肝活检有助于鉴别病变类型、有助于鉴别病变类型、了解损伤程度了解损伤程度服药开始后服药开始后1 14 4周，出现肝功能障碍；周，出现肝功能障碍；首发症状主要为发热、皮疹、皮肤搔痒和黄疸等；首发症状主要为发热、皮疹、皮肤搔痒和黄疸等；发病初期外周血嗜酸性细胞上升（达发病初期外周血嗜酸性细胞上升（达6%6%以上）以上）或白细胞增加；或白细胞增加；药物敏感试验（淋巴细胞培养试验、皮肤试验）为阳性；药物敏感试验（淋巴细胞培养试验、皮肤试验）为阳性；偶然再次用药时可再引起肝病。偶然再次用药时可再引起肝病。肝内瘀胆30药物过敏反应所致的肝病诊断标准具或者可以确诊；在疾病酒精诱导胆汁淤积的机制u既往认为 肝细胞肿胀、肝内胆汁基团受压、胆小管通透性增加u近来研究发现 抑制肝细胞膜抑制肝细胞膜Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶活性酶活性及改变质膜的组成和流动性，从而影响跨膜离子梯度和电位差，导致肝细胞Na+依赖性胆盐摄取过程受损，进而破坏胆汁的正常分泌。微管微管聚合减少、结构改变，微管蛋白与酒精的代谢产物乙醛有很强的亲和力，两者一旦结合则使微管的组成和功能受损。酒精还可减少微管相关运动酶依赖性的胞内囊胞运动微管相关运动酶依赖性的胞内囊胞运动。通过抑制微管的功能可显著减少实验大鼠胆汁中脂质含量，但胆汁酸的分泌和胆汁流变化并不明显。肝内瘀胆31酒精诱导胆汁淤积的机制既往认为 肝内瘀胆31 妊娠期黄疸妊娠期黄疸病毒性肝炎病毒性肝炎41%妊娠妊娠肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积21%妊娠剧吐妊娠剧吐 5%胆管梗阻胆管梗阻(胆石症胆石症)6%其他其他*21%妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝0.01%“黄疸黄疸 in gravitate“*Drugs,AIH,PBC,PSC,Wilsons disease,Budd-Chiari-S.,Dubin-Johnson-S.etc.Haemmerli.Acta Med Scand 1966;179(Suppl.):444妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征(前兆前兆)子痫子痫6%Help 综合征综合征0.5%肝内瘀胆32 妊娠期黄疸病毒性肝炎妊娠妊娠剧吐 胆管梗阻其他*妊娠急性脂妊娠肝内胆汁淤积症（妊娠肝内胆汁淤积症（ICPICP）误区误区孕期皮肤瘙痒仅是皮肤病孕期皮肤瘙痒仅是皮肤病 妊娠肝内胆汁淤积症对母妊娠肝内胆汁淤积症对母 儿无不良影响儿无不良影响诊断标准诊断标准参照参照1992年年Reyes血清胆红素血清胆红素(BIL)(BIL)轻中度升高轻中度升高。妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，并排除内科疾病及皮肤病者妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，并排除内科疾病及皮肤病者血清血清TBATBA升高升高,可超过正常值的可超过正常值的100100倍倍(正常值为正常值为20mol/L)20mol/L)肝功能酶学试验显示肝功能酶学试验显示ALTALT、ASTAST轻中度升高轻中度升高(2(21010倍倍)肝内瘀胆33妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）误区孕期皮肤瘙痒仅是皮肤病 诊急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝肝衰竭症状出现前即有严重出血及肾肝衰竭症状出现前即有严重出血及肾功能损害功能损害黄疸深黄疸深,尿胆红素阴性尿胆红素阴性产后出血、产后出血、DIC 发生率高发生率高脑水肿少脑水肿少B 超有鉴别诊断价值超有鉴别诊断价值肝内瘀胆34急性妊娠脂肪肝肝衰竭症状出现前即有严重出血及肾功能损害肝内瘀IHC实验室检查的诊断价值血清碱性磷酸酶比较特异，但对阐明病因无意义（在肝脏合成增多比因排泄受阻更常见）血清胆红素只能反映胆汁淤积的严重性而不是病因转氨酶在很大程度上依赖于原发病因，但通常仅轻度增高；如果明显增高提示肝细胞疾病；但偶尔也见于肝外胆汁淤积，尤其是胆总管结石所致的急性梗阻时，转氨酶可明显增高。肝内瘀胆35IHC实验室检查的诊断价值血清碱性磷酸酶比较特异，但对阐明实验室检查的诊断价值血清淀粉酶水平升高肝外梗阻。凝血酶原时间延长得到改善（给维生素K处理后）诊断肝外疾病，但也不能排除肝细胞病变的可能。抗线粒体抗体原发性胆汁性肝硬化的最有力的证据。肝内瘀胆36实验室检查的诊断价值血清淀粉酶水平升高肝外梗阻。肝内瘀胆3影像检查v胆道的影像检查十分必要，但有一定的局限性。它能可靠地显示因机械梗阻而引起的胆道扩张；没有胆道扩张不一定就是肝内胆汁淤积,特别是急性病例更是如此，此外,这两种检查还可提示梗阻的原因。v超声诊断胆囊结石可靠，诊断胆汁淤积时首选。vCT均无创伤性,诊断胰腺病更好。肝内瘀胆37影像检查胆道的影像检查十分必要，但有一定的局限性。肝内瘀胆3影像检查ERCP和PTC可直接提供胆管树的放射性摄影图像，对手术前确定肝外梗阻及其部位特别有用。MRCP可直接显影胆管树,其能诊断胆道结石和其他胆管损伤,作为一个无创性检查正逐渐替代ERCP。肝内瘀胆38影像检查ERCP和PTC可直接提供胆管树的放射性摄影图像，对肝活检肝活检肝活检肝活检通常可确诊肝内胆汁淤积（但易误诊）肝活检在大多数胆汁淤积病人是安全的,但对于严重或长期肝外梗阻的病人则比较危险.因此,活检前应作超声或CT检查以排除这种危险情况。除了化脓性胆管炎外，胆汁淤积并非急症。如果超声检查显示胆道扩张不明显，很有可能是肝内病变，应考虑肝活检。肝内瘀胆39肝活检肝活检通常可确诊肝内胆汁淤积（但易误诊）肝内瘀胆39IHC的一般治疗肝内淤胆的病人禁忌剖腹手术，主要针对原发病因治疗。激素低凝血酶原血症的病人在肌注维生素K1 510mg/d,23日后即可改善。及时补充钙及维生素D、维生素A、中链甘油三酯等。中医中药治疗（辩证：黄疸、胁痛、症积、鼓胀）肝内瘀胆40IHC的一般治疗肝内淤胆的病人禁忌剖腹手术，主要针对原发病因瘙痒症的治疗消胆胺(可在肠道内结合胆盐)416mg/d,分两次使用；考来烯胺（常规）：不吸收性阴离子交换树脂，降低血清胆固醇的水平。每日不超过16g。UDCA（不确定）:亲水性二羟基胆酸，替代肠肝循环中的内源性（疏水性）胆盐（竞争性抑制内源性胆盐的肠吸收），就餐时服用，开始时可有短暂加剧。13-15mg/kg/d。抗组胺制剂（不确定）肝酶诱导剂：苯巴比妥（不确定）、利福平（慎用）等阿片拮抗剂（试验阶段）：纳洛酮、纳曲酮。0.002ug/kg/min开始，根据患者反应逐渐增加到0.8ug/kg/min，然后改为口服纳曲酮1/4片（12.5mg），注意个体化。S-腺苷蛋氨酸（试验阶段）中药治疗：“风瘙痒”疏肝利胆、清热利湿、疏风止痒，大柴胡汤和消凤散加减。肝内瘀胆41瘙痒症的治疗肝内瘀胆41激素应用的指征为TBIL171mol/L,D/T50%，其方法为甲强龙120mg日一次静滴，第3天TBIL下降10%以上或第7天下降30%以上作为对激素有反应的指标，然后根据TBIL的水平改为口服强的松30-60mg，否则即时停药再寻找原因。肝内瘀胆42激素应用的指征为TBIL171mol/L,D/T50%项目 ALT（u/l）ALP（u/l）GGT（u/l）TBA（mol/l）TBIL（mol/l）DBIL（mol/l）治疗前 257.25212.45 279.78287.97 298.59363.06 14.5088.83 265.28169.39 208.14119.02三天 160.26157.17 270.07285.48 290.94362.82 94.5573.47 200.66147.13 130.4990.26七天 192.43198.43 222.59260.63 338.77424.21 88.8668.15 179.59171.65 111.5389.21两周 139.00115.33 282.50328.88 419.21639.65 59.4053.55 155.6083.06 102.0357.74T1值 2.065 0.133 0.84 1.403 1.589 2.719P1值 0.044 0.894 0.934 0.175 0.117 0.009T2值 1.120 0.755 0.373 1.313 1.755 2.948P2值 0.27 0.46 0.711 0.187 0.086 0.005T3值 2.47 0.29 0.814 2.37 2.95 3.89P3值 0.018 0.98 0.42 0.035 0.005 0.00T4值 0.651 0.614 0.441 0.17 0.46 0.69P4值 0.518 0.542 0.661 0.87 0.65 0.42T5值 0.47 0.13 0.86 0.95 1.10 1.07P5值 0.64 0.90 0.40 0.36 0.28 0.29肝内瘀胆43项目 ALT（u/l）ALP（u/病毒性肝炎淤胆型的治疗病毒性肝炎淤胆型的治疗病因治疗病因治疗抗病毒抗病毒抗炎保肝治疗抗炎保肝治疗针对高胆红素血症的治疗针对高胆红素血症的治疗皮质激素皮质激素腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸抗氧化剂（抗氧化剂（甘草酸甘草酸,多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱）中药制剂（中药制剂（川芎嗪川芎嗪+UDCA or 茵栀黄茵栀黄 or 生大黄粉生大黄粉）人工肝血液净化人工肝血液净化肝内瘀胆44病毒性肝炎淤胆型的治疗病因治疗肝内瘀胆44妊娠肝内胆汁淤积治疗策略妊娠肝内胆汁淤积治疗策略 药药 物物疗效及安全性疗效及安全性熊去氧胆酸熊去氧胆酸(UDCA)+腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸(思美泰思美泰*)+多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱(易善复易善复*)地塞米松地塞米松+消胆胺消胆胺(+)苯巴比妥苯巴比妥?*SDFA 批准的适应症:肝硬化前及肝硬化的肝内胆汁预计和妊娠性肝内胆汁淤积.本药可用于妊娠期和哺乳期肝内瘀胆45妊娠肝内胆汁淤积治疗策略 药 物疗效及安全性熊去氧胆酸 急性妊娠脂肪肝治疗急性妊娠脂肪肝治疗终止妊娠终止妊娠人工肝血液净化人工肝血液净化无肝素化无肝素化CRRT避免操作性出血避免操作性出血补充凝血物质补充凝血物质多烯磷脂酰胆碱为主的综合疗法多烯磷脂酰胆碱为主的综合疗法UDCA、SAMe抗感染抗感染肝内瘀胆46急性妊娠脂肪肝治疗终止妊娠肝内瘀胆46FCH 的治疗的治疗核苷类似物核苷类似物LAM,ADV,ETK;PFA?LAM-曾有曾有 1 例肾移植后例肾移植后 FCH 患儿治愈患儿治愈更昔洛韦更昔洛韦-曾用于曾用于 FCH 治疗治疗 1 例延长存活的例延长存活的报告报告利巴韦林利巴韦林-治疗治疗 HCV 相关相关 FCH 有一定效果有一定效果 HBIG用于用于 OLT 后预防后预防 HBV 再感染再感染与胞浆的与胞浆的 HBV 结合结合,对细胞内的对细胞内的 HBV 无效无效肝内瘀胆47FCH 的治疗核苷类似物肝内瘀胆47FCH 的治疗的治疗减少免疫抑制药物减少免疫抑制药物包括用量和组合的调整包括用量和组合的调整以能有效控制移植排斥反应为最低限度以能有效控制移植排斥反应为最低限度肝移植肝移植 原有肝外器官移植原有肝外器官移植/肝脏再移植肝脏再移植失败率高失败率高,并发症多并发症多 一般移植肝可更快遭受攻击一般移植肝可更快遭受攻击综合支持与人工肝支持综合支持与人工肝支持肝内瘀胆48FCH 的治疗减少免疫抑制药物肝内瘀胆48药物药物/中毒性肝炎中毒性肝炎病因及特异性治疗病因及特异性治疗药物肝炎药物肝炎,立即停用一切相关药物立即停用一切相关药物对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(NAC)口服首剂口服首剂 140 mg/kg,70 mg/kg17,q4h5%GS 液静脉点滴液静脉点滴,最初最初 15 min 150 mg/kg,以后以后 4 h 40 mg/kg,最后最后 16 h 内内 100 mg/kg毒蕈中毒毒蕈中毒青霉素青霉素 G 30-100 万万U/kg 静脉点滴静脉点滴水飞蓟素水飞蓟素 30-40 mg/kg,3-4 d 口服或静点口服或静点肝内瘀胆49药物/中毒性肝炎病因及特异性治疗药物肝炎,立即停用一切相药物药物/中毒性肝炎的治疗中毒性肝炎的治疗人工肝血液净化人工肝血液净化1.1.清除导致肝损害的病因物质清除导致肝损害的病因物质2.2.清除肝功障碍体内蓄积的病理产物清除肝功障碍体内蓄积的病理产物 血浆灌流血浆灌流,白蛋白透析、血浆置换白蛋白透析、血浆置换,血浆滤过透血浆滤过透内科药物治疗内科药物治疗1.1.抗炎和保护修复肝细胞膜药物抗炎和保护修复肝细胞膜药物2.补充外源性补充外源性 GSH 减轻肝毒性减轻肝毒性3.3.肝内胆汁郁积者宜采用腺苷蛋氨酸肝内胆汁郁积者宜采用腺苷蛋氨酸4.消胆胺、激素、消胆胺、激素、UDCA肝内瘀胆50药物/中毒性肝炎的治疗人工肝血液净化肝内瘀胆50药物治疗酒精性肝炎药物治疗酒精性肝炎治疗药物治疗药物证据等级证据等级益处益处糖皮质激素糖皮质激素I S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸II-1 抗氧化剂抗氧化剂(甘草酸甘草酸,多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱,水飞蓟水飞蓟素素)II-1 MARSII-1 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶II-1 非随机对照试验,Stewart SF,Day CP.J Hepatol 2003;38:S2-13 肝内瘀胆51药物治疗酒精性肝炎治疗药物证据等级益处糖皮质激素I