预防医学第6版队列研究教材课件

预防医学预防医学第三节第三节 分析性研究分析性研究 预防医学第三节 分析性研究1 分析性研究分析性研究n病例对照研究 按照患病与否分组，研究暴露水平的差异按照患病与否分组，研究暴露水平的差异n队列研究 按照暴露与否分组，研究发病水平的差异按照暴露与否分组，研究发病水平的差异 分析性研究病例对照研究 队队 列列 研研 究究队 列 研 究一、概述一、概述n（一）概念：又称定群研究，它是将未患病（一）概念：又称定群研究，它是将未患病的特定人群按暴露与不暴露某因素分为暴露的特定人群按暴露与不暴露某因素分为暴露组与非暴露组，追踪观察一段时间，比较两组与非暴露组，追踪观察一段时间，比较两组某（些）病的发病率或死亡率，从而分析组某（些）病的发病率或死亡率，从而分析暴露因素与疾病的联系与联系大小的一种分暴露因素与疾病的联系与联系大小的一种分析流行病学研究方法析流行病学研究方法n暴露的含义？暴露的含义？一、概述（一）概念：又称定群研究，它是将未患病的特定人群按暴队列研究示意图队列研究示意图abcd非暴露组非暴露组暴暴 露露 组组现在现在将来将来未病未病 暴露状况暴露状况 结局（发病结局（发病/死亡）死亡）a/(a+b)c/(c+d)可比性可比性队列研究示意图a非暴露组暴 露 组 人群或人群样本 问题问题:什么是暴露？什么是暴露？暴露暴露(exposure)(exposure)：指接触过某种物质、具备指接触过某种物质、具备某种特征或处于某种状态。某种特征或处于某种状态。危险因素（危险因素（risk factorrisk factor）：）：泛指能引起某特泛指能引起某特定不良结局（定不良结局（outcomeoutcome），或使其发生的概率增加），或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。等多方面的因素。保护因素保护因素 暴露暴露 研究因素研究因素 决定因素决定因素 危险因素危险因素 （影响因素）（保护（影响因素）（保护因素因素）问题:什么是暴露？暴露(expos队列（队列（Cohort)Cohort)指一定时期内具指一定时期内具有有共同经历或共同状态的一群人。共同经历或共同状态的一群人。例如一组出生队列有相同的出生年例如一组出生队列有相同的出生年代，一组吸烟队列有共同的吸烟经历。代，一组吸烟队列有共同的吸烟经历。n固定固定(静态静态)队列队列n动态队列动态队列 队列（Cohort)指一定时期内具有共预防医学第6版队列研究教材课件预防医学第6版队列研究教材课件n（二）（二）队列研究的特点：队列研究的特点：n设立对照：按有无研究（暴露）因素分组（有设立对照：按有无研究（暴露）因素分组（有对照）对照）n属于观察法：有无研究（暴露）因素是人群中属于观察法：有无研究（暴露）因素是人群中自然存在的，不是研究者施加的（属观察法）自然存在的，不是研究者施加的（属观察法）n由因及果：是由由因及果：是由“因因”（暴露）到（暴露）到“果果”（发（发病或死亡）的研究，它需要一个追踪观察的时病或死亡）的研究，它需要一个追踪观察的时间，即前瞻性的追踪若干时间才能得到结果间，即前瞻性的追踪若干时间才能得到结果n可以计算发病率，可以确定暴露因素与疾病的可以计算发病率，可以确定暴露因素与疾病的因果联系因果联系（二）队列研究的特点：n（三）用途（三）用途n1 1、检验病因假设（主要用途）、检验病因假设（主要用途）n2 2、评价预防措施效果（研究对象自发行为）、评价预防措施效果（研究对象自发行为）n3 3、描述疾病的自然史、描述疾病的自然史n4 4、新药上市后监测（治疗效果和不良反应）新药上市后监测（治疗效果和不良反应）（三）用途反应停事件 19591959年年1212月，西德儿科医生月，西德儿科医生WeidenbachWeidenbach首先报告了一例女首先报告了一例女婴的罕见畸形。婴的罕见畸形。19611961年年1010月，在原西德妇科学术会议上，有三月，在原西德妇科学术会议上，有三名医生分别报告发现很多婴儿有类似的畸形。这些畸形婴儿没名医生分别报告发现很多婴儿有类似的畸形。这些畸形婴儿没有臂和腿，手和脚直接连在身体上，很像海豹的肢体，故称为有臂和腿，手和脚直接连在身体上，很像海豹的肢体，故称为 海豹肢畸形儿海豹肢畸形儿 及及 海豹胎海豹胎。除上述畸形外，尚可引起其他畸。除上述畸形外，尚可引起其他畸形的发生。医学研究表明，形的发生。医学研究表明，海豹胎海豹胎 的病因，是妇女在怀孕初的病因，是妇女在怀孕初期服用期服用 反应停反应停(酞胺哌啶酮酞胺哌啶酮)所致。反应停于所致。反应停于19531953年首先由年首先由西德一家制药公司合成，西德一家制药公司合成，19561956年进入临床并在市场试销，年进入临床并在市场试销，19571957年获西德专利，这种药物治疗早孕期间的孕吐反应，有很好的年获西德专利，这种药物治疗早孕期间的孕吐反应，有很好的止吐作用，对孕妇无明显毒副作用，相继在止吐作用，对孕妇无明显毒副作用，相继在5151个国家获准销售。个国家获准销售。从从 反应停致婴儿畸形反应停致婴儿畸形反应停事件 1959年12月，西德儿科医生Weid反应停事件 19561956年反应停进入市场至年反应停进入市场至19621962年撤药，全世界年撤药，全世界3030多个国家多个国家和地区和地区(包括我国台湾省包括我国台湾省)共报告了共报告了 海豹胎海豹胎1 1万余例，各个国家万余例，各个国家畸形儿的发生率与同期反应停的销售量呈正相关，如在西德就畸形儿的发生率与同期反应停的销售量呈正相关，如在西德就引起至少引起至少60006000例畸胎，英国出生了例畸胎，英国出生了55005500个这样的畸胎，日本约个这样的畸胎，日本约10001000余例，台湾省也至少有余例，台湾省也至少有6969例畸胎出生。只有美国，由于官例畸胎出生。只有美国，由于官方采取了谨慎态度，没有引进这种药，因此，除自己从国外带方采取了谨慎态度，没有引进这种药，因此，除自己从国外带入服用者造成数例畸胎外，基本没有发生这样病例。反应停所入服用者造成数例畸胎外，基本没有发生这样病例。反应停所造成的胎儿畸形，成为造成的胎儿畸形，成为2020世纪最大的药物导致先天畸形的灾难世纪最大的药物导致先天畸形的灾难性事件，至今仍有法律纠纷。反应停是第一个被明确为人类致性事件，至今仍有法律纠纷。反应停是第一个被明确为人类致畸的药物。此后全世界进行了大规模的药物致畸的研究，结果畸的药物。此后全世界进行了大规模的药物致畸的研究，结果发现了不少药物有不同程度的致畸作用发现了不少药物有不同程度的致畸作用。反应停事件 1956年反应停进入市场至1962年撤反应停事件n1959-1961年间，年间，伦兹博士对这种怪胎进行了调查，于1961年发表了“畸形的原因是催眠剂反应停”，运用的就是队列研究。孕妇服反应停与海豹肢畸形的关系孕妇服反应停与海豹肢畸形的关系海豹肢畸形海豹肢畸形合计合计服反应停组服反应停组101424(42)未服反应停组未服反应停组51214341485(0.24%)合合计计61144821509服用反应停组致畸发生率服用反应停组致畸发生率10/2442%未服反应停组致畸发生率未服反应停组致畸发生率51/214850.24%相对危险度相对危险度RR(10/24)(51/21485)175.95胎儿的海豹样短肢畸形与孕妇服用反应停呈显著相关胎儿的海豹样短肢畸形与孕妇服用反应停呈显著相关反应停事件1959-1961年间，伦兹博士对这种怪胎进行了调二、队列研究的种类二、队列研究的种类n回顾性（历史性）队列研究回顾性（历史性）队列研究n前瞻性队列研究前瞻性队列研究n双向队列研究双向队列研究n见模式图见模式图二、队列研究的种类过去过去 现在现在 将来将来前瞻性队列前瞻性队列双向性队列双向性队列历史性队列历史性队列队列研究类型示意图队列研究类型示意图回顾性收集已有的历史资料继续前瞻性收集资料前瞻性收集资料时间顺序过去 现在 将来队列研究的基本形式队列研究的基本形式研究对象的分组是根据目前的暴露情况，研研究对象的分组是根据目前的暴露情况，研究的结局需随访观察一段时间才能得到究的结局需随访观察一段时间才能得到特点特点可以获取相对真实而可靠的资料可以获取相对真实而可靠的资料如果需要观察大量人群，则花费太大如果需要观察大量人群，则花费太大如果疾病的潜伏期很大，则需要观察的时间很长如果疾病的潜伏期很大，则需要观察的时间很长前瞻性队列研究前瞻性队列研究队列研究的基本形式特点可以获取相对真实而可靠的资料前瞻性队列研究是现在开始的，研究对象的分组是过去研究是现在开始的，研究对象的分组是过去某特定时间，研究结局在研究开始时已经发某特定时间，研究结局在研究开始时已经发生，暴露到结局的方向是前瞻性的生，暴露到结局的方向是前瞻性的特点特点节省时间、人力和物力，出结果快，因而适宜于长节省时间、人力和物力，出结果快，因而适宜于长诱导期和长潜伏期的疾病诱导期和长潜伏期的疾病常用于具有特殊暴露的职业人群的研究常用于具有特殊暴露的职业人群的研究研究常常缺乏影响暴露与疾病关系的混杂因素的资研究常常缺乏影响暴露与疾病关系的混杂因素的资料，暴露组与未暴露组的可比性受质疑料，暴露组与未暴露组的可比性受质疑历史性队列研究历史性队列研究研究是现在开始的，研究对象的分组是过去某特定时间，研究结局在在历史性队列研究之后，继续进行前瞻性在历史性队列研究之后，继续进行前瞻性队列研究叫双向性队列研究队列研究叫双向性队列研究基本具备进行历史性队列研究的条件时，基本具备进行历史性队列研究的条件时，如果从暴露到现在还不能满足研究的要求，如果从暴露到现在还不能满足研究的要求，还需继续前瞻性观察一段时间还需继续前瞻性观察一段时间适于评价对人体健康同时具有短期效应和适于评价对人体健康同时具有短期效应和长期作用的暴露因素长期作用的暴露因素双向性队列研究双向性队列研究在历史性队列研究之后，继续进行前瞻性队列研究叫双向性队列研究三、设计与实施三、设计与实施n（一）确定研究目的（选题）（一）确定研究目的（选题）n研究要解决什么问题？研究要解决什么问题？n在疾病防治中的意义在疾病防治中的意义n研究背景研究背景n有无合适现场和人群有无合适现场和人群n有无充分的资源支持有无充分的资源支持注意下列问题注意下列问题三、设计与实施（一）确定研究目的（选题）注意下列问题n（二）确定研究因素（二）确定研究因素n研究因素一般多为描述性研究、病例对照研研究因素一般多为描述性研究、病例对照研究提供的研究假设（假说），也可以是文献究提供的研究假设（假说），也可以是文献资料的记载资料的记载n不论如何确定，在选择时都要非常慎重不论如何确定，在选择时都要非常慎重n暴露要有定义暴露要有定义n暴露程度可测量暴露程度可测量n测量方法要方便可靠测量方法要方便可靠对研究因素的要求对研究因素的要求（二）确定研究因素对研究因素的要求结局事件指研究对象个体而言，与观察期的终点不是结局事件指研究对象个体而言，与观察期的终点不是一个概念。一个概念。判断结局的标准应尽量采用国际或国内统一标准判断结局的标准应尽量采用国际或国内统一标准结局不仅限于发病或死亡，也可为各种生理指标的改结局不仅限于发病或死亡，也可为各种生理指标的改变，如血脂、血糖的变化等变，如血脂、血糖的变化等注意收集多种可能与暴露有关的结局（一因多果）注意收集多种可能与暴露有关的结局（一因多果）需考虑到疾病的不同类型，不同临床表现等，应注意需考虑到疾病的不同类型，不同临床表现等，应注意记录下其它可疑的症状或现象供以后详细分析记录下其它可疑的症状或现象供以后详细分析（三）确定研究结局（三）确定研究结局也称结局变量，即研究预期出现的结果，也就也称结局变量，即研究预期出现的结果，也就是研究者所希望追踪观察的事件是研究者所希望追踪观察的事件(发病发病/死亡死亡)结局事件指研究对象个体而言，与观察期的终点不是一个概念。（三（四）确定研究现场（四）确定研究现场研究现场应满足以下条件：研究现场应满足以下条件：1 1、应有足够的人口数且代表性好、应有足够的人口数且代表性好2 2、人口稳定不易失访、人口稳定不易失访3 3、暴露率、发病率较高、暴露率、发病率较高4 4、有较健全的医疗结构，医疗资料完整有较健全的医疗结构，医疗资料完整5 5、领导重视群众支持（参与）、领导重视群众支持（参与）（四）确定研究现场（五）确定研究对象（五）确定研究对象1 1、从目标人群中抽出的具有代表性的群体、从目标人群中抽出的具有代表性的群体2 2、未患所研究疾病、未患所研究疾病3 3、分为暴露人群和非暴露人群（对照）、分为暴露人群和非暴露人群（对照）对照组对照组暴露组暴露组一般人群一般人群职业人群职业人群特殊暴露人群特殊暴露人群有组织的人群团体有组织的人群团体内对照内对照外对照外对照总人口对照总人口对照多重对照多重对照（五）确定研究对象1、从目标人群中抽出的具有代表性的群体对照n1 1、暴露组的选择、暴露组的选择n（1 1）一一般般人人群群：常常见见病病为为主主，研研究究因因素素多多为为生生活活环环境境中中常常见见的的因因素素，如如吸吸烟烟、饮饮酒酒、肥肥胖、大气污染等胖、大气污染等n（2 2）职职业业人人群群：某某些些职职业业常常接接触触一一些些特特殊殊因因素，具有比较特殊的接触机会素，具有比较特殊的接触机会n（3 3）特特殊殊暴暴露露人人群群：如如误误服服反反应应停停的的孕孕妇妇用用于于研研究究反反应应停停与与先先天天畸畸形形的的关关系系、原原子子弹弹爆爆炸炸后后的的暴暴露露人人群群发发生生血血液液疾疾病病的的研研究究、妇妇产产科的某些治疗同儿童疾病的关系等科的某些治疗同儿童疾病的关系等n（4 4）有有组组织织人人群群：如如医医学学会会员员、工工会会会会员员、学校学员。学校学员。但结果外推时要注意但结果外推时要注意1、暴露组的选择2 2、非暴露组的选择、非暴露组的选择n（1 1）从从选选择择暴暴露露的的人人群群中中选选择择（内内对对照照）：先先选选择择一一研研究究人人群群，暴暴露露者者为为研研究究组组，其其余余为为非非暴暴露露组组，这这是是在在选选定定的的研研究究对对象象内内部部就就形形成成的对照组，故也称内对照的对照组，故也称内对照n有有时时某某一一暴暴露露因因素素不不是是有有和和无无时时，可可将将暴暴露露按按不不同同的的水水平平/剂剂量量分分组组，而而以以最最低低水水平平/剂剂量量的的暴露为对照，也是常用的一种选择对照的方法暴露为对照，也是常用的一种选择对照的方法2、非暴露组的选择（1）从选择暴露的人群中选择（内对照）：先n（2 2）从一般人群中选择：选一个无暴露因素）从一般人群中选择：选一个无暴露因素的人群，一般多是对应于特殊职业人群的对照。的人群，一般多是对应于特殊职业人群的对照。它的优点是对照无暴露无污染，缺点是需另外它的优点是对照无暴露无污染，缺点是需另外进行人群的组织和随访工作，也称为进行人群的组织和随访工作，也称为外对照外对照。n（3 3）同全人口对照：也可看作不设对照。它）同全人口对照：也可看作不设对照。它不是平行的设立一个对照组去观察、随访，而不是平行的设立一个对照组去观察、随访，而是利用整个地区现有的发病和死亡统计资料。是利用整个地区现有的发病和死亡统计资料。此法方便、简单，但较粗糙，要注意样本人群此法方便、简单，但较粗糙，要注意样本人群的性别、年龄构成的性别、年龄构成n（4 4）多重对照）多重对照（2）从一般人群中选择：选一个无暴露因素的人群，一般多是对应（六）样本含量（六）样本含量影响样本量的因素影响样本量的因素对照人群的估计发病率对照人群的估计发病率p p0 0暴露人群的估计发病率暴露人群的估计发病率p p1 1显著性水平（显著性水平（值）值）效力（把握度，效力（把握度，1 1）很多统计软件都有计算样本含量的功能，很多统计软件都有计算样本含量的功能，输入上述参数就可获得输入上述参数就可获得（六）样本含量影响样本量的因素对照人群的估计发病率p0很多统不同的抽样方法有不同的样本量估计方法不同的抽样方法有不同的样本量估计方法暴露组与对照组的比例暴露组与对照组的比例失访率失访率计算样本量时需考虑的问题计算样本量时需考虑的问题暴露组和对照组样本量相等时，用下面公式暴露组和对照组样本量相等时，用下面公式不同的抽样方法有不同的样本量估计方法计算样本量时需考虑的问题（七）资料的收集（七）资料的收集n1 1、基线资料收集、基线资料收集/基线调查基线调查n收集收集/调查内容调查内容n1 1）收集研究因素的暴露情况）收集研究因素的暴露情况n2 2）收集研究对象的患病情况）收集研究对象的患病情况n3 3）收集研究对象的人口学信息）收集研究对象的人口学信息n4 4）其它与研究有关的信息）其它与研究有关的信息收集方法如下：收集方法如下：1 1）查阅记录或档案）查阅记录或档案2 2）询问研究对象）询问研究对象3 3）研究对象进行体检或实验室检查（患）研究对象进行体检或实验室检查（患病否）病否）4 4）对研究对象的生活）对研究对象的生活/工作环境进行调查工作环境进行调查或检测或检测（七）资料的收集1、基线资料收集/基线调查收集方法如下：2 2、随访、随访n对研究对象进行观察的整个过程为对研究对象进行观察的整个过程为随访随访n随访由经培训的随访由经培训的随访员随访员完成完成n随访内容：研究结局（观察终点）、失访、随访内容：研究结局（观察终点）、失访、暴露因素暴露因素n随访间隔：随访间隔：观察期较短在观察终止时进行一次随访。观察期较短在观察终止时进行一次随访。如果观察期限较长，可根据情况设多次随访如果观察期限较长，可根据情况设多次随访n随访时间与终止时间：随访时间与终止时间：应以暴露因素作用于人体应以暴露因素作用于人体至产生结局的一般潜伏期作为确定随访期限的依据至产生结局的一般潜伏期作为确定随访期限的依据2、随访对研究对象进行观察的整个过程为随访队列研究资料基本整理模式队列研究资料基本整理模式暴暴 露露 组组非非暴暴露露组组合合计计病例病例aca+c=m1非病例非病例bdb+d=m0合计合计a+b=n1c+d=n0a+b+c+d=t发病率发病率a/n1c/n0四、资料收集、整理四、资料收集、整理一）分析模式一）分析模式队列研究资料基本整理模式暴 露 组病例非病例合计发病率n二）主要分析指标二）主要分析指标n1 1、累累积积发发病病率率：研研究究人人群群数数量量较较多多，人人口口比比较较稳定且变化不大，观察时间较短时用稳定且变化不大，观察时间较短时用n它它是是以以被被研研究究人人群群为为分分母母，以以研研究究人人群群中中的的实实际际发发病病人人数数为为分分子子直直接接计计算算的的发发病病率率，即即a/a+ba/a+b（暴露组）和（暴露组）和c/c+dc/c+d（对照组）（对照组）二）主要分析指标变化范围变化范围:01适用条件适用条件:样本大，人口稳定，整齐的资料样本大，人口稳定，整齐的资料(固定队列固定队列)累积发病累积发病(死亡）率死亡）率(cumulative incidence，CI)变化范围:01累积发病(死亡）率(cum例例：某北方城市有人口某北方城市有人口200200万万,其中其中HBsAgHBsAg携带者携带者1010万，经一年的观察，万，经一年的观察，HBsAgHBsAg携带者中发生原发携带者中发生原发性肝癌性肝癌250250例，非例，非HBsAgHBsAg携带者中发生携带者中发生9595例例,试试计算两类人群原发性肝癌的累积发病率计算两类人群原发性肝癌的累积发病率HBsAg(HBsAg()累积发病率累积发病率=250/10=250/10万万2502501010万万HBsAg(HBsAg()累积发病率累积发病率=5/10=5/10万万9595200200万万1010万万例：某北方城市有人口200万,其中HBsAg携带者10万，经n2 2、发病密度：、发病密度：当研究人群不稳定、进出变化当研究人群不稳定、进出变化较大且观察期较长时，要计算暴露人年或人较大且观察期较长时，要计算暴露人年或人时，并以此为分母计算发病率称为发病密度时，并以此为分母计算发病率称为发病密度n人年与人时可以每一个观察对象的实际观察人年与人时可以每一个观察对象的实际观察时间为基准计算确切的暴露时间，一般当观时间为基准计算确切的暴露时间，一般当观察对象较少时可以采用。察对象较少时可以采用。n用寿命表法计算暴露人年也是一种方法用寿命表法计算暴露人年也是一种方法n近似法计算人年近似法计算人年2、发病密度：当研究人群不稳定、进出变化较大且观察期较长时，发病密度发病密度(incidencedensity，ID)（人时发病率）（人时发病率）变化范围变化范围:0适用条件适用条件:观察时间长，人口不稳定，观察时间长，人口不稳定，存在失访，资料不很整齐存在失访，资料不很整齐(动态队列动态队列)发病密度(incidence density，ID)（精确法精确法（以个人为单位计算暴露人年）（以个人为单位计算暴露人年）3例研究对象的出生日期与进出研究时间例研究对象的出生日期与进出研究时间编号编号出生日期出生日期进入研究时间进入研究时间退出研究时间退出研究时间11947.04.221986.08.201997.10.15（失访）（失访）21955.05.101981.12.121994.01.02（出现终点结局）（出现终点结局）31962.12.131990.03.022001.02.02（观察结束时仍健在）（观察结束时仍健在）对象对象对象对象1 1：11+11+11.1511.15（人年）（人年）（人年）（人年）对象对象对象对象2 2：12+12+12.0612.06（人年）（人年）（人年）（人年）对象对象对象对象3 3：10+10+10.9210.92（人年）（人年）（人年）（人年）5636521365335365合计合计34.13人年人年精确法（以个人为单位计算暴露人年）3例研究对象的出生近似人年计算法近似人年计算法例：某队列研究从例：某队列研究从19961996年年8 8月月1010日开始，开始观察人数为日开始，开始观察人数为3005430054人，人，至至20002000年年2 2月月1010日结束，结束时人数为日结束，结束时人数为3002330023人，资料见下表。人，资料见下表。年龄年龄(岁岁)35455564 合合 计计1996.8.10 1997.8.10 1998.8.10 1999.8.10 2000.2.10 9 836 9 847 9 857 9 843 9 840 34 46412 593 12 568 12 578 12 566 12 562 44 008 7 625 7 636 7 643 7 623 7 621 26 71430 054 30 051 30 078 30 032 30 023 105 186观察人年数观察人年数观察人数观察人数表中表中3535岁年龄组的人年数岁年龄组的人年数9836+9847+9847+9857+9857+9843+(9843+9840)(6/12)2 2 2 2=34464近似人年计算法例：某队列研究从1996年8月10日开始，开始 寿命表法计算人年实例寿命表法计算人年实例观察时间观察时间（第（第x年）年）年初人数年初人数（Ix）年内进入年内进入人数人数（Nx）年内发病年内发病人数人数（Dx）年内失访年内失访人数人数（Wx）暴露人年数暴露人年数（Lx）129031238642928.5229541156762970.532987429182994.543002358342998.55299507182982.5合计合计3814874.5L L1 1=I=I1 1+1/2+1/2（N N1 1-D-D1 1-W-W1 1）=2903+(123-8-64)/2=2928.5=2903+(123-8-64)/2=2928.5人年人年I I2 2=I=I1 1+N+N1 1-D-D1 1-W-W1 1=2903+123-8-64=2954=2903+123-8-64=2954L L2 2=2954+=2954+（115-6-76115-6-76）/2=2970.5/2=2970.5人年人年 寿命表法计算人年实例观察时间3.3.标准化死亡比：当遇到结局发生率低、暴露组标准化死亡比：当遇到结局发生率低、暴露组人数少，达不到计算频率要求的条件时，可将全人数少，达不到计算频率要求的条件时，可将全人口死亡（发病）率作为标准，计算该暴露人人口死亡（发病）率作为标准，计算该暴露人群的理论死亡（发病）人数。然后将暴露组实群的理论死亡（发病）人数。然后将暴露组实际死亡（发病）人数作分子，理论死亡（发病）际死亡（发病）人数作分子，理论死亡（发病）人数做分母计算比值。人数做分母计算比值。3.标准化死亡比：当遇到结局发生率低、暴露组人数少，达不到计标化死亡比标化死亡比 (standardizedmortalityratioSMR)变化范围变化范围:0适用条件适用条件:研究对象数量较少，结局事件的发研究对象数量较少，结局事件的发生率比较低生率比较低预期发病（死亡）数的计算预期发病（死亡）数的计算以全人口某病的发病（死亡）率乘以全人口某病的发病（死亡）率乘以某单位人口数以某单位人口数标化死亡比(standardized mortality 例：某厂例：某厂30304040岁组工人有岁组工人有500500名，某年内名，某年内有有2 2人死于肺癌，已知该年全人口人死于肺癌，已知该年全人口30304040岁组肺癌的死亡率岁组肺癌的死亡率0.2%0.2%，求其，求其SMRSMR。2 2 SMR=-=2SMR=-=2 500*0.2%500*0.2%即某厂即某厂30304040岁组工人死于肺癌的危险岁组工人死于肺癌的危险是一般人群的是一般人群的2 2倍。倍。例：某厂3040岁组工人有500名，某年内有2人死于肺癌，标化比例死亡比标化比例死亡比（standardizedproportionalmortalityratio,SPMR）变化范围变化范围:0 适用条件适用条件:不能得到历年人口资料，仅有死亡人不能得到历年人口资料，仅有死亡人 数、原因、日期和年龄数、原因、日期和年龄预期死亡数的计算预期死亡数的计算:全人口中某病因死亡占全部死亡之比例全人口中某病因死亡占全部死亡之比例乘以某单位实际全部死亡数乘以某单位实际全部死亡数标化比例死亡比（standardized proporti例：某厂某年例：某厂某年30304040岁组工人死亡总数为岁组工人死亡总数为100100人，其中因肺癌死亡人，其中因肺癌死亡5 5例，全人口该例，全人口该年年30304040岁组肺癌死亡占全死因的比例岁组肺癌死亡占全死因的比例为为2.2%2.2%。5 5 SPMR=-=2.27SPMR=-=2.27 100*2.2%100*2.2%即某厂即某厂30304040岁组工人因肺癌死亡的危岁组工人因肺癌死亡的危险是一般人群的险是一般人群的2.272.27倍。倍。例：某厂某年3040岁组工人死亡总数为100人，其中因肺癌4 4、危险度估计（联系强度、效应估计、危险度估计（联系强度、效应估计)相对危险度相对危险度（relative risk,RR）归因危险度归因危险度（attributable risk,AR）归因危险度百分比归因危险度百分比(attributable risk percent,AR%)人群归因危险度人群归因危险度(population attributable risk,PAR)人群归因危险度百分比（人群归因危险度百分比（population attributable risk proportion or percent,PAR%）4、危险度估计（联系强度、效应估计)相对危险度（relati1 1）相对危险度（）相对危险度（RRRR）RRRR反映暴露与发病反映暴露与发病(死亡）关联强度最常用的指死亡）关联强度最常用的指标，俗称标，俗称率比率比RRRR值表示暴露者发病的危险是非暴露者倍数值表示暴露者发病的危险是非暴露者倍数RRRR值离值离1 1越远暴露的效应越大，暴露与结局关联越远暴露的效应越大，暴露与结局关联的强度也越大的强度也越大 暴露组发病率暴露组发病率(死亡率死亡率)I Ie e a/n a/n1 1非暴露组发病率非暴露组发病率(死亡率死亡率)I Io o c/n c/n0 0 RR=1）相对危险度（RR）RR反映暴露与发病(死亡）关联强度最常预防医学第6版队列研究教材课件预防医学第6版队列研究教材课件2 2）归因危险度（）归因危险度（ARAR）也称特异危险度、率差或超额危险度也称特异危险度、率差或超额危险度暴露人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量暴露人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量ARAR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大2）归因危险度（AR）也称特异危险度、率差或超额危险度暴露组发病率暴露组发病率非暴露组发病率非暴露组发病率非暴露组的率非暴露组的率非暴露组的率非暴露组的率归因于暴露因归因于暴露因素的率素的率暴露组发病率非暴露组发病率非暴露组的率非暴露组的率归因于暴露吸烟与肺癌和心血管疾病的吸烟与肺癌和心血管疾病的RRRR与与ARAR比较比较疾病疾病肺癌肺癌心血管疾病心血管疾病吸烟者吸烟者（1/101/10万人年）万人年）50.1250.12296.75296.75非吸烟者非吸烟者（1/101/10万人年）万人年）4.694.69170.32170.32ARAR（1/101/10万人年）万人年）45.4345.43126.43126.43RRRR10.710.71.71.7RRRR和和ARAR都是表示关联强度的重要指标。都是表示关联强度的重要指标。RRRR：率比，具病因学意义：率比，具病因学意义ARAR：率差，更具疾病预防和公共卫生学上的意义：率差，更具疾病预防和公共卫生学上的意义RRRR：吸烟与肺癌的病因联系较强：吸烟与肺癌的病因联系较强ARAR：戒烟对心血管疾病所产生的社会效果更大：戒烟对心血管疾病所产生的社会效果更大吸烟与肺癌和心血管疾病的RR与AR比较疾病吸烟者非吸烟者AR3 3）归因危险度百分比（）归因危险度百分比（AR%AR%）也称为病因分值也称为病因分值(etiologic fraction,EF)(etiologic fraction,EF)指暴露人群中归因于暴露的发病指暴露人群中归因于暴露的发病/死亡部分占全死亡部分占全部发病或死亡的百分比部发病或死亡的百分比它反映暴露人群如果能够避免暴露于这一危险它反映暴露人群如果能够避免暴露于这一危险因素，发病危险性可以减小的百分比因素，发病危险性可以减小的百分比3）归因危险度百分比（AR%）也称为病因分值(etiolog4 4）人群归因危险度）人群归因危险度（PARPAR）全人群危险度与对照组人群发病率之差全人群危险度与对照组人群发病率之差表示人群因暴露而增加的发病率或消除暴露后人群能表示人群因暴露而增加的发病率或消除暴露后人群能减少的发病率减少的发病率4）人群归因危险度（PAR）全人群危险度与对照组人群发病率之全人群发病率全人群发病率非暴露组发病率非暴露组发病率非暴露组的率非暴露组的率非暴露组的率非暴露组的率归因于暴露因归因于暴露因素的率素的率全人群发病率非暴露组发病率非暴露组的率非暴露组的率归因于暴露5 5）人群归因危险度百分比）人群归因危险度百分比(PAR%)(PAR%)也称人群病因分值（也称人群病因分值（PEFPEF）指指PARPAR占总人群全部发病占总人群全部发病/死亡的百分比死亡的百分比它反映人群如果能够避免暴露于这一危险因素，它反映人群如果能够避免暴露于这一危险因素，发病危险性可以减小的百分比发病危险性可以减小的百分比5）人群归因危险度百分比(PAR%)也称人群病因分值（PE五、常见偏性及控制方法五、常见偏性及控制方法n（一一）失失访访偏偏性性：是是队队列列研研究究最最多多见见最最重重要要最最不不易易控控制制的的偏偏性性。由由于于随随访访时时间间过过长长，人人员员流流动动和和样样本本过过多多，总总有有些些研研究究对对象象迁迁出出、迁迁入入、外外出出或或不不能能完完全全参参加加研研究究的的全全过过程程，使使收收集集的的资料不完全造成失访，超过资料不完全造成失访，超过15%则偏性太大则偏性太大n控控制制方方法法：扩扩大大样样本本含含量量约约10%左左右右；进进行行有有效效的的宣宣传传鼓鼓动动和和教教育育工工作作；加加强强对对随随访访员员的的业业务务培培训训与与管管理理；制制定定切切实实可可行行的的随随访访计计划划和和提提高高随随访访率率的的措措施施；在在进进行行资资料料分分析析时时对对失失访访人员的有关资料进行必要的分析比较。人员的有关资料进行必要的分析比较。五、常见偏性及控制方法（一）失访偏性：是队列研究最多见最重要五、常见偏性及控制方法五、常见偏性及控制方法n（二二）信信息息偏偏性性：也也称称为为测测量量偏偏性性，是是测测量量暴暴露和结局（终点）的有关信息时出现的偏性露和结局（终点）的有关信息时出现的偏性n信息偏性控制：信息偏性控制：随访员的培训随访员的培训统一诊断标准统一诊断标准统一诊断方法统一诊断方法仪器要校正仪器要校正盲法调查盲法调查五、常见偏性及控制方法（二）信息偏性：也称为测量偏性，是测量五、常见偏性及控制方法五、常见偏性及控制方法n（三）混杂偏性（三）混杂偏性n由混杂因素引起的偏性由混杂因素引起的偏性n这种偏性重要的是判断那些因素为混杂因素这种偏性重要的是判断那些因素为混杂因素n设计阶段的：随机化、匹配和限制设计阶段的：随机化、匹配和限制n分析阶段的：分层分析、多因素分析分析阶段的：分层分析、多因素分析五、常见偏性及控制方法（三）混杂偏性主要优缺点主要优缺点符合因果时间顺序，验证病因的能力较强符合因果时间顺序，验证病因的能力较强直接获得暴露组和非暴露组的发病率或死亡率直接获得暴露组和非暴露组的发病率或死亡率资料完整样本大，各种偏性相对小，结果可信资料完整样本大，各种偏性相对小，结果可信可用于特殊人群特殊因素的研究可用于特殊人群特殊因素的研究获得一种暴露与多种结局的关系获得一种暴露与多种结局的关系可研究疾病的自然史可研究疾病的自然史优点优点主要优缺点符合因果时间顺序，验证病因的能力较强优点主要优缺点主要优缺点耗时，耗人力、物力、财力耗时，耗人力、物力、财力时间长易发生失访为主的各种偏倚时间长易发生失访为主的各种偏倚设计要求严密，资料的收集和分析难度较大设计要求严密，资料的收集和分析难度较大随访过程中已知变量的变化或未知变量的引入随访过程中已知变量的变化或未知变量的引入增加分析难度增加分析难度不适于发病率很低的疾病的病因研究不适于发病率很低的疾病的病因研究缺点缺点主要优缺点耗时，耗人力、物力、财力 缺点它是一种神经系统毒物，抑制酶的活性，影响脂它是一种神经系统毒物，抑制酶的活性，影响脂蛋白代谢。已经开展的研究证实长期接触低蛋白代谢。已经开展的研究证实长期接触低浓度浓度CSCS2 2可引起精神病、多发性神经炎等。但可引起精神病、多发性神经炎等。但CSCS2 2长期低剂量的暴露与冠心病的关系却一直长期低剂量的暴露与冠心病的关系却一直没有明确结论没有明确结论2020世纪世纪6060年代芬兰职业卫生研究所开展了一次年代芬兰职业卫生研究所开展了一次5 5年前瞻性队列研究确定了年前瞻性队列研究确定了CSCS2 2长期低剂量暴露长期低剂量暴露与冠心病的因果关系与冠心病的因果关系CSCS2 2长期低剂量暴露与冠心病的关系长期低剂量暴露与冠心病的关系例例它是一种神经系统毒物，抑制酶的活性，影响脂蛋白代谢。已经开展一、确定研究因素一、确定研究因素 研究因素：长期低剂量的研究因素：长期低剂量的CSCS2 2暴露暴露暴露定义暴露定义在有在有CSCS2 2暴露（但不至引起急性中毒）的暴露（但不至引起急性中毒）的车间工作至少车间工作至少5 5年以上年以上一、确定研究因素 研究因素：长期低剂量的CS2暴露暴露定义在二、确定研究结局二、确定研究结局 心肌梗死心肌梗死血压变化血压变化 心电图的改变心电图的改变 心绞痛发作心绞痛发作结局指标结局指标二、确定研究结局 心肌梗死结局指标三、确定研究现场和研究人群三、确定研究现场和研究人群 42-6742-67年在粘纤厂工作年在粘纤厂工作年龄年龄2525至至6464岁；岁；至少有至少有5 5年年CSCS2 2暴露史；暴露史；未患冠心病的所有工人未患冠心病的所有工人（343343名，全为男性）名，全为男性）研究现场：研究现场：芬兰的一个粘纤厂和造纸厂芬兰的一个粘纤厂和造纸厂研究人群研究人群暴露组暴露组对照组对照组年龄相差不超过年龄相差不超过3 3岁；岁；出生地区相同；出生地区相同；工种的体力消耗相当；工种的体力消耗相当；同一城市的造纸厂随机同一城市的造纸厂随机选择的选择的343343名男性工人名男性工人三、确定研究现场和研究人群 42-67年在粘纤厂工作研究现场四、资料收集四、资料收集 不同资料采用不同的方法收集不同资料采用不同的方法收集姓名、性别、年龄、工种及工作年姓名、性别、年龄、工种及工作年限、吸烟、业余时间的体力活动情限、吸烟、业余时间的体力活动情况况用药情况、既往车间用药情况、既往车间CS2的浓度等的浓度等血糖、血脂、血清胆固醇水平、血血糖、血脂、血清胆固醇水平、血压、心电图、心脏大小、体重及车压、心电图、心脏大小、体重及车间间CS2浓度的动态变化浓度的动态变化询问询问查阅档查阅档案记录案记录实验室实验室检查检查四、资料收集 不同资料采用不同的方法收集姓名、性别、年龄、工五、质量控制五、质量控制 v采用国际通用的检查方法和判断标准，采用国际通用的检查方法和判断标准，并贯彻始终并贯彻始终 v事先校准各种仪器和设备事先校准各种仪器和设备v重复测量和分析某些指标重复测量和分析某些指标 五、质量控制 采用国际通用的检查方法和判断标准，并贯彻始终 六、资料分析六、资料分析vCSCS2 2暴露组发生心肌梗死的相对危险度为暴露组发生心肌梗死的相对危险度为3.573.57，两组致死性心，两组致死性心肌梗死发生率和总的心肌梗死发生率差异均有统计学意义肌梗死发生率和总的心肌梗死发生率差异均有统计学意义。分组分组 结局结局 发病数发病数 RRRR RR 95%RR 95%可信区间可信区间暴露组暴露组(343(343人人)对照组对照组(343(343人人)致死性致死性非致死性非致死性合计合计致死性致死性非致死性非致死性合计合计141125 3 4 74.083.217.290.871.172.044.692.743.571.3416.470.868.691.528.37表表1暴露组和对照组的心肌梗死发病率及相对危险度暴露组和对照组的心肌梗死发病率及相对危险度5 5年累积年累积发病率发病率(%)(%)六、资料分析CS2暴露组发生心肌梗死的相对危险度为3.57，同时还分析了同时还分析了CS2在不同临床类型冠心病的发生中的作用在不同临床类型冠心病的发生中的作用表表2CS2与不同临床类型冠心病的与不同临床类型冠心病的RR与与AR比较比较冠心病类型冠心病类型致死性心肌梗死致死性心肌梗死非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死总心肌梗死总心肌梗死心绞痛心绞痛心电图异常心电图异常RR4.692.743.571.901.40AR3.212.045.2511.606.10vCSCS2 2在不同临床类型冠心病的发生中作用程度不同在不同临床类型冠心病的发生中作用程度不同同时还分析了CS2在不同临床类型冠心病的发生中的作用表2C七、结论七、结论 长期低剂量（长期低剂量（202030ppm30ppm）CSCS2 2暴露与冠心病的暴露与冠心病的发病和死亡存在因果关系。发病和死亡存在因果关系。CSCS2 2所致的冠心病，以致死性心肌梗死表现突出，所致的冠心病，以致死性心肌梗死表现突出，其他类型也有不同程度的表现。其他类型也有不同程度的表现。减少减少CSCS2 2浓度能有效减少心肌梗死、心绞痛和心浓度能有效减少心肌梗死、心绞痛和心电图异常的发病率电图异常的发病率措施：芬兰当局已于措施：芬兰当局已于19721972年把年把CSCS2 2的车间最高容的车间最高容许浓度从许浓度从20ppm20ppm降至降至10ppm10ppm。七、结论 长期低剂量（2030ppm）CS2暴露与冠心病的复习与思考复习与思考n1 1、有关概念、有关概念n2 2、队列研究的基本原理、特点、类型、用途、队列研究的基本原理、特点、类型、用途和优缺点和优缺点n3 3、队列研究的设计与实施、队列研究的设计与实施n4 4、累积发病率、发病密度、累积发病率、发病密度、RRRR、ARAR、的定义、的定义与意义与意义n5 5、队列研究的主要偏倚与控制、队列研究的主要偏倚与控制复习与思考1、有关概念