革兰阳性菌感染及治疗ppt课件

革兰阳性菌感染及治疗革兰阳性菌感染及治疗浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科感染科俞云松俞云松革兰阳性菌感染及治疗1革兰阳性菌感染及治疗浙江大学医学院附属邵逸夫医院革兰阳性菌感革兰阳性菌所占比例（革兰阳性菌所占比例（CHINET数据数据）革兰阳性菌感染及治疗2革兰阳性菌所占比例（CHINET数据）革兰阳性菌感染及治疗2CHINET耐药监测耐药监测菌种分布菌种分布细菌细菌株数株数细菌细菌株数株数革兰阴性菌革兰阴性菌产碱杆菌产碱杆菌590.37大肠埃希菌大肠埃希菌290818.24卡他莫拉菌卡他莫拉菌580.36铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌171010.73摩根菌属摩根菌属500.31不动杆菌属不动杆菌属14028.80沙门菌属沙门菌属380.24克雷伯菌属克雷伯菌属13308.34志贺菌属志贺菌属300.19流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌4843.04普罗威登菌属普罗威登菌属140.09嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌4662.92奈瑟菌属奈瑟菌属130.08肠杆菌属肠杆菌属4572.87黄杆菌属黄杆菌属100.06其他嗜血杆菌其他嗜血杆菌2311.45革兰阳性菌革兰阳性菌变形杆菌属变形杆菌属2171.36凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌195212.25其他假单胞菌其他假单胞菌1430.90金葡菌金葡菌172110.80柠檬酸杆菌属柠檬酸杆菌属1340.84肠球菌属肠球菌属11907.47伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属1260.79溶血性链球菌溶血性链球菌4482.81金杆菌属金杆菌属1140.72肺炎链球菌肺炎链球菌3502.20沙雷菌属沙雷菌属1110.70草绿色链球菌草绿色链球菌1741.09合计合计15940100.0革兰阳性菌感染及治疗3CHINET耐药监测菌种分布细菌株数细菌株数革兰引起人体感染的葡萄球菌种类引起人体感染的葡萄球菌种类金黄色金黄色S.（S.aureus）表皮表皮S.（S.epidermidis）溶血溶血S.（S.haemolyticus)人人S.（S.hominis）耳耳S.（S.auriculari）头状头状S.（S.capitis）肉肉S.（S.carnosus）山羊山羊S.（S.caprae）产色产色S.（S.chromogenes）孔氏孔氏S.（S.cohnii）猪猪S.（S.hyicus）迟缓迟缓S.（S.lentus）里昂里昂S.（S.lugdunensis）腐生腐生S.（S.saprophyticus）施氏施氏S.（S.schleiferi）松鼠松鼠S.（S.sciuri）模仿模仿S.（S.simulans）华纳华纳S.（S.warneri）木糖木糖S.（S.xylosus）革兰阳性菌感染及治疗4引起人体感染的葡萄球菌种类金黄色S.（S.aureus）猪GordonRJandLowyFD.Clin Infect Dis2008;46:S350-9.PathogenicFactorsofS.aureus革兰阳性菌感染及治疗5GordonRJandLowyFD.ClinIn金葡菌的致病物质与所致疾病金葡菌的致病物质与所致疾病 致病物质致病物质所致疾病所致疾病血浆凝固酶血浆凝固酶侵袭性疾病侵袭性疾病 皮肤局部的化脓性炎症皮肤局部的化脓性炎症葡萄球菌溶血素葡萄球菌溶血素各种器官的化脓性感染：中耳炎、脑各种器官的化脓性感染：中耳炎、脑膜炎、膜炎、心瓣膜炎，心瓣膜炎，化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎，败败血症血症杀白细胞素（杀白细胞素（PVLPVL）causes causes leukocyte destruction leukocyte destruction and tissue necrosisand tissue necrosis全身的感染和败血症、脓毒血症等；全身的感染和败血症、脓毒血症等；肠毒素肠毒素食物中毒；假膜性肠炎；食物中毒；假膜性肠炎；表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素烫伤样皮肤综合征；烫伤样皮肤综合征；中毒性休克综合征毒素中毒性休克综合征毒素中毒性休克综合征；中毒性休克综合征；革兰阳性菌感染及治疗6金葡菌的致病物质与所致疾病致病物质所致疾病血浆凝固酶侵袭性金葡菌感染金葡菌感染革兰阳性菌感染及治疗7金葡菌感染革兰阳性菌感染及治疗7CNS致病机制致病机制CNS的毒力因子并没有像金葡那样清楚，到目前为止，的毒力因子并没有像金葡那样清楚，到目前为止，CNS未获未获得与金葡同样的毒力因子。得与金葡同样的毒力因子。当皮肤粘膜受损或外科手术植入异物时，当皮肤粘膜受损或外科手术植入异物时，CNS易进入人体引起感易进入人体引起感染。有时感染的病原菌亦来自于医务人员的手。染。有时感染的病原菌亦来自于医务人员的手。CNS是异物感染是异物感染最重要病原菌。最重要病原菌。革兰阳性菌感染及治疗8CNS致病机制CNS的毒力因子并没有像金葡那样清楚，到目前为选择性压力造就了耐药株选择性压力造就了耐药株!金葡菌金葡菌+mecAMRSA革兰阳性菌感染及治疗9选择性压力造就了耐药株!金葡菌革兰阳性菌感染及治疗革兰阳性菌感染及治疗10革兰阳性菌感染及治疗10MR比例（比例（CHINET数据）数据）革兰阳性菌感染及治疗11MR比例（CHINET数据）革兰阳性菌感染及治疗11继发性细菌性脑膜炎继发性细菌性脑膜炎感染因素感染因素病原菌病原菌脑外科手术、脑脑外科手术、脑外伤或耳蜗植入外伤或耳蜗植入术后术后肺炎链球菌最多肺炎链球菌最多金葡菌金葡菌肠道杆菌肠道杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌腹腔腹腔(心房心房)分流分流术后继发的脑室术后继发的脑室炎炎/脑膜炎脑膜炎表葡菌表葡菌金葡菌金葡菌大肠杆菌大肠杆菌痤疮丙酸杆菌痤疮丙酸杆菌Ref:NEJM349:435,2003革兰阳性菌感染及治疗12继发性细菌性脑膜炎感染因素病原菌脑外科手术、脑外伤或耳蜗植入神经外科中甲氧西林耐药葡萄球菌的分离率神经外科中甲氧西林耐药葡萄球菌的分离率1998-2003年神经外科年神经外科ICU分离的分离的509株病原菌中，革兰阳性菌占株病原菌中，革兰阳性菌占45%，其中，其中96%为葡萄为葡萄球菌。其中球菌。其中82%的金葡菌为的金葡菌为MRSA，近，近100%的凝固酶阴性葡萄球菌为的凝固酶阴性葡萄球菌为MRCNS 王强,等.神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度.北京医学,2002;24(5):318-320 革兰阳性菌感染及治疗13神经外科中甲氧西林耐药葡萄球菌的分离率1998-2003年神美国美国50家医院血培养监测结果家医院血培养监测结果革兰阳性菌革兰阳性菌65%革兰阴性菌革兰阴性菌26%真菌真菌9%N=236551995-2001年MarshallSA,etal.DiagnMicrobiolInfectDis1998;30:205-214革兰阳性菌感染及治疗14美国50家医院血培养监测结果革兰阳性菌65%革兰阴性菌26%11年间菌血症的病原菌分布年间菌血症的病原菌分布辛建保辛建保,等等.中华医学杂志中华医学杂志.1997;77(5):332-3351986-1996年年11年间年间731例菌血症患者的病原菌分布例菌血症患者的病原菌分布G+菌菌64%36%G-菌菌革兰阳性菌感染及治疗1511年间菌血症的病原菌分布辛建保,等.中华医学杂志.19CRBSI的流行病学的流行病学20世纪世纪90年代年代(美国美国)估计院内血流感染估计院内血流感染20万次，约万次，约40%与各种血管导管与各种血管导管相关，特别与非隧道化中心静脉导管相关相关，特别与非隧道化中心静脉导管相关2006年年(欧洲欧洲)ICU中心静脉导管感染者中中心静脉导管感染者中28%伴脓毒症伴脓毒症24%伴严重脓毒症伴严重脓毒症30%伴脓毒性休克伴脓毒性休克CRBSI特别常见于重症患者，难以诊断与处理，特别常见于重症患者，难以诊断与处理，是导致死亡的重要原因是导致死亡的重要原因谢景超.血管导管相关血流感染.中华现代内科学杂志2007,4(3):237-239.革兰阳性菌感染及治疗16CRBSI的流行病学20世纪90年代(美国)谢景超.血美国院内血流感染的发生率、美国院内血流感染的发生率、主要病原菌分布及粗死亡率主要病原菌分布及粗死亡率(n=24197)WisplinghoffH,BischoffT,TallentSM,etal,NonsocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:Analysisof24179casesfromaprospectiveNationwidesurveillancestudy.ClinInfectDis,2004,39:309-317.病原体病原体每每10,000住院患者住院患者中血流感染的发生中血流感染的发生例数例数血流感染发生率血流感染发生率(%)粗死亡率粗死亡率(%)总计总计ICU非非ICU总计总计ICU非非ICU凝固酶凝固酶阴性葡阴性葡萄球菌萄球菌15.831.335.926.620.725.713.8金葡菌金葡菌10.320.216.823.725.434.418.9肠球菌肠球菌4.89.49.89.033.943.024.0革兰阳性菌感染及治疗17美国院内血流感染的发生率、主要病原菌分布及粗死亡率(n=CRBSI的的病原体分布病原体分布(国内数据国内数据)孙立英,张红鹰,刘坤等.血管内导管相关血流感染的临床分析.中华医院感染学杂志2007,17(6):676-677.病原菌菌株数构成比(%)革兰阳性球菌3469.4屎肠球菌714.2表皮葡球菌816.3溶血葡球菌714.2金葡菌714.2其他葡球菌510.2革兰阴性杆菌1530.6大肠埃希菌48.2铜绿假单胞菌36.1鲍氏不动杆菌510.2其他杆菌312.2合计49100革兰阳性菌感染及治疗18CRBSI的病原体分布(国内数据)孙立英,张红鹰,刘坤等.导管相关感染的病原菌分布导管相关感染的病原菌分布(n=100)47%12%41%革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌真菌真菌张正张正,等等.中华医学检验杂志中华医学检验杂志.1998;21(5)革兰阳性菌感染及治疗19导管相关感染的病原菌分布(n=100)47%12%41%革兰自身瓣膜感染性心内膜炎自身瓣膜感染性心内膜炎链球菌链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌牛链球菌牛链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌牛链球菌牛链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌牛链球菌牛链球菌Ref:NEJM345:1318,2001;CID36:615,2003;JAC54:971,2004肠球菌肠球菌氨基糖甘类高度耐药氨基糖甘类高度耐药青霉素不耐药青霉素不耐药青霉素耐药青霉素耐药青霉素青霉素/氨苄西林耐药氨苄西林耐药万古霉素耐药万古霉素耐药VRE多为屎肠球菌多为屎肠球菌感染情况感染情况病原菌病原菌主动脉瓣和主动脉瓣和/或二尖瓣感或二尖瓣感染染MSSA主动脉瓣和主动脉瓣和/或二尖瓣感或二尖瓣感染染MRSA三尖瓣感染三尖瓣感染MSSA三尖瓣感染三尖瓣感染MRSA革兰阳性菌感染及治疗20自身瓣膜感染性心内膜炎链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎感染情况感染情况病原菌病原菌早期早期术后术后2个月个月表葡菌表葡菌草绿色链球菌草绿色链球菌肠球菌肠球菌金葡菌金葡菌革兰阳性菌感染及治疗21人工瓣膜心内膜炎感染情况病原菌早期表葡菌晚期表葡菌革兰阳性菌其他心脏感染其他心脏感染感染情况感染情况病原菌病原菌起搏器起搏器/除颤器除颤器感染感染金葡菌金葡菌表葡菌表葡菌其他细菌很少其他细菌很少化脓性心包炎化脓性心包炎金葡菌金葡菌肺炎链球菌肺炎链球菌A组链球菌组链球菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌心室辅助装置心室辅助装置相关感染相关感染金葡菌金葡菌表葡菌表葡菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌真菌真菌Ref:Medicine82:385,2003;Ln1D6:426,2006;Circulation108:2015,2003;NEJM350:1422,2004革兰阳性菌感染及治疗22其他心脏感染感染情况病原菌起搏器/除颤器感染金葡菌化脓性心包长期门诊腹膜透析患者感染长期门诊腹膜透析患者感染感染情况感染情况病原菌病原菌WBC100/ul多形核白细胞多形核白细胞50%金葡菌最常见金葡菌最常见表葡菌表葡菌绿脓杆菌绿脓杆菌7%革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌11%培养阴性培养阴性20%革兰阳性菌感染及治疗23长期门诊腹膜透析患者感染感染情况病原菌WBC100/ul金血源播散的骨髓炎血源播散的骨髓炎年龄年龄常见病原菌常见病原菌新生儿新生儿(21岁：岁：椎骨骨髓炎椎骨骨髓炎硬硬膜外脓肿膜外脓肿*金葡菌最常见金葡菌最常见*Ref:NEJM355:2012,2006革兰阳性菌感染及治疗24血源播散的骨髓炎年龄常见病原菌新生儿(256960.750.51024480.0476626242002ZP1698256960.50.75102410240.047666262603ZP12242562560.52102410240.032666242404ZP1139256480.751.5102410240.0476662424浙一浙一ZP22303256480.750.75102410240.04766662006ZP22982562560.51.510241280.064666242307ZP20102562560.380.751024960.04766626240810542562560.52102410240.032666262009808256640.250.25102410240.047666303010198256640.750.51024480.064666262611970256960.750.75102410240.0476662022122171256960.5112960.0476662422浙江医院浙江医院ZJ154256960.51102410240.0476662319浙江医院浙江医院zj1492562560.750.751024960.0326662622浙一浙一212372561280.753102410240.047666620浙一浙一zmq2561280.50.751024120.0476662524AMP革兰阳性菌感染及治疗7016株VRE菌株的药敏结果MIC(ug/ml)K-B法直径（革兰阳性菌感染及治疗71革兰阳性菌感染及治疗71革兰阳性菌感染及治疗72革兰阳性菌感染及治疗72革兰阳性菌感染及治疗73革兰阳性菌感染及治疗73革兰阳性菌感染及治疗74革兰阳性菌感染及治疗74万古霉素治疗MRSA感染疗效包括菌血症、肺炎以及皮肤软组织感染万古霉素1g/次，每天2次7-28天(n=220),利奈唑胺600mg/次，每天2次7-28天(n=240)StevensDL,HerrD,LampirisH,etal.LinezolidversusVancomycinfortheTreatmentofMethicillinResistantStaphylococcusaureusInfections.ClinicalInfectiousDiseases2002,34:1481-1490.革兰阳性菌感染及治疗75万古霉素治疗MRSA感染疗效包括菌血症、肺炎以及皮肤软组织感万古霉素治疗万古霉素治疗HAP疗效疗效万古霉素1gq12h(n=193)，治疗7-21天(n=193),利奈唑胺600mgq12h(n=203)，治疗7-21天两组同时联合实用氨曲南,*临床治愈率为临床可评估人群RubinsteinE,CammarataSk,OliphantTH,etal.LinezolidversusVancomycinintheTreatmentofHospitalizdPatientswithNonsocomialPneumonia:aRadomized,Double-BlinedMuticenterStudy.ClinicalInfectiousDisease2001,32:402-412.革兰阳性菌感染及治疗76万古霉素治疗HAP疗效万古霉素1gq12h(n=193)，万古霉素治疗万古霉素治疗MRSA起效时间起效时间万古霉素1gq12h，7-21天(n=61),利奈唑胺600mgq12h，7-21天(n=57),*退热定义为体温完全恢复正常时间(天)P=0.2057P=0.1760P=0.6149革兰阳性菌感染及治疗77万古霉素治疗MRSA起效时间万古霉素1gq12h，7-21常用抗生素治疗MRSA感染建议汇总F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861药物药物是否用于是否用于单一治疗单一治疗主要指南主要指南非预期效果非预期效果说明说明利奈利奈唑胺唑胺是是肺炎、严重皮肤肺炎、严重皮肤软组织感染，软组织感染，GISA及及GRSA感感染染5至至10的骨髓抑制的骨髓抑制发生率发生率;已存在的肝功已存在的肝功能不全需慎用能不全需慎用;周围神周围神经病变，皮质盲，与麻经病变，皮质盲，与麻醉药物和单胺氧化酶抑醉药物和单胺氧化酶抑制剂的相互作用制剂的相互作用没有对没有对MRSA的抗生素联的抗生素联合用药治疗信息，在严重合用药治疗信息，在严重肾损害时限制使用，建议肾损害时限制使用，建议骨关节感染最长治疗时限骨关节感染最长治疗时限为为28天；口服制剂有出色天；口服制剂有出色效果效果万古万古霉素霉素是是菌血症、严重皮菌血症、严重皮肤组织感染以及肤组织感染以及骨感染骨感染与氨基糖苷类联合使用与氨基糖苷类联合使用并发肾毒性并发肾毒性非口服吸收，肾损害时需非口服吸收，肾损害时需调整剂量，血药水平低预调整剂量，血药水平低预测性说明重症感染的用药测性说明重症感染的用药监测至关重要监测至关重要氨基氨基糖苷糖苷类类否否用于预防用于预防耳毒性、尤其是肾损害；耳毒性、尤其是肾损害；肾毒性，尤其是联合运肾毒性，尤其是联合运用万古霉素时用万古霉素时替考拉宁是严重皮肤软组织感染、菌血症(但装载剂量需求及适合血药水平不可预测)高蛋白结合力非口服吸收，肾损害时需调整剂量，血药水平低预测性说明重症感染的用药监测至关重要革兰阳性菌感染及治疗78常用抗生素治疗MRSA感染建议汇总F.KateGouldF.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861药物药物是否用于是否用于单一治疗单一治疗主要指南主要指南非预期效果非预期效果说明说明利福平利福平从不从不骨和关节感染、皮骨和关节感染、皮肤软组织感染肤软组织感染;根根除治疗，关节、血除治疗，关节、血管内导管感染为主管内导管感染为主的辅助治疗的辅助治疗可能引起夫西地可能引起夫西地酸黄疸、肝酶的酸黄疸、肝酶的变化以及与肝酶变化以及与肝酶发生药物影响及发生药物影响及诱导反应诱导反应治疗危害是出现耐药；治疗危害是出现耐药；有生物膜对抗生物体有生物膜对抗生物体活性活性达托霉素达托霉素是是菌血症、皮肤软组菌血症、皮肤软组织感染织感染骨骼肌坏死，监骨骼肌坏死，监测磷酸激酶测磷酸激酶易被表面活性剂灭活，易被表面活性剂灭活，不适用于呼吸道感染，不适用于呼吸道感染，应用于重度肾衰时需应用于重度肾衰时需调整剂量调整剂量夫西地酸夫西地酸否，除非否，除非局部用药局部用药皮肤软组织感染、皮肤软组织感染、运输消除以及兼顾运输消除以及兼顾骨感染骨感染肠外治疗引起黄肠外治疗引起黄疸，高蛋白结合疸，高蛋白结合力力局部与形同用药时出局部与形同用药时出现耐药，经肝脏代谢现耐药，经肝脏代谢奎奴普丁奎奴普丁/达福普达福普丁丁是是保留药物，保留药物，GISA与与GRSA感染感染关节疼痛、血小关节疼痛、血小板减少、细胞色板减少、细胞色素素P450等流感样等流感样症状综合征症状综合征中心机构要求用药，中心机构要求用药，没有口服制剂没有口服制剂常用抗生素治疗MRSA感染建议汇总革兰阳性菌感染及治疗79F.KateGouldetal.Journalof稳可信：众多权威指南推荐稳可信：众多权威指南推荐桑福德桑福德抗微生物治疗指南2009-2010版美国胸科协会美国胸科协会(ATS)关于医院获得性、呼吸机相关及医疗相关肺炎治疗指南美国抗感染协会美国抗感染协会(IDSA)关于导管相关感染治疗指南HAP亚洲工作组亚洲工作组关于HAP组首次共识欧洲心脏协会欧洲心脏协会(ESC)关于感染性心内膜炎的预防、诊断及治疗指南英国抗菌化疗协会英国抗菌化疗协会(BSAC)关于MRSA感染预防和治疗指南万古霉素治疗MRS感染的首选革兰阳性菌感染及治疗80稳可信：众多权威指南推荐桑福德万古霉素革兰阳性菌感染及治疗8万古霉素纯度提高，肾毒性发生率大大减少万古霉素纯度提高，肾毒性发生率大大减少1.RybakM,LomaestoB,RotschaferJC,etal.Therapeuticmonitoryofvancomycininadultpatients:AconsensusreviewoftheASHP,IDSAandtheSIDP.AmJHealth-SystPharm2009,66:82-98.2.林东昉、吴菊芳、张婴元等。利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验。中国感染与化疗杂志2009,9(1):10-173.Stevens D.L.Herr D,Lampiris H,et al.Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections.Clinical Infectious Diseases 2002,34:1481904.Abad F,CalboF,Zapater P,et al.Comparative pharmacoeconomic study of vancomycin and teicoplanin in intensive care patients.International Journal of Antimicrobial Agents,2000,15:65715.Downs NJ,Robert E.Neihart,MD,Jeanette M.Dolezal,et al.Mild Nephrotoxicity Associated With Vancomycin Use.6.Sorrell TC,Collignon PJ.A prospective study of adverse reactions associated with vancomycin therapy.J Antimicrob Chemother.1985 Aug,16(2):235-41.7.Farbert BF,Moellering RC,Retrospective Study of the Toxicity of Preparations of Vancomycin from 1974 to 1981,Antimicrobial agents and chemotherapy.1983,23(1):138-1418.Levine DP.Vancomycin:A History.Clinical Infectious Diseases 2006,42:S5-12革兰阳性菌感染及治疗81万古霉素纯度提高，肾毒性发生率大大减少RybakM,L万古霉素与替考拉宁安全性比较万古霉素(n=252)替考拉宁(n=275)肾毒性意大利大样本临床对照试验1血小板减少美国大样本临床对照试验2发生率(%)发生率(%)P=0.68P=0.003万古霉素(n=417)替考拉宁(n=406)MenichetitiF,MartinoB,BucaneveG,etal.EffectsofTeicoplaninandThoseofVancomycininInitialEmpericalAntibioticRegimenforFebrileNeutropenicPatientswithHeamatologicMalignancies.Anitmicrobialagentsandchemotherapy,1994,38(9):2041-2046.WilsonAPR,CompativesafetyofTeicoplaninandVancomycin.InternationalJournalofAntimicrobialAgents,1998,10:143-152革兰阳性菌感染及治疗82万古霉素与替考拉宁安全性比较万古霉素(n=252)肾毒性血万古霉素不良反应与利奈唑胺比较万古霉素不良反应与利奈唑胺比较发生率(%)万古霉素1gq12h，7-21天(n=71),利奈唑胺600mgq12h，7-21天(n=71),两组均同时联合氨曲南林东昉,吴菊芳，张婴元等.利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验.中国感染与化疗杂志2009,9(1):10-17.革兰阳性菌感染及治疗83万古霉素不良反应与利奈唑胺比较发生率(%)万古霉素1gqMRSA及VRSA金葡菌耐药发展概况金葡菌耐药发展概况革兰阳性菌感染及治疗84MRSA及VRSA金葡菌耐药发展概况革兰阳性菌感染及治疗84Thankyouforattention!革兰阳性菌感染及治疗85Thankyouforattention!革兰阳性菌感